PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

AKADEMI …………………………….
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN PEMERINTAH ACEH
TENTANG
PENYELENGARAAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK MAHASISWA

NOMOR :
NOMOR : 445/ /2022

“ Hai orang-orang yang beriman, penuhilah janji-janjimu ”. (QS Al Maidah : 1)

"Dan penuhilah janji; sesungguhnya janji itu pasti diminta pertanggungan jawabnya”.
(QS. Al-Isra’: 34)

Pada hari Jumat Tanggal Dua Puluh Dua Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh satu,
bertepatan dengan tanggal Lima Belas bulan Rabi’ul Awal tahun Seribu Empat Ratus Empat
Puluh Tiga Hijriyah bertempat di Banda Aceh, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

I. ………………… : Jabatan Direktur berdasarkan Surat

Keputusan ………………………………. Nomor :
……………………..tanggal 12 November 2015
Berkedudukan di Jalan Jenderal Sudirman
NO. 27-29 Geuce Iniem Banda Aceh oleh
karenanya sah bertindak untuk dan atas
nama serta mewakili Akademi
………………………… Banda Aceh yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. dr. Isra Firmansyah, Sp.A
: Jabatan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Zainoel Abidin Banda Aceh berdasarkan
Surat Keputusan Gubernur Aceh Nomor: Peg.
821.22/050/2021 tanggal 23 Maret 2021,
berkedudukan di Jalan Tgk. Daud Beureueh
No.108 Banda Aceh, oleh karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama RSUD dr.
Zainoel Abidin Banda Aceh untuk selanjutnya
dalam Perjanjian ini disebut sebagai “PIHAK
KEDUA”
 2

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk membuat dan

menandatangani perjanjian kerjasama dalam hal penyelenggaraan kegiatan
Praktek Klinik Mahasiswa dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

TUJUAN
Pasal 1

Perjanjian Kerja Sama ini disepakati PARA PIHAK dengan tujuan untuk
meningkatkan kualitas pendidikan dan meningkatan kompetensi pendidikan
Praktek Klinik Mahasiswa/i.

RUANG LINGKUP
Pasal 2

Ruang lingkup pelayanan kesehatan dalam Perjanjian Kerja Sama ini meliputi:
a. Praktek klinik, Praktek Bimbingan, Penelitian dan Pengabdian kepada
Masyarakat di Rumah Sakit sesuai dengan tata cara yang disepakati oleh
PARA PIHAK .
b. Pendayagunaan mahasiswa praktikan, pembimbing dan Dosen untuk
meningkatkan kualitas pelayanan Rumah Sakit dengan cara yang diatur
bersama PARA PIHAK .

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 3

Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA :

1. PIHAK PERTAMA berhak:
a. Mendapatkan kesempatan praktek belajar klinik kepada masyarakat di
Rumah Sakit dalam rangka pendidikan/peningkatan pengalaman dan
ketrampilan.

b. Menerima bimbingan dan penilaian dari pembimbing lapangan (Clinical

Instructure /CI atau Preseptor) di Rumah Sakit.

c. Menggunakan fasilitas dan sarana yang ada di wilayah Rumah Sakit

sesuai dengan kebutuhan dan kesepakatan PARA PIHAK .

d. Mengakses dokumen rekam medik dalam rangka proses pendidikan

setelah mendapat persetujuan dari PIHAK KEDUA.
 3

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:

a. Menjaga nama baik PARA PIHAK .

b. Ikut meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.

c. PIHAK PERTAMA berkewajiban membuat surat pemberitahuan setiap

akan mengirimkan peserta didik untuk melaksanakan kegiatan praktek di
rumah sakit kepada PIHAK KEDUA sejak awal tahun ajaran baru
sebelum kegiatan praktek dilaksanakan.

d. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas pembuatan jadwal Orentasi

dan praktek di rumah sakit dengan terlebih dahulu melakukan koordinasi
dengan Bidang Pendidikan dan Penelitian, untuk menuntukan waktu
pelaksanaannya dengan mempertimbangkan sistem blok.

e. Bertanggung jawab atas kerusakan alat-alat yang diakibatkan selama

kegiatan praktek, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat serta
bersedia mengganti alat yang baru sesuai dengan spesifikasi dan merk
alat yang rusak.

f. Menjaga kerahasiaan dokumen rekam medik dan sesuatu yang

berhubungan dengan kerahasiaan pasien.

g. Membayar biaya praktek sesuai ketentuan tarif yang berlaku di Rumah

Sakit.

h. Mengikuti pembekalan Program keselamatan pasien (patient safety) dan

orientasi di Rumah Sakit bagi peserta program pendidikan.

i. Apabila terjadi kehilangan dan atau kerusakan alat-alat yang disebabkan

oleh kelalaian peserta didik pada saat melaksanakan praktek di lahan
praktek, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.

j. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk menyediakan barang habis pakai

(disesuaikan dengan penggunakan praktek kejujuran dilahan) bagi
mahasiswa yang melaksanakan praktek.

k. Bagi mahasiswa dibenarkan untuk mengikuti kegiatan ilmiah (studi

kasus, seminar/simposioum dan visite) yang dilaksanakan di Rumah
Sakit dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada CI atau Bagian
Diklat.
 4

l. PIHAK PERTAMA berkewajiban mengikuti peraturan / kebijakan yang

ditetapkan di rumah sakit. Bagi mahasiswa yang tidak mematuhi
peraturan dan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit, akan
dikembalikan ke Institusi Pendidikan yang bersangkutan.

m. Pengawasan dan pemantauan bagi mahasiswa praktek dilakukan oleh

PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA, untuk menghindari hal-hal yang
tidak di inginkan kepada mahasiswa dan pembimbing akademik
diwajibkan memakai ID Card (tanda pengenal) yang dikeluarkan oleh
Rumah Sakit melalui bidang dengan bekerjasama dengan pihak institusi
pendidikan.

Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA :

1. PIHAK KEDUA berhak:

a. Mengusulkan tenaga Rumah Sakit sebagai pembimbing klinik lapangan

(Clinical Instructure/ Preseptor) peserta program pendidikan, sesuai
dengan beban kerja di Rumah Sakit dan sesuai dengan kompetensi atau
bersertifikat.

b. Memberikan ijin bagi peserta program pendidikan yang akan melakukan

pendidikan (praktek klinik atau profesi) di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

c. Memberikan sanksi kepada praktikan yang melakukan pelanggaran

selama praktek.

d. Menerima pembayaran biaya praktek sesuai dengan kententuan tarif yang

berlaku.

e. PIHAK KEDUA berhak menyampaikan nilai selambat-lambatnya 2 (dua)

minggu setelah selesai praktek.

f. Pengawasan dan pemantauan bagi mahasiswa praktek dilakukan oleh

PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA, untuk menghindari hal-hal yang
tidak di inginkan kepada mahasiswa dan pembimbing akademik
diwajibkan memakai ID Card (tanda pengenal) yang dikeluarkan oleh
Rumah Sakit melalui bidang dengan bekerjasama dengan pihak institusi
pendidikan.
 5

2. PIHAK KEDUA berkewajiban:

a. PIHAK KEDUA Bertanggung Jawab atas penyediaan lahan praktek bagi

peserta didik sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia serta
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

b. Menyediakan fasilitas dan sarana serta sumber daya manusia (SDM) yang
dibutuhkan untuk pelaksanaan kegiatan praktek klinik dalam batas-
batas kemampuan yang ada.

c. Menyediakan staf pendidik dengan perbandingan rasio antara staf

pendidik Clinical Instruktur dan mahasiswa yaitu 1 (satu) CI : 7 (tujuh)
Mahasiswa.

d. Menyediakan tenaga edukatif sebagai pembimbing pendidikan untuk

membimbing peserta program pendidikan yang melakukan praktek kerja
lapangan di Rumah Sakit.

e. Untuk melaksanakan kegiatan praktek dilahan praktek rumah sakit,

PIHAK KEDUA menunjukkan nama-nama Clinical Instruktur (CI) sesuai
lahan praktek, melaksanakan preconference/matrikulasi dan bagi
mahasiswa yang melakukan penelitian spesifik dapat berkejasama dengan
PIHAK KEDUA yang kemudian ditetapkan dalam keputusan PIHAK
PERTAMA.

f. Melakukan pembekalan materi praktek, pembinaan budi pekerti dan

kedisiplinan terhadap peserta program pendidikan.

g. Membuka informasi, bimbingan, evaluasi kepada praktikan sesuai

pedoman praktikan.

h. Mensosialisasikan panduan umum praktikan di rumah sakit dalam

rangka pelaksanaan kegiatan praktek klinik sebagaimana dimaksud pada
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian
Kerjasama ini.

i. Melaporkan hasil penilaian pelaksanaan kegiatan praktek klinik.

j. Memberikan pembekalan program keselamatan pasien (patient safety) dan

orientasi di Rumah Sakit bagi peserta program pendidikan.

k. Menerbitkan surat selesai praktik mahasiswa.

l. Melaksanakan tata laksana praktek klinik mahasiswa sebagaimana

tersebut
 6

BENTUK DAN SIFAT PENUGASAN

Pasal 4

Mahasiswa/i yang ditugaskan Praktek di tempat PIHAK KEDUA menurut

ketentuan yang berlaku di tempat PIHAK KEDUA.

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 5

(1) Semua pembiayaan yang timbul sehubungan dengan pemakaian RSUD

dr. Zainoel Abidin sebagai lahan Praktek dibebankan kepada PIHAK
PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang berlaku di rumah sakit;

(2) Besarnya pembiayaan yang menjadi kewajiban PIHAK PERTAMA sesuai

dengan Peraturan Gubernur Aceh Nomor 57 Tahun 2013 Tentang Tarif Jasa
Layanan serta Tarif Surat Keputusan Direktur Pada Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Zainoel Abidin yang berlaku.

(3) Pembiayaan tersebut diselesaikan dalam jangka waktu 1 (satu) minggu

sebelum peserta didik masuk praktek.

JANGKA WAKTU
Pasal 6

(1) Perjanjian Kerja Sama ini berlaku selama 2 (dua) Tahun mulai tanggal
27 September 2021 sampai dengan 26 September 2023;
(2) Apabila salah satu PIHAK atau PARA PIHAK berencana untuk
memperpanjang atau mengakhiri Perjanjian Kerja Sama ini, maka masing-
masing PIHAK wajib memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya
dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sebelum masa perpanjangan
atau pengakhiran Perjanjian Kerja Sama ini.

PENGAKHIRAN PERJANJIAN
Pasal 7

(1) Perjanjian Kerja Sama ini berakhir apabila:

a. batas waktu perjanjian Kerja Sama ini berakhir;
b. adanya persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri
Perjanjian ini yang berlaku efektif pada tanggal ditandatanganinya
persetujuan pengakhiran tersebut;
c. salah satu PIHAK melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini (wanprestasi) dan tetap tidak memenuhi atau tidak
berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat
teguran/peringatan sebanyak 2 (dua) kali dengan tenggang waktu masing-
 7

masing surat teguran/peringatan minimal 10 (sepuluh) hari kalender.

Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat
pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari PIHAK yang dirugikan;
d. Izin usaha atau izin operasional salah satu PIHAK dicabut oleh
Pemerintah;
e. Salah satu PIHAK dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan;
f. Salah satu PIHAK mengadakan dan/atau berada dalam keadaan likuidasi;
atau
(2) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul
yang belum diselesaikan atau masih tertunggak oleh salah satu PIHAK
terhadap PIHAK lainnya, sehingga syarat-syarat dan ketentuan di dalam
Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terselesaikannya kewajiban tersebut oleh
PIHAK yang wajib melaksanakannya.
(3) PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab
Hukum Undang-Undang Perdata sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu
putusan hakim/pengadilan terlebih dahulu untuk pembatalan/ pengakhiran
suatu perjanjian.

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Pasal 8

(1) Keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah suatu

keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA

PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalami Force Majeure tidak
dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya

dalam Perjanjian ini.

(2) Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi bencana alam,

banjir, wabah, perang, pemberontakan, huru-hara, pemogokan umum,

kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung

terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

(3) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka:

a. PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat

dituntut oleh PIHAK lainnya.

b. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya

peristiwa Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis

paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya

peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
 8

yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure

tersebut.

c. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan secara maksimal

untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam

Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

(4) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi

atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk

meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

(5) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat

terjadinya peristiwa Force Majeure merupakan tanggung jawab masing-masing

PIHAK.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 9

(1) Segala perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini
akan diselesaikan dengan sebaik-baiknya melalui musyawarah untuk
mencapai mufakat oleh PARA PIHAK .
(2) Apabila musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai,
PARA PIHAK sepakat menyelesaikan melalui Pengadilan Negeri Banda Aceh.

ADDENDUM
Pasal 10

Hal-hal yang belum diatur dan/atau yang belum cukup diatur dan/atau
diperlukan perubahan terhadap ketentuan dan syarat dalam Perjanjian Kerja Sama
ini akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK melalui musyawarah untuk membuat
addendum sepanjang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan,
dituangkan dalam bentuk tertulis dan ditandatangani bersama PARA PIHAK dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.

PEMBERITAHUAN
Pasal 11

(1) Hak dan kewajiban PARA PIHAK berdasarkan Perjanjian Kerja Sama ini tidak
dapat dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain kecuali
atas persetujuan tertulis PARA PIHAK ;
 9

(2) Apabila salah satu atau lebih ketentuan dalam perjanjian kerja sama ini tidak
sah atau tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum
atau keputusan lainnya, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan
menyatakan bahwa ketentuan lain dalam perjanjian kerja sama ini tidak akan
terpengaruh dan tetap sah berlaku dan dapat dilaksanakan;
(3) Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam perjanjian
kerja sama ini adalah menurut Hukum Republik Indonesia.

PENUTUP
Pasal 12

Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, bermaterai cukup,
masing-masing sama bunyinya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama
setelah ditandatangani dan dibubuhi stempel resmi oleh PARA PIHAK , masing-
masing 1 rangkap dipegang oleh PIHAK PERTAMA, dan PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Isra Firmansyah, Sp.A …………………………