PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

UNIVERSITAS ISLAM JEMBER

Nomor : 008/UIJ-034/MoU/XI/2021

DENGAN

KLINIK PRATAMA HARAPAN SEHAT

KABUPATEN JEMBER

Nomor :

TENTANG

BIDANG PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN AKADEMIK, PRAKTEK KLINIK,

PENELITIAN DAN PEMANFAATAN ILMU PENGETAHUAN DAN TEKNOLOGI
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UNIVERSITAS ISLAM JEMBER
Nomor : 008/UIJ-034/MoU/XI/2021
DENGAN
KLINIK PRATAMA HARAPAN SEHAT
KABUPATEN JEMBER
Nomor : ………./..……/……./2021
TENTANG
BIDANG PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN AKADEMIK, PRAKTEK KLINIK,
PENELITIAN DAN PEMANFAATAN ILMU PENGETAHUAN DAN TEKNOLOGI

Pada hari ini Kamis tanggal Delapan Belas (18) bulan November tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu, bertempat di Klinik Pratama Harapan Sehat Jember yang bertanda
tangan di bawah ini masing-masing:
1. Drs. H. Abdul Hadi, S.Pd.,SH.,MM Rektor Universitas Islam Jember. Dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Universitas Islam Jember, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. dr. Moch. Hisyam Rifqi, Direktur Klinik Pratama Harapan Sehat Jember.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Pratama Harapan Sehat
Jember, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK KESATU dengan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut
dengan PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam
bidang penyelenggaraan pendidikan akademik, praktek klinik, penelitian dan
pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam proses belajar mengajar di
lingkungan Klinik Pratama Harapan Sehat Jember dengan ketentuan-ketentuan
yang diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut:
 Pasal 1
DASAR DAN TUJUAN

(1) Kerjasama ini atas dasar kesetaraan, kekeluargaan, saling membantu dan saling
menguntungkan untuk kepentingan dan kemanfaatan bersama dengan
berpedoman kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Tri
Dharma Perguruan Tinggi;
(2) Kerjasama ini bertujuan untuk mengembangkan bidang pendidikan, praktek
klinik, penelitian dan pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam
pembangunan kesehatan daerah dan pengembangan institusi kedua belah
pihak dalam batas-batas kemampuan dan kewenangan PARA PIHAK.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup kerjasama adalah pengiriman dan penyertaan sumber daya
manusia (meliputi dosen, staf dan mahasiswa keperawatan) dan penggunaan
sarana prasarana yang terkait dengan kegiatan dalam bidang pendidikan,
praktek klinik, penelitian, pemanfaatan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam
pengabdian dan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN

(1) Bidang Pendidikan, Praktek Klinik, yang pelaksanaan kegiatannya diatur

sebagai berikut:
a. PARA PIHAK bersama-saama menyiapkan sarana dan prasarana untuk
keperluan kegiatan bidang pendidikan, praktek klinik sesuai dengan
kemampuan dan kewenangan masing-masing;
b. PIHAK KEDUA akan membantu PIHAK KESATU dengan memberikan
kewenangan kepada pejabat dan staf di lingkungan Rumah Sakit Tingkat III
Baladhika Husada Jember sebagai Clinical Instructur (CI) sesuai kebutuhan
dengan terlebih dahulu dilakukan proses koordinasi;
c. PIHAK KEDUA memberikan kesempatan atau memberikan ijin kepada
PIHAK KESATU untuk menggunakan fasilitas-fasilitas yang ada di Klinik
Pratama Harapan Sehat Jember untuk keperluan pendidikan sesuai
kebutuhan dan menaaati peraturan yang berlaku. Pelaksanaannya sesuai
dengan situasi dan kondisi yang akan diatur lebih lanjut oleh PIHAK KEDUA;
d. PIHAK KEDUA akan mengatur dan menentukan jumlah mahasiswa
kesehatan masyarakat sesuai kapasitas klinik yaitu 1:7 sesuai perbandingan
CI dan mahasiswa dalam satu periode dari seluruh instansi dengan jenjang
pendidikan yaitu mahasiswa semester 2 sampai semester 8, serta waktu dan
tempat pelaksanaan praktek klinik akan disesuaikan dengan lahan atau
tempat yang ada di PIHAK KEDUA agar tidak mengganggu proses
pelayanan pasien;
e. PIHAK KEDUA berhak menghentikan sementara kegitan mahasiswa apabila
terjadi perilaku mahasiswa yang merugikan penderita / pasien dan atau
pelayanan di Klinik Pratama Harapan Sehat Jember;
f. PIHAK KEDUA berkewajiban menerima dan memberikan hasil evaluasi
kemampuan mahasiswa selama praktek di Klinik Pratama Harapan Sehat
Jember;
g. PIHAK KESATU berkewajiban memberikan informasi terkait jumlah, jenis dan
jenjang peserta didik sebelum melakukan praktek klinik yang selanjutnya
akan diatur dalam proposal;
h. PIHAK KESATU berkewajiban melakukan supervisi pada tempat praktek
yang digunakan mahasiswa praktek dalam rangka bimbingan dengan ijin dari
PIHAK KEDUA;
i. PIHAK KESATU akan memberikan kontribusi biaya pendidikan praktek klinik
Rp................./orang/bulan untuk mahasiwa D3 dan sederajat kepada PIHAK
KEDUA sebelum kegiatan pendidikan/ praktek klinik selesai;
j. PARA PIHAK selalu berkoordinasi dalam memberikan bimbingan,
pengawasan, dan evaluasi terhadap kegiatan pendidikan, praktek klinik untuk
menjaga ketertiban dan kelancaran proses belajar mengajar.
(2) Bidang Penelitian, pelaksanaan kegiatan diatur sebagai berikut:
a. Penyelenggaraan penelitian dilakukan bersama-sama dengan bidang ilmu
yang terkait dan hasilnya dimanfaatkan oleh PARA PIHAK;
b. PIHAK KESATU dapat melaksanakan penelitian di Klinik Pratama Harapan
Sehat Jember;
c. Dalam melaksanakan kegiatan pada ayat (2) poin (a) tersebut, PIHAK
KESATU berkewajiban memohon ijin dan mentaati ketentuan yang berlaku
berupa peraturan dari PIHAK KEDUA;
d. PIHAK KESATU akan memberikan kontribusi biaya penelitian
Rp.............../orang/bulan untuk mahasiswa D3 dan sederajat kepada PIHAK
KEDUA sebelum kegiatan pendidikan/ praktek klinik selesai;
e. PIHAK KEDUA berhak menolak kegiatan penelitian atau studi kasus di Klinik
Pratama Harapan Sehat Jember yang akan dilaksanakan mahasiswa, apabila
data atau kegiatan penelitian menyangkut kerahasiaan pasien dan atau
Negara (Klinik Pratama Harapan Sehat Jember);
f. PIHAK KEDUA dapat meminta bantuan kepada PIHAK KESATU untuk
melakukan penelitian dalam rangka pengembangan Klinik Pratama Harapan
Sehat Jember yang dituangkan dalam addendum;
g. PIHAK KESATU wajib menyerahkan hasil penelitian tersebut kepada PIHAK
KEDUA berupa laporan hasil penelitian baik diminta maupun tidak diminta;
h. Penyebarluasan hasil penelitian tersebut kepada umum harus mendapatkan
persetujuan dari PIHAK KEDUA;
i. PARA PIHAK akan melakukan musyawarah untuk suatu mufakat akan hal-
hal yang belum diatur tersebut mengenai Rencana Pelaksanaan Penelitian
yang dituangkan dalam addendum.
(3) Bidang Pemanfaatan Ilmu Pengetahuan, Tehnologi, pelaksanaan kegiatan diatur
sebagai berikut:
a. PIHAK KEDUA memberikan kesempatan bagi PIHAK KESATU untuk
menerapkan ilmu pengetahuan, teknologi dalam membantu pemecahan
masalah;
 b. PARA PIHAK akan melakukan musyawarah untuk mufakat sebelum
dilaksanakannya kegiatan pada ayat (2) poin (a);
c. PIHAK KEDUA dapat memanfaatkan ilmu pengetahuan, teknologi yang
dimiliki PIHAK KESATU dalam rangka pengembangan Klinik Pratama
Harapan Sehat Jember.
(4) PIHAK KESATU dalam melaksanakan kegiatan bidang pendidikan, praktek
klinik, penelitian dan pemanfaatan ilmu pengetahuan, teknologi berkewajiban
menaati semua peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dilingkup
wewenang PIHAK KEDUA;
(5) PIHAK KESATU berkewajiban memfasilitasi biaya pembuatan dan
penandatanganan naskah perjanjian kerjasama kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4
WEWENANG DAN TANGGUNGJAWAB

(1) WEWENANG
a. PIHAK KESATU berwenang untuk menetapkan persyaratan atau kriteria,
cara atau metode penilaian praktek klinik bagi mahasiswa sebagai dasar
pedoman praktek;
b. PIHAK KEDUA berwenang menetapkan tugas, tanggung jawab sesuai
ketentuan yang berlaku dan ketentuan lain yang ditetapkan kedua belah
pihak;
c. PARA PIHAK berwenang menetapkan kurikulum yang berlaku secara
nasional dan perencanaan kegiatan pendidikan, praktek klinik, penelitian,
pengembangan ilmu pengetahuan, teknologi.
(2) TANGGUNG JAWAB
a. PARA PIHAK bertanggung jawab memberikan bimbingan, pengawasan dan
evaluasi atas semua kegiatan yang dilakukan mahasiswa di Klinik Pratama
Harapan Sehat Jember;
 b. PARA PIHAK bertanggung jawab secara hukum perdata dan hukum
administrasi terhadap gugatan akibat dari segala kelalaian, kesalahan
ataupun kealpaan yang menimbulkan kerugian material dan immaterial
terhadap masyarakat pengguna jasa Klinik, yang dilakukan dalam proses
pendidikan, praktek klinik, penelitian, pengembangan ilmu pengetahuan,
teknologi di Klinik Pratama Harapan Sehat Jember;

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Dalam ikatan kerja sama ini PIHAK PERTAMA berhak :

a. Mengatur pengiriman mahasiswa yang akan melaksakan praktek klinik sesuai
dengan kemampuan Klinik
b. Memanfaatkan klien yang dirawat dan fasilitas tertentu milik Klinik untuk
kepentingan praktek mahasiswa, dibawah pengawasan PIHAK KEDUA
c. Menolak tenaga pembimbing yang diajukan Klinik yang tidak sesuai dengan
kriteria yang ditetapkan.
d. Melakukan supervisi ke ruang-ruang yang digunakan mahasiswa praktek
dalam rangka bimbingan dengan seizin petugas Klinik
e. Menerima dan memberikan hasil evaluasi kemampuan mahasiswa selama
praktek di Klinik.
(2) Dalam ikatan kerja sama ini PIHAK KEDUA berhak:
a. Mengatur mahasiswa yang melaksakan praktek klinik agar tidak melanggar
ketentuan dan mentaati tata tertib yang ada di Klinik.
b. Mengatur waktu dan jumlah mahasiswa yang dapat melaksanakan praktek
klinik di Klinik serta ruang perawatan yang akan digunakan untuk lahan
praktek klinik.
c. Mengikutsertakan mahasiswa dalam pelayanan kesehatan di Klinik.
d. Menerima atau menolak kegiatan studi kasus yang akan dilaksakan di Klinik.
e. Menghentikan sementara kegiatan mahasiswa apabila terjadi perilaku
mahasiswa yang merugikan klien dan atau pelayanan di klinik.
f. Ikut menentukan sangsi akhir pada mahasiswa.
 g. Mengevaluasi mahasiswa yang menyangkut kegiatan praktek selama
melaksanakan praktek di klinik.

Pasal 6
PENGGUNAAN SARANA DAN PRASARANA

(1) PARA PIHAK saling membantu dalam penggunaan sarana dan prasarana
bidang kesehatan sesuai dengan kemampuan dan kewenangan masing-masing
pihak;
(2) Perencanaan dan pelaksanaan ayat (1) dari pasal ini akan dibahas bersama
antar PARA PIHAK.
(3) PIHAK KEDUA memberikan informasi terkait sarana dan prasarana yang
tersedia sehingga PIHAK PERTAMA dapat mengirimkan peserta didik dengan
kompetensi yang sesuai dengan tersedianya sarana prasarana di Klinik Pratama
Harapan Sehat Jember.

Pasal 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian kerjasama ini berlaku 3 (tiga) tahun, terhitung mulai tanggal ditanda
tangani naskah ini oleh PARA PIHAK, dan dilaksanakan evaluasi setiap tahun;
(2) Apabila diperlukan peninjauan kembali terhadap isi perjanjian kerjasama ini akan
dilakukan setelah 3 (tiga) bulan masa perjanjian dengan persetujuan dan
kesepakatan PARA PIHAK;
(3) Perjanjian kerjasama dapat diperpanjang atas persetujuan PARA PIHAK
dengan ketentuan baru atau kesepakatan baru selambat-lambatnya 1 (satu)
bulan sebelum berakhir perjanjian ini.

Pasal 8
FORCE MAJEUR

(1) Apabila terjadi hal-hal yang diluar kemampuan (Force Majeur) sehingga salah
satu pihak mengalami hambatan dalam melaksanakan perjanjian ini, maka
PARA PIHAK setuju untuk bersama-sama mencari jalan keluar sebaik-baiknya;
(2) Pengertian Force Majeur yang dimaksud adalah hal-hal yang termasuk dalam
perjanjian ini, namun tidak terbatas pada musibah bencana alam, bencana
akibat manusia, dan kebijakan fiscal pemerintah yang berpengaruh langsung
dan tidak dapat diatasi oleh PARA PIHAK;
(3) Dalam hal terjadi Force Majeur PARA PIHAK setuju bahwa pihak yang terkena
Force Majeur, tidak dapat mengajukan tuntutan hukum apapun terhadap pihak
yang terkena Force Majeur;
(4) Kelalaian atau keterlambatan salah satu pihak untuk melaksanakan kewajiban
berdasarkan perjanjian kerjasama ini yang semat-mata disebabkan kahar atau
Force Majeur tidak dianggap sebagai pelanggaran terhadap ketentuan perjanjian
kerjasama ini, dengan ketentuan pihak yang mengalami Force Majeur tersebut
telah melaksanakan usaha yang sebaik-baiknya untuk mengambil tindakan
dalam kemampuannya untuk memenuhi syarat dan ketentuan perjanjian
kerjasama ini;
(5) Kecuali apabila sifat dari kejadian itu tidak memungkinkan pihak yang terkena
Force Majeur harus memberitahukan pihak lainnya secara tertulis dalam jangka
waktu 14 (empat belas) hari terjadinya Force Majeur tersebut, dan semaksimal
mungkin, sepanjang hal tersebut memungkinkan dan sah, untuk menggunakan
segala dan upaya untuk menghilangkan atau memperbaiki penyebab peristiwa
tersebut.

Pasal 9
PENUTUP

(1) Hal-hal yang belum tercakup dalam ketentuan perjanjian kerjasama ini akan
diatur dalam addendum perjanjian kerjasama ini, yang merupakan satu kesatuan
dan tidak dapat dipisahkan;
(2) Setiap masalah yang timbul sebagai akibat dari perjanjian kerjasama ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, atas persetujuan PARA PIHAK;
(3) Bilamana ada kekeliruan atau kekurangan dalam perjanjian kerjasama ini, akan
disempurnakan dikemudian hari atas persetujuan PARA PIHAK
(4) Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan bermaterai cukup yang
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan menjadi alat bukti
yang sah;
(5) Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada
tanggal tersebut dan telah disiapkan.

DITETAPKAN DI : JEMBER
PADA TANGGAL : 18 November 2021

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Direktur Rektor
Klinik Pratama Harapan Sehat Universitas Islam Jember

dr. Moch. Hisyam Rifqi Drs. H. Abdul Hadi, S.Pd.,SH.,MM

NIK. 440414.17.001 NIDN. 0726086502