DINAS KESEHATAN

TIM PENGUJI UJI KOMPETENSI JABATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

MATERI UJI KOMPETENSI KETRAMPILAN (PORTOFOLIO)

Jenis Jabatan Fungsional : Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) Tempat Ujian :

Jenjang Jabfung Yang Dipangku : PLK Terampil Hari/Tanggal Ujian :
Jenjang Jabfung Yang akan
: PLK Mahir Nama Penguji :
Dipangku
Nama Lengkap Peserta :
Asal Instansi :

A. KOMPONEN UTAMA (BOBOT 80%) DOKUMEN

TARG PENILAIAN
YANG
JUMLAH ET
BUTIR KEGIATAN/UNIT LEV JENIS MEMENUH
NO DEFINISI OPERASIONAL DOKUME KOMP
KOMPETENSI EL BUKTI M V A T I
N ETEN
PERSYAR
SI
ATAN

Membuat rancangan kegiatan yang mencakup rincian kegiatan,

1 Menyusun rencana kegiatan
tujuan, sasaran, penjadwalan, penanggung Jawab kegiatan,
kebutuhan bahan dan pembiayaan untuk periode waktu tertentu
Satuan : 10 Rencana
Contoh : - Menyusun usulan pengadaan bahan pemeriksaan
triwulan/semester
- Menyusun rencana target kegiatan pemeriksaan/test
- Menyusun rencana kegiatan bimbingan teknis.
Lapora
- Menyusun rencana kebutuhan bahan/reagensia KLB (Kejadian 3 10 10
n
Luar Biasa).
- Menyusun rencana kebutuhan bahan/reagensia program
surveilans
- Menyusun rencana kebutuhan pengadaan alat laboratorium.
- Menyusun rencana kebutuhan pengadaan bahan dan alat
laboratorium habis
pakai.
- Menyusun revisi rencana kegiatan tahun berjalan

Mengambil spesimen/sampel dengan menggunakan prosedur

yang mudah serta memberi identitas dan informasi mengenai
Mengambil sampel/ spesimen Logbo
2 spesimen/sampel 2 10 10
dengan tindakan sederhana ok
Contoh :
Mengambil apusan tenggorok, kerokan kulit, sampel darah vena.
Tindakan membuat sediaan spesimen/ sampel pada kaca obyek
Logbo
Contoh : ok, Uji
3 Membuat sediaan - membuat sediaan BTA 2 10 Tulis, 10
- membuat sediaan tetes darah tebal/ Wawa
malaria - membuat sediaan ncara
darah

Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel darah

otomatis yaitu kegiatan pemeriksaan spesimen dengan Logbo
Melakukan pemeriksaan dengan menggunakan peralatan yangmenghitung sel darah secara ok, Uji
4 alat penghitung sel darah otomatis 3 10 Tulis, 10
otomatis Contoh : Wawa
Menghitung jumlah eritrosit, trombosit dan leukosit dengan Blood ncara
Cell Counter.

Kegiatan pemeriksaan spesimen/sampel yang dilakukan dengan

prinsip pengukuran absorben suatu larutan pada panjang
Logbo
gelombang tertentu dengan alat otomatis yang mampu
ok, Uji
Melakukan pemeriksaan dengan memeriksa beberapa spesimen dengan beberapa parameter
5 3 10 Tulis, 10
alat Fotometri atau setara sekaligus.
Wawa
Contoh:
ncara
- Pemeriksaan Kimia Klinik dengan auto analyzer
- Pemeriksaan urin dengan urin analyzer

Logbo
Melakukan pemeriksaan dengan alat analisa gas darah yaitu
ok, Uji
kegiatan pemeriksaan analisa gas darah menggunakan
6 Melakukan Pemeriksaan AGD 3 10 Tulis, 10
peralatan dengan berbagai macam metode.
Wawa
ncara
Melakukan pemeriksaan performa alat / kalibrasi alat sesuai
Logbo
7 Menguji alat secara sederhana dengan standar acuan, yang dilakukan secara rutin maupun 5 10 10
ok
secara periodik.
Logbo
Melakukan pembuatan bahan uji pemantapan mutu internal yang
ok, Uji
Membuat bahan uji PMI secara memenuhi syarat dan kriteria yang dipersyaratkan (kondisi
8 3 10 Tulis, 10
sederhana penyimpanan bahan uji, homogenitas dan stabilitasnya) secara
Wawa
sederhana.
ncara
Tindakan membuat sediaan spesimen / sampel yag berasal dari
Membuat sediaan untuk Sitologi cairan atau jaringan serta berasal dari jaringan utuh yang diambil Logbo
9 3 10 10
dan histopatologi melalui biopsi. ok

Logbo
Melakukan pemeriksaan sampel dengan metode aglutinasi ok, Uji
Melakukan pemeriksaan secara
10 secara semi kuantitatif 3 10 Tulis, 10
Aglutinasi secara semi kuantitatif
Contoh : Widal dan Golongan Darah Wawa
ncara
Jumlah 100
Total
KETERANGAN :
M : MEMADAI ; V ; VALID ; A ; ASLI ; T ; TERKINI
B. KOMPONEN TAMBAHAN (BOBOT 20%)
1. SERTIFIKAT
Jumlah Penilaian
Tahun
Jam Lembaga yang (Relevan/Ti
No Nama Sertifikat Keahlian Waktu Skor
Pelatiha mengeluarkan dak
Perolehan
n Relevan)
Pelatihan yang relevan minimal 30
JPL, dikeluarkan lembaga
terakreditasi minimal B
Score :
1 1. Kabupaten/ Kota : 10
2. Propinsi : 20
3. Nasional : 30
4. Internasional : 50

2
JUMLAH

2. KARYA PENGEMBANGAN PROFESI

Penilaian
No Karya Tulis Berupa JUDUL (Relevan/Tidak Skor
Relevan)
Karya Pengembangan Profesi Yaitu :
1. Artikel :
a. Jurnal terakreditasi : 50
b. Jurnal tidak terakreditasi : 20
2. Buku :
e. Kabupaten/ Kota : 10
f. Propinsi : 20
g. Nasional : 30
h. Internasional : 50
3. Modul/diklat:
1 a. Kualitas Modul Baik : 50
b. Kualitas Kurang Baik : 20
4. Laporan Penelitian :
a. Sebagai Ketua : 50
b. Sebagai Anggota : 40
5. Karya Teknologi Tepat Guna :
a. Tingkat Instansi : 10
b. Kabupaten/ Kota : 20
c. Propinsi : 30
d. Nasional : 40
e. Internasional : 50

JUMLAH

3. PENGHARGAAN YANG RELEVAN DI BIDANG KESEHATAN Penilaian

Pemberi (Relevan/Ti
No Jenis Penghargaan Tingkat Tahun Skor
Penghargaan dak
1 Relevan)
2
JUMLAH

Hasil
No Komponen Hasil Verifikasi Bobo NILAI
Kelulusan
t Nilai
1 Komponen Utama MEMADAI VALID ASLI TERKINI
80%
Pelayanan Laboratorium Kesehatan Lulus
2 Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%

a Sertifikat Pelatihan 0

b Karya Pengembangan Profesi 0

Penghargaan yang relevan bidang
c 0
kesehatan
0
100% Tidak Lulus

Bandar Lampung,........................................2023
PESERTA UJI KOMPETENSI
PENILAI PENGUJI 1 KETUA PENGUJI

NAMA

NIP

PARAF
NIP :
 DINAS KESEHATAN
TIM PENGUJI UJI KOMPETENSI JABATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

MATERI UJI KOMPETENSI KETRAMPILAN (PORTOFOLIO) PUSKESMAS

Jenis Jabatan Fungsional : Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) Tempat Ujian :

Jenjang Jabfung Yang Dipangku : PLK Terampil Hari/Tanggal Ujian :
Jenjang Jabfung Yang akan
: PLK Mahir
Dipangku Nama Penguji :
Nama Lengkap Peserta :
Asal Instansi :

A. KOMPONEN UTAMA (BOBOT 80%)

PENILAIAN DOKUMEN
TARGE YANG
BUTIR KEGIATAN/UNIT LEVE JUMLAH JENIS T MEMENUHI
NO DEFINISI OPERASIONAL
KOMPETENSI Membuat rancangan kegiatan yang L DOKUMEN BUKTI KOMPE M V A T
mencakup rincian kegiatan, tujuan, sasaran, TENSI PERSYARATA
penjadwalan, penanggung Jawab kegiatan, N
kebutuhan bahan dan pembiayaan untuk
periode waktu tertentu Satuan : 10 Rencana
Contoh : - Menyusun usulan pengadaan
bahan pemeriksaan triwulan/semester
- Menyusun rencana target kegiatan
pemeriksaan/test
- Menyusun rencana kegiatan bimbingan
teknis.
1 Menyusun rencana kegiatan 3 10 Laporan 10
- Menyusun rencana kebutuhan
bahan/reagensia KLB (Kejadian Luar Biasa).
- Menyusun rencana kebutuhan
bahan/reagensia program surveilans
- Menyusun rencana kebutuhan pengadaan
alat laboratorium.
- Menyusun rencana kebutuhan pengadaan
bahan dan alat laboratorium habis
Mengambil spesimen/sampel dengan
pakai.
menggunakan prosedur yang mudah serta
- Menyusun revisi rencana kegiatan tahun
Mengambil sampel/ memberi identitas dan informasi mengenai
berjalan
2 spesimen dengan tindakan spesimen/sampel 2 10 Logbook 10
sederhana Contoh :
Mengambil apusan tenggorok, kerokan kulit,
sampel darah vena.
Mempersiapkan peralatan Logbook
Kegiatan mengumpulkan dan mengemas
dan bahan penunjang untuk , Uji
peralatan serta bahan penunjang yang
3 pengambilan 2 10 Tulis, 10
diperlukan untuk pemeriksaan di luar
spesimen/sampel di Wawanc
laboratorium
lapangan ara
Tindakan membuat sediaan spesimen/
sampel pada kaca obyek
Logbook
Contoh : , Uji
4 Membuat sediaan - 3 10 Tulis, 10
membuat sediaan BTA Wawanc
- membuat sediaan tetes ara
darah tebal/ malaria
- membuat sediaan darah
Melakukan pemeriksaan dengan alat
penghitung sel darah otomatis yaitu kegiatan
Logbook
pemeriksaan spesimen dengan
Melakukan pemeriksaan , Uji
menggunakan peralatan yangmenghitung sel
5 dengan alat penghitung sel 3 10 Tulis, 10
darah secara otomatis
darah otomatis Wawanc
Contoh :
ara
Menghitung jumlah eritrosit, trombosit dan
leukosit dengan
Kegiatan Blood Cell
pemeriksaan Counter.
spesimen/sampel yang
dilakukan dengan prinsip pengukuran
absorben suatu larutan pada panjang
Logbook
gelombang tertentu dengan alat otomatis
Melakukan pemeriksaan , Uji
yang mampu memeriksa beberapa spesimen
6 dengan alat Fotometri atau 3 10 Tulis, 10
dengan beberapa parameter sekaligus.
setara Wawanc
Contoh:
ara
- Pemeriksaan Kimia Klinik dengan auto
analyzer
- Pemeriksaan urin dengan urin analyzer

Melakukan pemeriksaan performa alat /

Menguji alat secara kalibrasi alat sesuai dengan standar acuan,
7 5 10 Logbook 10
sederhana yang dilakukan secara rutin maupun secara
periodik.

Logbook
Tindakan pemeriksaan spesimen/sampel , Uji
Melakukan pemeriksaan
8 dengan menggunakan kimia kering/carik 3 10 Tulis, 10
dengan metode cepat
celup Wawanc
ara

Menghitung hasil Kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan

9 pemeriksaan dengan perhitungan hasil pemeriksaan dengan 3 10 Logbook 10
fotometri fotometri

Logbook
Melakukan pemeriksaan sampel dengan
Melakukan pemeriksaan , Uji
metode aglutinasi secara semi kuantitatif
10 secara Aglutinasi secara 3 10 Tulis, 10
semi kuantitatif Wawanc
Contoh : Widal dan Golongan Darah
ara

Jumlah 100
Total

KETERANGAN :
M : MEMADAI ; V ; VALID ; A ; ASLI ; T ; TERKINI
B. KOMPONEN TAMBAHAN (BOBOT 20%)
1. SERTIFIKAT Jumlah Penilaian
Tahun
Jam Lembaga yang (Relevan/Ti
No Nama Sertifikat Keahlian Waktu Skor
Pelatiha mengeluarkan dak
Pelatihan yang relevan Perolehan
n Relevan)
minimal 30 JPL, dikeluarkan
lembaga terakreditasi
minimal B
Score :
1
1. Kabupaten/ Kota : 10
2. Propinsi : 20
3. Nasional : 30
4. Internasional : 50
2
JUMLAH

2. KARYA PENGEMBANGAN PROFESI

Karya Pengembangan Penilaian
No Profesi
Karya Tulis
Yaitu : Berupa JUDUL (Relevan/Tidak Skor
1. Artikel : Relevan)
a. Jurnal terakreditasi :
50 b. Jurnal tidak
terakreditasi : 20
2. Buku :
e. Kabupaten/ Kota : 10
f. Propinsi : 20
g. Nasional : 30
h. Internasional : 50
3. Modul/diklat:
a. Kualitas Modul Baik : 50
1 b. Kualitas Kurang Baik : 20
4. Laporan Penelitian :
a. Sebagai Ketua : 50
b. Sebagai Anggota : 40
5. Karya Teknologi Tepat
Guna :
a. Tingkat Instansi : 10
b. Kabupaten/ Kota : 20
c. Propinsi : 30
d. Nasional : 40
e. Internasional : 50

JUMLAH

3. PENGHARGAAN YANG RELEVAN DI BIDANG KESEHATAN Penilaian

Pemberi (Relevan/Ti
No Jenis Penghargaan Tingkat Tahun Skor
Penghargaan dak
1 Relevan)
2
JUMLAH

Hasil
No Komponen Hasil Verifikasi Bobot NILAI
Kelulusan
Nilai
1 Komponen Utama MEMADAI VALID ASLI TERKINI
80%
Pelayanan Laboratorium Kesehatan Lulus
2 Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%

a Sertifikat Pelatihan 0

b Karya Pengembangan Profesi 0

Penghargaan yang relevan

c 0
bidang kesehatan
0
100% Tidak Lulus

Bandar Lampung,........................................2023
PESERTA UJI KOMPETENSI
PENILAI PENGUJI 1 KETUA PENGUJI

NAMA

NIP

PARAF
NIP :
 DINAS KESEHATAN
TIM PENGUJI UJI KOMPETENSI JABATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
MATERI UJI KOMPETENSI KETRAMPILAN (PORTOFOLIO) RS

Jenis Jabatan Fungsional : Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) Tempat Ujian :

Jenjang Jabfung Yang Dipangku : PLK Mahir Hari/Tanggal Ujian :
Jenjang Jabfung Yang akan Dipangku: PLK Penyelia Nama Penguji :
Nama Lengkap Peserta :
Asal Instansi :

A. KOMPONEN UTAMA (BOBOT 80%)

DOKUMEN
PENILAIAN YANG
TARGET
BUTIR KEGIATAN/UNIT LEVE JUMLAH JENIS MEMENUHI
NO DEFINISI OPERASIONAL KOMPET
KOMPETENSI L DOKUMEN BUKTI M V A T
ENSI
PERSYARATA
N

Membuat rancangan kegiatan yang mencakup rincian

kegiatan, tujuan, sasaran, penjadwalan, penanggung
Jawab kegiatan, kebutuhan bahan dan pembiayaan
untuk periode waktu tertentu Satuan : 10 Rencana
Contoh : - Menyusun usulan pengadaan bahan
pemeriksaan triwulan/semester
- Menyusun rencana target kegiatan pemeriksaan/test
- Menyusun rencana kegiatan bimbingan teknis.
- Menyusun rencana kebutuhan bahan/reagensia KLB
1 Menyusun rencana kegiatan 3 10 Laporan 10
(Kejadian Luar Biasa).
- Menyusun rencana kebutuhan bahan/reagensia
program surveilans
- Menyusun rencana kebutuhan pengadaan alat
laboratorium.
- Menyusun rencana kebutuhan pengadaan bahan dan
alat laboratorium habis
pakai.
- Menyusun revisi rencana kegiatan tahun berjalan

Kegiatan pemeriksaan spesimen/sampel yang

dilakukan dengan prinsip pengukuran absorben suatu
larutan pada panjang gelombang tertentu dengan alat Logbook,
Melakukan pemeriksaan dengan otomatis yang mampu memeriksa beberapa spesimen Uji Tulis,
2 3 10 10
fotometri/setara secara otomatis dengan beberapa parameter sekaligus. Wawanc
Contoh: ara
- Pemeriksaan Kimia Klinik dengan auto analyzer
- Pemeriksaan urin dengan urin analyzer

Melakukan pemeriksaan dengan alat penghitung sel

darah otomatis yaitu kegiatan pemeriksaan spesimen
Logbook,
Melakukan pemeriksaan dengan dengan menggunakan peralatan yang
Uji Tulis,
3 alat penghitung sel darah menghitung sel darah secara otomatis 3 10 10
Wawanc
otomatis Contoh :
ara
Menghitung jumlah eritrosit, trombosit dan leukosit
dengan Blood Cell Counter.

Pemelihahaan kondisi dan fungsi peralatan sederhana

termasuk kalibrasi.
4 Memelihara fungsi peralatan Contoh : - 3 10 Logbook 10
laboratorium sederhana Membersihkan pipet
- Kalibrasi gelas ukur

Melakukan pembuatan bahan uji pemantapan mutu logbook,

Membuat bahan uji PMI lab internal yang memenuhi syarat dan kriteria yang Uji Tulis,
5 3 10 10
secara Khusus dipersyaratkan (kondisi penyimpanan bahan uji, Wawanc
homogenitas dan stabilitasnya) secara khusus. ara

Melakukan pemeliharaan terhadap alat-alat

Memelihara Fungsi Peralalatan
6 laboratorium, meliputi pemeliharaan harian, mingguan, 3 10 Logbook 10
Laboratorium
bulanan.

Membuat laporan hasil Membuat laporan hasil pemeriksaan - pemeriksaan

7 3 10 Laporan 10
pemeriksaan khusus khusus

Logbook,
Melakukan pemeriksaan secara Melakukan pemeriksaan sensitivitas antibiotik Uji Tulis,
8 3 10 10
uji kepekaan dilusi atau setara terhadap bakteri. Wawanc
ara

Melakukan pembuatan bahan uji pemantapan mutu Logbook,

Membuat bahan uji PME secara eksternal yang memenuhi syarat dan kriteria yang Uji Tulis,
9 3 5 5
khusus dipersyaratkan (kondisi penyimpanan bahan uji, Wawanc
homogenitas dan stabilitasnya) secara khusus. ara
 yaitu mengambil
spesimen/sample dengan menggunakan prosedur
yang rumit/ sulit serta memberi identitas dan informasi
mengenai spesimen/ sampel.
Contoh :
Mengambil spesimen atau
- Mengambil cairan otak (lumbal
10 sampel di lapangan secara 3 10 Logbook 10
punctie), cairan lambung, aspirasi sumsum
khusus
tulang, aspirasi jarum halus pada tumor, jaringan pada
otopsi dan cairan pleura.
- Mengambil sampel forensik dilokasi
- Mengambil swab
hidung atau tenggorokan

Jumlah
Total
KETERANGAN :
M : MEMADAI ; V ; VALID ; A ; ASLI ; T ; TERKINI

B. KOMPONEN TAMBAHAN (BOBOT 20%)

1. SERTIFIKAT
Jumlah
Tahun Penilaian
Jam Lembaga yang
No Nama Sertifikat Keahlian Waktu (Relevan/Tid Skor
Pelatiha mengeluarkan
Perolehan ak Relevan)
n
Pelatihan yang relevan minimal
30 JPL, dikeluarkan lembaga
terakreditasi minimal B
Score :
1 1. Kabupaten/ Kota : 10
2. Propinsi : 20
3. Nasional : 30
4. Internasional : 50
2
JUMLAH

2. KARYA PENGEMBANGAN PROFESI

Penilaian
No Karya Tulis Berupa JUDUL (Relevan/Tidak Skor
Relevan)

Karya Pengembangan Profesi

Yaitu :
1. Artikel :
a. Jurnal terakreditasi : 50
b. Jurnal tidak
terakreditasi : 20
2. Buku :
e. Kabupaten/ Kota : 10
f. Propinsi : 20
g. Nasional : 30
h. Internasional : 50
3. Modul/diklat:
1 a. Kualitas Modul Baik : 50 10
b. Kualitas Kurang Baik : 20
4. Laporan Penelitian :
a. Sebagai Ketua : 50
b. Sebagai Anggota : 40
5. Karya Teknologi Tepat Guna
:
a. Tingkat Instansi : 10
b. Kabupaten/ Kota : 20
c. Propinsi : 30
d. Nasional : 40
e. Internasional : 50

JUMLAH 10

3. PENGHARGAAN YANG RELEVAN DI BIDANG KESEHATAN

Penilaian
Pemberi
No Jenis Penghargaan Tingkat Tahun (Relevan/Tid Skor
Penghargaan
ak Relevan)
1 10
2
JUMLAH 10

Bobot NILAI Hasil

No Komponen Hasil Verifikasi
Nilai Kelulusan
MEMADA TERKI
1 Komponen Utama VALID ASLI
I NI
80%
Pelayanan Laboratorium Kesehatan Lulus
2 Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%
a Sertifikat Pelatihan 0
b Karya Pengembangan Profesi 10
Penghargaan yang relevan
c 10
bidang kesehatan
20
100% Tidak Lulus

Bandar Lampung,........................................2023
PESERTA UJI KOMPETENSI
PENILAI PENGUJI 1 KETUA PENGUJI

NAMA

NIP

PARAF
NIP :
 DINAS KESEHATAN
TIM PENGUJI UJI KOMPETENSI JABATAN PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
MATERI UJI KOMPETENSI KETRAMPILAN (PORTOFOLIO)

Jenis Jabatan Fungsional : Pranata Laboratorium Kesehatan (PLK) Tempat Ujian :

Jenjang Jabfung Yang Dipangku : PLK Mahir Hari/Tanggal Ujian :
Jenjang Jabfung Yang akan Dipangku : PLK Penyelia Nama Penguji :
Nama Lengkap Peserta :
Asal Instansi :

A. KOMPONEN UTAMA (BOBOT 80%)

PENILAIAN
TARGET DOKUMEN YANG
JUMLAH JENIS
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DEFINISI OPERASIONAL LEVEL KOMPETE MEMENUHI
DOKUMEN BUKTI M V A T
NSI PERSYARATAN

Membuat rancangan kegiatan yang mencakup

1 Menyusun rencana kegiatan
rincian kegiatan, tujuan, sasaran, penjadwalan,
penanggung Jawab kegiatan, kebutuhan bahan
dan pembiayaan untuk periode waktu tertentu
Satuan : 10 Rencana
Contoh : - Menyusun usulan pengadaan bahan
pemeriksaan triwulan/semester
- Menyusun rencana target kegiatan
pemeriksaan/test
- Menyusun rencana kegiatan bimbingan teknis.
- Menyusun rencana kebutuhan 3 10 Laporan 10
bahan/reagensia KLB (Kejadian Luar Biasa).
- Menyusun rencana kebutuhan
bahan/reagensia program surveilans
- Menyusun rencana kebutuhan pengadaan alat
laboratorium.
- Menyusun rencana kebutuhan pengadaan
bahan dan alat laboratorium habis
pakai.
- Menyusun revisi rencana kegiatan tahun
berjalan

Kegiatan pemeriksaan spesimen/sampel yang

dilakukan dengan prinsip pengukuran absorben
suatu larutan pada panjang gelombang tertentu
dengan alat otomatis yang mampu memeriksa Logbook,
Melakukan pemeriksaan dengan beberapa spesimen dengan beberapa Uji Tulis,
2 3 10 10
fotometri/setara secara otomatis parameter sekaligus. Wawanca
Contoh: ra
- Pemeriksaan Kimia Klinik dengan auto
analyzer
- Pemeriksaan urin dengan urin analyzer

Melakukan pemeriksaan dengan alat

penghitung sel darah otomatis yaitu kegiatan
pemeriksaan spesimen dengan menggunakan Logbook,
Melakukan pemeriksaan dengan alat peralatan yang Uji Tulis,
3 3 10 10
penghitung sel darah otomatis menghitung sel darah secara otomatis Wawanca
Contoh : ra
Menghitung jumlah eritrosit, trombosit dan
leukosit dengan Blood Cell Counter.

Pemelihahaan kondisi dan fungsi peralatan

sederhana termasuk kalibrasi.
4 Memelihara fungsi peralatan laboratorium Contoh : 3 10 Logbook 10
sederhana - Membersihkan pipet
- Kalibrasi gelas ukur

Melakukan pembuatan bahan uji pemantapan

Logbook,
mutu internal yang memenuhi syarat dan
Uji Tulis,
5 Membuat bahan uji PMI lab secara Khusus kriteria yang dipersyaratkan (kondisi 3 10 10
Wawanca
penyimpanan bahan uji, homogenitas dan
ra
stabilitasnya) secara khusus.

Melakukan pemeliharaan terhadap alat-alat

6 Memelihara Fungsi Peralatan Laboratorium laboratorium, meliputi pemeliharaan harian, 3 10 Logbook 10
mingguan, bulanan.

Membuat laporan hasil pemeriksaan -

7 Membuat laporan hasil pemeriksaan khusus 3 10 Laporan 10
pemeriksaan khusus

yaitu mengambil
spesimen/sample dengan menggunakan
prosedur yang rumit/ sulit serta memberi
identitas dan informasi mengenai spesimen/
sampel.
Contoh : Logbook,
Mengambil spesimen atau sampel di lapangan - Mengambil cairan Uji Tulis,
8 3 10 10
secara khusus otak (lumbal punctie), cairan lambung, Wawanca
aspirasi sumsum tulang, aspirasi jarum halus ra
pada tumor, jaringan pada otopsi dan cairan
pleura.
- Mengambil sampel forensik dilokasi
-
Mengambil swab hidung atau tenggorokan

Melakukan pembuatan bahan uji pemantapan

Logbook,
mutu eksternal yang memenuhi syarat dan
Uji Tulis,
9 Membuat bahan uji PME secara khusus kriteria yang dipersyaratkan (kondisi 3 5 5
Wawanca
penyimpanan bahan uji, homogenitas dan
ra
stabilitasnya) secara khusus.
 Logbook/
Memberikan materi pada kegiatan pelatihan SK
Mengajar teori kelaboratoriuman pada
10 baik yang diselenggrakan oleh Puskesmas, 3 5 Penunjuk 5
pelatihan tingkat Dasar
Dinas Kesehatan atau Institusi yang terkait an/Sertifik
at

Jumlah 90 0
Total
0
KETERANGAN :
M : MEMADAI ; V ; VALID ; A ; ASLI ; T ; TERKINI

B. KOMPONEN TAMBAHAN (BOBOT 20%)

1. SERTIFIKAT

Tahun Jumlah Penilaian

Lembaga yang
No Nama Sertifikat Keahlian Waktu Jam (Relevan/Tidak Skor
mengeluarkan
Perolehan Pelatihan Relevan)

Pelatihan yang relevan minimal 30 JPL,

dikeluarkan lembaga terakreditasi minimal B
Score :
1. Kabupaten/ Kota : 10
1
2. Propinsi : 20
3. Nasional : 30
4. Internasional : 50

JUMLAH

2. KARYA PENGEMBANGAN PROFESI

Penilaian
(Relevan/Tidak
No Karya Tulis Berupa JUDUL Relevan) Skor

Karya Pengembangan Profesi Yaitu :

1. Artikel :
a. Jurnal terakreditasi : 50 b.
Jurnal tidak terakreditasi : 20
2. Buku :
e. Kabupaten/ Kota : 10
f. Propinsi : 20
g. Nasional : 30
h. Internasional : 50
3. Modul/diklat:
a. Kualitas Modul Baik : 50
b. Kualitas Kurang Baik : 20
4. Laporan Penelitian :
a. Sebagai Ketua : 50
b. Sebagai Anggota : 40
5. Karya Teknologi Tepat Guna :
a. Tingkat Instansi : 10
b. Kabupaten/ Kota : 20
c. Propinsi : 30
d. Nasional : 40
e. Internasional : 50
1 10
JUMLAH 10

Bobot Hasil
No Komponen Hasil Verifikasi Nilai NILAI Kelulusan
TERKIN
1 Komponen Utama MEMADAI VALID ASLI I

Pelayanan Laboratorium Kesehatan 80% Lulus

2 Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%

a Sertifikat Pelatihan

b Karya Pengembangan Profesi

c Penghargaan yang relevan bidang kesehatan

Tidak Lulus

Bandar Lampung,........................................2023
PESERTA UJI KOMPETENSI
PENILAI PENGUJI 1 KETUA PENGUJI

NAMA

NIP

NIP : PARAF