PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Jl. Trunojoyo Kav.2 Telepon (0341) 396633 Fax (0341) 396633
Email : pm-ptsp@malangkab.go.id - website: http://pm-ptsp.malangkab.go.id
KEPANJEN 65163

TANDA TERIMA PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK INTERNSIP

354
SIPINT | 2022
|
Nama : dr. NABILAH HASNA IMAMI
Alamat : Jl. Wisma Permai IX No. 10 RT 05 RW 05
A PHP Error was encountered A
Severity: Notice S

Message: Undefined property: stdClass::$nama_desa M

Filename: MX/Loader.php(358) : eval()'d code F

Line Number: 125 L

Backtrace: B

File:
/var/www/html/perijinan/application/third_party/MX/Loader.php(358)
: eval()'d code
Line: 125
Function: _error_handler
Desa/Kelurahan : Kecamatan :
File: /var/www/html/perijinan/application/third_party/MX/Loader.php
Line: 358
Function: eval

File: /var/www/html/perijinan/application/third_party/MX/Loader.php
Line: 304
Function: _ci_load

File: /var/www/html/perijinan/application/core/MY_Controller.php
Line: 3389
Function: view

File: /var/www/html/perijinan/index.php
Line: 330
Function: require_once

A PHP Error was encountered A

Severity: Notice S

Message: Undefined property: stdClass::$nama_kota M

Filename: MX/Loader.php(358) : eval()'d code F

Line Number: 133 L

Backtrace: B

File:
/var/www/html/perijinan/application/third_party/MX/Loader.php(358)
: eval()'d code
Line: 133
Function: _error_handler
Kabupaten/Kota : Provinsi :
File: /var/www/html/perijinan/application/third_party/MX/Loader.php
Line: 358
Function: eval

File: /var/www/html/perijinan/application/third_party/MX/Loader.php
Line: 304
Function: _ci_load

File: /var/www/html/perijinan/application/core/MY_Controller.php
Tempat : Puskesmas Pakisaji
Praktik Jl. Raya Pakisaji No. 19 Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang
Profesi : Dokter / Dokter Umum
Telepon : 081938651113

No. Persyaratan Dok.

1. Surat Tugas dari Kementrian Kesehatan Badan Pengembangan Sumber Daya V
Manusia Kesehatan
2. Surat Keterangan Tempat Kerja ( 2/3 tempat kerja/sesuaikan ) V
3. Ijazah dokter V
4. Surat Tanda Registrasi dokter atau dokter gigi atau dokter spesialis atau dokter gigi V
spesialis yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
yang disyahkan oleh pejabat yang berwenang
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Setempat ( IDI / PDGI ) V
6. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat ( 2/3 Tempat / sesuaikan ) V
7. Jadwal State per-nama/ Individu V
8. KTP atau ( KTP plus Surat Keterangan Domisili dari desa/kelurahan bila tempat V
tinggal tidak sesuai KTP )
9. NPWP V
10. Buku Tabungan V
11. Pasfoto Berwarna 4 x 6 (Format Image JPG/PNG) V
12. Surat Pernyataan Pemohon (Format Surat Pernyataan ada di menu Download) V

Malang, 18 October 2022

Petugas Penerima Berkas

HARTONO
Catatan :
Tanda Terima ini bukan sebagai dokumen pengambilan SIP/SIK