PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAUMAN
Jl. Diponegoro No.04 Telp(0352) 751355 Kauman Somoroto
Email : uptpuskesmaskauman.ponorogo@gmail.com
Ponorogo

SURAT TUGAS
Nomor : 094/ .BOK /405.09.21/2020
Tanggal : 5 September 2020

DASAR : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 86 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik Bidang Kesehatan Tahun
Anggaran 2020

2. DPA Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat (BOK)

Nomor : 1.02.01.38.49.5.2 Tanggal 23 Desember 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yunita
NIP : 19720624 200604 2 013
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kauman

Memberikan tugas kepada :

No Nama Gol NIP Unit Kerja

1 Ficke Kristiana, A.Md.Kep - - Ponkesdes Carat

Maksud Pelaksanaan Tugas : Kunjungan Rumah Intervensi Keluarga Rawan

Tempat Tujuan : Desa Carat
Lamanya : 1 Hari
Tanggal Perjalanan : 5 September 2020
Pembiayaan Perjalanan : Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik Bidang Kesehatan
dibebankan pada Tahun Anggaran 2020

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Tanggal : 5 September 2020 Kepala UPT Puskesmas Kauman

Lokasi : Desa Carat
Nama :

dr. Yunita
NIP. 19720624 200604 2 013
 Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Kauman (DAK Non Fisik)
Tahun Anggaran 2020

No :
Kode Rek : 5.2.2.15.04
DPA : 1.02.01.38.49.5.2

Daftar Penerimaan Uang Transport Peserta Dalam Rangka Kegiatan : Kunjungan Rumah Intervensi Keluarga Rawan
di : Desa Carat Tanggal : 5 September 2020

No Nama Gol NIP Jabatan Jumlah Uang Tanda Tangan

1 Ficke Kristiana, A.Md.Kep - - Perawat 100,000 1……………

Jumlah 100,000

Ponorogo, 5 September 2020

Kepala UPT Puskesmas Kauman PPTK Diajukan Kepada Kuasa Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran
Tgl…………
Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. Yunita Anggita Kukila Seta, A.Md Linda Diarti, A.Md Ficke Kristiana, A.Md.Kep
NIP. 19720624 200604 2 013 NIP. 19860707 201001 2 017 NIP. 19790520 201101 2 006
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Dasar : Surat Tugas No 094/ .BOK /405.09.21/2020

2. Nama Petugas : 1 Ficke Kristiana, A.Md.Kep

3. Tujuan Kunjungan : Desa Carat

4. Tanggal Kunjungan : 5 September 2020

5. Maksud Kunjungan : Kunjungan Rumah Intervensi Keluarga Rawan

6. Hasil Kunjungan : Keluarga yang dikunjungi :

7. Kesimpulan/ Saran Perbaikan

Ponorogo, 5 September 2020

Pelapor :
1 Nama : Ficke Kristiana, A.Md.Kep
NIP. : -
Tanda Tangan :
 DOKUMENTASI KEGIATAN

1 Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah intervensi keluarga Rawan

Tujuan kunjungan : Desa Carat
Tanggal Kunjungan : 05 September 2020

2 Nama Kegiatan : Kunjungan Rumah intervensi keluarga Rawan

Tujuan kunjungan : Desa Carat
Tanggal Kunjungan : 05 September 2020