PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UNIVERSITAS UBUDIYAH INDONESIA
PROVINSI ACEH
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA
KOTA BANDA ACEH
Nomor : 611 /UU\ /Vttt /10r1
Nomor : ljoa I ov» I e).0(7
Tentang : PENYEDIAAN LAHAN PRAKTEK

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Tujuh Belas yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Prof. Adjunct Marniati, SE, M.Kes : Rektor Universitas Ubudiyah Indonesia Provinsi
Aceh berdasarkan Surat Keputusan Ketua
Yayasan Ubudiyah Indonesia Nomor:
176/YYS/UB/2014, tanggal 30 Mei 2014, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama
Universitas Ubudiyah Indonesia yang
berkedudukan di Jin. Perdamaian No.60
Lampaseh Kota, Banda Aceh, selanjutnya
disebut "PIHAK PERTAMA";

2. dr. Emiralda, M. Kes
: Pit. Direktur RSUD Meuraxa Kota Banda Aceh
sesuai Surat Keputusan Walikota Banda Aceh
Nomor; 251 tanggal 12 April 2017, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit
Umum Daerah Meuraxa Kota Banda Aceh yang
berkedudukan di Jalan Soekarno-Hatta, Mibo
Banda Aceh Provinsi Aceh, yang selanjutnya
disebut "PIHAK KEDUA"

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya bersama-sama disebut PARA

PIHAK. PARA PIHAK yang bertindak dalam kedudukannya telah sepakat untuk
mengadakan perjanjian kerjasama yang mengikat di bidang pendidikan sesuai hal-hal
yang diatur dengan pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

1. PIHAK PERTAMA adalah Universitas Ubudiyah Indonesia yang terdiri dari Prodi S-

1 Farmasi,
S-1 llmu Gizi, S-1 llmu Kesehatan Masyarakat, S-1 Psikologi, D-IV
1
p fP 1
~

\ p JI
 Kebidanan, dan D-111 Kebidanan yang akan melaksanakan tugas Praktek untuk
Mahasiswa Universitas Ubudiyah Indonesia Pada RSUD Meuraxa Kota Banda Aceh.
2. PIHAK KEDUA adalah Rumah Sakit yang menyiapkan lahan praktek bagi
mahasiswa serta menempatkan mahasiswa tersebut untuk melaksanakan praktek di
Rumah Sakit Umum Daerah Meuraxa Kota Banda Aceh.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan perjanjian kerjasama ini adalah Penyediaan lahan praktek, sarana
dan prasarana bagi mahasiswa/i Universitas Ubudiyah Indonesia pada Rumah Sakit
Umum Daerah Meuraxa Kata Banda Aceh.

PASAL 3
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Kerjasama ini meliputi penyediaan lahan praktek bagi Universitas
Ubudiyah yang terdiri dari:
1. S-1 Farmasi
2. S-1 llmu Gizi
3. S-1 llmu Kesehatan Masyarakat
4. S-1 Psikologi
5. D-IV Kebidanan dan
6. D-111 Kebidanan

PASAL4
PROSEDUR PELAKSANAAN PRAKTEK

1. Ketentuan Seragam selama PKL

Pakaian Seragam yang digunakan selama PKL dan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan telah ditetapkan oleh para pihak.
2. ldentitas diri/ bed nama
ldentitas diri mahasiswa PKL selama dilahan praktek adalah bed nama dengan
bentuk dan model yang telah ditetapkan oleh pihak kedua.
3. Ketentuan Kehadiran
a. Mengisi dan menanda tangani absensi datang dan pulang
b. Melaporkan dan memberitahukan kehadiran bila datang dan pulang kepada
pembimbing/ penanggung jawab di tempat tersebut.
c. Datang dan pulang sesuai dengan jam kerja yang diberlakukan di tempat
praktek.

II
 d. Tidak dibenarkan meninggalkan ruangan tempat praktek tanpa seizin atau
sepengetahuan pembimbing/ penanggung jawab ditempat tersebut.
4. Ketentuan Praktek
a. Setiap pelaksanaan asuhan baik langsung maupun tidak langsung yang
dilakukan oleh mahasiswa harus sepengetahuan dan persetujuan pembimbing/
Cl/ preseptor yang bertanggung jawab pada mahasiswa dihari tersebut.
b. Apabila terjadi kerusakan sarana dan prasarana selama praktek akibat
kesalahan manusia (human error) baik yang disengaja maupun tidak, tidak
menjadi tanggung jawab Cl/ Preceptor dan mahasiswa harus membayar biaya
pengganti sarana dan prasarana yang rusak tersebut.
c. Setiap mahasiswa diwajibkan menjaga kebersihan baik diruangan praktek
maupun di lingkungan rumah sakit.
d. Mematuhi segala peraturan/ ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit baik secara
lisan maupun tulisan.
e. Setiap Mahasiswa wajib membawa handscoon, masker, tensimeter dan
thermometer untuk kelancaran prakteknya.

PASAL5
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk:

1. Mendapatkan penyediaan lahan praktek dan lahan penelitian bagi peserta
Praktek mahasiswa/i Universitas Ubudiyah Indonesia sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedia serta berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Mencari lahan praktek dan lahan penelitian lain apabila pihak kedua tidak dapat
memenuhi kebutuhan lahan praktek dan penelitian yang cukup untuk pihak
pertama.
3. Menerima hasil penilaian praktek mahasiswa/i diruangan selambat-lambatnya
dua minggu setelah selesai mengakhiri masa praktek.
4. Menunjuk kordinator/pembimbing dari pihak akademi sebagai penanggung jawab
kelancaran praktek di Rumah Sakit Umum Daerah Meuraxa Kota Banda Aceh.

2. PIHAK KEDUA berhak untuk :

1. Menerima biaya penyediaan lahan praktek dan lahan penelitian mahasiswa/i
sesuai dengan jumlah tarif yang sudah ditentukan oleh pihak Rumah Sakit
Umum Daerah Meuraxa Kota Banda Aceh dan kesepakatan yang tercantum
dalam perjanjian kerjasama ini.

II
 2. Menerima laporan hasil praktek dan penelitian mahasiswa/i.
3. Pembimbing ruangan berhak membuat pertemuan dengan pembimbing akademi
minimal dua kali untuk membahas pantauan pencapaian kompetensi
mahasiswa/i diruangan selama praktek klinik berlangsung.

3. PIHAK PERT AMA berkewajiban untuk :

1. Membuat surat pemberitahuan atau surat pengantar setiap akan mengmm
peserta didik untuk melaksanakan kegiatan praktek atau penelitian di Rumah
Sakit kepada pihak kedua sejak awal tahun ajaran baru sebelum kegiatan
praktek/ penelitian dilaksanakan.
2. Mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang di tetapkan oleh Rumah Sakit
umum Daerah Meuraxa Kota Banda Aceh, dan apabila mahasiswa/i melanggar
atau tidak mengindahkan segala peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum
Daerah Meuraxa maka mahasiswa/i tersebut akan dikembalikan ke lnstitusi
Pendidikan.
3. Membayar biaya pengganti apabila ada kehilangan atau kerusakan alat Rumah
Sakit yang dilakukan akibat kelalaian mahasiswa/i. Membayar biaya lahan
praktek atau lahan penelitian selambat-lambatnya satu minggu sebelum
mahasiswa/i mengakhiri masa praktek.

4. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

1. Menyediakan Lahan Praktek, Lahan Penelitian, Sarana dan Prasarana di Rumah
Sakit Umum Daerah Meuraxa bagi mahasiswa/i Universitas Ubudiyah Indonesia.
2. Menyediakan tenaga Paramedis Rumah Sakit sebagai preceptor/ Cl sesuai
kualifikasi dan standar kompetensi.
3. Memberikan pembinaan dan pelatihan bila diperlukan oleh pihak kedua.

PASAL 6
PEMBIAYAAN

1. Biaya penyediaan lahan praktek mahasiswa/i sesuai dengan Peraturan Walikota

Banda Aceh Nomor 14 Tahun 2015 Tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Pada
Rumah Sakit Umum Daerah Meuraxa Kota Banda Aceh dan kesepakatan bersama.
2. Biaya pembuatan MoU sebesar Rp.300.000,- (tiga ratus ribu rupiah).

4
f ara] Piluik f
, rut P hak If
 PASAL 7
MASA SERLAKU

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk Tiga tahun, mulai dari tanggal 17 Juli 2017
sampai dengan tanggal 17 Juli 2020 dan dapat diperpanjang kembali dengan
persetujuan bersama.
2. Apabila salah satu pihak hendak mengakhiri perjanjian, maka terlebih dahulu pihak
tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak yang lain dalam waktu
tiga bulan sebelum perjanjian kerjasama berakhir.
3. Berakhirnya perjanjian ini tidak mengurangi kewajiban PARA PIHAK untuk
mematuhi kewajiban-kewajiban sesuai yang tercantum dalam perjanjian yang timbul
sebelum berakhirnya perjanjian ini.
4. Apabila terdapat kekeliruan atau kekurangan dalam perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan seperlunya melalui musyawarah untuk mufakat kedua belah
pihak sebagaimana mestinya.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini akan diselesaikan terlebih dahulu
secara musyawarah dan mufakat oleh KEDUA SELAH PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka KEDUA SELAH PIHAK sepakat
untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui pengadilan.
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, KEDUA BELAH PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di kantor panitera Pengadilan
Negeri Banda Aceh.

PASAL 9
PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur
dan dimuat dalam perjanjian tambahan (addendum) dengan persetujuan kedua
belah pihak dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari perjanjian
kerjasama ini.
2. Apabila terjadi perubahan pada pimpinan salah satu atau kedua belah pihak maka
perjanjian kerjasama akan tetap diberlakukan sampai masa perjanjian berakhir.

5
 .

3. Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap dua dan tiap-tiap lembar
perjanjian ini masing-masing pihak memberi paraf pada sudut kanan bawah serta
berlaku sah setelah ditanda-tangani oleh kedua belah pihak diatas materai enam ribu
rupiah (Rp. 6000,-)

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani oleh PARA PIHAK
dengan itikad baik serta penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : Banda Aceh

Tanggal : 17 Juli 2017
PIHAK PERTAMA PIHAKKEDUA
or Universitas Ubudiyah Indonesia Pit. Direktur RSUD Meuraxa IJ-../
Pr insl Aceh o a Aceh,

Nip. 19720210 200112 2 004

6
f .arot Pi/wk I <-4)
fany P,hali /[ - - -+-\
---- -J
 PERJANJIAN
ANTARA
UNIVERSITAS UBUDIYAH INDONESIA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH

TENTANG
PENGELOLAAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

Nomor :1441/uui/ix /2015

Nomor: 445/C¥a92015

Perjanjian Pengelolaan Praktek Belajar Klinik bagi Mahasiswi(i) Universitas Ubudiyah Indonesia
("Perjanjian"), ini dibuat dan ditanda-tangani di Banda Aceh pada hari Kamis tanggal Tiga Belas bulan
Agustus tahun Dua Ribu Lima Belas, oleh dan antara :
Mamiati,SE,M.Kes : Selaku Rektor Universitas Ubudiyah yang berkedudukan dan
berl<antor di Jin. Alue Naga, Desa Tibang, Banda Aceh Telp. 0651-
7555566, Fax.0651-7555565, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama serta sah mewakili Universitas Ubudiyah Indonesia,
selanjutnya disebut "PIHAK PERTAMA";
dr. Fachrul Jamal, Sp.An., KIC : Selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin
yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Teungku Daud
Beureueh, No. 108, Kota Banda Aceh, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut karenanya sah bertindak untuk dan atas
nama serta mewakili Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA".
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut "PARA PIHAK" dan
secara sendiri-sendiri disebut "PIHAK".
Dengan terlebih dahulu menerangkan dan memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

• 1. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Provinsi Atjeh dan
Perubahan Pembentukan-pembentukan Provinsi Sumatera Utara.
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tetang Sistim Pendidikan Nasional.
3. Undang- Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tetang Kesehatan
5. Undang undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
6. Keputusan Presiden RI Nomor : 44 Tahun 1974 tentang pokok-pokok organisasi Departemen
Kesehatan RI.
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 153/MenKes/SK/11/1998 tentang Persetujuan Rumah Sakit
Umum Daerah yang digunakan sebagai tempat pendidikan.
8. Peraturan Gubemur Nanggroe Aceh Darussalam Nomor : 46 Tahun 2008 tentang Rincian Tugas
Pokok dan Fungsi Pemangku Jabatan Struktural di Ungkungan Rumah Sakit Umum dan Rumah
Sakit Khusus Daerah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam.

1
 9. Peraturan Gubemur Nanggroe Aceh Darussalam Nomor: 88 Tahun 2008 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Dewan Penasehat dan Unit Fungsional di Lingkungan Rumah Sakit Umum
Daerah dr. Zainoel Abidin Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
10. Surat Keputusan Dirjen Pendidikan Tinggi Kemendiknas Nomor 177/Dff/2009 tanggal 11
Februari 2009 tentang Ijin Penyelenggaraan Program Studi Bidan Pendidik (D-IV) pada
STIKes U'Budiyah Banda Aceh.
11. Surat Keputusan Kopertis Wilayah I Nomor 9849/Dff/K-I/2011 tanggal 08 Desember 2011
tentang Perpanjangan Izin Prodi Kebidanan Jenjang D-IV di Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan U'Budiyah
12. Surat Keputusan Kopertis Wilayah I Nomor 12488/Dff/K-I/2011 tanggal 05 Juli 2012
tentang Perpanjangan Izin Prodi Kebidanan Jenjang D-III di Sekolah Tinggi Ilmu

• Kesehatan U'Budiyah .
PARA PIHAK sepakat mengikat perjanjian kerjasama dibidang pendidikan yang diatur dalam pasal-pasal
sebagai berikut:

PASAL1
DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini memiliki pengertian-
pengertian sebagai berikut:
1. Universitas Ubudiyah Indonesia merupakan institusi pendidikan tinggi, yang mempunyai fungsi
menyelenggarakan Pendidikan Calon Tenaga Bidan dan Pengabdian kepada masyarakat.
2. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, selain berfungsi
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, juga berfungsi sebagai tempat pendidikan
dan penelitian.
3. Rektor Universitas Ubudiyah Indonesia adalah yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
• pendidikan dilingkungan Universitas yang di pimpinnya.
4. Direktur Rumah Sakit adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian di Rumah
Sakit yang dipimpinnya.
5. Wakil Direktur Pengembangan Sumber Daya Manusia adalah yang melakukan pengawasan dan
bimbingan terhadap tugas-tugas yang dilakukan oleh bidang Pendidikan dan Pelatihan dan bidang
pengembangan serta lnstansi terkait.
6. Bidang Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, adalah
Bidang yang bertugas melakukan bimbingan, pelaksanaan, pemantauan, pengawasan, dan penilaian
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan.
7. Bidang Pendidikan dan Pelatihan berkoordinasi dengan bidang terkait dalam hal penentuan kapasitas
Mahasiswi yang di terima serta layak tidaknya.
8. Bidang Penelitian dan Pengembangan Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh,
adalah bidang yang bertugas mengkoordinasikan semua kebutuhan kegiatan penelitian dan
(\

I Parat pihak I I lf- , I

I Parat pihak II I · I \t I
I 2
I
 pengembangan serta bimbingan, pelaksanaan, pemantauan, pengawasan, dan penilaian
pelaksanaan kegiatan penelitian dan pengembangan.
9. Bidang Keperawatan RSUD dr. Zainoel Abidin mempunyai tugas melakukan bimbingan profesi,
pengendalian mutu, dengan menerapkan prinsip profesionalisme kebidanan.
10. Komite Keperawatan bertugas membantu Direktur Rumah Sakit menyusun standar pelayanan
keperawatan dan kebidanan, membina profesi keperawatan dan kebidanan, memberikan masukan kepada
Direktur Rumah Sakit dengan berkoordinasi dengan Kepala Bidang Keperawatan terhadap pelaksanaan
asuhan keperawatan, mengembangkan program pelayanan keperawatan dan
kebidanan.
11. Clinical lnstruktur (Cl) adalah seseorang yang bertanggung jawab terhadap proses pembelajaran di
lahan praktek rumah sakit sesuai tingkat kompetensi yang ingin dicapai oleh peserta didik.
12. Lahan Praktek adalah RSUD dr. Zainoel Abidin yang terdiri dari lnstalasi Rawat lnap, lnstalansi
Rawat Jalan, Ruang Rawat lnap, Poliklinik dan lnstalasi yang dapat digunakan sebagai tempat

•
pendidikan I pelatihan dan penelitian bagi institusi pendidikan.
13. Peserta Didik adalah, mahasiswi D-111 dan D-IV Kebidanan Universitas Ubudiyah Indonesia yang
melaksanakan kegiatan pendidikan praktek k1inik di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin
Banda Aceh

Pasal2
TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas penyediaan lahan praktek bagi peserta didik Universitas
Ubudiyah Indonesia sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia serta peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
2. Untuk melaksanakan kegiatan praktek dilahan praktek rumah sakit, PIHAK KEDUA menunjukan
nama-nama Clinical lnstruktur (Cl) sesuai lahan praktek, melaksanakan preconference/ matrikulasi
dan bagi Mahasiswi yang melakukan penelitian spesifik dapat bekerjasama dengan PIHAK KEDUA
yang kemudian ditetapkan dalam keputusan PIHAK PERTAMA.

•
3. PlHAK PERTAMA berkewajiban membuat surat pemberitahuan setiap akan mengirimkan peserta
didik untuk melaksanakan kegiatan praktek di rumah sakit kepada PIHAK KEDUA sejak awal tahun
ajaran baru sebelum kegiatan praktek dilaksanakan.
4. PIHAK PERTAMA berkewajiban mengikuti peraturan I kebijakan yang ditetapkan di rumah sakit.
5. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas pembuatan jadwal Orientasi dan praktek di rumah sakit
dengan terlebih dahulu melakukan koordinasi dengan Bidang Pendidikan dan Penelitian, Untuk
menentukan Waktu pelaksanaannya dengan mempertimbangkan sistem blok.
6. Apabila terjadi kehilangan dan atau kerusakan alat-alat yang disebabkan oleh kelalaian peserta didik
pada saat melaksanakan praktek di lahan praktek, sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK
PERTAMA.
7. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk menyediakan barang habis pakai (disesuaikan dengan
penggunakan praktek kejuruan dilahan) bagi Mahasiswi yang melaksanakan praktek.
8. PIHAK KEDUA berhak menyampaikan nilai selambatnya-lambatnya 1 (satu) minggu setelah selesai
praktek.

3
 9. Pengawasan dan pemantauan bagi Mahasiswi praktek dilakukan oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK
PERTA~A,. un~uk menghinda~ hal-hal yang tidak di inginkan kepada Mahasiswi dan pembimbing
akadem,k d1waJ1bkan memaka, ID Card (tanda pengenal) yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit melalui
bidang terkait dengan bekerjasama dengan pihak institusi pendidikan.
10. Bagi Mahasiswi di benarkan untuk mengikuti kegiatan ilmiah (studi kasus, seminar/ simposium dan
visite) yang dilaksanakan di Rumah Sakit dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada Cl atau
Bidang Diklat.
11. Bagi mahasiswi yang tidak mematuhi peraturan dan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit, akan
dikembalikan ke lnstitusi pendidikan yang bersangkutan.
Pasal3
KETENTUAN
I 1. Dalam hal Pegawai Rumah Sakit yang didayagunakan untuk membantu pegelolaan Administrasi
I

pendidikan maupun sebagai tenaga dosen I pembimbing praktek pada Universitas Ubudiyah

•
Indonesia ditunjuk dan ditetapkan oleh PIHAK KEDUA atas permintaan PIHAK PERTAMA.
2. Selanjutnya Pegawai Rumah Sakit sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 4 ayat 1 diatas harus
tetap menjamin terlaksananya tugas-tugas pokoknya dalam melaksanakan fungsi pelayanan di
Rumah Sakit.
Pasa14
PEMBIAYAAN

Semua pembiayaan yang timbul sehubungan dengan pemakaian RSUD dr. Zainoel Abidin sebagai lahan
Praktek dibebankan kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang berlaku di RSUD dr.
Zainoel Abidin.
1. Tenaga medis, Paramedis dan/atau Tenaga Kesehatan Rumah Sakit lainnya sebagai Clinical
lnstruktur (Cl).
2. Pegawai Rumah Sakit yang membantu pengelolaan Administrasi Pendidikan Universitas Ubudiyah
Indonesia.

•
3. Besamya pembiayaan yang menjadi kewajiban PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di RSUD dr. Zainoel Abidin .
4. Selanjutnya besaran pembiayaan sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 4 ayat 3 diatas sesuai
dengan Peraturan Gubernur Aceh Nomor 57 Tahun 2013 Tentang Tarif Jasa Layanan pad a Ru mah
sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin.
5. Pembiayaan tersebut diselesaikan dalam jangka waktu 1 (satu) minggu sebelum peserta didik
menyelesaikan praktek klinik.
Pasal5
JANGKAWAKTU

Perjanjian Kerjasama ini berfaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung mulai tanggal 13 Agustus
2015, sampai dengan tanggal 12 Agustus 2017, dan setiap tahun dilakukan evaluasi serta dapat
diperpanjang kembali atas persetujuan PARA PIHAK.
I

Parat pihak I I ~~- L

Parat oihak II l ' ~' vi
4
 Pasal6
PERUBAHAN ORGANISASI
1. Apabila terdapat perubahan-perubahan yang mendasar terhadap struktur organisasi Rumah Sakit
atau Universitas Ubudiyah Indonesia yang di keluarkan oleh pihak yang mempunyai wewenang
terhadapnya, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama akan mengadakan
perbaikan yang diperfukan dalam Perjanjian Kerjasama ini secara tertulis.
2. Apabila oleh satu dan lain hal, salah satu PIHAK bermaksud mengadakan perubahan terhadap materi
Perjanjian Kerjasama ini atas dasar pertimbangan lain, maka PIHAK tersebut harus mengajukan
permintaan tertulis kepada PIHAK yang lain. Perubahan yang diusulkan akan dibicarakan oleh PARA
PIHAK secara musyawarah, dengan ketentuan.
a. Apabila tercapai persetujuan maka perubahan akan dilakukan sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan
berikut.
b. Apabila tidak mendapatkan persetujuan maka kedua belah PIHAK mengajukan hal tersebut
kepada instansi masing-masing yang lebih tinggi untuk mendapatkan penyelesaiannya.
3. Apabila salah satu PIHAK ingin menghentikan kerjasama ini maka PIHAK lainnya harus
memberitahukan secara tertulis sekurang-kurang 1 (satu) bulan sebelumnya.

PasaJS
LAIN-LAIN
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur kemudian secara
musyawarah antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Pasal9
PENUTUP

Perjanjian Kerjasama ini di buat rangkap 2(dua) asli yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama setelah dibubuhi materai yang cukup dan ditanda tangani oleh PARA PIHAK.

• PIHAK KEDUA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
.I
f"
Banda Aceh, 06 April 2015

===~:;pJR~ PERTAMA
aKt•w~~u DIYAH INDONESIA
~----dr ZAINOELABIDIN .:.----,1-::+--i:n11N iA ACEH
- Ii

5
 MOU

• PRODI D-111 KEBIDANAN

FAKUL TAS ILMU
KESEHAT AN U IVERSIT AS
UBUDIYAH I DONESIA
Dengan
BLUD RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK PEMERINT AH ACEH

Banda Aceh
2015
 NASKAH PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT DAN ANAK mu
DENG AN
PRODI D-IV KEBIDANAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS UBUDIYAH INDONESIA
TENTANG PENYELENGGARAAN PRAKTEK KLINIK MAHASISWA/1
NOMOR: 445 I 1147 /2015

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima Belas
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : drg, Erni Ramayani, MPH
Jabatan : Pemimpin Badan Layanan Umum Rumah Sakit Ibu dan Anak
Pemerintah Aceh
Alamat : Jin. Prof. A. Madjid Ibrahim I No.3 Banda Aceh
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama BLUD Rumah Sak.it Ibu dan Anak,
selanjutnya disebut sebagai pihak pertama.

2. Nama : Marniati, M.Kes

Jabatan : Rektor Universitas Ubudiyah Indonesia
: JI. Alue Naga Desa Tibang Banda Aceh

•
Alamat
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PRODI D-IV KEBIDANAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS UBUDIYAH INDONESIA,
selanjutnya disebut sebagai pihak kedua.

Pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat untuk mengadakan perjanjian yang
mengikat sesuai hal-hal yang diatur dengan pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1
Pihak pertama menyiapkan lahan praktek bagi Mahasiswa/i serta bersedia menerima dan
menempatkan Mahasiswa/i tersebut untuk latihan praktek di Rum.ah Sakit yang
menyangkut dengan mata kuliah Praktek Klinik Kebidanan

Pasal 2
Dalam rangka kerja sama ini, pihak kedua terlebih dahulu diwajibkan membekali
Mahasiswa/i dengan ilmu pengetahuan teori di Akademi yaitu yang menyangkut dengan

•
mata kuliah Praktek Klinik Kebidanan dalam bentuk teori dan simulasi di kelas dan
selanjutnya pihak pertama berkewajiban melaksanakan bimbingan lebih lanjut sesuai
dengan pedoman latihan praktek yang telah ditetapkan oleh pihak kedua baik secara
langsung maupun tidak langsung.

Pasal 3
Ayat 1
Untuk kelancaran latihan praktek dimaksud pihak pertama, menyediakan tempat, sarana
dan prasarana bagi Mahasiswa/i yang akan melaksanakan praktek.

Ayat2
Biaya penggunaan lahan Praktek Klinik dibebankan kepada pihak kedua sesuai
dengan Qanun Aceh Nomor 3 Tahun 2011 tentang Restribusi Pelayanan Kesehatan
Pada Rumah Sak.it lbu dan Anak, dan diselesaikan selambat-lambatnya l(satu)
minggu setelah mahasiswa praktek.

Ayat3
Segala biaya Pengelola Klinik dibebankan kepada pihak Kedua sesuai dengan anggaran
pihak Kedua.
Pasal 4 .
 Pasal 4
Selama dalam lingkungan latihan praktek kepada setiap Mahasiswa/i dikenakan
peraturan tata tertib lapangan, yang dimaksud dengan ketentuan tata tertib adalah :
1. Ketentuan seragam
Pakaian seragam sesuai dengan ketentuan yang ada
2. Ketentuan kehadiran :
a. Mengisi dan menandatangani absen
b. Melapor dan memberitahukan kehadiran bila datang dan pulang kepada CI atau
orang yang diberi tanggungjawab untuk itu
c. Datang dan pulang sesuai dengan jam kerja yang diberlakukan di tempat dinas
d. Tidak dibenarkan meninggalkan ruangan tempat dinas tanpa seizin atau
sepengetahuan CI atau orang yang diserahkan tanggung jawab untuk itu
3. Setiap Mahasiswa/i wajib menjaga kebersihan baik di ruangan praktek maupun di
lingkungan Rumah Sakit.
4. Hal-hal yang tidak dibenarkan dilakukan oleh mahasiswa/i praktek tanpa seizin/
sepengetahuan CI ( Penanggung jawab ruangan ) :
a. Mengambil Dokumen Pasien
b. Melakukan tindakan yang beresiko terhadap pasien tanpa ada bimbingan dan
pengawasan seperti : memberikan obat-obatan baik oral maupun parenteral,
perawatan Iuka operasi, menolong persalinan, mengganti cairan dan mengatur
tetesan infus ( prosedur invasif ).

•
c. Menberi informasi dan mengungkapkan permasalahan yang ada di lingkup Rumah
Sakit kepada wartawan maupun pihak luar RS tanpa izin dari pihak RS .
5. Hal yang dapat dilakukan oleh mahasiswa/i praktek dalam perawatan pasien secara
mandiri yaitu memberikan tindakan perawatan dasar meliputi :
a. Memandikan pasien.
b. Mengganti alat tenun.
c. Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien ( memberi minum dan makan pasien ).
d. Pemenuhan kebutuhan dasar manusia ( fisik, psikologis, spiritual, biologis, sosial )
6. Apabila terjadi kerusakan sarana dan prasarana oleh Mahasiswa/i selama praktek
akibat Human Error ( kesalahan manusia ) baik yang disengaja maupun tidak
disengaja maka pihak kedua ( mahasiswa/i ) wajib mengganti seluruh kerusakan
tersebut.
7. Mematuhi segala peraturan/ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit baik secara lisan
maupun tulisan.
8. Bagi mahasiswa/i yang melanggar atau tidak mengindahkan ketentuan dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sak.it Ibu dan Anak dapat dikenakan sanksi ( secara hirarki ),

•
bila masih menggulangi pelanggaran akan dikeluarkan dari lahan praktek dan
dikembalikan ke institusi pendidikan .

Pasal 5
Pihak kedua menunjuk koordinator/ pembimbing dari pihak Akademik sebagai
penanggung jawab kelancaran praktek di Rumah Sakit, dan memberikan informasi
rencana praktek 1 (satu ) bulan sebelum jadwal praktek klinik ditetapkan karena lahan
praktek yang digunakan sangat terbatas.

Pasal 6
Dalam rangka kerja sama ini pihak pertama bersedia mengirim laporan hasil evaluasi
selama Mahasiswa/i mengikuti latihan praktek di Rumah Sakit sesuai dengan format
yang telah ditetapkan oleh pihak kedua.

Pasal 7
Selama dalam lingkungan Rumah Sakit sebagai tempat praktek Mahasiswa/i dalam
pengawasan personel yang ditunjuk oleh Rumah Sakit.

Pasal 8 .
 Pasal 8
Pihak kedua bersedia untuk berpartisipasi dalam kegiatan/ operasional Rumah Sakit bila
sewaktu-waktu diperlukan baik kegiatan seremonial maupun sosial dengan pengajuan
secara tertulis dari pihak Pertama.

Pasal 9
Bila sewaktu-waktu diperlukan, maka pihak pertama memperkenankan pihak kedua atau
staf yang ditunjuk untuk mengadakan pengamatan langsung kepada Mahasiswa/i yang
sedang praktek di rumah Sakit.

Pasal 10
Pihak pertama dapat sewaktu-waktu menghentikan kerjasama/ menghentikan praktek
Mahasiswa/i bila terdapat pelanggaran oleh mahasiswa/i yang sedang praktek di Rumah
Sakit.
Pasal 11
Setiap penarikan Mahasiswa/i dari lahan praktek, pihak kedua wajib memberitahukan
kepada pihak pertama I (satu ) minggu sebelum praktek berakhir.

Pasal 12
Ayat 1
Surat perjanjian ini akan dievaluasi setiap akhir tahun ajaran ( selambat-lambatnya dua

•
tahun ) .

Ayat2
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan atau
kekurangan, maka akan diadakan perbaikan seperlunya melalui musyawarah untuk
mufakat kedua belah pihak sebagaimana mestinya.

PENUTUP
Demikian naskah perjanjian kerja sama ini dibuat dengan suatu itikat baik dan
bertanggung jawab yang ditandatangani oleh pihak pertama dan pihak kedua
sebagaimana mestinya dalam rangkap 2 ( dua ) dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama, 2 (Dua) rangkap diantaranya bermaterai Rp.6.000,- ( enam ribu rupiah).

• ;{ Pemi
PIHAKPERTAMA

&n
'n Badan Layanan Umum

~
it Ibu dan Anak
-1(

,.
' --- J l

IYAH INDONESIA
MU KESEHAT AN
YAYASAN U'BUD
SEKOLAH TINGGI IL BANDA ACEH
STIKES U'BUDIYA~51) 7555566 Fax to651)
7555565
oesa iibang 1e\epon (0
Ja\an A\ue N aga .~~ AMA
~ ~JIAN KERJA S
----- PIAGAM PERJai~
ANTARA
RlJMAHSAKIT
uMUM PIDIE JAVA

DENG
AN
AH BANDA ACER
STIKES U'B~~IKes!U'B/2012)
(Nomor :
etI

MUKADDIMA
H
Dengan Rahmat Allah
SWT
ningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Pidie Jaya dan
D I gka dengan
•me a am ran · Pidi J d
mengharapkan berkat dan karunia dari Allah SWT, Rumah Sakit Umum I ie aya
an
STIKes U'Budiyah Banda Aceh bertekad untuk menggalang kerjasama dalam rangka
pengabdian kepada nusa dan bangsa atas dasar saling menghargai, saling mengerti
dan dijiwai semangat serta falsafah Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945.

Kerjasama yang erat antara lembaga yang berbeda fungsi, kepemilikan dan
pengelolaannya, tetapi dengan tugas yang saling mengisi sangat diperlukan untuk
meningkatkan kemampuan fungsional masing-masing. Berdasarkan hal tersebut maka
Rumah Sakit Umum Pidie Jaya dan STIKes U'Budiyah Banda Aceh, sepakat
mengadakan kerja sama untuk memperoleh sinkronisasi dan koordinasi serta
keseragaman penatalaksanaan kegiatan-kegiatan kedua belah pihak dengan sebaik-
baiknya.

MENGING
AT

•
1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang-Undang No. 2 Tahun 1989 Tentang Sistem Pendidikan Nasional
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 241/Menkes/SK/III/1984
Tentang
Rencana Pokok Pendidikan dan Latihan dan Tenaga Kesehatan Jangka Panjang
4. Qanun Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam Tentang Struktur Organisasi dan
Tata
Kerja

MEMPERHATIK
AN

1. Keputusan Presiden RI Nomor 44 Tahun 1974 Tentang Pokok-pokok

Organisasi
Departemen Kesehatan RI
, .

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN :

Pada hari Sabtu tanggal dua puluh delapan bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Dr. Ernita
Jabatan : Kepala Rumah Sakit Umum Pidie Jaya

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Marniati, M.Kes
Jabatan : Ketua STIKes U'Budiyah Banda Aceh

•
: Jl. Alue Naga Desa Tibang Banda Aceh
Alamat
Selanjutnya sebagai PIHAK KEDUA

Kedua Pihak masing-masing Kepala Rumah Sakit Umum Pidie Jaya (sebagai Pihak Pertama)
dan Ketua STIKes U'Budiyah Banda Aceh (sebagai Pihak Kedua), telah sepakat mengikat
perjanjian kerja sama di bidang pendidikan dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

Batasan-batasan yang digunakan dalam Piagam Perjanjian Kerja Sama ini adalah:

1. Rumah Sakit Umum Pidie Jaya berfungsi memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat.
2. STIK.es U'Budiyah Banda Aceh adalah Institusi penyelenggaraan pendidikan
tenaga kesehatan yang mempunyai Prodi Diploma IV Kebidanan.

•
3. Program Studi D-III Kebidanan STIKes U'Budiyah Banda Aceh adalah salah satu
program studi, yang mempunyai fungsi menyelenggarakan Pendidikan Calon
Tenaga Bidan dan pengabdian kepada masyarakat.
4. Ketua Yayasan adalah penanggung jawab terhadap pelaksanaan pendidikan tenaga
kesehatan dilingkungan Institusi yang didampinginya.
5. Ketua STIKes adalah Pelaksana operasional terhadap pendidikan tenaga kesehatan
dilingkungan institusi yang dipimpinnya.
6. Kepala Rumah Sakit Umum Pidie Jaya yang bertanggung jawab terhadap
penggelola pelayanan kesehatan, pendidikan dan penelitian di Rumah Sakit yang
dipimpinnya.
7. Ketua Prodi D-IV Kebidanan STIK.es U'Budiyah adalah penanggung jawab
terhadap pelaksanaan pendidikan di lingkungan akademi yang dipimpinnya,
8. Bidang pendidikan dan penelitian Rumah Sakit Umum Pidie Jaya adalah bidang
yang bertugas mengkoordinasi semua kegiatan pendidikan dan pelatihan dan
pengembangan, serta melaksanakan bimbingan, pemantauan dan pengawasan
terhadap penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit.
 9. Clinical Instructur (CI) adalah seseorang yang bertanggung jawab terhadap proses
pembelajaran di lahan praktek Rumah Sakit Umum Pidie Jaya sesuai tingkat
kompetensi yang ingin dicapai oleh peserta didik.
10. Lahan Praktek adalah Ruang KIA dan instalasi yang dapat digunakan sebagai
tempat pendidikan /pelatihan dan penelitian bagi institusi pendidikan.
11. Peserta didik adalah Mahasiswi dari Prodi D-IV Kebidanan STIKes U'Budiyah
Banda Aceh yang melaksanakan kegiatan Pendidikan Praktek Klinik di Rumah
Sakit Umum Pidie Jaya.

Pasal 2

1. Pihak Pertama bertanggung jawab atas penyediaan lahan praktek bagi peserta
didik Prodi D-IV Kebidanan STIKes U'Budiyah Banda Aceh sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Untuk melaksanakan kegiatan praktek di lahan praktek Rumah Sakit, Pihak
Pertama menunjuk nama-nama Clinical Instructur (Cl) sesuai lahan praktek, yang

•
kemudian ditetapkan dalam surat keputusan Pihak Kedua.
3. Pihak Kedua berkewajiban membuat surat pemberitahuan setiap akan mengirimkan
peserta didik untuk melaksanakan kegiatan praktek di Klinik kepada Pihak
Pertama sekurang-kurangnya satu bulan sebelum kegiatan praktek dilaksanakan.
4. Pihak Pertama bertanggung jawab atas pembuatan jadwal orientasi dan praktek di
Puskesmas dengan terlebih dahulu melakukan koordinasi dengan bidang
pendidikan dan penelitian, untuk menentukan waktu pelaksanaannya dengan
mempertimbangkan sistem blok.
5. Apabila terjadi kehilangan dan atau kerusakan alat-alat yang disebabkan oleh
kelalaian peserta didik pada saat melaksanakan praktek, sepenuhnya menjadi
tanggung jawab peserta didik yang bersangkutan dan Pihak Kedua.

Pasal 3

1. Dalam hal pegawai Rumah Sakit Umum Pidie Jaya yang akan didayakan untuk

•
membantu pengelolaan administrasi pendidikan maupun sebagai tenaga
dosen/pembimbing praktek pada Prodi D-IV Kebidanan STIKes U'budiyah Banda
Aceh, ditunjuk dan ditetapkan oleh Pihak Pertama atas permintaan Pihak Kedua.
2. Selanjutnya pegawai Rumah Sakit Umum Pidie Jaya yang dimaksud dalam pasal 3
ayat 1 diatas harus tetap menjamin terlaksananya tugas-tugas pokok dalam
melaksanakan fungsi pelayanan di Rumah Sakit Umum Pidie Jaya.
3. Semua pembiayaan yang berhubungan dengan pemanfaatan pegawai Rumah Sakit
Umum Pidie Jaya untuk membantu pengelola administrasi pendidikan, dosen atau
pembimbing praktek pada Prodi D-IV Kebidanan STIK.esU'Budiyah Banda Aceh
maupun tenaga Clinical Instructur di lahan praktek Rumah Sakit, sepenuhnya
menjadi tanggungjawab Pihak Kedua.
r,

Pasal 4

Semua pembiayaan yang timbul sehubungan dengan pemakaian :

1. Rumah Sakit Umum Pidie Jaya sebagai lahan praktek.

2. Kepala Rumah Sakit Umum Pidie Jaya sebagai Clinical Instructur.
3. Kepala Rumah Sakit Umum Pidie Jaya.yang membantu pengelolaan Administrasi
Pendidikan STIKes U'Budiyah Banda Aceh, sepenuhnya menjadi kewajiban Pihak
Kedua.

Pasal 5

1. Besamya pembiayaan yang menjadi kewajiban Pihak Kedua mengacu pada surat
keputusan Rumah Sakit Umum Pidie Jaya.

•
2. Pembiayaan tersebut dapat diselesaikan dalamjangka waktu paling lambat l(satu)
minggu setelah peserta didik memasuki lahan praktek.

Pasal 6

1. Apabila terdapat perubahan-perubahan yang mendasar terhadap struktur organisasi

Rumah Sakit Umum atau Prodi D-IV Kebidanan STIKes U'Budiyah Banda Aceh
yang dikeluarkan oleh pihak yang mempunyai wewenang terhadapnya, maka Pihak
Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama akan mengadakan perbaikan yang
diperlukan dalam piagam kerjasama secara tertulis.
2. Apabila oleh salah satu dan lain hal, salah satu pihak bermaksud mengadakan
perubahan terhadap materi piagam ini atas dasar pertimbangan lain, maka pihak
tersebut harus mengajukan permintaan tertulis kepada pihak lain.
3. Perubahan yang diusulkan akan dibicarakan oleh kedua belah pihak secara
musyawarah, dengan ketentuan :

•
a. Apabila tercapai persetujuan maka perubahan akan dilakukan sekurang-
kurangnya 3 (tiga) berikutnya.
b. Apabila tidak mendapat persetujuan maka kedua belah pihak mengajukan hal
tersebut kepada instansi masing-masing yang lebih tinggi untuk mendapatkan
penyelesaiannya.
4. Salah satu pihak ingin menghentikan kerja sama ini, maka pihak lainnya harus
memberitahukan secara tertulis sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelumnya.

Pasal 7

Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Piagam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur
kemudian secara musyawarah antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
 Pasal 8

Piagam Perjanjian Kerjasama ini berlaku untukjangka waktu dua tahun terhitung mulai
tanggal 23 April 2012 sampai dengan 23 April 2014, dan setiap tahun dievaluasi serta dapat
diperpanjang kembali atas persetujuan kedua belah pihak.

Pasal 9

Piagam perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli yang masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama setelah dibubuhi materai yang cukup dan ditanda tangani oleh
kedua belah pihak.

•
Banda Aceh, 23 April 2012

PIHAK KEDUA '\fro PIHAK PERTAMA

Ketua STIKes U'Budiyah Banda Aceh ah Sakit Umum Pidie Jaya

J505042006
042011

•
..

NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK
ANT ARA
PROGRAM STUDI D-IV KEBIDANAN
FAKULTAS ILMU KESEHA TAN
UNIVERSITAS UBUDIYAH INDONESIA
NO: 447 /MID/D-IV/UUI/VI/2015
DEN GAN
RSUD TGK. CHIK DITIRO SIG LI
NO : 445/ OcM I Vt /2015

• Pada hari ini Senin, tanggal delapan, bulan juni, tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : Marniati, SE., M.Kes
Jabatan : Rektor Universitas Ubudiyah Indonesia
Bertindak atas nama : Program Studi D-IV Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Ubudiyah Indonesia
Alamat : Jalan Alue Naga, Tibang, Kee. Syiah Kuala Banda Aceh-Indonesia

-
Telpn. (0651) 7555566, Fax. (0651) 7555565.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Program Studi D-IV Kebidanan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Ubudiyah Indonesia dan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

•
Nama : dr. Safwan Sp.M
Jabatan : Direktur
Bertindak atas nama : RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli
Alamat : Iln. Prof A Madjid Ibrahim Telp. (0653) 21313, Fax. (0653) 22282.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli dan selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan kerjasama
dalam hal praktek lapangan mahasiswa/i Program Studi D-IV Kebidanan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Ubudiyah Indonesia dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Sifat Kerjasama

Kerjasama Yang dilaksanakan adalah kerjasama yang bersifat saling menguntungkan dan saling
menunjang bagi kedua belah pihak atas dasar musyawarah dan kekeluargaan.
 Pasal 2
Tujuan Kerjasama

Kerjasama bertujuan untuk memberikan kesempatan pengalaman praktek Rumah Sak.it bagi
mahasiswa/i Program Studi D-IV Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Ubudiyah
Indonesia di RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli dalam rangka penerapan ilmu pengetahuan yang
diperolehnya.

Pasal 3
Pengertian Umum

a. Penanggung jawab praktek di RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli adalah Direktur RSUD Tgk.
Chik Ditiro Sigli.
b. 1. Pembimbing praktek di RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli adalah Seseorang
yang di tunjuk oleh Direktur RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli.
2. Pembimbing Akademik adalah seseorang yang ditunjuk oleh Institusi /Lembaga
Pendidikan Program Studi D-IV Kebidanan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Ubudiyah Indonesia.

Pasal 4
Pedoman dan Dasar Kerjasama
a. Undang-undang Nomor 7 ( Drt) Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom
Kabupaten-Kabupaten dalam lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Utara;

b. Undang-undang Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Keistimewaan

Propinsi Daerah Istimewa Aceh ;
c. Undang-undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4355);
d. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
perubahan kedua atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan
Daerah;
e. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah;
f. Undang-undang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pemerintahan Aceh;

g. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

h. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sak.it;

1. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5234);
J. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum;
1 ..

k. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Pedoman dan Penyusunan

Standar Pelayanan Minimal;

I. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 Tentang Laporan Keuangan dan

Kinerja Instansi Pemerintah;
m. Keputusan Presiden Nomor 40 Tahun 200 I Tentang Pedoman Kelembagaan Dan
Pengelolaan Rumah Sakit Daerah;
n. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
o. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 Tentang Pedoman
Peraturan Internal Rumah Sakit Daerah (Hospital Bylaws);
p. Qanun Kabupaten Pidie Nomor 05 Tahun 2008 Tentang Struktur Organisasi RSUD
Kabupaten Pidie;
q. Qanun Kabupaten Pidie Nomor 1 Tahun 2012 tentang Anggaran Pendapatan dan

•
Belanja Kabupaten Pidie Tahun Anggaran 2012;
r. Keputusan Bupati Pidie Nomor 546 Tahun 2012 tentang Penetapan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Pada RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli;

Pasal 5
Ruang Lingkup Kerjasama

PIHAK KEDUA mengirim sejumlah mahasiswa/i pada ruangan atau Instalasi serta poliklinik
yang ada di RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli sesuai dengan hasil mapping penempatan mahasiswa/i.

Pasal 6
Maksud dan Tujuan

•
a. Meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia.
b. Menjalin kerjasama untuk meningkatkan hubungan baik antara Institusi Pendidikan
kesehatan dengan RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli.

Pasal 7
Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi :

1. Berhak memperoleh bimbingan lapangan bagi mahasiswa/i sesuai dengan tingkat teori yang
telah dapat di kelas.
2. Berhak menggunakan sarana RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli yang terkait dengan kegiatan
praktek dan dibawah pengawasan pembimbing praktek di ruangan.
3. Berkewajiban ikut serta meningkatkan mutu pelayanan kesehatan pada RSUD Tgk. Chik
Ditiro Sigli kepada masyarakat.
4. Berkewajiban menjaga sarana RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli yang digunakan.
5. Berkewajiban menyampaikan kepada pembimbing praktek ruangan tentang program
praktek, instrument penilaian praktek lapangan serta menyampaikan tata laksana bimbingan
praktek di Rumah Sakit.
 6. Berkewajiban menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) untuk keperluan praktek
mahasiswa/i.
7. Berkewajiban mematuhi peraturan dan tata tertib yang berlaku.

Hak Dan Kewajiban PIHAK KEDUA meliputi :

1. Berhak memperoleh masukan tentang hal-hal yang terkait dengan bimbingan praktek klinik,
baik tata laksana maupun instrument penilaian dan lain-lain.
2. Berhak memperoleh dukungan dari PIHAK PERTAMA dalam meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan di RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli.
3. Berhak mengatur jadwal praktek klinik bagi mahasiswa/i sesuai dengan kondisi saat ini.
4. Berhak menyediakan lahan praktek klinik dan pembimbing bagi mahasiswa/i.
5. Berkewajiban melaksanakan bimbingan, supervisi serta penilaian selama berlangsungnya
praktek.
6. Berkewajiban menunjukan tenaga pembimbing praktek di ruangan yang ditentukan dimana
mahasiswa/i melaksanakan praktek tersebut.

•
7. Berkewajiban membantu PIHAK PERTAMA dalam hal mengatur kelancaran praktek
klinik demi tercapainya tujuan kerjasama ini.
8. Berkewajiban memberikan penilaian terhadap hasil kegiatan praktek klinik.
9. Berkewajiban menyediakan sarana dan fasilitas sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang
ada di PIHAK KEDUA.

Pasal 8
Pembiayaan

1. Pembiayaan praktek mahasiswa/i di bebankan kepada PIHAK PERT AMA, meliputi:

a. Biaya MoU sebesar 1.500.000 (per registrasi)
b. Biaya Praktek Mahasiswa/i D-IV Rp. 46.000 per mahasiswa/i (per minggu)
c. Biaya Pembekalan Rp. 100.000 per materi (per gelombang)
1) Pengenalan Lahan Praktek/ Profil RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli
2) Peraturan RSUD Tgk. Chik Ditiro Sigli
3) Pengenalan Infeksi Nosokomial

•
4) Perwakilan Manajemen RSUD Tgk. Chile Ditiro Sigli
5) Moderator
d. Biaya ID Card Rp. 10.000 per mahasiswa/i (per gelombang)
e. Biaya Jasa CI untuk Orientasi Rp. 50.000 per jumlah CI yang hadir waktu
orientasi (per gelombang)
f Biaya Operator komputer/ perlengkapan/ penyiapan serah terima Rp. 100.000 (per
pertemuan)
g. Biaya Gedung Aula Rp. 200.000 (per pertemuan).

2. Pembiayaan praktek seperti disebut pada ayat (1) pasal 8 di bayarkan PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut :
a) Biaya MoU dibayar sebelum praktek dilaksanakan
b) Biaya pembekalan materi, jasa CI untuk orientasi dan operator komputer di bayar
pada saat selesai serah terima mahasiswa
c) Biaya praktek mahasiswa dan ID Card dibayar paling telat 7 (tujuh) hari sebelum
praktek selesai.
 Pasal 9
JangkaWaktu

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 8 Juni s/d 25 Juli 2015 dan dapat dibatalkan
dengan catatan memberitahukan maksudnya secara tertulis kepada pihak lain selambat-
lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya.

Pasal 10
Force Majuere

1. Yang dimaksud Force Majuere adalah kebakaran, bencana alam, huru hara, peperangan
pemogokan yang menyeluruh dan adanya peraturan pemerintah yang secara langsung dapat
mempengaruhi kewajiban masing-masing.
2. KEDUA BELAH PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajiban masing-masing
bila terjadi hal-hal diluar kekuasaan manusia/ Force Majuere dan hams memberitahukan

•
kepada pihak yang lain secara tertulis disertai bukti-buktiyang layak.

Pasal 11
Perselisihan

1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan yang bersumber dari perjanjian ini, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara bermusyawarah.
2. Apabila tidak tercapai kata sepakat sebagai mana di maksud ayat (I) pasal ini, maka kedua
belah pihak setuju untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui badan peradilan umum
yang dalam hal ini adalah Pengadilan Negeri Kabupaten Pidie.

Pasal 12
Pembatalan Perjanjian

•
1. Pembatalan perjanjian sedapat mungkin dihindari, tetapi bila hal ini tidak dapat dielakkan
maka perjanjian ini hanya dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Apabila karena sesuatu hal, salah satu pihak bermaksud membatalkan perjanjian ini, maka
diwajibkan mengajukan usulan secara tertulis dalam waktu 1 (satu) bulan sebelumnya,
sehingga kedua belah pihak tidak dirugikan.

Pasal 13
Lain - lain

1. Perjanjian ini tidak dapat dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari kedua
belah pihak.
2. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur lebih lanjut dalam suatu
addendum atas persetujuan kedua belah pihak dan merupakan satu kesatuan dalam perjanjian
int.
 Pasal 14
Penutup

1. Naskah kerjasama ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak pada tanggal bulan dan tahun
di atas dengan sadar dan penuh tanggung jawab.
2. Dengan disepakatinya naskah kerjasama ini oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA maka seluruh ketentuan yang tercantum dalam pasal-pasal naskah ini mempunyai
kekuatan mengikat bagi kedua belah pihak yang berlaku sejak tanggal ditetapkannya.
3. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai, cukup serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan masing-rnasing pihak mendapat 1 (satu) rangkap.

Ditetapkan : Sigli
Pada Tanggal : 8 Joni 2015

•
PIHAKPERTAMA PIHAKKEDUA
REKTOR
f DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

--
UNIVERS AS UBUDIY AH INDONESIA TGK. CHIK DITIRO SIGLI
AER
METERAI
TEMPEL

-
·,.u
P. '4~~&4Jlj{i~ ~

AH

•
 PIAGAM KERJASAMA
ANTARA
PRODI D-111 KEBIDANAN, PRODI D·IV KEBIDANAN, S-1 KESEHATAN MASYARAKAT, S-1
FARMASI, S-1 ILMU GIZI DAN S-1 PSIKOLOGI FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS UBUDIYAH INDONESIA
DE NGAN
DINAS KESEHATAN KOTA BANDAACEH

Tentang

Penggunaan 11 UPTD Puskesmas dan 26 UPTD Puskesmas Pembantu Dalam Lingkup Dinas
Kesehatan Kota Banda Aceh Sebagai Tempat Pelaksanaan Praktik Klinik Kebidanan, Kerja Praktek,
Penelitian, Dan Pengabdian Masyarakat Mahasiswa Prodi D-111 Kebidanan, Prodi D-IV Kebidanan S-1
Kesehatan Masyarakat, S-1 Farmasi, S-1 llmu Gizi dan S-1 Psikologi
Fakultas Umu Kesehatan Universitas Ubudiyah Indonesia

Nomor : 111 O/UUI/Xl/2017

Nomor : 440/Dinkes/Xl/2017

MUKADDIMAH

Dengan Rahmat Allah Subhaanahu Wata'ala.

Didorong atas rasa tanggung jawab bersama untuk meningkatkan mutu pendidikan, mutu
pelayanan kesehatan masyarakat, dan kesejahteraan masyarakat serta mengharapkan berkah dan
karunia Allah SWT, maka Prodi D-111 kebidanan, Prodi D-IV Kebidanan S-1 Kesehatan Masyarakat, S-1
Farmasi, S-1 llmu Gizi dan S-1 Psikologi Fakultas llmu Kesehatan Universitas Ubudiyah Indonesia dan
Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh bermaksud bekerjasama dalam rangka pengabdian kepada nusa
dan bangsa atas dasar saling menghargai, saling terbuka, saling mengerti, dan dijiwai semangat saling
membantu.
Kerjasama yang erat antara dua lembaga yang berbeda fungsi, pemilikan, dan penggolongan
sangat diperlukan untuk meningkatkan kemampuan fungsional masing-masing. Berdasarkan hal tersebut
maka Prodi D-fn kebidanan, Prodi D-IV Kebidanan S-1 Kesehatan Masyarakat, S-1 Farmasi, S-1 llmu
Gizi dan S-1 Psikologi Fakultas llmu Kesehatan Universitas Ubudiyah Indonesia dan Dinas Kesehatan
Kata Banda Aceh yang terdiri dari 11 UPTD Puskesmas dan 26 UPTD Puskesmas Pembantu
sepakat untuk menjalin kerjasama untuk memperoleh kesepakatan dan koordinasi serta
keseragaman pelaksanaan kegiatan fungsional dengan sebaik-baiknya.

Hal 1 dari 7 halaman

 MENIMBANG:

a. Bahwa Fakultas llmu Kesehatan sebagai tempat pelaksanaan pendidikan, penelitian, dan
pengabdian kepada masyarakat bagi dosen dan mahasiswa Prodi D-111 kebidanan, Prodi D-IV
Kebidanan S-1 Kesehatan Masyarakat S-1 Farmasi, S-1 llmu Gizi dan S-1 Psikologi
b. Bahwa Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh membawahi 11 UPTD Puskesmas dan 26 UPTD
Puskesmas Pembantu yang mempunyai sarana dan prasarana untuk membantu
penyelenggaraan praktik klinik kebidanan, kerja praktek, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat bagi dosen dan mahasiswa sebagai tempat pelaksanaan kegiatan akademik Prodi D-
111 kebidanan, Prodi 0-IV Kebidanan S-1 Kesehatan Masyarakat, S-1 Farmasi, S-1 llmu Gizi dan
S-1 Psikologi
c. Bahwa karena itu keduanya sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama ini.

MENGINGAT:

1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional

2. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Undang-undang No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4. Undang-Undang No.22 Tahun 1999 Tentang Pemerintah Daerah
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional
Pendidikan
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 Tahun 1995 Tentang Pendidikan Tinggi
7. Surat Keputusan Dirjen Pendidikan Tinggi Kemenkes Nomor 177/D/T/2009 tanggal 11 Februari
2009 tentang ijin Penyelenggaraan Program Studi Bidan Pendidik (D-IV) pada STIKes Ubudiyah
Banda Aceh.
8. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor : 45/E/0/2014,
tentang penggabungan Sekolah Tinggi Manajemen lnformatika dan Komputer Ubudiyah dan
Sekolah Tinggi llmu Kesehatan Ubudiyah yang diselenggarakan aleh Yayasan Ubudiyah
Indonesia di Kata Banda Aceh, Provinsi Aceh menjadi Universitas Ubudiyah Kata Banda Aceh,
Provinsi Aceh yang diselenggarakan oleh Yayasan Ubudiyah Indonesia di Kota Banda Aceh
Provinsi Aceh.

Hal 2 dari 7 halaman

 MEMUTUSKAN

Pada hari ini Senin tanggal 06 November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Prof. Adjunct Marniati, SE., M.Kes : Bertindak dan atas nama Rektor Universitas Ubudiyah
NIK. 0108052505812 Indonesia

---Selanjutnya disebut PIHAKI ( Pertama )----------------

2. Dr. Warqah Helmi : Bertindak dan atas nama Pit. Kepala Dinas Kesehatan
Pembina Utama Muda Kata Banda Aceh
NIP. 196111281989011 001

------------------Selanjutnya disebut PIHAK II ( Kedua )----------------------

Pihak I dan Pihak II Sepakat melakukan perjanjian kerjasama tentang penggunaan UPTD Puskesmas
dalam lingkup Dinas Kesehatan Kata Banda Aceh sebagai tempat pelaksanaan Praktik Klinik
Kebidanan, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat mahasiswa Prodi Prodi D-111 kebidanan, Pradi D-IV
Kebidanan S-1 Kesehatan Masyarakat, S-1 Farmasi, S-1 llmu Gizi dan S-1 Psikologi Fakultas llmu
Kesehatan Universitas Ubudiyah Indonesia.

BABI
KETENTUANUMUM
Pasal 1

Yang dimaksud dalam Piagam Kerjasama ini dengan :

a. Universitas Ubudiyah Indonesia dalah universitas penyelenggaraan pendidikan tenaga kesehatan
yang mempunyai Fakultas llmu Kesehatan yang terdiri dari Prodi D-111 kebidanan, Prodi 0-IV
Kebidanan S-1 Kesehatan Masyarakat, S-1 Farmasi, S-1 llmu Gizi dan S-1 Psikologi yang
mempunyai fungsi menyelenggarakan Pendidikan Calon Tenaga Bidan dalam pelayanan dan
pengabdian kepada masyarakat.
b. Dinas Kesehatan Kata Banda Aceh adalah I nstansi Pemerintah Kata Banda Aceh yang
membidangi masalah kesehatan di Kota Banda Aceh
c, Rektor Universitas Ubudiyah Indonesia adalah Pelaksana operasional terhadap pendidikan tenaga
kesehatan dilingkungan Universitas yang dipimpinnya
d. Kepala Dinas Kesehatan Kata Banda Aceh adalah Pegawai Negeri Sipil yang ditugaskan menjadi
pimpinan pada Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh.
Hal 3 dari 7 halaman
e. UPTD Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya.
f. Kepala UPTD Puskesmas adalah Pegawai Negeri Sipil atau pegawai tidak tetap yang diberi tugas
sebagai pimpinan pada UPTD Puskesmas di Kata Banda Aceh sesuai wilayah
kerjanya
g. Ketua Prodi D-111 kebidanan, Prodi D-IV Kebidanan S-1 Kesehatan Masyarakat, S-1 Farmasi, S-1
llmu Gizi dan S-1 Psikologi adalah penanggung jawab terhadap pelaksanaan pendidikan di
lingkungan akademi yang dipimpinnya
h. Dasen adalah pegawai tetap yang ditunjuk sebagai pengajar Mata Kuliah dan Pembimbing
mahasiswa di lahan praktik sesuai dengan SK Tugas yang dikeluarkan oleh Universitas
Ubudiyah Indonesia.
i. Mahasiswa Prodi D-111 kebidanan, Prodi D-IV Kebidanan S-1 Kesehatan Masyarakat, S-1 Farmasi,
S-1 llmu Gizi dan S-1 Psikologi Fakultas llmu Kesehatan Universitas Ubudiyah Indonesia adalah
peserta didik yang terdaftar secara resmi untuk belajar pada tahap profesi dalam bidang
Kesehatan Universitas Ubudiyah Indonesia.

BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal2

Kerjasama ini meliputi pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang mencakup di dalamnya
kerjasama di Bidang Pendidikan, Praktik Klinik Kebidanan, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat.

BAB Ill
PEMBAGIANTUGAS, TANGGUNG JAWAB,DAN WEWENANG
Pasal3
PembagianTugas

a. Pihak II bertugas membantu dan menyediakan sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pendidikan, praktik klinik kebidanan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakatyang dilakukan di lnstansi pemilik lahan Praktek dan jejaringnya
b. Pihak I bertugas membantu menyediakan fasilitas pendukung pendidikan serta memberi
sumbangan tenaga dan pemikiran dalam pelaksanaan pendidikan, praktik klinik kebidanan,
penelitianl dan pengabdian kepada masyarakat.

Hal 4 dari 7 halaman

 Pasal4
TanggungJawab

a. Pihak I bertanggung jawab dalam mengirim mahasiswa dan dosen secara reguler ke Pihak II
untuk melakukan proses pendidikan, praktik klinik kebidanan, penelitian, dan pengabdian kepada
masyarakat
b, Pihak II bertanggung jawab membantu kebutuhan dan fasilitas yang diperlukan untuk kelancaran
proses pendidikan, praktik klinik kebidanan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat dan akan
mengatur perizinan kegiatan ke instansi pemilik Lahan Praktek yang ada dalam wilayah kerjanya
serta menginstruksikan kepala lnstansi Pemilik Lahan Praktek untuk membantu proses penelitian,
praktek klinik kebidanan, dan pengabdian masyarakat sesuai dengan panduan yang diberikan oleh
Pihak I.
c. Pihak II bertanggung jawab menyediakan Pembina Kegiatan dan berkoordinasi dengan Kepala
UPTD Puskesmas

Pasal5
Keuangandan Perlengkapan

a. Pihak I akan berkoordinasi dengan Pihak II dalam menentukan kebutuhan, sarana, dan prasarana
atas semua kegiatan di lnstansi pemilik Lahan Praktek yang menyangkut pendidikan, praktek
klinik kebidanan, penelitian dan pengabdian masyarakat yang mempunyai dampak terhadap
anggaran
b. Pengawasan dan pemeliharaan atas semua sarana dan prasarana Lahan Praktek yang digunakan
sebagai tempat pendidikan, praktik klinik kebidanan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
menjadi tanggung jawab Pihak I dan Pihak II.

Pasal6
Wewenang

a. Pihak II berwewenang untuk tidak melanjutkan perizinan kegiatan Akademik, Praktik Klinik
Kebidanan, Penelitian atau Pengabdian Masyarakat apabila Pihak I melakukan kegiatan yang
merugikan dan/atau melanggar aturan yang telah ditetapkan oleh lnstansi Pemilik Lahan Praktek.

Hal 5 dari 7 halaman

b. Aturan yang dimaksud dalam pasal 6 ayat (a) telah disepakati sebelumnya antara Pihak I dan
Pihak II
c. Kepala lnstansi pemilik Lahan Praktek mempunyai wewenang untuk melaporkan kepada Pihak I
dan Pihak 11 menurut pengamatannya civitas akademika yang sedang melakukan kegiatan
akademik, Bimbingan Praktik Klinik Kebidanan, Penelitian atau Pengabdian masyarakat di Lahan
Praktek melakukan perbuatan yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

BABIV
KEWAJIBAN,HAK DAN TANGGUNG JAWAB PELAKSANAKEGIATAN
Pasal7

a. Civitas akademika yang sedang menjalankan kegiatan akademik, praktik klinik kebidanan,
penelitian dan pengabdian masyarakat di Lahan Praktek dalam wilayah kerja Dinas Kesehatan
Kota Banda Aceh berkewajiban untuk mentaati ketentuan sebagaimana tersebut dalam pasal 6
perjanjian kerjasama ini
b. Para civitas akademika pelaksana kegiatan selama berada di Lahan Praktek harus melaksanakan
kegiatan administrasi dan menerima arahan serta bimbingan sesuai dengan petunjuk dan tujuan
kegiatan pengabdiannyadi lnstansi pemilik Lahan Praktek
c. Para civitas Akademika pelaksana kegiatan berhak memperoleh pelayanan, meminta bantuan
dan kerjasama kepada pihak lnstansi pemilik Lahan Praktek demi kelancaran terlaksananya
kegiatan
Akademik, Praktik Klinik Kebidanan, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat

BABV
TATATERTIB KERJASAMA
Pasal8

Perubahan materi kerjasama:

a. Apabila terjadi perubahan yang mendasar dalam struktur organisasi Universitas Ubudiyah
Indonesia, Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh dan peraturan yang dipakai sebagai dasar
pembuatan piagam ini yang dikeluarkan oleh pihak yang berwenang terhadapnya, maka Pihak I
dan Pihak II secara bersama-sama akan mengadakan perbaikan yang diperlukan dalam piagam
kerjasama ini secara tertulis melalui musyawarah dan mufakat.

Hal 6 dari 7 halaman

b. Apabila oleh sesuatu atau hal lain, para pihak bermaksud mengadakan perubahan terhadap
materi piagam ini atas dasar yang lain, maka para pihak harus mengajukan permintaan tertulis
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum perubahan yang diusulkan dan akan dibicarakan
kembali oleh kedua pihak secara musyawarah.

Pasal9
Hel-hal yang belum diatur

Hal-hal yang belum tercantum dalam piagam kerjasama ini akan diatur secara musyawarah dan
mufakat antara Pihak I dan Pihak 11.

Pasal10

Piagam kerja sama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak ditandatangani

BABVI
PENUTUP
Pasal11

Piagam kerjasama ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap yang masing-masing bermaterai Rp. 6.000,-
(Enam Ribu Rupiah) dan masing-masing dipegang oleh Pihak I dan Pihak II.

Banda Aceh, 06 November 2017

RTAMA PIHAK KEDUA
:,.;;;:==~;;;;:::~~~ rja Perangkat Daerah
1'flci~~~n Kota Banda Aceh

na Utama Mu da
.196111281989011 001

Hal 7 dari 7 halaman

 PIAGAM KERJASAMA
ANTARA
PRODI D-111 KEBIDANAN, PRODI D-IV KEBIDANAN, S-1 KESEHATAN MASYARAKAT, S-1
FARMASI, S-1 ILMU GIZI DAN S-1 PSIKOLOGI FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS UBUDIYAH INDONESIA
DENGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BESAR

Tentang

Penggunaan 28 Puskesmas dan 71 Puskesmas Pembantu Dalam Lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten
Aceh Besar Sebagai Tempat Pelaksanaan Praktik Klinik Kebidanan, Kerja Praktek, Penelitian, Dan
Pengabdian Masyarakat Mahasiswa Prodi D-111 Kebidanan, Prodi D-IV Kebidanan S-1
Kesehatan Masyarakat, S-1 Farmasi, S-1 llmu Gizi dan S-1 Psikologi
Fakultas llmu Kesehatan Universitas Ubudiyah Indonesia

Nomor: \1\9 /UUI/Xl/2017/

Nomor : 0 7 0 I ; ~ o ( UT i t

MUKADDIMAH

Dengan Rahmat Allah Subhaanahu Wata'ala.

Didorong atas rasa tanggung jawab bersama untuk meningkatkan mutu pendidikan, mutu
pelayanan kesehatan masyarakat, dan kesejahteraan masyarakat serta mengharapkan berkah dan
karunia Allah SWT, maka Prodi D-111 kebidanan, Prodi D-IV Kebidanan S-1 Kesehatan Masyarakat, S-1
Farmasi, S-1 llmu Gizi dan S-1 Psikologi Fakultas llmu Kesehatan Universitas Ubudiyah Indonesia dan
Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar bermaksud bekerjasama dalam rangka pengabdian kepada
nusa dan bangsa atas dasar saling menghargai, saling terbuka, saling mengerti, dan dijiwai semangat
saling membantu.

Kerjasama yang erat antara dua lembaga yang berbeda fungsi, pemilikan, dan penggolongan
sangat diperlukan untuk meningkatkan kemampuan fungsional masing-masing. Berdasarkan hal
tersebut maka Prodi D-111 kebidanan, Prodi D-IV Kebidanan S-1 Kesehatan Masyarakat, S-1 Farmasi,
S-1 llmu Gizi dan S-1 Psikologi Fakultas llmu Kesehatan Universitas Ubudiyah Indonesia dan Dinas
Kesehatan Kabupaten Aceh Besar yang terdiri dari 28 Puskesmas dan 71 Puskesmas Pembantu
sepakat untuk menjalin kerjasama untuk memperoleh kesepakatan dan koordinasi serta keseragaman
pelaksanaan kegiatan fungsional dengan sebaik-baiknya.

Hal 1 dari 7 halaman ~ t

 MENIMBANG:

a. Bahwa Fakultas llmu Kesehatan sebagai tempat pelaksanaan pendidikan, penelitian, dan
pengabdian kepada masyarakat bagi dosen dan mahasiswa Prodi 0-111 kebidanan, Prodi 0-IV
Kebidanan S-1 Kesehatan Masyarakat, S-1 Farmasi, S-1 llmu Gizi dan S-1 Psikologi
b. Bahwa Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar membawahi 28 Puskesmas dan 71 Puskesmas
Pembantu yang mempunyai sarana dan prasarana untuk membantu penyelenggaraan praktik
klinik kebidanan, kerja praktek, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat bagi dosen dan
mahasiswa sebagai tempat pelaksanaan kegiatan akademik Prodi D-111 kebidanan, Prodi D-IV
Kebidanan S-1 Kesehatan Masyarakat, S-1 Farmasi, S-1 llmu Gizi dan S-1 Psikologi
c. Bahwa karena itu keduanya sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama ini.

MENGINGAT:

1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional

2. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Undang-undang No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4.- Undang-Undang No.22 Tahun 1999 Tentang Pemerintah Daerah
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional
Pendidikan
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 60 Tahun 1995 Tentang Pendidikan Tinggi
7. Surat Keputusan Dirjen Pendidikan Tinggi Kemenkes Nomor 177/D/T/2009 tanggal 11 Februari
2009 tentang ijin Penyelenggaraan Program Studi Bidan Pendidik {D-IV) pada STIKes Ubudiyah
Banda Aceh.
8. Keputusan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor : 45/E/0/2014,
tentang penggabungan Sekolah Tinggi Manajemen lnformatika dan Komputer Ubudiyah dan
Sekolah Tinggi llmu Kesehatan Ubudiyah yang diselenggarakan oleh Yayasan Ubudiyah
Indonesia di Kata Banda Aceh, Provinsi Aceh menjadi Universitas Ubudiyah Kata Banda Aceh,
Provinsi Aceh yang diselenggarakan oleh Yayasan Ubudiyah Indonesia di Kata Banda Aceh
Provinsi Aceh.

Hal 2 dari 7 halaman rl

 MEMUTUSKAN

Pada hari ini Senin tanggal 06 November Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Prof. Adjunct Mamiati, SE., M.Kes : Bertindak dan atas nama Rektor Universitas Ubudiyah
NIK. 0108052505812 Indonesia

-------------------------------Selanjutnya disebut PIHAK I ( Pertama )-------------------------------------

2. Anita, SKM., M.Kes : Bertindak dan atas nama Kepala Dinas Kesehatan
NIP. 197404051993032008 Kabupaten Aceh Besar

-------------------------Selanjutnya disebut PIHAK II ( Kedua )-------------------------------

Pihak I dan Pihak 11 Sepakat melakukan perjanjian kerjasama tentang penggunaan Puskesmas dalam
lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar sebagai tempat pelaksanaan Praktik Klinik
Kebidanan, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat mahasiswa Prodi Prodi D-111 kebidanan, Prodi D-IV
Kebidanan S-1 Kesehatan Masyarakat, S-1 Farmasi, S-1 llmu Gizi dan S-1 Psikologi Fakultas llmu
Kesehatan Universitas Ubudiyah Indonesia.

SABI KETENTUAN
UMUM Pasal1

Yang dimaksud dalam Piagam Kerjasama ini dengan:

a. Universitas Ubudiyah Indonesia dalah universitas penyelenggaraan pendidikan tenaga kesehatan
yang mempunyai Fakultas llmu Kesehatan yang terdiri dari Prodi D-111 kebidanan, Prodi D-IV Kebidanan
S-1 Kesehatan Masyarakat, S-1 Farmasi, S-1 llmu Gizi dan S-1 Psikologi yang mempunyai
fungsi menyelenggarakan Pendidikan Calon Tenaga Bidan dalam pelayanan dan pengabdian kepada
masyarakat.
b. Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar adalah lnstansi Pemerintah Kabupaten Aceh Besar yang
membidangi masalah kesehatan di Kabupaten Aceh Besar
c. Rektor Universitas Ubudiyah Indonesia adalah Pelaksana operasional terhadap pendidikan tenaga
kesehatan dilingkungan Universitas yang dipimpinnya
d. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar adalah Pegawai Negeri Sipil yang ditugaskan
menjadi pimpinan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar.

Hal 3 dari 7 halama+ l_

e. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya.
f. Kepala Puskesmas adalah Pegawai Negeri Sipil atau pegawai tidak tetap yang diberi tugas
sebagai pimpinan pada Puskesmas di Kabupaten Aceh Besar sesuai wilayah kerjanya
g. Ketua Prodi D-111 kebidanan, Prodi D-IV Kebidanan S-1 Kesehatan Masyarakat, S-1 Farmasi, S-1
llmu Gizi dan S-1 Psikologi adalah penanggung jawab terhadap pelaksanaan pendidikan di
lingkungan akademi yang dipimpinnya
h. Dasen adalah pegawai tetap yang ditunjuk sebagai pengajar Mata Kuliah dan Pembimbing
mahasiswa di lahan praktik sesuai dengan SK Tugas yang dikeluarkan oleh Universitas Ubudiyah
Indonesia.
i. Mahasiswa Prodi D-111 kebidanan, Prodi D-IV Kebidanan S-1 Kesehatan Masyarakat, S-1 Farmasi,
S-1 llmu Gizi dan S-1 Psikologi Fakultas llmu Kesehatan Universitas Ubudiyah Indonesia adalah
peserta didik yang terdaftar secara resmi untuk belajar pada tahap profesi dalam bidang
Kesehatan Universitas Ubudiyah Indonesia.

BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal2

Kerjasama ini meliputi pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi yang mencakup di dalamnya
kerjasama di Bidang Pendidikan, Praktik Klinik Kebidanan, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat.

BAB Ill
PEMBAGIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB, DAN
WEWENANG Pasal3
PembagianTugas

a. Pihak II bertugas membantu dan menyediakan sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pendidikan, praktik klinik kebidanan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat yang dilakukan di lnstansi pemilik lahan Praktek dan jejaringnya
b. Pihak I bertugas membantu menyediakan fasilitas pendukung pendidikan serta memberi
sumbangan tenaga dan pemikiran dalam pelaksanaan pendidikan, praktik klinik kebidanan,
penelitian, dan pengabdian kepada masyarakat.

Hal 4 dari 7 halamJ \

 Pasal4
Tanggung Jawab

a. Pihak I bertanggung jawab dalam mengirim mahasiswa dan dosen secara regular ke Pihak II
untuk melakukan proses pendidikan, praktik klinik kebidanan, penelitian, dan pengabdian kepada
masyarakat
b. Pihak II bertanggung jawab membantu kebutuhan dan fasilitas yang diperlukan untuk kelancaran
proses pendidikan, praktik klinik kebidanan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat dan
akan mengatur perizinan kegiatan ke instansi pemilik Lahan Praktek yang ada dalam wilayah
kerjanya serta menginstruksikan kepala lnstansi Pemilik Lahan Praktek untuk membantu proses
penelitian, praktek klinik kebidanan, dan pengabdian masyarakat sesuai dengan panduan yang
diberikan oleh Pihak I.
c. Pihak II bertanggung jawab menyediakan Pembina Kegiatan dan berkoordinasi dengan Kepala
Puskesmas

Pasal5
Keuangan dan Perlengkapan

a. Pihak I akan berkoordinasi dengan Pihak II dalam menentukan kebutuhan, sarana, dan prasarana
atas semua kegiatan di lnstansi pemilik Lahan Praktek yang menyangkut pendidikan, praktek
klinik kebidanan, penelitian dan pengabdian masyarakat yang mempunyai dampak terhadap anggaran
b. Pengawasan dan pemeliharaan atas semua sarana dan prasarana Lahan Praktek yang digunakan
sebagai tempat pendidikan, praktik klinik kebidanan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat menjadi tanggung jawab Pihak I dan Pihak II.

Pasal6
Wewenang

a. Pihak II berwewenang untuk tidak melanjutkan perizinan kegiatan Akademik, Praktik Klinik
Kebidanan, Penelitian atau Pengabdian Masyarakat apabila Pihak I melakukan kegiatan yang merugikan
dan/atau melanggar aturan yang telah ditetapkan oleh lnstansi Pemilik Lahan Praktek.

Hal 5 dari 7 halaman ~'

b. Aturan yang dimaksud dalam pasal 6 ayat (a) telah disepakati sebelumnya antara Pihak I dan
Pihak II
c. Kepala lnstansi pemilik Lahan Praktek mempunyai wewenang untuk melaporkan kepada Pihak I
dan Pihak 11 menurut pengamatannya civitas akademika yang sedang melakukan kegiatan akademik,
Bimbingan Praktik Klinik Kebidanan, Penelitian atau Pengabdian masyarakat di Lahan
Praktek melakukan perbuatan yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

BABIV
KEWAJIBAN, HAK DAN TANGGUNG JAWAB PELAKSANA KEGIATAN
Pasal7

a. Civitas akademika yang sedang menjalankan kegiatan akademik, praktik klinik kebidanan,
penelitian dan pengabdian masyarakat di Lahan Praktek dalam wilayah keria Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Besar berkewajiban untuk mentaati ketentuan sebagaimana tersebut dalam
pasal 6 perjanjian kerjasama ini
b. Para civitas akademika pelaksana kegiatan selama berada di Lahan Praktek harus melaksanakan
kegiatan administrasi dan menerima arahan serta bimbingan sesuai dengan petunjuk dan tujuan
kegiatan pengabdiannya di lnstansi pemilik Lahan Praktek
c. Para civitas Akademika pelaksana kegiatan berhak memperoleh pelayanan, meminta bantuan dan
kenasama kepada pihak lnstansi pemilik Lahan Praktek demi kelancaran terlaksananya kegiatan
Akademik, Praktik Klinik Kebidanan, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat

BABV
TATA TERTIB KERJASAMA
Pasal8

Perubahan materi kerlasarna:

a. Apabila terjadi perubahan yang mendasar dalam struktur organisasi Universitas Ubudiyah Indonesia,
Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Besar dan peraturan yang dipakai sebagai dasar pembuatan
piagam ini yang dikeluarkan oleh pihak yang berwenang terhadapnya, maka Pihak I dan Pihak 11
secara bersama-sama akan mengadakan perbaikan yang diperlukan dalam piagam
kerjasama ini secara tertulis melalui musyawarah dan mufakat.

Hal 6 dari 7 halaman r\

 b. Apabila oleh sesuatu atau hal lain, para pihak bermaksud mengadakan perubahan terhadap
materi piagam ini atas dasar yang lain, maka para pihak harus mengajukan permintaan tertulis
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum perubahan yang diusulkan dan akan dibicarakan
kembali oleh kedua pihak secara musyawarah.

Pasal9
Hal-hal yangbelumdiatur

Hal-hal yang belum tercantum dalam piagam kerjasama ini akan diatur secara musyawarah dan
mufakat antara Pihak I dan Pihak 11.

Pasal 10

Piagam kerja sama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak ditandatangani

BABVI
PENUTUP
Pasal 11

Piagam kerjasama ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap yang masing-masing bermaterai Rp. 6.000,-
(Enam Ribu Rupiah) dan masing-masing dipegang oleh Pihak I dan Pihak II.

Jantho, 06 November2017

Kl
~=~rU.:::n~iversitaUsbudiyah

Hal 7 dari 7 halaman