PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl. Trunojoyo Kav.2 Telepon (0341) 396633 Fax (0341) 396633
Email : pm-ptsp@malangkab.go.id - website: http://pm-ptsp.malangkab.go.id
KEPANJEN 65163

TANDA TERIMA PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN

2888 / SIPB/ 2024

Nama : Ika Nurchoiriyah, A.Md.Keb
Alamat : Dusun Madyorenggo RT 04 RW 03
A PHP Error was encountered
Severity: Notice

Message: Undefined property: stdClass::$nama_desa Filename:

MX/Loader.php(358) : eval()'d code

Line Number: 123

Backtrace:

File:
/var/www/html/perijinan/application/third_party/MX/Loader.php(358)
: eval()'d code Line:
123
Function: _error_handler
Desa/Kelurahan : Kecamatan :
File: /var/www/html/perijinan/application/third_party/MX/Loader.php
Line: 358
Function: eval

File: /var/www/html/perijinan/application/third_party/MX/Loader.php
Line: 304
Function: _ci_load

File: /var/www/html/perijinan/application/core/MY_Controller.php Line:

3534
Function: view

File: /var/www/html/perijinan/index.php Line:

330
Function: require_once

A PHP Error was encountered

Severity: Notice

Message: Undefined property: stdClass::$nama_kota Filename:

MX/Loader.php(358) : eval()'d code

Line Number: 131 Backtrace:

File:
/var/www/html/perijinan/application/third_party/MX/Loader.php(358)
: eval()'d code Line:
131
Function: _error_handler
Kabupaten/Kota : Provinsi :
File: /var/www/html/perijinan/application/third_party/MX/Loader.php
Line: 358
Function: eval

File: /var/www/html/perijinan/application/third_party/MX/Loader.php
Line: 304
Function: _ci_load

File: /var/www/html/perijinan/application/core/MY_Controller.php
Tempat : RSU Pindad
Praktik Jl. Semeru No. 1 Kecamatan Turen Kabupaten Malang
Profesi : Bidan / Telepon :
081267010702

No. Persyaratan Dok.

1. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat sesuai alamat SIPB ( Form 3 ) V
2. Surat Tanda Registrasi Bidan (STRB) yang masih berlaku V
3. Ijazah Bidan V
4. SK dari Fasyankes tempat bekerja (untuk SIPB di Fasyankes) atau Surat Pernyataan V
Memiliki Tempat Praktek bermaterai (untuk SIPB Mandiri)
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Setempat IBI Cabang V
6. KTP dan Surat keterangan domisili untuk KTP bagi tempat tinggal yang tidak sesuai KTP V

7. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang Surat Izin Praktik (SIP) V
8. SIPB sebelumnya yang masih berlaku (bila perpanjangan) dan SIPB di Fasilitas Pelayanan V
Kesehatan Lain/Tempat Kerja lain Yang Masih Berlaku ATAU Surat Pernyataan tidak memiliki
tempat kerja lain
9. Pasfoto Berwarna 4 x 6 (Format Image JPG/PNG) V
10. Surat Pernyataan Pemohon Bermaterai (Format Surat Pernyataan ada di menu Download) V

Malang, 13 February 2024

Petugas Penerima Berkas

HARTONO
Catatan :
Tanda Terima ini bukan sebagai dokumen pengambilan SIP/SIK