KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik : Adnan Naufal Fadhila

2. a. Nomor Induk Sekolah : 171808067
b. Nomor Induk Siswa Nasional : 0043039095
3. Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 01 April 2004
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 1 (Satu)
8. Alamat Peserta Didik : Jl. Selat Malaka Blok C 29/16 KGA RT. 08/RW. 01
Kel. Mekarsari Kec. Tambun Selatan
Telp/HP : 081384505454
9. Sekolah Asal : SD Negeri Setiadarma 01
10. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas : VII (Tujuh)
b. Pada Tanggal : 18 Juli 2016
11. Nama Orang Tua
a. Ayah : Sarji
b. Ibu : Suratemi
12. Alamat Orang Tua : Jl. Selat Malaka Blok C 29/16 KGA RT. 08/RW. 01
Kel. Mekarsari Kec. Tambun Selatan
Telp/HP : 081384505454
13. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Karyawan Swasta
b. Ibu : Karyawan Swasta
14. Nama Wali :
15. Alamat Wali :
Telp/HP :
16. Pekerjaan Wali :

Megamendung, 18 Juli 2016

Kepala Sekolah,

Pas Photo
3X2

Agus Salim, S. Pd.

NIK. 140701013