FORM-03 : RENCANA ASESMEN

Nama
: Tanggal/Waktu :
Asesi
Asesor : Tempat :

1. Pendekatan asesmen

Karakteristik : BP II
Peserta

 Lainnya:
Tujuan asesmen :  RCC (Recognation Current Competencies )
……………………
Standar kompetensi dan SPO ( diisi nama SPO) :
Acuan :
 SPO Kebersihan tangan (SPO No.……..)
pembanding/
 SPO Pemeriksaan fisik (SPO No.……..)
benchmark
 SPO pengkajian pasien (SPO No.……..)
 SPO Tindakan manual placenta
 SPO komunikasi verbal (SPO No…..)
 SPO komunikasi efektif (SPO No…………)
 SPO Pemakaian Pemakaian APD

2. Rencana asesmen

Kode Unit : Q.86KEB01.079.1

Judul Unit : Melakukan tindakan manual placenta

Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat dan Bahan
Kerja Asesmen Asesmen
1.Menyiapkan 1.1 Ruangan, 1.1.1 Mempersiapk Uji lisan Daftar Tensimeter
tindakan alat dan obat an ruangan alat dan pertanyaan Termometer
manual disiapkan obat sesuai standar lisan Stetoskop
Set partus
plasenta sesuai
Setperdarahan
standar Set infus
APD
Tempat
sampah infeksius dan non
infeksius
1.2 Persetujuan 1.1.2 Melakukan portofolio Daftar Safety box
(informed Persetujuan portofolio: Pengalas bokong
consent) (informed consent) lembar Obat uterotonika
tentang tentang rencana persetujuan Spuit 3 cc, 5 cc, 10 cc
rencana tindakan tindakan,cppt Alkohol swab
Cairan Kristaloid dan koloid
tindakan didapatkan sesuai Intravena catheter ukuran
didapatkan ketentuan 16/18/20
sesuai Plester
ketentuan Tourniquete
Nierbekken
Pengukur waktu Rekam
1.3 Alat 1.1.3 Menggunakan Observasi Daftar cek list
medis/buku Kesehatan Ibu
Pelindung alat observasi dan Anak (KIA)
Diri(APD)di pelindung diri Kapas
gunakan sesuai standar Kom kecil
sesuai Air Disinfeksi Tingkat
standar Tinggi (DTT) Wadah
Gunting
Set oksigen
Perlengkapan
1.4 Identitas dan 1.1.4 Mengkonfirm Portofolio Daftar cek lis Pressure infusion bag
keluhan asi identitas dan portofolio: Kondom
pasien/klien dan keluhan pasien cppt Tali kasur steril
Dikonfirmasi sesuai prosedur Kateter urine no 16/18 dan
sesuai prosedur 24
1.5 1.1.5 Memposisika Observasi Daftar cek list Urine bag
2.2.6 Xylocain jelly
Pasien/klien n pasien sesuai observasi
Larutan aquades steril
diposisikan proedur Bedside monitor
sesuai Oksimeter
prosedur
Elemen Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Kerja Metoda Perangkat Alat dan Bahan
Kerja Asesmen Asesmen
2.Melaksanakan 2.1 Identifikas 2.1.1 Menjelaskan Daftar
prosedur i retensio prosedur dalam Uji lisan pertanyaan
maanual plasenta mengidentifikasi lisan
placenta dilakukan retensio placenta
sesuai
prosedur
2.2 Pengosong 2.2.1 Menjelaskan Uji lisan Daftar
an kandung prosedur pertanyaan
kemih pengosongan tulis
dilakukan kandung kencing
sesuai
prosedur

2.3 Obat 2.3.1 Menjelaskan Uji lisan Daftar

premedikas pemberian obat pertanyaan
i diberikan premedikasi sesuai lisan
sesuai prosedur
prosedur

2.4 manual 2.4.1Melakukan manual Uji lisan Daftar

placenta placenta sesuai prosedur pertanyaan
dilakukan lisan
sesuai
prosedur
2.5 Pengawasa 2.5.1Melakukan observasi Daftar list Observasi Cek
n pengawasan sesuai observasi obs
dilakukan prosedur Cat
sesuai per
prosedur
2.6 Hasil 2.6.1Menindaklanjuti Uji lisan Daftar
penangana penanganan sesuai pertanyaan
n prosedur lisan
ditindaklan
juti sesuai
prosedur
3. Melaporkan 3.1 Proses dan 3.1.1Mencatat proses Portofolio Daftar
hasil hasil dicatat dan hasil sesuai standart portofolio
penanganan sesuai standar
manual placenta
3.2 Catatan 3.2.1Menyampaikan Portofolio Daftar
disampaikan catatan kepada pihak portofolio
kepada pihak terkait sesuai ketentuan
terkait sesuai
ketentuan
Note: P: Pengetahuan, K: Keterampilan, S: Sikap

Pernyataan asesi : Asesi :

Dengan menandatangani form ini, saya menyatakan bersedia Nama

mengikuti seluruh prosedur asesmen kompetensi
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan rencana pelaksanaan asesmen: Asesor :

Tempat : Nama

Tanggal : No. Reg.

Waktu : Tanda tangan/

Tanggal