PERJANJIAN KERJASAMA

MEMORANDUM Of AGREEMEN

ANTARA

PROGRAM STUDI BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS

MARET / RSUD Dr. MOEWARDI

DENGAN

KSM BEDAH RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN

Nomor :7311/UN27.06.7.3/KS/2017
Nomor :

TENTANG
PELAKSANAAN PROGRAM PENDIDIKAN KEDOKTERAN DI RUMAH SAKIT
JEJARING RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN

Pada hari ini,…………, ………………. tahun …….. yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Dr Amru Sungkar, SpB, SpBP- Kepala Program Studi PPDS I Ilmu Bedah
RE yang berkedudukan di Jl. Kol. Soetarto No.
132 Solo dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Program Studi Bedah
Yang selanjutnya keduanya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Dr. Budi Susanto, SpB Kepala KSM Bedah RSUD Dr. SOEDIRMAN
KEBUMEN, yang berkedudukan di Jln
Lingkar selatan Muktisari dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama KSM
Bedah RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN
Yang selanjutnya keduanya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama selanjutnya disebut
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal – hal sebagai berikut :
a. Untuk memberikan pelayanan kesehatan Bedah On Site kepada
masyarakat di RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN;
 b. Diperlukan penguatan dan peningkatan kemampuan serta memperkaya
pengalaman peserta didik PPDS I Ilmu Bedah RSUD Moewardi dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan Bedah bagi masyarakat di
daerah / Rumahsakit klas C;
c. Untuk memenuhi kebutuhan PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan
tenaga peserta didik PPDS I Ilmu Bedah yang telah memenuhi kualifikasi
(kompetensi dan pengalaman) di bidang spesialisasinya untuk ditugaskan
selama jangka waktu tertentu (ganti setiap bulan) di RSUD Dr.
SOEDIRMAN KEBUMEN sesuai kondisi.
d. Bahwa PIHAK KEDUA akan meningkatkan pelayanan kesehatan Bedah on
site di RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN, perlu penempatan tenaga dokter
peserta didik PPDS I Ilmu Bedah yang telah memenuhi kualifikasi (sesuai
kompetensi dan pengalaman);

Berdasarkan hal–hal tersebut di atas, masing–masing pihak mempunyai

kewenangan, kemampuan, dan fungsi yang dapat didayagunakan dan
dikerjasamakan untuk kepentingan bersama dan untuk pelayanan kesehatan
masyarakat, maka PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengadakan
kerjasama dalam Program Pendidikan Kedokteran di Rumah Sakit Jejaring RSUD
Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam
pasal–pasal di bawah ini :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Dalam Nota Kesepahaman ini, istilah-istilah dan frase-frase di bawah ini memiliki
pengertian-pengertian sebagai berikut:
a. Nota Kesepahaman adalah perjanjian kerjasama dimana PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA saling mengikat diri untuk bersepakat melaksanakan
ketentuan-ketentuan sebagaimana tercantum dalam surat perjanjian ini;
b. Direktur RSUD Dr. Moewardi adalah pimpinan tertinggi di Rumah Sakit Umum
Daerah Dr. Moewardi ;
c. Direktur RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN adalah pimpinan tertinggi Rumah
Sakit Umum Daerah Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN yang diangkat oleh Bupati
KEBUMEN;
d. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret adalah pimpinan
tertinggi di Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret.
e. Dokter Spesialis adalah dokter yang telah memiliki keahlian/spesialisasi dan
kompetensi sesuai bidang masing – masing;
f. Residen FK-UNS/RSUD Dr. Moewardi adalah peserta didik dari Program
Pendidikan Dokter Spesialis-1 BEDAH FK-UNS/RSUD Dr. Moewardi yang telah
menjalani pendidikan dan dinyatakan telah memiliki kompetensi serta
kemampuan khusus di bidang bedah;
g. Ketua Program Studi adalah pemimpin dan penanggung jawab tertinggi
tingkat Program Studi yang ada di lingkungan Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret.
h. Ketua KSM Bedah sebagai Koordinator lapangan (Korlap) adalah yang
bertanggung jawab atas pelaksanaan semua tugas di lapangan, memonitor,
menerima tenaga yang datang dan memberikan informasi serta menjadi
komunikator ke berbagai pihak di lapangan;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud Nota Kesepahaman ini adalah untuk lebih meningkatkan

kemampuan & skill / ketrampilan peserta didik PPDS I Ilmu Bedah, serta
mutu pelayanan Bedah On Site di RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN
umumnya dan pelayanan spesialistik khususnya melalui kerjasama Rumah
Sakit antara RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN dengan Program Studi PPDS I
Bedah FK-UNS/RSUD Dr. Moewardi.
(2) Tujuan Nota Kesepahaman ini adalah:
a. Mengembangkan, menguatkan dan meningkatkan mutu pelayanan
spesialistik Bedah On Site khususnya di RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN;
b. Mengembangkan dan memenuhi kebutuhan pengayaan pengalaman /
ketrampilan spesialistik bagi Residen Bedah di RS Kelas C RSUD Dr.
SOEDIRMAN KEBUMEN melalui penempatan tenaga peserta didik PPDS I
Ilmu Bedah yang telah memiliki kualifikasi (kompetensi dan pengalaman)
di bidang spesialisasinya;

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi :

(1) Penyediaan / bantuan tenaga peserta didik PPDS I Ilmu Bedah yang memiliki
kualifikasi (kompetensi dan pengalaman, Level Bedah Lanjut II/Chief (Level
Pin Hijau/Biru) di bidang Bedah oleh PIHAK KE PERTAMA dalam rangka
pemberian dan pengembangan pelayanan kesehatan Bedah On Site di RSUD
Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN;
(2) Dalam melakukan pelayanan Bedah di RSUD Dr. SOEDIRMAN dokter Residen
berhak mendapat bimbingan, pengawasan, penilaian ataupun sharing dengan
para Spesialis Bedah RSUD Dr. SOEDIRMAN (Saat ini ada 4 Dokter Spesialis
Bedah dan 1 Dokter Orthopaedi)
(3) Bersama para Spesialis Bedah di harapkan ikut memberikan transfer ilmu,
keterampilan medis dan/atau training untuk penanganan kasus Bedah dan
penanganan kegawatdaruratan Bedah kepada tenaga kesehatan, CoAssisten
di RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN;

PASAL 4
PELAKSANAAN

(1) Dekan Fakultas Kedokteran / Kepala Bagian atau Ketua Program Studi Bedah
Universitas Sebelas Maret menugaskan peserta didik PPDS I Ilmu Bedah yang
telah memenuhi kualifikasi (kompetensi dan pengalaman) di bidang Bedah
untuk memberikan pelayanan medis langsung di RSUD Dr. SOEDIRMAN
KEBUMEN.
(2) Peserta didik PPDS I Ilmu Bedah yang ditugaskan ke RSUD Dr. SOEDIRMAN
KEBUMEN oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib
melaksanakan pelayanan baik di poliklinik, ruang perawatan, maupun di
kamar operasi serta di Instalasi Gawat Darurat (IGD) atau ICU bila
dibutuhkan.
(3) PIHAK PERTAMA menugaskan peserta didik PPDS I Ilmu Bedah ke RSUD Dr.
SOEDIRMAN KEBUMEN selama jangka waktu pelaksanaan kerjasama secara
bergantian sebulan sekali dan kontinyu sesuai jadwal yang diatur oleh PIHAK
PERTAMA.
(4) PARA PIHAK bersepakat melaksanakan perjanjian ini dengan prinsip saling
menghormati kepentingan masing-masing dan saling menghormati ketentuan
yang ada pada institusi masing-masing pihak;
(5) PARA PIHAK menjamin akan memelihara rahasia organisasi mitra kerjasama
dan tidak akan menyebarluaskan hasil-hasil kerjasama yang bersifat rahasia
kepada pihak ketiga.
(6) Penggunaan data hasil kerjasama yang akan dipublikasikan harus diketahui
dan disetujui oleh PARA PIHAK dan disetujui secara tertulis.

PASAL 5
PERAN, HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) Peran, Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. menyediakan dan mengirim peserta didik PPDS I Ilmu Bedah yang telah
memenuhi kualifikasi tertentu baik kompetensi Level Bedah Lanjut
II/Chief maupun pengalaman dalam bidang spesialisasinya yang
dibutuhkan ke RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN dalam rangka
pelaksanaan perjanjian kerjasama ini, sepanjang tenaga yang dimaksud
ada;
b. melaksanakan kegiatan–kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
dan Pasal 3;
c. melengkapi dokumen menyangkut SIP, STR-P, Surat Tugas dan Surat
Kompetensi dokter residen yang ditugaskan dalam rangka pengurusan
perijinan yang dibutuhkan oleh tenaga medis untuk pelayanan kesehatan
bedah di RS Jejaring (RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN)
d. memberikan masukan yang konstruktif kepada PIHAK PERTAMA
menyangkut perbaikan pelayanan kesehatan spesialistik;
e. menggunakan jejaring institusi sektor kesehatan yang dimiliki untuk dapat
mendukung kegiatan ini;
f. melakukan teguran lisan dan atau tertulis kepada dokter residen yang
ditugaskan jika terbukti melakukan penyimpangan atas pelaksanaan Nota
Kesepahaman ini.
g. berkewajiban melakukan evaluasi terhadap peserta didik PPDS I Ilmu
Bedah yang ditugaskan pada PIHAK PERTAMA dan menindaklanjuti
laporan tertulis dari PIHAK PERTAMA bila ada pelanggaran dalam
perjanjian ini;
h. Peserta didik PPDS I Ilmu Bedah yang ditugaskan oleh PIHAK PERTAMA ke
RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN mempunyai tugas, kewajiban dan hak
sebagai berikut:
1. membawa surat penugasan dan persyaratan legalitas lainnya dan
melapor kepada PIHAK KEDUA baik pada saat sebelum mulai bertugas
maupun setelah masa tugas berakhir;
2. melakukan pelayanan kesehatan bedah sesuai dengan kompetensinya,
baik di Poliklinik, di Ruang Perawatan, di Kamar Operasi, di Instalasi
Gawat Darurat atau di ICU;
3. melayani permintaan konsultasi pasien dari dokter di RSUD Dr.
SOEDIRMAN KEBUMEN baik pada jam kerja maupun di luar jam kerja;
4. harus bekerja sesuai standar prosedur pelayanan rumah sakit, standar
profesi dan kode etik kedokteran.
5. dapat menolak tugas di luar kewenangan dan atau kompetensinya.
6. melakukan alih pengetahuan sesuai dengan bidang spesialisasinya;
7. melakukan konsultasi kepada Ketua Program Studi atau dokter
konsulen yang ditunjuk dalam hal penanganan kasus-kasus yang sulit;
8. berkewajiban melakukan rujukan pasien keluar / ke rumah sakit
tingkat di atasnya untuk kasus yang sulit dan tidak dapat ditangani
dengan sepengetahuan Dokter Spesialis Bedah RSUD Dr. SOEDIRMAN
KEBUMEN
9. mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku di PIHAK KEDUA;
 10. melaporkan kepada PIHAK KEDUA segala persoalan yang dihadapi
sehubungan dengan tugas-tugasnya di RSUD Dr. SOEDIRMAN
KEBUMEN.

(2) Peran, Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA :

a. membangun komitmen seluruh pemangku kepentingan di Kabupaten
Kebumen untuk mendukung kegiatan ini;
b. berkoordinasi dengan pihak lain untuk pembiayaan demi tercapainya
tujuan kegiatan ini;
c. menyediakan / meminjamkan sarana tempat tinggal beserta fasilitasnya
bagi dokter residen yang ditugaskan oleh PIHAK PERTAMA dalam rangka
pelaksanaan Perjanjian Kerjasama
d. memberikan fasilitas langsung ke residen Bedah sesuai ketentuan yang
berlaku di PIHAK KEDUA, seperti tercantum pada Pasal 7 ayat (2);
e. menyiapkan sarana prasarana di Rumah Sakit untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan Bedah Umum / Nota Kesepahaman sesuai
kebutuhan;
f. berhak menerima tenaga dokter residen Bedah yang adalah tenaga medik
yang telah memenuhi kualifikasi dalam bidang spesialisasinya yang
dikirim oleh PIHAK PERTAMA
g. memperoleh hak untuk melakukan konsultasi tentang pelayanan
kesehatan dengan PIHAK PERTAMA
h. berhak mengevaluasi kinerja tenaga peserta didik PPDS I Ilmu Bedah
yang disediakan/ditugaskan oleh PIHAK PERTAMA;
i. melakukan monitoring, pengawasan dan evaluasi terhadap mutu serta
seluruh proses pelaksanaan kegiatan yang dilakukan oleh peserta didik
PPDS I Ilmu Bedah / PIHAK PERTAMA di RSUD Dr. SOEDIRMAN
KEBUMEN;
j. mentaati dan menghormati ketentuan-ketentuan yang telah disepakati
bersama termasuk hak-hak profesional tenaga medik;
k. memberikan laporan hasil evaluasi pelaksanaan tugas dokter residen
Bedah kepada PIHAK PERTAMA, termasuk jika terjadi pelanggaran atas
kesepakatan dalam Perjanjian Kerjasama ini untuk diteruskan prosesnya
oleh PIHAK PERTAMA;
l. menerima persetujuan tertulis PIHAK PERTAMA untuk memanfaatkan hasil
pelaksanaan kegiatan guna pengembangan pelayanan;
 m. memberikan wewenang kepada PIHAK PERTAMA, untuk melaksanakan
tugas dan mengembangkan tugas tersebut untuk pengembangan
pelayanan kesehatan dan penelitian di RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN;
n. bekerjama dengan Pemerintah Daerah dan institusi terkait menjamin
keselamatan dan kenyamanan peserta didik PPDS I Ilmu Bedah selama
memberikan pelayanan kesehatan di RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN;

PASAL 6
HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL (HAKI)

(1) Setiap Hak Kekayaan Intelektual (HAKI) yang dibawa masing-masing

pihak yang bekerja sama melaksanakan kegiatan-kegiatan dalam Perjanjian
ini akan tetap menjadi milik pihak yang bersangkutan, namun demikian
pihak tersebut harus menjamin bahwa HAKI yang dibawanya ini bukan
merupakan hasil pemakaian HAKI milik pihak lain secara tidak sah.
(2) HAKI, data dan informasi yang dihasilkan dari kegiatan riset bersama
akan dimiliki oleh PARA PIHAK dan keduanya dapat menggunakan hasil riset
tersebut untuk tujuan-tujuan Non Komersial tanpa harus membayar royalti.
(3) Apabila salah satu pihak akan mengadakan kerjasama dengan pihak lain
untuk penggunaan secara komersial HAKI hasil kerjasama dalam Perjanjian
ini, maka sebelum mengajak pihak lain, PARA PIHAK tersebut harus terlebih
dahulu saling menyetujui.

PASAL 7
PEMBIAYAAN

(1) Segala biaya yang dibutuhkan dalam rangka pelaksanaan Perjanjian

kerjasama serta fasilitas pelayanan kesehatan Bedah yang digunakan seperti
/ sesuai yang digunakan Para Spesialis Bedah RSUD Dr. SOEDIRMAN ini
berasal dari Anggaran RSUD Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN serta sumber-
sumber lain yang sah.
(2) Biaya yang ditanggung oleh PIHAK KEDUA berupa akomodasi berupa
pinjaman Kamar, Sepedamotor yang dipakai bersama – sama dengan
residen lain, 3x makan perhari sesuai standard ruang VIP bagi residen
untuk menunjang operasional / kegiatan Residen sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 dan Pasal 3
 PASAL 8
GUGATAN PIHAK KETIGA

Terhadap adanya gugatan dari Pihak Ketiga yang ditujukan kepada PIHAK
PERTAMA atau PIHAK KEDUA atau PARA PIHAK karena dugaan kelalaian medis
atau malpraktek atau sengketa medis dalam pelayanan medis/kesehatan yang
dilakukan oleh dokter residen yang ditugaskan di RSUD Dr. SOEDIRMAN
KEBUMEN, maka sebagai lembaga, PARA PIHAK sepakat untuk secara bersama-
sama membantu mengupayakan penyelesaian gugatan tersebut secara
maksimal sampai diterima penuh oleh pihak ketiga.

PASAL 9
JANGKA WAKTU

(1) Nota Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
disepakatinya Nota Kesepahaman ini.
(2) Nota Kesepahaman ini dapat diperpanjang, diperbaharui dan diakhiri sesuai
kesepakatan PARA PIHAK dengan pemberitahuan minimal 1 (satu) bulan
sebelum Nota Kesepahaman ini berakhir.

PASAL 10
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Keadaan memaksa (force majeure) adalah keadaan yang terjadi di luar
kekuasaan PARA PIHAK yang mengakibatkan salah satu pihak atau PARA
PIHAK tidak dapat memenuhi kewajibannya yang telah ditetapkan dalam
Nota Kesepahaman ini.
(2) Kecuali apabila sifat dari kejadian itu tidak memungkinkan, pihak yang
terkena Force Majeure harus memberitahukan pihak lainnya secara tertulis
dalam jangka waktu 14 hari (empat belas hari) sejak terjadinya Force
Majeure tersebut dan PARA PIHAK sepakat untuk dapat menunda atau
membebaskan kewajibannya masing-masing untuk sementara waktu.
(3) Yang termasuk keadaan memaksa (force majeure) yaitu keadaan akibat
bencana alam, huru-hara, banjir bandang, gempa bumi, gunung meletus
tindakan sabotase oleh teroris, pemberontakan, peperangan atau sesuatu
kejadian mendadak yang berpengaruh langsung dan tidak dapat diatasi
sehingga tidak memungkinkan Nota Kesepahaman ini dilaksanakan oleh
PARA PIHAK.
(4) Dalam hal terjadi Force Majeure, PARA PIHAK setuju bahwa pihak yang tidak
terkena Force Majeure tidak dapat mengajukan tuntutan hukum apapun
terhadap pihak yang terkena Force Majeure.
 PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila dalam pelaksanaan Nota Kesepahaman ini terjadi perselisihan di

antara PARA PIHAK, maka semaksimal mungkin akan diselesaikan secara
musyawarah mufakat dan kekeluargaan.
(2) Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) maka akan diselesaikan melalui bantuan pihak ketiga atau oleh
suatu panitia pendamai/arbitrase yang dibentuk dan diangkat oleh PARA
PIHAK yang terdiri dari :
a. seorang wakil dari PIHAK PERTAMA sebagai anggota;
b. seorang wakil dari PIHAK KEDUA sebagai anggota; dan
c. seorang dari Pihak Ketiga sebagai ketua yang dipilih dan telah disetujui
oleh PARA PIHAK.
(3) Keputusan Panitia Pendamai sebagaimana pada ayat (2) mengikat kedua
belah pihak dan biaya penyelesaian perselisihan yang dikeluarkan akan
ditanggung bersama.
(4) Apabila upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dan ayat (2) tidak tercapai, maka PARA PIHAK memilih penyelesaian
melalui Pengadilan Negeri Kebumen.

PASAL 12
KETENTUAN LAIN-LAIN

(1)Seluruh informasi dan data sehubungan dengan Nota Kesepahaman ini, harus
dijaga kerahasiaannya oleh PARA PIHAK dan masing-masing pihak sepakat
untuk tidak memberitahukan sebagian atau seluruh informasi kepada pihak
lainnya kecuali atas persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.
(2)Nota Kesepahaman ini tidak bersifat eksklusif sehingga PARA PIHAK bebas
mengadakan Nota Kesepahaman yang sama dengan pihak lain.
(3)Apabila dalam pelaksanaan Nota Kesepahaman ini terdapat kebijakan
pemerintah dan peraturan lain yang mengakibatkan perubahan-perubahan
dalam kerjasama ini, selanjutnya akan dibicarakan dan disepakati bersama
dalam bentuk Addendum.
 PASAL 13
PENUTUP

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Nota Kesepahaman ini, akan diatur dalam
perjanjian tambahan/addendum atas kesepakatan dari masing-masing pihak
dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Nota Kesepahaman ini.
(2) Bila ada kekeliruan atau kekurangan dalam Nota Kesepahaman ini, akan
disempurnakan dikemudian hari atas persetujuan kedua pihak;
(3) Dengan ditandatanganinya Nota Kesepahaman ini oleh PARA PIHAK, maka
seluruh ketentuan yang tercantum dalam pasal-pasal Nota Kesepahaman ini
mempunyai kekuatan yang mengikat PARA PIHAK.
(4) Nota Kesepahaman ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) di atas materai cukup
yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditanda tangani oleh PARA PIHAK.
(5) Nota Kesepahaman ini ditandatangani di Surakarta pada hari, tanggal, bulan
dan tahun sebagaimana disebutkan pada awal Nota Kesepahaman ini

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

KEPALA PROGRAM STUDI BEDAH Ka. KSM BEDAH
FK-UNS/RSUD Dr. MOEWARDI RSUD DR. SOEDIRMAN KEBUMEN

Dr. Amru Sungkar, SpB, SpBP-RE Dr. Budi Susanto, SpB.

MENGETAHUI :
Fakultas Kedokteran
RSUD Soedirman Kebumen RSUD Dr. Moewardi Universitas Sebelas Maret

dr. Bambang Suryanto, M.Kes Dr.Endang Agustinar, MKes Prof. Dr. Hartono, dr.,M.Si
Direktur Direktur Dekan