FORMULIR VERIFIKASI DAN VALIDASI INDIKASI INSIDEN

Formulir di bawah ini digunakan untuk pelaporan hasil validasi indikasi insiden siber kepada Direktorat Operasi Keamanan Siber, Deputi Bidang
Operasi Keamanan Siber dan Sandi, Badan Siber dan Sandi Negara. Bagi Pemilik Sistem Elektronik (PSE) yang terdampak agar melakukan
validasi indikasi insiden tersebut pada aset internal, kemudian melaporkan hasil validasi kepada BSSN dalam kurun waktu maksimal 2 Hari Kerja.

Nomor Surat : W15-A5/1305/OT.1.1/5/2023

Informasi Kontak
Nama Validator : Akhmad Isro, S.H Nama Atasan Validator : Muhammad Radhia Wardana, S.H.I., M.H.
Jabatan : Juru Sita Jabatan : Ketua Pengadilan Agama Martapura Kelas IB
Nomor HP : 081348227097 Nomor HP : 085951126788
Email : pa.martapura@gmail.com Email : pa.martapura@gmail.com

Unit Kerja Pemilik Sistem Elektronik Terdampak

Pengadilan Agama Martapura Kelas IB

Mohon cantumkan informasi yang dapat dihubungi sewaktu-waktu

Jenis Insiden Tervalidasi

☐ Web Defacement ☐ File Upload
☐ Anomali Traffic ☐ Security Misconfiguration
☐ Data Breach ☐ Directory Traversal
☐ Phising ☐ Vulnerability Indicator
☐ Account Hijacking ☐ Lain-lain
______________________
☐ Remote Code Execution
☐ Malicious Software
☐ Ransomware
☐ Advanced Persistence Threat

Host Terdampak
Domain/Sub Domain : https://pa-martapura.go.id
____________________ Alamat IP : 103.131.50.69
__________________
Sistem Operasi : Linux
____________________ Database Engine : My SQL
__________________
Tipe Server : _ Virtual / Fisik *) Aplikasi/Sistem Elektronik : website
__________________

Hasil Validasi : ☐ VALID ☐ TIDAK VALID

Komentar :

*Bukti tangkapan layar dapat berupa: direktori file malicious / path url terdampak, dapat ditambahkan pada lampiran/file terpisah

Dengan ini kami menyatakan bahwa indikasi insiden telah kami validasi dan telah kami simpulkan bahwa
informasi yang disampaikan (valid/tidak valid)*).
*)
Coret yang tidak perlu

Mengetahui,
5 , 22 Mei 2023
Validator Pejabat Berwenang

( Akhmad Isro, S.H ) ( Muhammad Radhia Wardana, S.H.I., M.H. )

NIP/NRP: 19880316.200912.1.003 NIP/NRP: 19830330.200604.1.004