1.

Bukti pelatihan anestesi lokal bagi dokter umum dan dokter gigi
2. Bukti pelatihan sedasi bagi dokter umum, DN PPJA (TOR)
3. Bukti RM tindakan anestesi lokal (status di OK, IGD, Poli Gigi)
4. Bukti RM sedasi pada pasien Kejang Demam
5. SK Penetapan Kepala Instalasi Anestesi
6. Bukti Ka Instalasi pimpin rapat di Unit
7. Bukti Ka Instalasi hadiri rapat Manajemen (UAN)
8. Bukti Ka Instalasi tandatangan dokumen Unit / Bagian Anestesi
9. Bukti pemberian Sedasi pada kasus kejang demam oleh dokter umum atau dokter jaga bersama
PPJA
10. Bukti pemberian sedasi untuk pemeriksaan radiologi oleh dokter umum atau dokter jaga
bersama PPJA (Valium, diazepam, midazolam baik IV atau rectal)
11. Ada bukti didalam RKK tentang kewenangan memberi anestesi Dokter dan Penata Anestesi
12. Bukti Foto macam2 LMA yang tersedia
13. Jadwal jaga TIM BHL selama 24 Jam (PPA terlatih)
14. Pelatihan Inhouse Training Dokter sesuai materi (judul materi) dalam Buku Starkes
15. Pelatihan Inhouse Training PPA atau PPJA sesuai materi (judul materi) dalam Buku Starkes
16. Kompetensi Sp.An dan Penata ada di profile file ybs
17. Bukti Form pra sedasi sesuai buku starkes
18. Bukti asesmen pra induksi dilakukan pada hari pembedahan dan kira2 berdekatan dengan
tindakan induksi dibuktikan dengan tanggal dan jam
19. Bukti informasi kepada pasien atau keluarga dicatat di form integrasi bukan di form inform
concent / informasi harus komprehensif. Penandatangan IC setelah informasi diberikan bisa
dalam bentuk centang
20. Bukti asesmen pra bedah beberapa jam sebelum pembedahan
21. Bukti asesmen pra bedah tercatat rencana tindakan
22. Bukti informasi kepada pasien atau keluarga dicatat di form integrasi bukan di form inform
concent / informasi harus komprehensif. Penandatangan IC setelah informasi diberikan bisa
dalam bentuk centang
23. CPPT hari kedua atau 24 jam pasca bedah dalam bentuk POAC
24. Daftar seluruh implant disediakan RA termasauk IUD
25. Dokumen proses identifikasi pemasanagan implan