BAB I

RUANG LINGKUP PELAYANAN

1.1 Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup pelayanan Komite Tenaga Kesehatan meliputi :

a. Sub Komite Kredensial : Memberikan pelayanan kredensial dan

1.2
rekredensial tenaga kesehatan yang terdiri dari
20 profesi
b. Sub Komite Mutu : Melakukan pemantauan mutu tenaga kesehatan
Profesi melalui audit klinis dan evaluasi kinerja
c. Sub Komite Etika dan : Melakukan pemantauan dan pembinaan etika
Disiplin disiplin tenaga kesehatan melalui pedoman
perilaku pegawai (Code of Conduct)

Profil Komite Tenaga Kesehatan

Komite Tenaga Kesehatan merupakan organisasi non struktural di Rumah sakit yang
dibentuk oleh SK Direktur tanggal….bertujuan untuk membentuk tenaga kesehatan
yang kompeten dan profesional di bidangnya agar terjamin pelayanan kesehatan
terhadap pasien untuk melaksanakan tugas dan fungsinya. Komite tenaga kesehatan
adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical
governance) agar tenaga kesehatan terjaga profesionalisme, mutu profesi dan
pemeliharaan etik dan disiplin profesi dalam memberikan pelayanan kesehatan
masyarakat di Rumah sakit.
Organisasi Komite Tenaga Kesehatan terdiri dari:
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Sub Komite :
Sub Komite terdiri dari :
a. Sub Komite Kredensial
b. Sub Komite Mutu Profesi
c. Sub Komite Etika Disiplin

BAB II

1
 STANDAR KETENAGAAN

2.1 Pola Ketenagaan

KOMITE TENAGA KESEHATAN KETUA / STAFF
NON STRUKTURAL KEPALA/PJ
Ketua Komite Tenaga Kesehatan 1 1
Sub Komite Kredensial 1 1
Sub Komite Mutu Profesi 1 1
Sub Komite Etika dan Disiplin 1 1
Sekretaris 1
Administrasi & Keuangan 1
Pengadministrasi Umum 2
Tenaga Porter 1
TOTAL 6 7

2.2 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

No Jabatan Kualifikasi Jumlah
1 Ketua komite Tenaga a. Minimal pendidikan S1 dan berlatar 1 orang
Kesehatan belakang pendidikan tenaga
kesehatan lain
b. Berperan aktif dalam keprofesiannya
minimal 5 (lima) tahun
c. Memiliki inovasi, integritas dan
memiliki kemampuan memimpin
d. Memiliki pengalaman manajemen
dan administrasi
e. Mampu mengoperasionalkan
komputer program aplikasi office
( Word, Excell, Powerpoint) dan
internet

2 Sekretaris a. Minimal pendidikan S1 dan berlatar 1 orang

belakang pendidikan tenaga
kesehatan lain
b. Memiliki pengalaman
kesekretariatan minimal 2 tahun

2
 c. Memiliki inovasi, integritas dan
memiliki kemampuan memimpin
d. Memiliki pengalaman manajemen
dan administrasi
e. Mampu mengoperasionalkan
komputer program aplikasi office
( Word, Excell, Powerpoint) dan
internet
3 Kepala Sub Komite a. Minimal pendidikan S1 dan berlatar 1 orang
Kredensial belakang pendidikan tenaga
kesehatan lain
4 Kepala Sub Komite 1 orang
b. Berperan aktif dalam keprofesian
Mutu Profesi
minimal 3 tahun
c. Memiliki inovasi, integritas dan
5 Kepala Sub Komite 1 orang
memiliki kemampuan memimpin
Etika Disiplin
d. Memiliki pengalaman manajemen
dan administrasi
e. Mampu mengoperasionalkan
komputer program aplikasi office
( Word, Excell, Powerpoint) dan
internet
6 Penanggung Jawab a. Minimal pendidikan DIII dan 1 orang
Administrasi dan berlatar belakang pendidikan
Keuangan manajemen administrasi / keuangan
b. Memiliki pengalaman administrasi
manajemen dan keuangan

c. Mampu mengoperasionalkan
komputer program aplikasi office
(Word, Excell, Powerpoint) dan
internet
7 Staf Administrasi a. Minimal pendidikan DIII dan 2 orang
berlatar belakang pendidikan
manajemen administrasi

3

8 Tenaga Porter
b. Memiliki pengalaman administrasi
manajemen
c. Mampu mengoperasionalkan
komputer program aplikasi office
(Word, Excell, Powerpoint) dan
internet
a. Minimal pendidikan SLTA atau 1 orang
sederajat
b. Memiliki pengetahuan tentang surat
menyurat dan pendokumentasian

Jumlah Keseluruhan 9 orang

2.3 Pengaturan Tugas Layanan

Dalam menjalankan fungsi dan tugasnya Komite Tenaga Kesehatan memberikan
pelayanan yaitu :
Hari kerja : Senin s/d Jum’at
Jam kerja : Pukul 08:00 s/d pukul 15:30 WIB
Jadwal Kegiatan Komite Tenaga Kesehatan :
a. Kegiatan kredensial dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam setahun.
b. Kegiatan audit klinis dilakukan 2 (dua) kali dalam setahun.
c. Kegiatan evaluasi etika dan disiplin tenaga kesehatan dilakukan 2 (dua) kali dalam
setahun.
d. Rapat rutin Komite Tenaga Kesehatan dilakukan 1(satu) kali dalam seminggu.
e. Rapat koordinasi dengan Direktur Utama dan Komite lainnya dilakukan 1(satu)
kali dalam sebulan (tentative)
f. Rapat koordinasi dengan profesi dan unit kerja terkait dilakukan sesuai waktu
yang ditetapkan bersama.

BAB III
STANDAR FASILITAS

3.1 Standar Ruangan

A. Standar ruangan Komite Tenaga Kesehatan :
No. Ruangan Luas ruangan ( panjang x lebar )
1. 1 (satu ) Ruang Penerimaan tamu 3.5 m x 2 m

4
 2. 1 (satu ) Ruang Administrasi 1.5 m x 3 m

3. 1 (satu ) Ruang Sekretariat 3 m x 2.5 m

4. 1 (satu ) Ruang Arsip (filing cabinet) 4mx3m

5. 1 (satu ) Ruang Kerja Ketua Komite 4mx3m

6. 3 (tiga) Ruang Kerja Kepala Sub & Staf 10.5 m x 3 m

7. 1 (satu ) Ruang Rapat 4mx7m

8. 1 (satu ) Ruang Mushola 4mx3m

9. 1 (satu ) Ruang istirahat pegawai & dapur 4mx3m

10. 1 (satu ) Toilet 2.5 m x 3 m

B. Denah Ruang

5
3.2 Standar Fasilitas Komite Tenaga Kesehatan
Keterangan
No Nama Barang / Alat Lokasi

1 Ac Split 2 PK R.Administrasi 1 buah

R. Kerja Ka Sub 3 buah

R. Rapat 1 buah

2 Ac Split 1,5 PK R. Ketua 1 buah

R. Sekretariat 1 buah

R. Staf 1 buah

3 IP Router R. Kerja 1 buah

4 R. Ketua 1 buah

R. Kerja Ka Sub 3 buah

Kursi Kerja
R. Kerja staf 4 buah

R. Sekretariat 2 buah

5 Kursi Rapat R. Rapat 12 buah

6 Kursi makan R. Pantry 4 buah

7 Kursi Sofa + Meja R. Penerimaan tamu I Set

8 Ketua 1 buah

Laci Simpan R. Kerja Ka Sub 3 buah

R. Sekretariat 1 buah

9 R. Kerja staf 4 buah

Laci Simpan
R.Administrasi 1 buah

10 Partisi Kubik R. Kerja 6 buah

11 R. Kerja 2 buah
Locker 3 Pintu
Mushola 1 buah

12 Meja Rapat Persegi Panjang R. Rapat 2 buah

13 Lemari Arsip 2 Pintu R. Arsip 1 buah

14 Lemari Arsip Custom R. Arsip 1 buah

15 Meja Kerja R. Kerja 10 buah

16 Telpon Internal R. Kerja 1 buah

6
17 TV Digital R. Rapat 1 buah

18 White Board R. Sekretariat 1 buah

19 PC (Personal computer) R. Ketua 1 buah

R. Kerja 8 buah

R. Sekretariat 1 buah

R.Administrasi 1 buah

20 External Hard disk R. Sekretariat 1 buah

21 Laptop R. Rapat 1 buah

22 Projektor R. Rapat 1 buah

23 Printer All in R. Kerja 1 buah

24 UPS R. Kerja 11 buah

25 Trolly Barang Besar R. Arsip 2 buah

26 Scanner R. Kerja 2 buah

27 Kamera Digital R. Arsip 1 buah

28 Front Desk R.Administrasi 1 buah

29 Kursi Kerja R.Administrasi 1 buah

7
3.3 Program Perencanaan (Rencana Kegiatan Tahunan)
Program kegiatan Komite Tenaga kesehatan merupakan serangkaian kegiatan yang
menjadi key performance indikator tahunan yaitu :
No Key performance indicator Perencanaan
.
1 Waktu tunggu pemanggilan untuk Jadwal kegiatan kredensial /kredensial
kredensial/ rekredensial
2 Tingkat kepuasan pelanggan Pengukuran kepuasan pelanggan & tindak
lanjut
3 Persentase tenaga kesehatan yang Pelaksanaan pedoman rincian kewenangan
dikredensial/ rekredensial kerja klinis, dan rekomendasi kredensial/
rekredensial untuk uji kompetensi sesuai
dengan rincian kewenangan kerja klinis
4 Persentase audit klinis dengan melakukan Pelaksanaan audit/re-audit Klinis tenaga
studi kasus yang melibatkan tenaga kesehatan
kesehatan
5 Persentase tenaga kesehatan yang tidak Pemantauan etik dan disiplin tenaga
menerapkan etika dan disiplin profesi kesehatan
6 Pencapaian unit ekselen Kegiatan pencapaian unit ekselen
7 Tercapainya evaluasi orientasi tempat kerja Pemantauan evaluasi orientasi tempat kerja
dan orientasi pekerjaan bagi masing-- dan orientasi pekerjaan bagi masing--
masing profesi tenaga kesehatan masing profesi tenaga kesehatan
8 Persentase temuan, komplain dan Pelaksanaan laporan tindak lanjut komplain
rekomendasi yang ditindaklanjuti sesuai dan temuan
dengan tupoksi komite tenaga kesehatan
9 Persentase staf di komite Tenaga Penyusunan laporan Kinerja Ekselen Staf
Kesehatan dengan kinerja ekselen Komite Tenaga Kesehatan
10 Pelaksanaan Program inovatif Terbentuknya aplikasi kredensial/
rekredensial tenaga kesehatan
11 Implementasi Program uji coba aplikasi Manajemen Sistem Informasi: Sarana
kredensial aplikasi kredensial / rekredensial
tenaga kesehatan

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

8
 4.1 Hakekat dan Azas Pelayanan
Pelayanan Komite Tenaga Kesehatan pada hakikatnya mempunyai fungsi
pengelolaan pelayanan tenaga kesehatan lain berlandaskan pelayanan bermutu
melalui pengelolaan, pembinaan dan pengembangan dalam rangka mencapai
tujuan dan sasaran rumah sakit melalui tata laksana pelayanan sebagai berikut:
a. Kredensial dan rekredensial tenaga kesehatan meliputi:
1. Penyusunan rencana kredensial dan rekredensial tenaga kesehatan.
2. Pelaksanaan kredensial dan rekredensial tenaga kesehatan.
3. Pengendalian, pengawasan dan evaluasi kredensial dan rekredensial
tenaga kesehatan
b. Audit Klinis tenaga kesehatan meliputi :
1. Penyusunan rencana audit klinis tenaga kesehatan.
2. Pelaksanaan audit klinis tenaga kesehatan.
3. Pengendalian, pengawasan dan evaluasi mutu tenaga kesehatan.
c. Pembinaan etika disiplin tenaga kesehatan meliputi:
1. Penyusunan rencana pembinaan etika disiplin tenaga kesehatan.
2. Pelaksanaan pembinaan etika disiplin tenaga kesehatan.
3. Pengendalian, pengawasan dan evaluasi etika disiplin tenaga kesehatan.

4.2 Penyelenggaraaan Pelayanan Komite Tenaga Kesehatan

Dalam pelayanannya Komite Tenaga Kesehatan berkolaborasi dengan Bagian,
Bidang, Departemen / Instalasi / Unit / Komite terkait untuk mewujudkan mutu
tenaga kesehatan yang termasuk dalam ruang lingkup pelayanan Komite Tenaga
Kesehatan dan akan diatur secara rinci dalam standar prosedur operasional.

A. Prosedur Kredensial
Prosedur/Teknis Pelaksanaan :
1. Bagian SDM menginformasikan tenaga kesehatan baru yang kurang dari 1 (satu) tahun
dan tenaga kesehatan yang belum dikredensial untuk dilakukan kredensial di komite

9
 tenaga kesehatan.
2. Komite Tenaga Kesehatan memberikan informasi ke SDM Unit/Departemen/Instalasi
terkait tenaga kesehatan baru untuk pelaksanaan kredensial dan melengkapi
persyaratan kredensial.
3. Tenaga kesehatan yang bersangkutan wajib melengkapi syarat kredensial dan diajukan
ke komite tenaga kesehatan. Adapun syarat yang diperlukan sebagai berikut :
a. Formulir Pengajuan Kredensial/Re-Kredensial
b. Daftar riwayat hidup
c. FC Ijazah
d. FC Surat Tanda Registasi (STR)
e. Surat Izin Praktek (SIP)/Surat Izin Kerja (SIK) yang masih berlaku
f. FC Sertifikat Pelatihan
Bagi SDM
4. Ketua Komite Tenaga Kesehatan menugaskan kepada submenginformasikan
komite kredensial untuk
tenaga
melakukan proses kredensial. kesehatan baru yang
5. Sub komite kredensial memeriksa kelengkapan berkas kredensial dan
bertugas di mempersiapkan
unit/departemen
jadwal kredensial dalam batas waktu maksimal 30 hari kerja dari pengembalian
formulir dan kelengkapan berkas kredensial diterima oleh komite tenaga kesehatan.
Ketua komite
6. Sub komite kredensial bersama mitra bestari/peer group akan melakukan kredensial
menginformasikan unit
yang meliputi : /departemen/instalasi
a. Kompetensi : untuk melakukan
1) Berbagai area kompetensi tenaga kesehatan sesuai kredensial bagi tenaga yang
standar kompetensi
kesehatan baru.
disahkan oleh lembaga pemerintah.
2) Kognitif Tenaga Kesehatan
3) Afektif melengkapi formulir dan
4) Psikomotorik berkas kelengkapan
b. Kompetensi Fisik
c. Kompetensi mental/perilaku
Sub komite kredensial
7. Sub komite kredensial memberikan laporan secara tertulis kepada ketua Komite
berkoordinasi dengan
Tenaga kesehatan hasil kredensial sebagai bahan pertimbangan
mitra penerbitan
bestari untukpenugasan
klinis. penjadwalan kredensial
8. Ketua Komite Tenaga Kesehatan memberikan rekomendasi untuk penerbitan surat
Proses Kredensial
penugasan klinis oleh ke Direktur Utama.
dilakukan dan ketua
9. Direktur Utama memberikan surat penugasan klinis berdasarkan kewenangan klinis
komite tenaga kesehatan
yang direkomendasikan komite dalam masa waktu yang ditentukan.
merekomendasikan untuk
penerbitan SPK ke
Direktur Utama

Direktur utama
menerbitkan Surat
Penugasan Klinis
Alur Prosedur Kredensial

Komite tenaga kesehatan

memberikan salinan SPK
Bagian SDM
ke SDM unit/Departemen,
RSCB
SDM RUMAH SAKIT dan
BKM
10
 Bagian SDM
RSCM

Komite Tenaga
Kesehatan

SDM Unit/
Departemen/
Instalasi
Berkas
kelengkapan
kredensial

Tenaga Kesehatan

Sub Komite
Kredensial

Kredensial
Rekomendasi
kredensial
tenaga
kesehatan

Direktur Utama

Surat Penugasan
Klinis

Bidang Keteknisian
Komite Tenaga
Medik dan Tenaga
Kesehatan
Kesehatan

B. Prosedur Rekredensial
Prosedur/Teknis Pelaksanaan :
1. Tenaga Kesehatan menyertakan kelengkapan berkas kredensial dan mengajukan

11
 rekredensial ke komite tenaga kesehatan untuk memperoleh kewenangan klinis
terbaru. Dengan syarat berkas re-kredensial sebagai berikut :
a. Formulir Pengajuan Kredensial/Re-Kredensial
b. Data riwayat hidup terbaru
c. FC Ijazah terbaru
d. FC Surat Tanda Registasi (STR)/Surat Izin Kerja (SIK) yang masih berlaku
e. Sertifikat pelatihan terbaru
f. Rekapitulasi catatan harian/logbook
g. Rekapitulasi Penilaian Kinerja
2. Ketua Komite Tenaga Kesehatan menugaskan kepada sub komite kredensial untuk
melakukan proses re-kredensial.
3. Sub komite kredensial memeriksa kelengkapan berkas re-kredensial dan
mempersiapkan jadwal re-kredensial dalam batas waktu maksimal 1 bulan.
4. Subkomite kredensial bersama mitra bestari/peer group melakukan kajian yang
meliputi :

a. Kompetensi :
b. Berbagai area kompetensi tenaga kesehatan sesuai standar kompetensi yang
disahkan oleh lembaga pemerintah.
c. Kognitif
d. Afektif
e. Psikomotor
f. Kompetensi Fisik yang didukung dengan bukti kesehatan pegawai
g. Kompetensi mental terkait etika dan disiplin tenaga kesehatan dengan catatan
bukti bebas perkara etik
5. Subkomite kredensial memberikan laporan secara tertulis kepada ketua Komite Tenaga
kesehatan hasil re-kredensial sebagai bahan pertimbangan penerbitan surat penugasan
klinis (SPK) dengan perubahan masa berlaku SPK.
6. Ketua Komite Tenaga Kesehatan memberikan rekomendasi ulang untuk penerbitan
surat penugasan klinis oleh Direktur Utama.
7. Direktur Utama memberikan penugasan klinis berdasarkan kewenangan klinis ulang
yang direkomendasikan komite dalam masa waktu yang ditentukan.

Alur Prosedur Re-kredensial

12
 Tenaga Kesehatan
Tenaga mengajukan re-
Kesehatan
Berkas kredensial ke komite
kelengkapan re- tenaga kesehatan
kredensial
Ketua komite
Komite Tenaga menginstruksikan sub
Kesehatan komite kredensial
untuk melakukan re-
kredensial

Sub Komite
Kredensial Sub komite kredensial
berkoordinasi dengan
mitra bestari untuk
penjadwalan re-
kredensial

Re-kredensial
Rekomendasi Proses Re-Kredensial
re-kredensial dilakukan bagi tenaga
tenaga kesehatan baru dan
kesehatan ketua komite tenaga
kesehatan
Direktur Utama merekomendasikan
untuk penerbitan SPK
ke Direktur Utama

Surat Penugasan
Klinis
Direktur utama
menerbitkan Surat
Penugasan Klinis
Bidang Keteknisian yang telah diperbarui
Komite Tenaga
Medik dan Tenaga masa berlakunya
Kesehatan
Kesehatan

Komite tenaga
kesehatan
memberikan salinan
SPK ke SDM

C. Prosedur Audit Klinis Tenaga Kesehatan

Prosedur/Teknis Pelaksanaan :

13
1. Tim audit klinik memilih topik yang akan diaudit, dapat berupa prosedur atau
pedoman pelayanan tertentu dengan memperhatikan jumlah kasus atau epidemiologi
yang ada di rumah sakit serta adanya keinginan untuk melakukan perbaikan. Pemilihan
topik yang memenuhi syarat high volume, high risk, high cost.
2. Penetapan standard dan kriteria oleh peer group dan atau organisasi profesi
3. Penetapan jumlah kasus yang akan diaudit, baik dengan metode pengambilan sampel
atau dengan menetapkan kasus yang akan diaudit dalam kurun waktu tertentu. Dalam
penetapan tersebut dilakukan rapat atau pertemuan Tim Audit Klinis Unit Kerja.
4. Audit dilakukan dengan cara audit klinis meeting
5. Membandingkan standar atau criteria dengan pelaksanaan pelayanan oleh tim audit
klinis
6. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standard an criteria oleh tim audit klinis
dengan cara menyerahkan kasus tersebut pada peer group atau ikatan profesi untuk
dinilai lebih lanjut dan didiskusikan penyebabnya.
7. Hasil audit berupa :
a. Penyimpangan kasus terhadap standar yang acceptable disebut sebagai kasus
deviasi, contohnya akibat penyulit atau penyebab yang tidak diduga
sebelumnya.
b. Penyimpangan kasus dari standar yang unacceptable disebut sebagai kasus
defiensi, contohnya akibat kesalahan tindakan atau prosedur.
8. Tindakan korektif dilakukan peer group terhadap kasus defisiensi tersebut dengan
menghindari budaya saling menyalahkan (Blaming Culture) dengan cara –cara antara
lain :
a. Membuat rekomendasi upaya perbaikannya
b. Mengadakan program pendidikan dan pelatihan
c. Penyusunan dn perbaikan prosedur yang ada beserta teknik pencegahan dan
penanggulangan.
9. Rencana re-audit dilakukan terhadap topik yang sama 6 bulan kemudian yang betujuan
untuk mengetahui apakah sudah ada upaya perbaikan. Dalam jangka waktu itu, Tim
Audit Klinis dan peer group dapat memilih topik yang lain.
10. Laporan pelaksanaan audit klinik dilaporkan ke komite tenaga kesehatan secara
periodik selambat-lambatnya 1 bulan setelah dilakukan audit.

Alur Audit Klinis Tenaga Kesehatan

14
 Mulai

Tim audit klinis tenaga kesehatan

Pemilihan topik audit

Peer group/ikatan profesi

Penetapan standar dan kriteria

Peer group/ikatan profesi

Penetapan jumlah kasus atau sampel

yang akan diaudit

Tim audit klinis tenaga kesehatan

Analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria

Menyerahkan kasus untuk penilaian
Diskusi penyebab & alasan ketidaksesuaian dengan
standar

Peer group/ikatan profesi

Tindakan korektif

Tim audit klinis dan peer group

Rencana re-audit

Selesai

D. Penanganan Keluhan/Komplain Tenaga Kesehatan

Prosedur/Teknis Pelaksanaan :

15
1. Keluhan/komplain pasien dan atau keluarga yang tidak puas atas pelayanan kesehatan
oleh tenaga kesehatan yang berasal dari informasi media masa, kotak saran, laporan
staf rumah sakit, laporan LSM, laporan tokoh masyarakat, telepon pengaduan/SMS
atau dari somasi pasien/kuasa hukum, yang masuk ke bagian Pemasaran dan Direktur
Utama untuk ditindak lanjuti ke unit kerja yang terkait.
2. Komite Tenaga Kesehatan menindaklanjuti komplain hasil penapisan bagian
Pemasaran sesuai tupoksi yaitu kredensial, mutu dan etik dan disiplin tenaga
kesehatan.
3. Komite Tenaga Kesehatan melakukan pengkajian atas keluhan/komplain terhadap
pelayanan dan atau tenaga kesehatan sesuai profesi.
4. Komite Tenaga Kesehatan memanggil dan mengklarifikasi yang bersangkutan
melibatkan dari unit/instalasi/departemen terkait.
5. Yang bersangkutan sebagai teradu membuat kronologis.
6. Melakukan telaah, telusur, observasi terkait dengan komplain tersebut bersama dengan
Bidang Keteknisian Medik, profesi tenaga kesehatan dan unit/instalasi/departemen
terkait.
7. Mengadakan rapat koordinasi dengan Bidang Keteknisian Medik dan
unit/instalasi/departemen terkait.
8. Keputusan Komite Tenaga Kesehatan di buat berupa rekomendasi kepada Direktur
Utama dengan tembusan kebagian Pemasaran dan Direktur terkait.

ALUR PENANGANAN KELUHAN/KOMPLAIN TENAGA KESEHATAN

16
 Keluhan/Komplain  Direktur Utama
 Bag. Pemasaran

Seleksi Bag. Pemasaran

Penapisan kasus: Kredensial, Mutu pofesi,

Etika dan disiplin

Pengkajian Keluhan

Memanggil dan mengklarifikasi

ybs dan unit terkait

Ybs membuat kronologis

Melakukan telaah, telusur,

observasi

Rapat Koordinasi

Rekomendasi Ke Dirut

Hasil

Tembusan surat ke bagian

pemasaran

Dirut mengarahkan proses

penyelesaian dengan pasien dan
keluarga

Selesai

4.3 Kewenangan dan Biaya Pelayanan

A. Kewenangan Komite Tenaga Kesehatan

17
 Dalam pelaksanaan tugas dan fungsinya Komite Tenaga Kesehatan memiliki
kewenangan sebagai berikut :
a. memberikan rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis;
b. memberikan rekomendasi perubahan Rincian Kewenangan Klinis;
c. memberikan rekomendasi penolakan Kewenangan Klinis tertentu;
d. memberikan rekomendasi Surat Penugasan Klinis;
e. memberikan rekomendasi tindak lanjut audit tenaga kesehatan
f. memberikan rekomendasi pendidikan berkelanjutan;
g. memberikan rekomendasi pendampingan terkait etika dan disiplin
tenaga kesehatan.
B. Biaya Pelayanan
Dalam pelaksanaan tugas dan fungsinya Komite Tenaga Kesehatan didanai oleh
uang muka kerja (UMK) dan berdasarkan Rencana Belanja Anggaran (RBA)
Komite Tenaga Kesehatan

4.4 Penyelesaian Persoalan Terkait Pelayanan

Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya, setiap penyelesaian masalah terkait
pelayanan dilakukan dengan tindak lanjut dan evaluasi serta pemberian
rekomendasi terhadap temuan atau permasalahan yang timbul.
Untuk mengetahui permasalah yang terjadi, dilakukan kegiatan telusur secara
rutin dan berkala di unit kerja tempat tenaga kesehatan melakukan pelayanan untuk
selanjutnya berkoordinasi dengan pihak unit kerja terkait dalam memberikan
rekomendasi hasil telusur tersebut.

BAB V
LOGISTIK

18
5.1 Pengadaan dan Penyimpanan Logistik

Komite Tenaga Kesehatan dalam triwulan mempunyai permintaan rutin yang

terbagi menjadi dua macam yaitu ATK (Alat Tulis Kantor ) dan Barang Kelontong
(rumah tangga).
Berikut Tabel Permintaan sebagai berikut dibawah:
1. Alat Tulis Kantor ( ATK )
No Jenis No Jenis
1 Amplop coklat bertali 35 Pisau cutter
2 Amplop putih kecil 36 Kerta a4 80 gr
3 Ballpoint warna hitam 37 Kertas fax
4 Ballpoint warna merah 38 Ketas F4 80 gr
5 Ballpoint warna biru 39 Kertas kuarto 80 gr
6 Binder clips 40 Kertas post it “ sign here “
7 Binder clips No.1 41 Kertas post it uk. Besar
8 Binder clips No.5 42 Lakban
9 Bindex hitam 43 Lem kertas
10 Bindex biru 44 Map kertas
11 Box file 45 Map kertas snelhecter
12 Buku ekspedisi 46 Map plastic snelhecter
13 Buku kwarto 47 Materai
14 Buku kwitansi besar 48 Mouse computer
15 Buku Tulis besar 49 Ordner folio
16 Buku Tulis kecil 50 Papan penjepit
17 Calculator 12 Digit 51 Penggaris
18 Carry file 52 Penghapus ( tip ex )
20 CD + tempatnya 53 Penghapus pensil
20 CDR 54 Penghapus whiteboard
21 Celotape bening besar 55 Pensil
22 Celotape bening kecil 56 Penyanggah buku / standar buku
23 Clip paper 57 Perforator
24 Dispenser ( tempat celotipe ) 58 Spidol warna biru
25 Dispenser ( tempat lakban ) 59 Spidol warna hitam
26 Dokumen keeper / clear holder 60 Spidol warna merah
27 Doubletape 61 Spidol whiteboard
28 DVD RW 62 Stabilo warna hijau
29 External Hardisk 63 Sabilo warna kuning
30 Flashdisk 64 Stabilo warna orange
31 Gunting 65 Stabilo
32 Streples / heckmachine 66 Stiker / label
33 Isi heckmachine 67 Tinta printer hp laser jet
34 Tinta stempel 68 Catridge warna printer epson

2. Barang Kelontong

19
No Jenis No Jenis

20
 1 Batu Battery besar 34 Serbet kotak kotak
2 Batu battery kecil alkalin 35 Talenan plastic
3 Batu Baterry untuk pointer 36 Tali rapia
4 Container plastic + roda 37 Tapas spon cuci tangan
5 Garpu makan stainless steel setara 38 Taplak meja plastik uk. 150 x 240 m
6 Gelas minum belimbing putih 39 Taplak meja rapat
7 Gelas minum ukuran sedang 40 Tatakan dan tutup gelas stainless
steel
8 Hand soap refill 41 Tempat pengharum ruangan
9 Isi pengharum ruangan metic 42 Tissue gulung
10 Jam dinding diameter 30 cm 43 Tissue kotak
11 Kamper bagus kamar mandi 44 Tissue refill
12 Kamper gantung + tempat 45 Tusuk gigi
13 Kemoceng uk. sedang
14 Keranjang oval besar uk. 20x11
cm
15 Keset ruangan uk. 40x60
16 Lap handuk gantung
17 Lap meja putih kain pel
18 Masker tali 1 dos
20 Obat nyamuk spray
20 Pembersih lantai
21 Pengharum AC
22 Pengharum ruangan stella
23 Pengharum telephone 210 ml
24 Piring makan beling putih
25 Pisau stainless
26 Plastic wrap uk. 45cmx500m
27 Roll kabel uk. 15 m
28 Sabun cair
29 Sabun cuci tangan
30 Sandal jepit swallow
31 Sarung botol aqua gallon bermotif
32 Sendok gula stainless steel
33 Sendok makan stainless

Barang – barang ATK dan Kelontong disimpan dalam lemari ATK /kelontong disertai
kartu stok masing- masing jenis barang dan stok opname barang ATK/ kelontong
dilakukan tiga bulan sekali dalam setahun.

5.2 Pendanaan

21
 Pendanaan kegiatan komite tenaga kesehatan didapat dari uang muka
kegiatan mencakup pembiayaan terhadap:
1. Kegiatan kredensial /rekredensial
2. Evaluasi kepuasan pelanggan & tindak lanjut
3. Penyusunan pedoman rincian kewenangan kerja klinis, dan rekomendasi
kredensial/rekredensial untuk uji kompetensi sesuai dengan rincian
kewenangan kerja klinis
4. Pelaksanaan audit/re-audit Klinis tenaga kesehatan
5. Pemantauan etik dan disiplin tenaga kesehatan
6. Pelaksanaan pencapaian unit ekselen
7. Pemantauan evaluasi orientasi tempat kerja dan orientasi pekerjaan bagi
masing--masing profesi tenaga kesehatan
8. Pelaksanaan laporan tindak lanjut komplain dan temuan
9. Penyusunan laporan Kinerja Ekselen Staf Komite Tenaga Kesehatan
10. Pemenuhan hardware dan aplikasi kredensial/ rekredensial tenaga
kesehatan
11. Manajemen Sistem Informasi : Sarana aplikasi kredensial / rekredensial
tenaga kesehatan

Untuk pembiayaan kegiatan biaya berdasarkan Rencana Belanja Anggaran

baik anggaran rutin maupun anggaran tidak rutin.

BAB VI

22
 KESELAMATAN PASIEN

Komite Tenaga Kesehatan bersifat pengawasan pelayanan fungsional yang

mendukung terwujudnya keselamatan pasien yang diberikan oleh tenaga kesehatan di
unit pelayanan. Peran Komite Tenaga Kesehatan dalam menerapkan keselamatan
pasien sebagai fasilitator, edukator, regulator dan evaluator dalam penetapan indikator
mutu keselamatan pasien oleh Direktur Rumah Sakit yang disusun bersama tim mutu
tenaga kesehatan agar dapat di implementasikan sesuai dengan ketetapan. Standar
keselamatan mengacu pada standar peraturan yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, Standar Akreditasi keselamatan pasien dirumah sakit
tingkat nasional maupun international serta standar prosedur operasional yang wajib
dilaksanakan secara konsisten.
Progam keselamatan pasien berbasis Team Based merupakan upaya yang
dilaksanakan oleh Komite Tenaga Kesehatan. Keterlibatan Komite Tenaga Kesehatan
dalam mewujudkan keselamatan pasien meliputi:
a. Perencanaan, yaitu menyusun rencana kerja dan evaluasi untuk keselamatan
pasien sesuai target yang ditetapkan.
b. Pelaksanaan, yaitu :
1. Pengawasan dan evaluasi capaian pelaksanaan rencana kerja
(membandingkan antara capaian dengan rencana kerja).
2. Memberikan umpan balik terhadap hasil capaian.
c. Tindakan hasil monitoring dan evaluasi, yaitu :
1. Melakukan perbaikan upaya keselamatan sesuai target yang ditetapkan.
2. Meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah memuaskan.
Tahapan progam keselamatan pasien:
1. Mendefinisikan upaya keselamatan yang diinginkan dalam bentuk kriteria
2. Penilaian upaya keselamatan pasien yang dilaksanakan dalam pelayanan
tenaga kesehatan yang sedang berjalan berdasarkan kriteria yang telah
ditetapkan.
3. Pendidikan dan pengembangan karyawan dan peningkatan upaya
keselamatan pasien dalam pelayanan bila diperlukan.

BAB VII

23
 KESELAMATAN KERJA

Keselamatan kerja adalah upaya untuk memberikan jaminan keselamatan dan

meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara pencegahan kecelakaan dan
Penyakit Akibat Kerja (PAK), Pengendalian bahaya ditempat kerja, promosi
kesehatan, pengobatan dan rehabilitasi.
Kegiatan keselamatan pasien Komite Tenaga Kesehatan meliputi:
a. Perencanaan, yaitu menyusun rencana kerja dan cara monitoring dan
evaluasi untuk progam keselamatan kerja sesuai target yang ditetapkan.
b. Pelaksanaan, yaitu :
1. Monitoring dan evaluasi capaian pelaksanaan rencana kerja
(membandingkan antara capaian dengan rencana kerja)
2. Memberikan umpan balik terhadap hasil capaian.
c. Tindakan hasil monitoring dan evaluasi, yaitu :
1. Melakukan perbaikan upaya keselamatan sesuai target yang ditetapkan.
2. Meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah memuaskan.
Tahapan Progam Keselamatan Kerja :
1. Mendefinisikan keselamatan kerja Komite Tenaga Kesehatan yang
diinginkan dalam bentuk kriteria.
2. Penilaian keselamatan kerja Komite Tenaga Kesehatan yang sedang
berjalan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan.
3. Pendidikan dan pengembangan karyawan dan peningkatan fasilitas
pelayanan bila diperlukan.
4. Penilaian ulang kualitas dan up date kriteria keselamatan Komite Tenaga
Kesehatan.

BAB VIII

24
 PENGENDALIAN MUTU

Program pengendalian mutu yang dibuat oleh Komite Tenaga Kesehatan

dengan menjelaskan tentang pemantauan mutu dan rencana perbaikan melalui
indikator mutu. Indikator prioritas Komite Tenaga Kesehatan Rumah sakit adalah
“Keterlambatan kredensial tenaga kesehatan” Dalam melakukan pemilihan indikator
mempertimbangkan kriteria risiko tinggi (high risk), jumlah tinggi (high volume) dan
biaya tinggi (high cost).

9 = High or frequent problems

1 = Low or not related

3 = Moderately related
1 = Low volume

3 = Moderately difficult to measure

1 =Difficult to measure
1 = Low or no problems
3 = Medium or moderate problems

Priority Score
1 = Low or no relationship

3 = Moderate relationship

9 = High relationship

3 = Moderate Volume

9 = High Volume

9 = Directly related; element of performance

9 = Low or eacy to measure

Criteria
Related to a standard required for
High volume event = 9

accreditation=7

Easy to Measure=6
Relates to patient satisfaction=8
Problem Prone in Organization=10

Project

Terwujudnya Efisiensi anggaran 90 72 27 21 18 228

Terwujudnya Kepuasan stakeholder 90 72 27 63 54 306

Terwujudnya pembinaan tenaga

90 72 81 63 9 315
kesehatan sesuai based practice

Terwujudnya model komite tenaga

90 24 81 63 18 276
kesehatan yang ekselen

Terwujudnya sistem tata kelola dan

penjaminan mutu di tingkat di komite 90 24 81 63 18 276
tenaga kesehatan

Terwujudnya budaya menolong dan

90 72 27 21 18 228
berkinerja

25
 Terwujudnya program inovasi 90 72 27 21 18 228

Indikator yang memenuhi kriteria tersebut kemudian diusulkan dan dilakukan

pemilihan dengan menggunakan alat pemilihan indikator. Indikator dengan skor penilaian
paling besar dipilih sebagai indikator prioritas.
Tabel 1. Daftar Indikator Komite Tenaga Kesehatan

SASARAN STRATEGIS NO KPI

Terwujudnya efisiensi anggaran Persentase ketepatan waktu penjadwalan kredensial dan

Terwujudnya kepuasan stakeholder
Terwujudnya pembinaan tenaga
kesehatan sesuai based practice
Terwujudnya model komite tenaga
kesehatan yang ekselen
Terwujudnya sistem tata kelola dan
penjaminan mutu di tingkat di
komite tenaga kesehatan
Terwujudnya budaya menolong dan
berkinerja
Terwujudnya program inovasi
1
rekredensial (30 hari)
2 Tingkat kepuasan pelanggan
Persentase tenaga kesehatan yang mendapatkan pelatihan
3
minimal 20 jam dalam setahun
4 Persentase audit layanan profesi tenaga kesehatan
Persentase tenaga kesehatan yang tidak menerapkan etika
5
dan disiplin profesi
6 pencapaian unit ekselen
Tercapainya evaluasi orientasi tempat kerja dan orientasi
7
pekerjaan bagi masing--masing profesi tenaga kesehatan
Persentase temuan, komplain dan rekomendasi yang
8 ditindaklanjuti sesuai dengan tupoksi komite tenaga
kesehatan
Persentase staf di komite Tenaga Kesehatan dengan
9
kinerja ekselen
10 Pelaksanaan program inovatif

26
 Program kegiatan kerjasama operasional dengan unit terkait dalam upaya
peningkatan mutu tenaga kesehatan, diantaranya adalah Bagian SDM dan Bidang
Keteknisian Medik, Unit Manajemen Sistem Informasi serta profesi tenaga kesehatan yang
ada di unit kerja masing-masing.
Penilaian Kinerja Individu Tenaga Kesehatan
Penilaian kinerja individu tenaga kesehatan dapat menggambarkan kinerja Individu
secara menyeluruh. Dalam melakukan penilaian kinerja Individu diperlukan indikator yang
dapat dijadikan panduan. Indikator kinerja yang diberikan oleh Bagian SDM sebagai pihak
yang mengukur kinerja Individu tenaga kesehatan terbagi menjadi 4 kriteria penilaian, yaitu
Kuantitas, Kualitas dan Perilaku Kerja dan unsur penunjang, seperti keikutsertaan dalam
kepanitiaan seminar / workshop sebagai narasumber diklat profesi. Total Skor yang
merupakan penjumlahan skor yang telah dikalikan dengan masing-masing bobot dari seluruh
indikator dengan nilai maksimum 100 (seratus).
Program evaluasi penilaian kinerja tenaga kesehatan yaitu kajian terhadap hasil
penilaian kinerja berbasis kualitas dengan menggunakan format baru bagi profesi tenaga
kesehatan.

27