NASKAH

PERJANJIAN KERJASAMA
PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)
ANTARA
PUSKESMAS SUKAMANAH
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
DENGAN
SMKIT AL MUSTHAFAWIYAH
PROGRAM KEAHLIAN : FARMASI KLINIS DAN KOMUNITAS
TAHUN 2021
 PERJANJIAN KERJASAMA
PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)
ANTARA
PUSKESMAS SUKAMANAH
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
DENGAN
SMKIT AL MUSTHAFAWIYAH
PROGRAM KEAHLIAN : FARMASI KLINIS DAN KOMUNITAS

Nomor : 824/MOU – 081/ PUSKESMAS

Nomor : 020/423.4/B.7/SMKIT-AM/VIII/2021

Dengan memohon ridho Allah SWT, pada hari ini Senin, tanggal 24 Agustus 2021, kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. dr. Ramli Randan

Kepala Puskesmas Sukamanah, beralamat di Jalan Cikopo Selatan, Kp. Pasir Muncang
RT 01/RW. 01 Desa Sukamanah Kecamatan Megamendung Kabupaten Bogor 16770,
bertindak dalam jabatannya tesebut untuk dan atas nama Puskesmas Sukamanah
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. apt, Dudi Herman Setia Bakti, S.Farm

Kepala SMKIT Al Musthafawiyah yang beralamat di Jl. Cikopo Selatan KM. 06 RT.
01/RW.01 Desa Sukakarya Kecamatan Megamendung Kabupaten Bogor, bertindak
dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama SMKIT Al Musthafawiyah, Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
bidang Pendidikan,Penelitian dan Pengabdiaan kepada Masyarakat dengan ketentuan
seperti tercantum pada pasal-pasal berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

Dalam naskah kerjasama ini yang dimaksud dengan:

1. Puskesmas Sukamanah adalah Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan di
Kabupaten Bogor
2. Kepala Puskesmas adalah pimpinan Puskesmas Sukamanah
3. SMKIT Al Musthafawiyah adalah Sekolah Menengah Kejuruan Farmasi yang didirikan
oleh Yayasan Al-Musthafawiyah pada tanggal 11 Juni 2014
4. Kepala SMKIT Al Musthafawiyah adalah pimpinan SMKIT Al Musthafawiyah
5. Unit kerja adalah unit kerja instalasi Farmasi pada Puskesmas Sukamanah Kabupaten
Bogor.
6. Tenaga pembimbing (Clinical Instructur) adalah tenaga yang berasal dari Puskesmas
Sukamanah Kabupaten Bogor.
7. Peserta didik adalah siswa SMKIT Al Musthafawiyah program keahlian Farmasi Klinis
dan Komunitas.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan serta membina hubungan kelembagaan antara
kedua belah pihak yang saling menguntungkan dalam melaksanakan kegiatan Pendidikan,
Penelitian dan Pengabdian kepada masyarakat, khususnya dalam penyelenggaraan Praktik
Kerja Lapangan (PKL) bagi peserta didik SMKIT Al Musthafawiyah, serta dalam rangka
meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

PASAL 3
PASAL LINGKUNGAN KERJASAMA

Untuk mencapai tujuan tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk
mewujudkannya dalam bentuk:
1. PIHAK PERTAMA mengizinkan PIHAK KEDUA memakai dan memanfaatkan fasilitas
sarana prasarana serta pasien yang ada pada PIHAK PERTAMA atas seijin dan
pengawasan pembimbing Farmasi PIHAK PERTAMA dalam rangka kegiatan
Pendidikan dan Pelatihan pelayanan Puskesmas.
2. PIHAK PERTAMA menyediakan tenaga pembimbing Praktik Pelayanan di Puskesmas
Sukamanah.
3. PIHAK KEDUA membantu PIHAK PERTAMA dalam meningkatkan pelayanan agar
tercapai efisiensi, produktivitas, kualitas pelayanan Instalasi Farmasi di Puskesmas.
4. Penyelenggaraan kegiatan Praktik Kerja Lapangan peserta didik diatur oleh PIHAK
KEDUA atas persetujuan PIHAK PERTAMA.
5. Penyelenggaraan kegiatan Praktik Kerja Lapangan diajukan oleh PIHAK KEDUA
disertai kerangka acuan dan jadwal Praktik siswa kepada PIHAK PERTAMA.
6. PIHAK KEDUA akan berkoordinasi dengan PIHAK PERTAMA mengatur penempatan
siswa di unit kerja. Jadwal sesuai kebutuhan program pendidikan.

Paraf Pihak 1

Paraf Pihak 2
7. Evaluasi kemampuan peserta didik dalam melaksanakan kegiatan Praktik Kerja
Lapangan, dilaksanakan oleh pembimbing dari Puskesmas Sukamanah dan
pembimbing dari SMKIT Al Musthafawiyah.
8. Kegiatan Praktik kerja lapangan dalam rangka peningkatan pengetahuan dan
keterampilan yang dilakukan oleh siswa dapat dilakukan pada unit kerja pelaksanaan
Instalasi Farmasi Puskesmas Sukamanah Kabupaten Bogor.

PASAL 4
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

1. Puskesmas Sukamanah Kabupaten Bogor tidak memberikan imbalan apapun

kepada siswa dan atau SMKIT Al Musthafawiyah yang mengadakan Praktik kerja
lapangan di Puskesmas.
2. SMKIT Al Musthafawiyah bertanggung jawab atas segala kerusakan yang timbul akibat
kegiatan Praktik kerja lapangan yang dilaksanakan di Puskesmas Sukamanah
Kabupaten Bogor.
3. Kepala Puskesmas berhak memberitahukan secara tertulis atas setiap pelanggaran/
kelalaian yang dilakukan oleh peserta didik kepada Kepala SMKIT Al Musthafawiyah
untuk diberikan sanksi sesuai ketentuan peraturan pendidikan yang berlaku.
4. Peserta didik yang mendapatkan kecelakaan dalam melaksanakan kegiatan Praktik
Kerja Lapangan di Puskesmas Sukamanah akan menjadi tanggung jawab pihak
SMKIT Al Musthafawiyah.

PASAL 5
TUGAS DAN KEWAJIBAN

1. Tugas utama SMKIT Al Musthafawiyah adalah menyelenggarakan pendidikan yang

menghasilkan Tenaga Farmasi yaitu Asisten Tenaga Teknis Kefarmasian.
2. Tugas utama Puskesmas adalah menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat.
3. Puskesmas menyediakan tenaga pembimbing untuk memberikan pengawasan atau
bimbingan teknis kepada peserta didik di Puskesmas.

Paraf Pihak 1

Paraf Pihak 2
 PASAL 6
TENAGA PENGAJAR / PEMBIMBING

1. Para pengajar dan pembimbing PIHAK PERTAMA yang ditugaskan mengajar dan
membimbing siswa ditunjuk secara tertulis oleh PIHAK PERTAMA dan dituangkan
dalam surat keputusan yang dibuat oleh PIHAK PERTAMA.
2. Para pengajar dan pembimbing PIHAK PERTAMA dapat memfasilitasi pada PIHAK
KEDUA dalam meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dengan persetujuan
PIHAK KEDUA.
3. Para pengajar dan pembimbing PIHAK KEDUA yang ditugaskan melaksanakan
pengawasan dan bimbingan siswa ditunjuk secara tertulis oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 7
TATA TERTIB

1. Para pembimbing PIHAK KEDUA selama ditugaskan melaksanakan pengawasan dan

bimbingan siswa di lahan PIHAK PERTAMA harus mengindahkan peraturan dan tata
tertib yang berlaku pada PIHAK PERTAMA.
2. Semua siswa PIHAK KEDUA yang mengikuti pendidikan Praktik Kerja Lapangan (PKL)
pada lahan PIHAK PERTAMA harus mengindahkan peraturan dan tata tertib pihak
pertama.
3. Sebelum pelaksanaan kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL) akan diadakan serah
terima dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 8
PEMBIAYAAN

1. Semua biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya perjanjian ini dibebankan
kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan kesepakatan kerjasama berdasarkan tarif Praktik
dan magang di Puskesmas.
2. Penyerahan biaya pendidikan dan pelatihan peserta didik PIHAK KEDUA dilakukan
dengan membayar langsung melalui kasir Puskesmas PIHAK PERTAMA setiap hari
kerja.
3. Pembayaran di lakukan di awal kegiatan Pendidikan dan Pelatihan/Praktik Kerja
Lapangan (PKL) berlangsung serta paling lambat 1 (Satu) minggu sebelum
pelaksanaan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan/Praktik Kerja Lapangan (PKL) berakhir.

Paraf Pihak 1

Paraf Pihak 2
 PASAL 9
BAHAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN
PIHAK KEDUA menyediakan bantuan dan perlengkapan atau dalam bentuk lain untuk
keperluan Praktik siswa. Kerusakan kehilangan peralatan dan perlengkapan milik PIHAK
PERTAMA yang digunakan oleh siswa menjadi tanggung jawab siswa dan pengadaanya
dibantu oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Naskah kerjasama ini mulai berlaku sejak ditandatangani dan berlaku untuk jangka
waktu 1 (Satu) tahun.
2. Naskah kerja sama ini dapat diperpanjang dengan ketentuan 3 (Tiga) bulan sebelum
Naskah kerja sama ini berakhir sudah harus ada persetujuan tertulis antara kedua belah
pihak untuk memperpanjang kerja sama.

PASAL 11
PERSELISIHAN
Perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan isi perjanjian ini akan diselesaikan secara
musyawarah dan mufakat dan apabila tidak tercapai maka kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan melalui Badan Arbitrase.

PASAL 12
PENUTUP

1. Dalam rangka evaluasi naskah kerja sama ini kedua belah pihak mengadakan rapat
sekurang-kurangnya 1 kali dalam satu tahun.
2. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan dibicarakan secara
musyawarah dan mufakat antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang
dituangkan dalam suatu Adendum atau petunjuk pelaksanaan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Sukamanah Kepala Sekolah SMKIT Al Musthafawiyah
Kabupaten Bogor Megamendung Bogor

dr. Ramli Randan apt, Dudi Herman Setia Bakti, S.Farm

NIP. 197112112006041009 NIK. 150801017
Paraf Pihak 1

Paraf Pihak 2