PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl. Trunojoyo Kav.2 Telepon (0341) 396633 Fax (0341) 396633
Email : pm-ptsp@malangkab.go.id - website: http://pm-ptsp.malangkab.go.id
KEPANJEN 65163

TANDA TERIMA PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN

2898 / SIPB/ 2024

Nama : Een Ermawati, A.Md.Keb
Alamat : Jln. Raya Kedok RT 10 RW 01Desa/Kelurahan : Kedok, Kecamatan : Turen, Kabupaten/Kota : Malang , Provinsi :
Jawa Timur
Tempat : RSU Pindad
Praktik Jl. Semeru No. 1 Kecamatan Turen Kabupaten Malang
Profesi : Bidan
Telepon : 081333132253

No. Persyaratan Dok.

1. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat sesuai alamat SIPB ( Form 3 ) V
2. Surat Tanda Registrasi Bidan (STRB) yang masih berlaku V
3. Ijazah Bidan V
4. SK dari Fasyankes tempat bekerja (untuk SIPB di Fasyankes) atau Surat Pernyataan V
Memiliki Tempat Praktek bermaterai (untuk SIPB Mandiri)
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Setempat IBI Cabang V
6. KTP dan Surat keterangan domisili untuk KTP bagi tempat tinggal yang tidak sesuai KTP V

7. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang Surat Izin Praktik (SIP) V
8. SIPB sebelumnya yang masih berlaku (bila perpanjangan) dan SIPB di Fasilitas Pelayanan V
Kesehatan Lain/Tempat Kerja lain Yang Masih Berlaku ATAU Surat Pernyataan tidak memiliki
tempat kerja lain
9. Pasfoto Berwarna 4 x 6 (Format Image JPG/PNG) V
10. Surat Pernyataan Pemohon Bermaterai (Format Surat Pernyataan ada di menu Download) V

Malang, 20 February 2024

Petugas Penerima Berkas

HARTONO
Catatan :
Tanda Terima ini bukan sebagai dokumen pengambilan SIP/SIK