PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

PT. RUMAH SAKIT PHC

DENGAN
PROGRAM STUDY MAGISTER KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
BANJARMASIN
TENTANG
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN EMERGENCY

Nomor : HH.3.06/ / /RSPS-2015

Nomor : 399/ /K.2/VI/2017

Pada hari ini .. tanggal .. bulan tahun Duaribu Tujuhbelas (.), yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Dr. NUNUNG NUGROHO, Sp. KFR.,MARS

Jabatan : Direktur Utama PT. Rumah Sakit PHC
Alamat : Jl. Prapat Kurung Selatan No. 1 Surabaya

Berdasarkan Akta Notaris Syafran, S.H. Nomor 1 tanggal 1 September 1999 Tentang
Pendirian Perusahaan PT. Rumah Sakit Pelabuhan Surabaya yang disahkan dengan Surat
Keputusan Menteri Kehakiman Republik Indonesia nomor: C-16306HT.01.01-TH.99 tanggal
13 september 1999, sebagaimana diubah dengan Akta Notaris H.M. Soetjipto, S.H. nomor 8
tanggal 14 April 2010, sebagaimana diubah dengan Akta Notaris Lutfi Afandi, SH.,MKn
nomor 14 tanggal 17 April 2012 menjadi PT. Rumah Sakit Primasatya Husada Citra, yang
disahkan dengan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia nomor: AHU-59406.AH.01.02 Tahun 2012 tanggal 22 Nopember 2012
sebagaimana diubah terakhir dengan Akte Notaris Kukuh Mulyo Rahardjo, SH nomor : 31
tanggal 8 Mei 2013 yang disahkan dengan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia nomor : AHU-49082.AH.01.02. Tahun 2013 tanggal 20
September 2013 dan nomor: AHU-AH.01.10-44004 tanggal 24 Oktober 2013, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama PT. Rumah Sakit Primasatya Husada Citra yang
berkedudukan di Jl. Prapat Kurung Selatan no. 1 Surabaya, untuk selanjutnya disebut:---------
------------------------------------------- PIHAK PERTAMA ------------------------------------------

2. Nama : Hiryadi, Ns., M.Kep., Sp.Kom

Jabatan : Direktur Pascasarjana
Alamat : Jl. S.Parman Komp. RS Islam Banjarmasin

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Program Study Magister Keperawatan
Universitas Muhammadiyah Banjarmasin yang berkedudukan di Jl. S.Parman Komp. RS
Islam Banjarmasin, untuk Selanjutnya disebut :---------------------------------------------------
---------------------------------------------- PIHAK KEDUA ---------------------------------------

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan mengikatkan diri untuk
mengadakan perjanjian kerjasama tentang Praktik Klinik Keperawatan Emergency
dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal
berikut :
 PASAL 1
DASAR PERJANJIAN

Perjanjian kerjasama ini dilaksanakan berdasarkan :

Berita Acara Rapat Direksi Nomor : Um.5.02.BA/1/1a/RSPS-2015 tanggal 2 Januari 2015
tentang Pembahasan Kerjasama Praktik Klinik Keperawatan Emergency dengan Program
Study Magister Keperawatan Universitas Muhammadiyah Banjarmasin.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk menjalin hubungan kelembagaan
dengan kerjasama saling menguntungkan antara kedua belah pihak, dalam rangka
peningkatan pengetahuan dan keterampilan peserta didik PIHAK KEDUA melalui Praktik
Klinik Keperawatan Emergency di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.

PASAL 3
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

1. Penggunaan tempat dan sarana pelayanan kesehatan PIHAK PERTAMA oleh peserta
didik PIHAK KEDUA sebagai tempat kegiatan Praktik Klinik Keperawatan Emergency,
dengan ketentuan tidak mengganggu proses pelayanan dan tetap mengikuti peraturan
maupun ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.

2. Penyediaan Tenaga Pembimbing oleh PIHAK PERTAMA sebagai staf pembimbing

yang setiap saat mengawasi dan membimbing pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan
Emergency peserta didik PIHAK KEDUA.

PASAL 4
KEWAJIBAN DAN HAK

1. Kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi :

a. Memberikan ijin kepada PIHAK KEDUA untuk memanfaatkan sarana dan prasarana
rumah sakit PIHAK PERTAMA yang diperlukan untuk kepentingan Praktik Klinik
Keperawatan Emergency.

b. Menyiapkan tenaga pembimbing dilahan praktik yang digunakan.

c. Memberikan bimbingan dan pengalaman praktik kepada peserta didik yang

menyangkut aspek pengetahuan, sikap dan keterampilan professional sesuai dengan
ketentuan kurikulum institusi.

d. Memberikan hasil evaluasi kepada peserta didik yang menyangkut kegiatan praktik
peserta didik selama berpraktik di rumah sakit PIHAK PERTAMA.
2. Hak PIHAK PERTAMA meliputi :

a. Membuat ketentuan/peraturan yang berkaitan dengan kelancaran pelaksanaan

kegiatan Praktik Klinik Keperawatan Emergency.

b. Menentukan tempat/ruangan yang dijadikan lahan praktik dan jumlah peserta didik
yang dapat melaksanakan praktik.

c. Melakukan monitoring kepada peserta didik PIHAK KEDUA

d. Mengembalikan peserta didik kepada PIHAK KEDUA apabila yang bersangkutan

melanggar disiplin/peraturan tata tertib di rumah sakit PIHAK PERTAMA.

3. Kewajiban PIHAK KEDUA meliputi :

a. Mematuhi ketentuan dan prosedur yang berlaku di rumah sakit PIHAK PERTAMA
sebagaimana tersebut dalam Lampiran Perjanjian kerjasama ini.

b. Mengatur peserta didik yang akan praktik di rumah sakit PIHAK PERTAMA sesuai
kemampuan PIHAK PERTAMA.

c. Bersedia mengganti setiap kerusakan fasilitas sebagai akibat kegiatan praktik paling
lambat pada akhir masa praktik berdasarkan Berita Acara Kerusakan yang
ditandatangani oleh kedua belah pihak.

d. Mengadakan supervise serta memonitor kegiatan praktik di rumah sakit PIHAK

PERTAMA minimal 1 (satu) kali setiap bulan.

4. Hak PIHAK KEDUA meliputi :

a. Memanfaatkan fasilitas yang dimiliki oleh PIHAK PERTAMA untuk kepentingan

kegiatan Praktik Klinik Keperawatan Emergency sesuai aturan yang berlaku di rumah
sakit PIHAK PERTAMA.

b. Menerima hasil evaluasi kegiatan penelitian dan/atau Praktik Klinik Keperawatan

Emergency di rumah sakit PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
JANGKA WAKTU

Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 24 (Duapuluh Empat) bulan mulai tanggal..
sampai dengan tanggal dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua
belah pihak, kecuali jika salah satu pihak memutuskan kerjasama ini dengan mengindahkan
tenggang waktu selama 1 (satu) bulan.
 PASAL 6
BIAYA

1. Segala biaya yang terkait dengan kegiatan Praktik Klinik Keperawatan Emergency ini
menjadi beban PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PIHAK
PERTAMA.

2. Pembayaran PIHAK KEDUA dapat dilakukan secara tunai, atau melalui pemindah
bukuan pada rekening PIHAK PERTAMA di :

NAMA BANK NOMOR REKENING

Bank BRI Cabang Tanjung Perak Surabaya 0328-01-000030-30-4

Atas nama PT. Rumah Sakit Primasatya Husada Citra. Biaya pemindahbukuan
merupakan tanggung jawab PIHAK KEDUA dimana bukti pemindahbukuan dikirimkan ke
PIHAK PERTAMA melalui nomor Faksimili 031 3294804.

PASAL 7
PEMUTUSAN PERJANJIAN

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara tegas sepakat untuk melepas
ketentuan ketentuan dalam pasal 1266 dan 1267 KUH Perdata dalam hal pemutusan
perjanjian.

2. Kedua belah pihak dapat melakukan pemutusan perjanjian secara sepihak, dengan
terlebih dahulu mengajukan permohonan secara tertulis selambat lambatnya 1 (satu)
bulan sebelum perjanjian berakhir secara efektif.

3. Dalam hal terjadi Perjanjian ini diakhiri, Para Pihak tetap berkewajiban untuk
melakukan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini sampai dengan tanggal
dimana pengakhiran tersebut akan berlaku efektif.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan Perjanjian ini sepanjang memungkinkan akan diselesaikan secara musyawarah
dan mufakat oleh Para Pihak.

2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.

3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, Para Pihak memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Surabaya.

4. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
tetap melaksanakan kewajiban kewajiban lainnya menurut Perjanjian ini.
 PASAL 9
KORESPONDENSI

Setiap pemberitahuan atau permintaan dengan perjanjian ini harus dibuat secara tertulis dan
diserahkan langsung atau dikirim melalui pos atau melalui faksimili dengan alamat sebagai
berikut :

PIHAK PERTAMA

RUMAH SAKIT PHC SURABAYA

Jl. Prapat Kurung Selatan No. 1 Surabaya
U.p Nama : Widya NK
Jabatan : Kepala Bagian Pengembangan SDM
Email : diklat_rsphc@yahoo.co.id
Tlp : (031) 3294801 s/d 3294803 ext. 114
Fax : (031) 3294804

PIHAK KEDUA

PROGRAM STUDY MAGISTER KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

BANJARMASIN
Jl. S.Parman Komp. Rs Islam Banjarmasin
U.p Nama : Solikin, Ns.,M.Kep., Sp. Kep.MB
Jabatan : Ketua Program Study Magister Keperawatan
Email : rosikinsolikin@yahoo.co.id
Tlp : (0511) 3363002
Hp : ..

PASAL 10
LAIN LAIN

1. Setiap perubahan serta hal hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini, akan
diatur lebih lanjut secara tertulis oleh Para Pihak sebagai aturan tambahan
ADDENDUM yang merupakan bagian yang mengikat dan satu kesatuan serta tidak
terpisahkan dengan Perjanjian ini.

2. Perjanjian Kerjasama ini hanya dapat dirubah atau direvisi berdasarkan kesepakatan
tertulis antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

3. Para Pihak menjamin kepada pihak lainnya bahwa pihaknya akan melaksanakan
Perjanjian Kerjasama ini dengan itikad baik. Tidak ada satupun ketentuan dan atau
penafsiran atas ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini akan digunakan oleh satu pihak
untuk mengambil keuntungan secara tidak wajar dan atau mengakibatkan kerugian bagi
pihak lainnya.

4. Dengan ditandatanganinya Perjanjian Kerjasama ini maka Para Pihak menyatakan telah
membaca, mengerti, memahami dan menyepakati isi dari Perjanjian Kerjasama ini.
 PASAL 11
KETENTUAN PENUTUP

Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing masing bermeterai
cukup, keduanya mempunyai bunyi dan berkekuatan hokum yang sama, setelah
ditandatangani oleh Para Pihak, telah diberikan dan diterima oleh Para Pihak pada hari ini
dan tanggal sebagaimana disebutkan pada bagian awal perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hiryadi, Ns., M.Kep., Sp.Kom Dr. Nunung Nugroho, Sp. KFR.,MARS

MARAS
LAMPIRAN PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor : HH.3.06/ / /RSPS-2017
Tanggal : ..

KETENTUAN PESERTA
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN EMERGENCY

1. PERSYARATAN UMUM
Persyaratan ketentuan yang berlaku bagi semua peserta Praktik Magang/Praktik
Kerja/Praktik Klinik Keperawatan Emergency tanpa membedakan jenis profesi, terdiri
dari :

a. Institusi yang akan mengirimkan peserta didik yang akan melaksanakan Praktik
Magang/Praktik Kerja/Praktik Klinik Keperawatan Emergency di Rumah Sakit PHC
Surabaya membuat surat permohonan yang dilampiri proposal dalam rangka
mendapatkan persetujuan praktik magang di Rumah Sakit PHC Surabaya;

b. Rumah Sakit PHC Surabaya telah menyetujui pelaksanaan Praktik Magang/Praktik

Kerja/Praktik Klinik Keperawatan Emergency dengan memberikan surat jawaban
tertulis;

c. Ketentuan pelaksanaan Praktik Magang/Praktik Kerja/Praktik Klinik Keperawatan

Emergency harus menyesuaikan dengan kondisi di Rumah Sakit PHC Surabaya;

d. Bersedia mematuhi prosedur dan tata tertib Praktik Magang/Praktik Kerja/Praktik

Klinik Keperawatan Emergency yang berlaku di Rumah Sakit PHC Surabaya;

e. Dalam satu periode Praktik Magang/Praktik Kerja/Praktik Klinik Keperawatan

Emergency hanya diperbolehkan untuk satu institusi pendidikan dan Rumah Sakit
PHC Surabaya berhak untuk menentukan hal yang dimaksud.

2. PERSYARATAN KHUSUS

a. Mahasiswa yang diperbolehkan Praktik Klinik Keperawatan Emergency di Rumah

Sakit PHC Surabaya adalah Mahasiswa Program Study Magister keperawatan.

b. Ruangan yang diperbolehkan untuk tempat Praktik Klinik Keperawatan Emergency

adalah Pelayanan Intensive Care Unit (ICU), Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan
Rawat Inap kelas 2 dan kelas 3.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Hiryadi, Ns., M.Kep., Sp.Kom Dr. Nunung Nugroho, Sp. KFR.,MARS

MARAS
 PERJANJIAN KERJASAMA

PT. RUMAH SAKIT PHC

Dengan
PROGRAM STUDY MAGISTER KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Nomor :

Tentang
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN EMERGENCY

BANJARMASIN, .. 2017