PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/VII/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Junida, Amd.Keb

NIP : 19840606 201704 2 014
Pangkat/ Gol : Pengatur/IIc
Jabatan : Bidan

Nama : Dahlia, SKM

- NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Yani Jumaini, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Identifikasi Masalah Dan Analisis Situasi STBM

Ke : Kelurahan Simpang Kelayang
Hari/ tanggal : Selasa/ 14 Juli 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA - OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020

Ditetapkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Juli 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Junida, Amd.Keb

NIP : 19840606 201704 2 014
Pangkat/ Gol : Pengatur/ IIc
Jabatan : Bidan

Nama : Dahlia, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Yani Jumaini, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut:

a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan Kegiatan Identifikasi Masalah Dan Analisis

Situasi STBM
b. Tempat : Kelurahan Simpang Kelayang
c. Masalah yang ditemui : ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
Diberikan ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1
. _______________________
2
. _______________________
3
. _______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/VII/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Glory Viana, Amd.Keb

NIP : 19860819 201704 2 007
Pangkat/ Gol : Pengatur/ IIc
Jabatan : Bidan

Nama : Yani Jumaini, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Dahlia, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Identifikasi Masalah Dan Analisis Situasi STBM

Ke : Desa Bukit Selanjut
Hari/ tanggal : Jumat/ 17 Juli 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA - OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020

Ditetapkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Juli 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Glory Viana, Amd.Keb

NIP : 19860819 201704 2 007
Pangkat/ Gol : Pengatur/ IIc
Jabatan : Bidan

Nama : Yani Jumaini, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Dahlia, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut:

a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan Kegiatan Identifikasi Masalah Dan Analisis

Situasi STBM
b. Tempat : Desa Bukit Selanjut
c. Masalah yang ditemui : ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
Diberikan ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1
. _______________________
2
. _______________________
3
. _______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/VII/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Yeni Yunita, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan

Nama : Yani Jumaini, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Dahlia, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Identifikasi Masalah Dan Analisis Situasi STBM

Ke : Desa Pelangko
Hari/ tanggal : Jumat/ 24 Juli 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA - OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020

Ditetapkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Juli 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yeni Yunita, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan

Nama : Yani Jumaini, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Dahlia, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut:

a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan Kegiatan Identifikasi Masalah Dan Analisis

Situasi STBM
b. Tempat : Desa Pelangko
c. Masalah yang ditemui : ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
Diberikan ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1
. _______________________
2
. _______________________
3
. _______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/VII/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Ay Adiel Femi, Amd.Keb

NIP : 19880808 201704 2 016
Pangkat/ Gol : Pengatur/ IIc
Jabatan : Bidan

Nama : Yani Jumaini, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan masyarakat

Nama : Dahlia, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Identifikasi Masalah Dan Analisis Situasi STBM

Ke : Desa Dusun Tua
Hari/ tanggal : Jumat/ 10 Juli 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA - OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020

Ditetapkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Juli 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ay Adiel Femi, Amd.Keb

NIP : 19880808 201704 2 016
Pangkat/ Gol : Pengatur/ IIc
Jabatan : Bidan

Nama : Yani Jumaini, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Dahlia, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut:

a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan Kegiatan Identifikasi Masalah Dan Analisis

Situasi STBM
b. Tempat : Desa Dusun Tua
c. Masalah yang ditemui : ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
Diberikan ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1
. _______________________
2
. _______________________
3
. _______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/VII/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Yurniwati, Amd.Keb

NIP : 19840813 201704 2 016
Pangkat/ Gol : Pengatur/ IIc
Jabatan : Bidan

Nama : Dahlia, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Yani Jumaini, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Identifikasi Masalah Dan Analisis Situasi STBM

Ke : Desa Bongkal Malang
Hari/ tanggal : 21 Juli/ 05 Agustus 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA - OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020

Ditetapkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Juli 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yurniwati, Amd.Keb

NIP : 19840813 201704 2 016
Pangkat/ Gol : Pengatur/ IIc
Jabatan : Bidan

Nama : Dahlia, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Yani Jumaini, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut:

a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan Kegiatan Identifikasi Masalah Dan Analisis

Situasi STBM
b. Tempat : Desa Bongkal Malang
c. Masalah yang ditemui : ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
Diberikan ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1
. _______________________
2
. _______________________
3
. _______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/VIII/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Salma, AMK

NIP : 19860415 201102 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : Perawat

Nama : Desi Oktaviani, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Ariyanti, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

Ke : Desa Pasir Beringin
Hari/ tanggal : Rabu/ 05 Agustus 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA - OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020

Ditetapkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Agustus 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Salma, AMK

NIP : 19860415 201102 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : Perawat

Nama : Desi Oktaviani, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Ariyanti, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut:

a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

b. Tempat : Desa Pasir Beringin
c. Masalah yang ditemui : ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
Diberikan ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1
. _______________________
2
. _______________________
3
. _______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/VIII/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Herawanto, SKM

NIP : 19841404 200501 1 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk I III/b
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Dahlia, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Yani Jumaini, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

Ke : Desa Pasir Beringin
Hari/ tanggal : Kamis/ 06 Agustus 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA - OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020

Ditetapkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Agustus 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Herawanto, SKM

NIP : 19841404 200501 1 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk I III/b Dengan ini melaporkan, telah
Jabatan : Kesehatan Masyarakat melaksanakan Perjalanan
Dinas Sebagai berikut:
Nama : Dahlia, SKM
NIP : -
a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK
Pangkat/ Gol
b. Tempat : - : Desa Pasir Beringin
Jabatan : Kesehatan
c. Masalah yang ditemui Masyarakat
: ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
Nama : Yani Jumaini, ………………………………………………………………
SKM
NIP : - ………………………………………………………………
Pangkat/ Gol : -
d. Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
Jabatan
Diberikan : Kesehatan Masyarakat
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1
. _______________________
2
. _______________________
3
. _______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/VIII/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Tiur Norma Rosmiawaty, Amd.Kep

NIP : 19690826 198811 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Yk I III/d
Jabatan : Perawat

Nama : Deti Widiyati, Amd.Kep

NIP : 19790227 201406 2 006
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda Tk I II/b
Jabatan : Perawat

Nama : Depi Deswita, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

Ke : Desa Pasir Beringin
Hari/ tanggal : Kamis/ 06 Agustus 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA - OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020

Ditetapkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Agustus 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tiur Norma Rosmiawaty, Amd.Kep

NIP : 19690826 198811 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Yk I III/d
Jabatan : Perawat

Nama : Deti Widiyati, Amd.Kep

NIP : 19790227 201406 2 006
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda Tk I II/b
Jabatan : Perawat

Nama : Depi Deswita, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut:

a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

b. Tempat : Desa Pasir Beringin
c. Masalah yang ditemui : ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
Diberikan ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1
. _______________________
2
. _______________________
3
. _______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/VIII/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Herawanto, SKM

NIP : 19841404 200501 1 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk I III/b
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Dahlia, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Yani Jumaini, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

Ke : Desa Pasir Beringin
Hari/ tanggal : Jum’at/ 07 Agustus 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA - OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020

Ditetapkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Agustus 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Herawanto, SKM

NIP : 19841404 200501 1 001
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk I III/b
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Dahlia, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Yani Jumaini, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut:

a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

b. Tempat : Desa Pasir Beringin
c. Masalah yang ditemui : ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
Diberikan ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1
. _______________________
2
. _______________________
3
. _______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/VIII/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Mega Silvia, S.Gz

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Ahli Gizi

Nama : Mery Handayani, SST

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan

Nama : Depi Deswita, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

Ke : Desa Pasir Beringin
Hari/ tanggal : Jum’at/ 07 Agustus 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA - OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020

Ditetapkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Agustus 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mega Silvia, S.Gz

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Ahli Gizi

Nama : Mery Handayani, SST

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan

Nama : Depi Deswita, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut:

a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

b. Tempat : Desa Pasir Beringin
c. Masalah yang ditemui : ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
Diberikan ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1
. _______________________
2
. _______________________
3
. _______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/VIII/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Jumaida, Amd.Keb

NIP : 19861221 201102 2 001
Pangkat/ Gol : Penatan Muda III/a
Jabatan : Bidan

Nama : Desi Oktaviani, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Dahlila, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

Ke : Desa Pasir Beringin
Hari/ tanggal : Sabtu/ 08 Agustus 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA - OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020

Ditetapkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Agustus 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Jumaida, Amd.Keb

NIP : 19861221 201102 2 001
Pangkat/ Gol : Penatan Muda III/a
Jabatan : Bidan

Nama : Desi Oktaviani, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Dahlila, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut:

a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

b. Tempat : Desa Pasir Beringin
c. Masalah yang ditemui : ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
Diberikan ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1
. _______________________
2
. _______________________
3
. _______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/VIII/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Deti Widiyati, Amd.Kep

NIP : 19790227 201406 2 006
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda Tk I II/b
Jabatan : Perawat

Nama : Dahlia, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Yani Jumaini, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

Ke : Desa Pasir Beringin
Hari/ tanggal : Sabtu/ 08 Agustus 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA - OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020

Ditetapkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Agustus 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Deti Widiyati, Amd.Kep

NIP : 19790227 201406 2 006
Pangkat/ Gol : Pengatur Muda Tk I II/b
Jabatan : Perawat

Nama : Dahlia, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Yani Jumaini, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut:

a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

b. Tempat : Desa Pasir Beringin
c. Masalah yang ditemui : ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
Diberikan ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1
. _______________________
2
. _______________________
3
. _______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/VIII/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Yeni Yunita, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan

Nama : Hidayati, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan

Nama : Sri Hartati, Amd.Ke

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

Ke : Desa Pasir Beringin
Hari/ tanggal : Senin/ 10 Agustus 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA - OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020

Ditetapkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Agustus 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yeni Yunita, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan

Nama : Hidayati, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan

Nama : Sri Hartati, Amd.Ke

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut:

a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

b. Tempat : Desa Pasir Beringin
c. Masalah yang ditemui : ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
Diberikan ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1
. _______________________
2
. _______________________
3
. _______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/VIII/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : dr. Armika Sari Putri

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Dokter umum

Nama : Verna Handari, AMK

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat

Nama : Rumniati, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

Ke : Desa Pasir Beringin
Hari/ tanggal : Senin/ 10 Agustus 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA - OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020

Ditetapkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Agustus 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Armika Sari Putri

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Dokter umum

Nama : Verna Handari, AMK

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat

Nama : Rumniati, Amd.Keb

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Bidan

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut:

a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

b. Tempat : Desa Pasir Beringin
c. Masalah yang ditemui : ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
Diberikan ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1
. _______________________
2
. _______________________
3
. _______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/VIII/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Tiur Norma Rosmiawaty. S, Amd.Kep

NIP : 19690826 198811 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Tk I III/d
Jabatan : Perawat

Nama : Desi Oktaviani, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Dahlila, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

Ke : Desa Pasir Beringin
Hari/ tanggal : Selasa/ 11 Agustus 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA - OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020

Ditetapkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Agustus 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tiur Norma Rosmiawaty. S, Amd.Kep

NIP : 19690826 198811 2 001
Pangkat/ Gol : Penata Tk I III/d
Jabatan : Perawat

Nama : Desi Oktaviani, SKM

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Kesehatan Masyarakat

Nama : Dahlila, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut:

a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

b. Tempat : Desa Pasir Beringin
c. Masalah yang ditemui : ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
Diberikan ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1
. _______________________
2
. _______________________
3
. _______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

SURAT PERINTAH TUGAS

NO: 445/ /SPT/VIII/2020

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA-

OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu. Kegiatan Bantuan
Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020.
Dengan ini : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Polak Pisang

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : Misgiwarti, Amd.Keb

NIP : 19750927 200604 2 011
Pangkat/ Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : Bidan

Nama : Yuliana, Amd.Keb

NIP : 19730719 200212 2 005
Pangkat/ Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : Bidan

Nama : Depi Deswita, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

Ke : Desa Pasir Beringin
Hari/ tanggal : Selasa/ 11 Agustus 2020
Pembebanan : Dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat
Anggaran Daerah (DPA - OPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu.
Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK) Tahun 2020

Ditetapkan di : Simpang Kota Medan

Pada tanggal : Agustus 2020

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG

KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DASWANDI, SKM
NIP. 19730312 200312 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Misgiwarti, Amd.Keb

NIP : 19750927 200604 2 011
Pangkat/ Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : Bidan

Nama : Yuliana, Amd.Keb

NIP : 19730719 200212 2 005
Pangkat/ Gol : Penata Muda III/a
Jabatan : Bidan

Nama : Depi Deswita, Amd.Kep

NIP : -
Pangkat/ Gol : -
Jabatan : Perawat

Dengan ini melaporkan, telah melaksanakan Perjalanan Dinas Sebagai berikut:

a. Tujuan/ Maksud : Melaksanakan Kegiatan Intervensi PIS-PK

b. Tempat : Desa Pasir Beringin
c. Masalah yang ditemui : ……………………………………………………………....
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
d. Upaya/ saran yang : ………………………………………………………………
Diberikan ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Petugas Pelaksana
1
. _______________________
2
. _______________________
3
. _______________________

BERITA ACARA
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLAK PISANG
Jl.Negara No. 01 Desa Simpang Kota Medan Kec.Kelayang Kab. Indragiri Hulu - Riau
Email : pkmpolakpisang@gmail.com
KodePos : 29352

PELAKSANAAN KEGIATAN IDENTIFIKASI MASALAH

DAN ANALISIS SITUASI ( IMAS )
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN INDRAGIRI HULU

Pada hari ini …………………. tanggal ………… Bulan …………. Tahun Dua ribu Dua Puluh
bertempat di ………………………………. Kabupaten Indragiri Hulu telah dilaksanakan
Kegiatan IMAS “ Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi“ STBM “ Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat “ Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Desa STBM, yang dihadiri oleh wakil-
wakil masyarakat, kelompok, dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain di desa sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.

A. Komposisi Tim Kegiatan IMAS Yaitu :

1. ………………………… Sanitarian Puskesmas……………
2. ………………………… ………………………………….
3. ………………………… …………………………………
4. ………………………… ………………………………….
5. …………………………. …………………………………..

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Perwakilan Masyarakat Sanitarian Puskesmas…………

………………………. ……………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................

....................................... ............................................