SYARAT-SYARAT WISUDA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) DAN

MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK FK USU

Wisuda yang diinginkan : : 1. Wisuda PPDS dan S2 MKK 

2. Wisuda PPDS 
3. Wisuda S2 MKK 

Nama :
NIM :
Program Studi :

1. Bukti Lunas SPP dari Biro Rektor 

Surat keterangan lulus dari Program Studi yang ditandatangani bersama oleh Ketua
2. Departemen dan Ketua Program Studi yang ditujukan kepada Dekan dan dikirimkan 
melalui TKP PPDS

Pas foto hitam putih dengan ukuran:

2x3 = 1 lembar 
3. 3x4 = 1 lembar 
4x6 = 3 lembar

4. Bukti bebas perpustakaan dari Perpustakaan Pusat USU rangkap 1 (satu). 
5. Prediksi TOEFL dari Pusat Bahasa USU minimal 1 (satu) thn terakhir rangkap 1 (satu) 
Hard copy tesis Profesi PPDS dan manuskripnya dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa
6. Inggris (masing-masing rangkap 1 (satu)) beserta soft copy nya dalam bentuk CD 
7. Foto kopi ijazah dokter umum yang dilegalisir 1 (satu) lembar 
8. Transkrip akademik dari Program Studi rangkap 1 (satu) 
Publikasi ilmiah sewaktu wisuda MKK minimal pada jurnal ilmiah nasional
9. terakreditasi dalam bentuk hard copy rangkap 1 (satu). 
Bukti Setoran Biaya Wisuda rangkap 2, 1 Asli dan 1 Fotocopy
Penyetoran langsung ke Rekening Penerimaan Non Akademik pada Bank BNI
No. Rekening : 140692273 atau 140692239 dengan mencantumkan :
10.  Nama penyetor, NIM dan Fakultas 
 Jumlah Setoran Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu rupiah)
 Berita “Biaya Wisuda”

NB. Check list hanya diisi oleh petugas wisuda di TKP-PPDS FK USU

D/Data/Syarat Wisuda
 PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FORM ISIAN PESERTA WISUDA
PROGRAM PENDIDIKAN : (MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK,
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS *)

NO.

Nama/NIM : (sesuai ijazah dokter)

Tempat/Tgl. Lahir/Gol. Darah : (sesuai ijazah dokter)

Pas photo
3x4 Jenis Kelamin/Agama/Status :

Tinggi/Berat Badan :

Asal S1 :

Fakultas /Prg. Spesialis/Magister : Kedokteran/

Tanggal Lulus :

No. Alumni/No. Ijazah :

Judul Tugas Akhir :

Alamat/Hp :

Nama Orang Tua/Pekerjaan :

Alamat Orang Tua :

Diketahui, Medan,
PUDEK I Fakultas Peserta Wisuda

(...............................................) dr.

*) Coret yang tidak perlu, pilih salah satu

Sesuai dengan program pendidikan Saudara

D/Data/Syarat Wisuda
 SURAT PERNYATAAN
======================

Yang bertanda tangan dibawah ini saya lulusan Fakultas Kedokteran

USU Program Pendidikan Dokter Spesialis menyatakan bahwa pada
Ijazah saya nama dan data saya supaya ditulis sebagai berikut :

Nomor : /UN5.2.1.1/LLS/Sp.1/2017

Nama : (sesuai ijazah dokter)

NIM PPDS :

Lahir di : (sesuai ijazah dokter)

Tanggal lahir : (sesuai ijazah dokter)

Program Studi : (sesuai tabel dibawah)

Sebutan Profesi : (sesuai tabel dibawah)

Diberikan tanggal : (tanggal lulus dari prodi)

Jika dikemudian hari diketahui ada kekurangan atau kesalahan dalam

penulisan ijazah saya tersebut karena kesalahan saya sendiri, saya tidak
akan menuntut pihak USU maupun Fakultas Kedokteran.

Medan, Oktober 2017

Pembuat Pernyataan

Nama : (sesuai ijazah dokter)

NIM :

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli bermaterai Rp. 6.000,- untuk Bagian Pendidikan BAA USU
2. Lembar kedua (foto copy) untuk Fakultas

D/Data/Syarat Wisuda
 SURAT PERNYATAAN
======================

Yang bertanda tangan dibawah ini saya lulusan Fakultas Kedokteran

USU Dokter Jenjang Magister menyatakan bahwa pada Ijazah saya nama
dan data saya supaya ditulis sebagai berikut:

Nomor : /UN5.2.1.1/LLS/M.Ked/2017

Nama : (sesuai ijazah dokter)

NIM S2 MKK :

Lahir di : (sesuai ijazah dokter)

Tanggal lahir : (sesuai ijazah dokter)

Program Studi : Magister Kedokteran Klinik

Konsentrasi : (sesuai program studi)

Sebutan Gelar : (sesuai tabel dibawah)

Diberikan tanggal : (tanggal lulus dari prodi)

Jika dikemudian hari diketahui ada kekurangan atau kesalahan dalam

penulisan ijazah saya tersebut karena kesalahan saya sendiri, saya tidak
akan menuntut pihak USU maupun Fakultas Kedokteran.

Medan, Oktober 2017

Pembuat Pernyataan

Nama : (sesuai ijazah dokter)

NIM :

Dibuat dalam rangkap 2 (dua)

1. Asli bermaterai Rp. 6.000,- untuk Bagian Pendidikan BAA USU
2. Lembar kedua (foto copy) untuk Fakultas

D/Data/Syarat Wisuda
 SURAT PERNYATAAN BERJILBAB

Sehubungan dengan pasphoto dengan memakai jilbab yang terdapat di

dalam ijazah Program Pendidikan Dokter Spesialis/Magister
Kedokteran Klinik, maka saya menerangkan bahwa saya :

Nama : (sesuai ijazah dokter)

NIM :

Program Studi : (sesuai ijazah dokter)

Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menuntut apapun kepada

pihak Fakultas Kedokteran maupun Universitas Sumatera Utara, apabila
di kemudian hari ada masalah pada foto dalam Ijazah Program
Pendidikan Dokter Spesialis/Magister Kedokteran Klinik saya yang
memakai jilbab

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan seperlunya.

Medan, Oktober 2017

Pembuat Pernyataan

Nama : (sesuai ijazah dokter)

NIM :

D/Data/Syarat Wisuda
 Keterangan isian formulir wisuda :

Sebutan Gelar
No. Program Studi Sebutan Profesi PPDS
S2 MKK
1. Ilmu Kesehatan Anak Spesialis Anak (Sp.A.) M.Ked (Ped)
2. Ilmu Penyakit Dalam Spesialis Penyakit Dalam (Sp.P.D.) M.Ked (P.D)
3. Ilmu Bedah Spesialis Bedah (Sp.B.) M.Ked (Surg)
4. Obstetrik dan Ginekologi Spesialis Obstetrik dan Ginekologi (Sp.O.G.) M.Ked (O.G)
5. Ilmu Kesehatan Mata Spesialis Mata (Sp.M.) M.Ked (Oph)
6. Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Spesialis Paru (Sp.P.) M.Ked (Paru)
7. Kedokteran Jiwa Spesialis Kedokteran Jiwa (Sp.K.J.) M.Ked (K.J.)
8. Dermatologi dan Venerologi Spesialis Dermatologi dan Venerologi (Sp.D.V.) M.Ked (D.V)
9. Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan Leher Spesialis Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan M.Ked (ORL-HNS)
Leher (Sp. T.H.T.K.L.)
10. Patologi Klinik Spesialis Patologi Klinik (Sp.P.K.) M.Ked (Clin.Path)
11. Patologi Anatomik Spesialis Patologi Anatomik (Sp.P.A.) M.Ked (P.D)
12. Neurologi Spesialis Saraf (Sp.S.) M.Ked (Neu)
13. Anestesiologi dan Terapi Intensif Spesialis Anestesiologi (Sp.An) M.Ked (An)
14. Ilmu Kedokteran Forensik Spesialis Forensik (Sp.F.) M.Ked (For)
15. Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah (Sp.J.P.) M.Ked (Cardio)
16. Ilmu Bedah Saraf Spesialis Bedah Saraf (Sp.B.S.) M.Ked (Neurosurg)
17. Orthopedik dan Traumatologi Spesialis Orthopedik dan Traumatologi (Sp.O.T.) M.Ked (Surg)

D/Data/Syarat Wisuda