No dokumen :

status revisi :
tgl berlaku :
FORM TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT Halaman ;
Unit yang diperiksa :Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan :19 sd 21 Agustus 2019

KETIDAKSESUIAN TERHADAP STANDAR/KRITERIA YANG TARGET WAKTU

NO URAIAN KETIDAKSESUAIAN BUKTI-BUKTI OBJEKTIF ANALISIS TINDAKAN PERBAIKAN TINDAKAN PENCEGAHAN
STANDAR/INSTRUMEN DIGUNAKAN PENYELESAIAN
kebijakan,pedoman dan prosedur lampiran tidak sesuai SOP ,BROSUR kebijakan,pedoman dan prosedur -lengkapi lampiran ,revisi SOP(Hb
pelayanan laboratorium di TIDAK SESUAI DENGAN STANDAR,ALAT pelayanan laboratorium di sahli,hiv)brosur direvisi
Puskesmas sesuai kebutuhan TERSEDIA BELUM TERPAKAI KARNA Puskesmas sesuai kebutuhan -rehab atap yang bocor,lengkapi
masyarakat dan kemampuan SUHU RUANGAN YANG TIDAK instrumen akreditasi bab 5 standar masyarakat dan kemampuan sarana baik kulkas,pendingin dilakukan pemantauan berkala
1 Puskesmas tidak tersedia sesuai SESUAI,TIDAK TERSEDIANYA Berdasarkan kriteria 5.8.1. 5.8.1,PMK NO 37 TAHUN Puskesmas tidak tersedia sesuai ruangan,dll terhadap prosedur ,sarana dan 30-Sep-19
standar KULKAS,ATAP RUSAK kebijakan,pedoman dan prosedur 2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014 standar prasarana
pelayanan laboratorium di Puskesmas
sesuai kebutuhan masyarakat dan
kemampuan Puskesmas harus tersedia
pemeriksaan laboratorium di pemeriksaan laboratorium di lampirkan SK PETUGAS,str,Sip,revisi
lakukan oleh Analis/petugas yang lakukan oleh Analis/petugas yang SOP,Ikuti pelatihan,lengkapi sarana d
Sk terbaru belum ada,SOP tidak Berdasarkan kriteria 5.8.1. instrumen akreditasi bab 5 standar prasrana pembuangan limbah (tong dilakukan pemantauan berkala
kompeten ,belum dilaksanakan pemeriksaan laboratorium di lakukan kompeten ,belum dilaksanakan
2 dilaksanakan ,kurangnya tempat 5.8.1,PMK NO 37 TAHUN sampah,ipal) terhadap prosedur ,sarana dan 30-Sep-19
sesuai prosedur sampah yang sesuai ,ipal (-) oleh Analis/petugas yang 2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014 sesuai prosedur prasarana
kompeten ,dilaksanakan sesuai
prosedur
terdapat mekanisme rujukan terdapat mekanisme rujukan Lakukan MOU DENGAN Lab.rujukan Lakukuan MOU DENGAN Lab.rujukan
spesimen dan pasien bila spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak instrumen akreditasi bab 5 standar pemeriksaan laboratorium tidak
SOP ada , belum ada MOU dengan
3 dapat di lakukan di Laboratorium rujukan Berdasarkan kriteria 5.8.1. terdapat 5.8.1,PMK NO 37 TAHUN dapat di lakukan di 30-Sep-19
Puskesmas ,Namun MOU tidak ada mekanisme rujukan spesimen dan 2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014 Puskesmas ,Namun MOU tidak ada
pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dapat di lakukan di Puskesmas
pimpinan Puskesmas menetapkan pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium,namun lampiran tidak lampiran pada Sk (waktu cyto dan instrumen akreditasi bab 5 standar
laboratorium,namun lampiran tidak
4 ada ada buat lampiran yang lebih jelas dan buat lampiran yang lebih jelas dan
tidak cyto) waktu pelaporan hasil 5.8.1,PMK NO 37 TAHUN
teperinci teperinci
30-Sep-19
pemeriksaan laboratorium tidak ada Berdasarkan kriteria 5.8.2. terdapat 2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014
pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
dilakukan pengukuran dan analisis dilakukan pengukuran dan analisis
terhadap ketepatan waktu terhadap ketepatan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan dan pelaporan hasil pemeriksaan dan
pelaporan hasil permintaan segera pada lampiran tidak dicantumkan instrumen akreditasi bab 5 standar pelaporan hasil permintaan segera Sop direvisi dan serahkan ke vk dan dilakukan pemantauan berkala
5 (urgent) namun lampiran tidak untuk cyto,juga sarana cyto diigd dan Berdasarkan kriteria 5.8.2. dilakukan 5.8.2PMK NO 37 TAHUN (urgent) namun lampiran tidak igd,pj ukp membuat surat permintaan terhadap prosedur ,sarana dan 30-Sep-19
sesuai vk tidak ada,Sop tidak sesuai pengukuran dan analisis terhadap 2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014 sesuai barang(alkes)ke Kapus prasarana
ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan dan pelaporan hasil
permintaan segera (urgent)
belum dilakukan tindak lanjut belum dilakukan tindak lanjut lakukan tindaklanjut apabila dilakukan
terhadap hasil pengukuran dan terhadap hasil pengukuran dan pemeriksaan cyto hasil di igd dan vk
analisis ketepatan waktu pelaporan instrumen akreditasi bab 5 standar analisis ketepatan waktu pelaporan harus dilaporkan ke analis dilakukan pemantauan berkala
6 bukti tindak lanjut tidak ada Berdasarkan kriteria 5.8.2. dilakukan 5.8.2PMK NO 37 TAHUN terhadap prosedur ,sarana dan 30-Sep-19
pemeriksaan tindak lanjut terhadap hasil 2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014 pemeriksaan prasarana
pengukuran dan analisis ketepatan
waktu pelaporan pemeriksaan
belum ada penetapan nilai kritis dan belum ada penetapan nilai kritis dan buat SK ,REVISI sop
nilai ambang kritis untuk setiap nilai ambang kritis untuk setiap
pemeriksaan laboratorium yang pemeriksaan laboratorium yang
Berdasarkan kriteria 5.8.3. belum ada instrumen akreditasi bab 5 standar dilakukan pemantauan berkala
7 disusun secara kolaboratif(sk dan sk tidak ada,sop tidak sesuai penetapan nilai kritis dan nilai ambang 5.8.3PMK NO 37 TAHUN disusun secara kolaboratif(sk dan 30-Sep-19
terhadap prosedur .
Sop) kritis untuk setiap pemeriksaan 2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014 Sop)
laboratorium yang disusun secara
kolaboratif
 belum disusun secara kolaboratif
dan di tetapkan prosedur pelaporan
hasil laboratorium yang kritis,oleh
siapa dan kepada siapa hasil
8 laboratorium kritis harus dilaporkan
hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis,dan komunikasi
pelaporannya di catat didalam
9 rekam medis pasien(Belum ada SK
Dan tidak sesuai SOP)
telah ditetapkan reagensia esensial
dan bahan lain yang harus
tersedia,termasuk proses untuk
menyatakan jika regen tidak
10 tersedia ,namun sk masih harus
direvisi,dan sop tidak sesuai
reagensia tersedia,Tidak diberi
label dan tidak di simpan sesuai
dengan ketentuan peraturan
11 perundangan
sk tidak ada
sk tidak ada,sop tidak sesuai
sk tidak valid,SOP TIDAK SESUAI
SOP tidak sesuai, lemari regensia
msh bercampur dgn brg lainnya
seperti arsip, pewangi ruangan,
bingkai foto dan lemari kotor,
berdebu, tdk ada kulkas utk
menyimpan regensia)
Berdasarkan kriteria 5.8.3. belum
disusun secara kolaboratif dan di
tetapkan prosedur pelaporan hasil
laboratorium yang kritis,oleh siapa dan
kepada siapa hasil laboratorium kritis
harus dilaporkan
Berdasarkan kriteria 5.8.3. hasil
pemeriksaan laboratorium yang
kritis,dan komunikasi pelaporannya di
catat didalam rekam medis pasien.
Berdasarkan kriteria 5.8.4. ditetapkan
reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia,termasuk proses untuk
menyatakan jika regen tidak tersedia
Berdasarkan kriteria 5.8.4. reagensia
tersedia,diberi label dan di simpan
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundangan
belum disusun secara kolaboratif
dan di tetapkan prosedur pelaporan
hasil laboratorium yang kritis,oleh
instrumen akreditasi bab 5 standar siapa dan kepada siapa hasil
5.8.3PMK NO 37 TAHUN dilakukan pemantauan berkala
laboratorium kritis harus dilaporkan buat SK terhadap prosedur .
30-Sep-19
2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014
hasil pemeriksaan laboratorium buat SK ,REVISI sop
yang kritis,dan komunikasi
instrumen akreditasi bab 5 standar pelaporannya di catat didalam
5.8.3PMK NO 37 TAHUN rekam medis pasien(Belum ada SK dilakukan pemantauan berkala 30-Sep-19
terhadap prosedur .
2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014 Dan tidak sesuai SOP)
telah ditetapkan reagensia esensial buat SK ,REVISI sop
dan bahan lain yang harus
tersedia,termasuk proses untuk
instrumen akreditasi bab 5 standar menyatakan jika regen tidak
5.8.4PMK NO 37 TAHUN tersedia ,namun sk masih harus dilakukan pemantauan berkala 30-Sep-19
2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014 direvisi,dan sop tidak sesuai terhadap prosedur .
reagensia tersedia,Tidak diberi
label dan tidak di simpan sesuai PJ Ukp mengajukan permintaan sarana
instrumen akreditasi bab 5 standar dengan ketentuan peraturan dan prasarana (kulkas, penyimpanan dilakukan pemantauan berkala
5.8.4PMK NO 37 TAHUN perundangan reagan pd tmpt yg tepat),simpan terhadap prosedur ,sarana dan 30-Sep-19
2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014 regensia sesuai sop dan aturan yg prasarana
berlaku

Kepala Puskesmas telah
menetapkan nilai normal dan
rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang di
laksanakan,namun sk masih harus
12
direvis ,dan sop tidak sesuai
sk dan sop tidak sesuai
Berdasarkan kriteria 5.8.5 Kepala
Puskesmas menetapkan nilai
normal dan rentang nilai rujukan
untuk setiap pemeriksaan yang di
laksanakan
Kepala Puskesmas telah Sk dan sop di revisi
menetapkan nilai normal dan
rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang di
instrumen akreditasi bab 5 standar laksanakan,namun sk masih harus dilakukan pemantauan berkala
5.8.5PMK NO 37 TAHUN terhadap prosedur ,sarana dan 30-Sep-19
2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014 direvis ,dan sop tidak sesuai prasarana

rentang nilai normal dan rentang
nilai rujukan telah di sertakan dalam
laporan hasil pemeriksaan
13 laboratorium,namun formatnya
harus disesuaikan/direvisi
pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus
mencantumkan nilai normal dan
14 rentang nilai rujukan(belum pernah
ada rujukan lab.keluar)
lembar hasil pemeriksaan tdk sesuai
Mou tidak ada(belum pernah adz
rujukan lab.keluar)
Berdasarkan kriteria 5.8.5 rentang
nilai normal dan rentang nilai
rujukan di sertakan dalam laporan instrumen akreditasi bab 5 standar
hasil pemeriksaan laboratorium
Berdasarkan kriteria
5.8.5pemeriksaan yang dilakukan
oleh laboratorium luar harus
mencantumkan nilai normal dan
rentang nilai rujukan
rentang nilai normal dan rentang
nilai rujukan telah di sertakan dalam
laporan hasil pemeriksaan
5.8.5PMK NO 37 TAHUN laboratorium,namun formatnya
2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014 harus disesuaikan/direvisi
pemeriksaan yang dilakukan oleh Lakukan kerjasama rujukan
laboratorium luar harus
instrumen akreditasi bab 5 standar mencantumkan nilai normal dan
5.8.5PMK NO 37 TAHUN rentang nilai rujukan(belum pernah
2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014 ada rujukan lab.keluar)
dilakukan pemantauan berkala
terhadap prosedur ,sarana dan 30-Sep-19
prasarana
Revisi lembar hasil pemeriksaan
laboratorium dan lakukan rujukan
untuk nilai kritis dan tidak mampu dilakukan pemantauan berkala
terhadap prosedur ,sarana dan 30-Sep-19
prasarana

rentang nilai normal dan rentang
nilai rujukan tidak dievaluasi secara
berkala dan direvisi jika diperlukan
15
bukti evaluasi tidak ada
Berdasarkan kriteria 5.8.5rentang
nilai normal dan rentang nilai
rujukan dievaluasi secara berkala
dan direvisi jika diperlukan
rentang nilai normal dan rentang
nilai rujukan tidak dievaluasi secara
instrumen akreditasi bab 5 standar berkala dan direvisi jika diperlukan dilakukan pemantauan berkala
5.8.5PMK NO 37 TAHUN Lakukan evaluasi secara berkala terhadap prosedur ,sarana dan 30-Sep-19
2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014 prasarana
 telah tersedia kebijakan dan
prosedur pemantapan mutu
pelayanan laboratorium,tapi sop
16 tidak sesuai SOP
Tidak ada bukti dilakukan
pemantapan mutu internal
17
tidak ada terdapat bukti dilakukan Belum dilakukan pemantapan mutu
pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium
18 oleh pihak yang kompeten
tidak ditemukan penyimpangan
dilakukan tindak lanjut perbaikan
19
Auditor
(....................................)
SOP tidak sesuai
Sop ada tapi bukti kalibrasi tidak ada
eksternal oleh BLK Provinsi
Tidak ditemukan bukti perbaikan alat
laboratorium
Berdasarkan kriteria 5.8.6 telah telah tersedia kebijakan dan
tersedia kebijakan dan prosedur prosedur pemantapan mutu
pemantapan mutu pelayanan instrumen akreditasi bab 5 standar pelayanan laboratorium,tapi sop
dilakukan pemantauan berkala
laboratorium 5.8.6PMK NO 37 TAHUN tidak sesuai SOP terhadap prosedur . 30-Sep-19
2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014
lakukan sesuai SOP
Berdasarkan kriteria 5.8.6 dilakukan Tidak ada bukti dilakukan
pemantapan mutu internal instrumen akreditasi bab 5 standar pemantapan mutu internal dilakukan pemantauan berkala
5.8.6PMK NO 37 TAHUN terhadap prosedur ,sarana dan 30-Sep-19
2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014 prasarana
laksanakan kalibrasi
Berdasarkan kriteria 5.8.6 terdapat tidak ada terdapat bukti dilakukan
bukti dilakukan pemantapan mutu pemantapan mutu eksternal
eksternal terhadap pelayanan instrumen akreditasi bab 5 standar terhadap pelayanan laboratorium dilakukan pemantauan berkala
laboratorium oleh pihak yang 5.8.6PMK NO 37 TAHUN oleh pihak yang kompeten terhadap prosedur ,sarana dan 30-Sep-19
kompeten 2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014 prasarana
Buat Permintaan dari puskesmas untuk
pemantapan mutu eksternal
Berdasarkan kriteria 5.8.6 tidak ditemukan penyimpangan
ditemukan penyimpangan dilakukan instrumen akreditasi bab 5 standar dilakukan tindak lanjut perbaikan dilakukan pemantauan berkala
tindak lanjut perbaikan 5.8.6PMK NO 37 TAHUN terhadap prosedur ,sarana dan 30-Sep-19
2012,PERMENKES NO 75 TAHUN 2014 Petugas labor memberikan list kepada prasarana
bendahara barang
Auditee
(...................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAYA
Jalan Soekarno-Hatta, No:- Telp:- Kode pos 29875
RAYA - SINGKEP BARAT
FORM MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Status tindak lanjut pertanggal,23 Sept dan 30 Sept 2019

URAIAN KETIDAKSESUIAN ANALISIS KETIDAKSESUIAN WAKTU PELAKSANAAN TINDAK

NO
/MASALAH
pada kebijakan,pedoman dan prosedur
pelayanan laboratorium di Puskesmas
ditemukan lampiran tidak sesuai
SOP ,BROSUR TIDAK SESUAI DENGAN
STANDAR,ALAT TERSEDIA BELUM
TERPAKAI KARNA SUHU RUANGAN
YANG TIDAK SESUAI,TIDAK
TERSEDIANYA KULKAS,ATAP
1 -
RUSAK,PETUGAS TIDAK MEMAKAI APD
SESUAI STANDAR
RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU PENYELESAIAN PENANGGUNGJAWAB STATUS PENYELESAIAN
/MASALAH LANJUT
-lengkapi lampiran ,revisi SOP(Hb
sahli,hiv)brosur
direvisi ,LAKSANAKAN SOP ,
-rehab atap yang bocor,lengkapi
sarana baik kulkas,pendingin
ruangan,dll
-Sarana dan prasarana baik Keadaan
SOP 30/09/2019 TIDAK SELESAI/SOP TIDAK
ruangan ,suhu tidak sesuai standar Kepala Puskesmas,Petugas labor,tim
30 Sep 2019 DILAKSANAKAN(PETUGAS TIDAK
'-Kurang sarana dan prasarana,bendahara
Sarana dan prasarana 30 Oktober 2019 MEMAKAI APD YG SESUAI STANDAR)
paham petugas tentang SOP

pemeriksaan laboratorium di lampirkan SK PETUGAS,str,Sip,revisi

lakukan oleh Analis/petugas yang SOP,Ikuti pelatihan,lengkapi sarana d
kompeten ,belum dilaksanakan prasrana pembuangan limbah (tong
sesuai prosedur :Sk terbaru belum -Sarana dan prasarana tidak sesuai sampah,ipal)
ada,SOP tidak standar
2 dilaksanakan ,kurangnya tempat '-Kurang paham petugas tentang SOP SK 23 Sept 2019 SOP 30/09/2019 SK 23 Sept 2019 SOP 30/09/2019 pembuangan limbah tidak selesai
sampah yang sesuai ,ipal (-) -Kapus
lupa menyiapkan sk petugas

Kepala Puskesmas,Petugas labor,tim

sarana dan prasarana,bendahara
sop rujukan spesimen ada bila Lakukuan MOU DENGAN Lab.rujukan
pemeriksaan laboratorium tidak
dapat di lakukan di Puskesmas
-kurangnya koordinasi Puskesmas
3 namun belum ada MOU dengan 30 September 2019 Kepala Puskesmas 30 September 2019 tidak selesai
Laboratorium rujukan dengan pihak terkait
 lampiran pada Sk (waktu cyto dan
kurangnya koordinasi petugas Labor buat lampiran yang lebih jelas dan
4 tidak cyto) waktu pelaporan hasil dan Kapus teperinci
30 September 2019 Kepala Puskesmas 30 September 2019 selesai
pemeriksaan laboratorium tidak ada

Sk pengukuran dan analisis

terhadap ketepatan waktu -Alat tidak cukup
pelaporan hasil pemeriksaan dan '-Kurang paham petugas tentang
pelaporan hasil permintaan segera Sop direvisi dan serahkan ke vk dan
SOP Kepala Puskesmas,Petugas labor,pj
5 igd,pj ukp membuat surat permintaan 30 September 2019 30 September 2019 selesai
(urgent)ada namun pada lampiran -
barang(alkes)ke Kapus
ukp,bendahara
tidak dicantumkan untuk cyto,juga Koordiansi peugas dengan kapus
sarana cyto diigd dan vk tidak kurang
ada,Sop tidak sesuai

tindak lanjut terhadap hasil kurangnya kordinasi antar unit lakukan tindaklanjut
pengukuran dan analisis ketepatan
6 waktu pelaporan pemeriksaan 30 September 2019 Petugas lab,unit terkait 30 September 2019 selesai
belum ada

belum ada penetapan nilai kritis dan buat SK ,REVISI sop

nilai ambang kritis untuk setiap
pemeriksaan laboratorium yang -Kurang paham petugas tentang SOP
7 disusun secara kolaboratif(sk dan -Kapus dan petugas kurang SK 23 Sept 2019 SOP 30/09/2019 Kepala Puskesmas,Petugas labor SK 23 Sept 2019 SOP 30/09/2019 selesai
Sop) koordinasi

belum di tetapkan prosedur kurangnya koordinasi petugas Labor buat SK

pelaporan hasil laboratorium yang dan Kapus
kritis,oleh siapa dan kepada siapa
8 hasil laboratorium kritis harus SK 23 Sept 2019 Kepala Puskesmas SK 23 Sept 2019 selesai
dilaporkan

hasil pemeriksaan laboratorium kurangnya koordinasi petugas Labor buat SK,Lakukan SOP
yang kritis,dan komunikasi dan Kapus
pelaporannya di catat didalam
9 rekam medis pasien BELUM ADA SK 23 Sept 2019 Kepala Puskesmas SK 23 Sept 2019 selesai
SK ,belum dilaksanakan sesuai SOP

Ada SK TENTANG PENETAPAN buat SK,Lakukan SOP

reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia,termasuk
proses untuk menyatakan jika regen -Alat tidak cukup
tidak tersedia (Namun tidak valid '-Kurang paham petugas tentang
10 SK 23 Sept 2019 SOP 30/09/2019 Kepala Puskesmas,Petugas labor SK 23 Sept 2019 SOP 30/09/2019 selesai
dan sop tidak sesuai SOP -Koordiansi petugas
dengan kapus kurang
 reagensia tersedia, tidak diberi label
dan tidak di simpan sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundangan(SOP tidak sesuai
lemari regensia msh bercampur dgn
brg lainnya seperti arsip, pewangi PJ Ukp mengajukan permintaan sarana
ruangan, bingkai foto dan lemari -sarana tidak cukup dan prasarana (kulkas, penyimpanan
surat permintaan 23 Sept 2019 SOP surat permintaan 23 Sept 2019 SOP tidak selesai,DITEMUKAN reagen yg
11 kotor, berdebu, tdk ada kulkas utk '-Kurang paham petugas reagan pd tmpt yg tepat),simpan Pj UKp,Petugas labor
30/09/2019 30/09/2019 expire bercampur dengan reagen baru
menyimpan regensia) tentang SOP regensia sesuai sop dan aturan yg
berlaku

Kepala Puskesmas sudah

menetapkan nilai normal dan
rentang nilai rujukan untuk setiap
'-Kurang paham petugas tentang SOP
12 pemeriksaan yang di laksankan SK dan SOP di revisi SK 23 Sept 2019 SOP 30/09/2019 Kepala Puskesmas,Petugas labor SK 23 Sept 2019 SOP 30/09/2019 selesai
tetapi tidak sesuai dengan sop

rentang nilai normal dan rentang

nilai rujukan telah di sertakan
dalam laporan hasil pemeriksaan
13 laboratorium namun format tidak petugas tidak mengupdate format Revisi lembar hasil pemeriksaan 30/09/2019 Petugas lab,unit terkait 30/09/2019 selesai
sesuai dengan pelayanan

Puskesmas belum pernah
melakukan pemeriksaan yang
dilakukan oleh laboratorium luar
14 harus mencantumkan nilai normal
dan rentang nilai rujukan
Belum pernah ada rujukan keluar
Lakukan kerjasama rujukan
laboratorium dan lakukan rujukan
untuk nilai kritis dan tidak
mampu(MOU)
30-Sep-19 Kepala Puskesmas dan Dinas terkait 30/09/2019 TIDAK PERNAH ADA RUJUKAN KELUAR

rentang nilai normal dan rentang

nilai rujukan belum pernah
15
dievaluasi secara berkala dan petugas tidak melakukan evaluasi Lakukan evaluasi secara berkala 30/09/2019 Petugas lab 30/09/2019 selesai
direvisi

sudah tersedia kebijakan dan

prosedur pemantapan mutu
pelayanan laboratorium namun
'-Kurang paham petugas tentang SOP
16 tidak dilaksanakan sesuai prosedur Laksanakan sesuai SOP 30/09/2019 Petugas lab 30/09/2019 belum selesai

tidak terdapat bukti dilakukan

pemantapan mutu internal(tidak di daftar alat yang harus dikalibrasiADA,
temukan bukti pelaksanaan buat daftar alat yang harus dikalibrasi,
kurang koordinasi petugas dengan unit surat permohonan kalibrasi ke dinas
17 kalibrasi) buat surat permohonan kalibrasi ke 30/09/2019 Petugas lab,unit terkait 30/09/2019
terkait terkait ADA ,namun belum ada
dinas terkait
jawaban
 tidak ada bukti dilakukan
pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten (Belum
kurang koordinasi Puskesmas dengan Buat Permintaan dari puskesmas untuk
18 dilakukan pemantapan mutu 30-Sep-19 Kepala Puskesmas dan Dinas terkait 30/09/2019 TIDAK selesai
eksternal oleh BLK Provinsi) dians terkait pemantapan mutu eksternal

belum ditemukan penyimpangan

dilakukan tindak lanjut
19 perbaikan(Tidak ditemukan bukti Petugas Lab. dan unit terkait kurang koorPetugas labor memberikan list barang 30-Sep-19 Kepala Puskesmas dan Dinas terkait 30/09/2019 selesai
perbaikan alat laboratorium) yang perlu diperbaiki/kalibrasi kepada
bendahara barang

Auditor Auditee

(....................................) (...................................)

Unit yang diperiksa
Tanggal Pemeriksaan
NO URAIAN KETIDAKSESUAIAN
belum ditetapkan
kebijakan ,pedoman ,dan prosedur-
prosedur pelayanan farmasi di
Puskesmas belum dilaksanakan
1 tersedia, dan kartu kendali/stock ada, kebijakan ,pedoman ,dan prosedur-
pelayanan farmasi selama tujuh hari
dalam seminggu dan 24 jam pada
puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat sudah
2 tersedia namun dokumen yang
dibutuhkan belum ada(Sk)
tersedia formularium obat
Puskesmas,Tapi tidak di update
3 5,kriteria 5.9.1 tersedia formularium
tidak dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut kesesuian peresepan dan
ketersediaan obat dibandingkan
dengan fornas
4 tindak lanjut kesesuian peresepan dan
terdapat ktentuan petugas yang
berhak memberikan resep dan petugas
yang berhak memberikan obat namun
5 tidak sesuai ketentuan
belum ada ditetapkan kebijakan dan
prosedur penggunaan obat pasien
rawat inap yang dibawa oleh pasien
6 sendiri
FORM TEMUAN AUDIT DAN RENCANA TINDAK LANJUT
BUKTI-BUKTI OBJEKTIF
SK Tidak ada,tenaga farmasi
(Apoteker )tidak ada,SOP penilaian,
pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat tersedia,SOP
menjaga tidak terjadi pemberian obat berdasarkan standar akreditasi bab
kedaluarsa, pelaksanaan FEFO dan FIFO 5,kriteria 5.9.1ditetapkan
namun belum dilaksanakan sesuai SOP prosedur pelayanan farmasi di
SK BELUM ADA
SK FORNAS TAHUN 2018 SD 2019
TIDAK DITEMUKAN
Bukti evaluasi ketersediaan obat
formularium Hanya thn 2017,Bukti
evaluasi kesesuaian peresepan dengan berdasarkan standar akreditasi bab
formularium thn 2017
SK BELUM DI UPDATE TERBARU,str
tidak ditemukan ,pendidikan tidak
sesuai ,Bukti pelatihan petugas yang
belum memenuhi persyaratan
menyediakan obat belum ada
sk dan sop tidak ada
:Apotek
: 17 sd 19 Juni 2019
KETIDAKSESUIAN TERHADAP
STANDAR/INSTRUMEN
Puskesmas harus dilaksanakan
berdasarkan standar akreditasi bab
5,kriteria 5.9.1 pelayanan farmasi
selama tujuh hari dalam seminggu dan
24 jam pada puskesmas yang
memberikan pelayanan gawatdarurat
tersedia
berdasarkan standar akreditasi bab
obat Puskesmas
5,kriteria 5.9.1 dilakukan evaluasi dan
ketersediaan obat dibandingkan
dengan fornas
berdasarkan standar akreditasi bab
5,kriteria 5.9.2 terdapat ktentuan
petugas yang berhak memberikan
resep dan petugas yang berhak
memberikan obat
berdasarkan standar akreditasi bab
5,kriteria 5.9.2 ditetapkan kebijakan
dan prosedur penggunaan obat pasien
rawat inap yang dibawa oleh pasien
sendiri
STANDAR/KRITERIA YANG
DIGUNAKAN
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
No dokumen :
status revisi :
tgl berlaku :
Halaman ;
ANALISIS TINDAKAN PERBAIKAN TINDAKAN PENCEGAHAN TARGET WAKTU PENYELESAIAN
belum ditetapkan Laksanakan sesuai SOP,buat SK,buat
kebijakan ,pedoman ,dan prosedur- permintaan tenaga kefarmasian
prosedur pelayanan farmasi di
Puskesmas belum dilaksanakan
dilakukan pemantauan berkala
terhadap prosedur ,sarana dan SK,29 Juni 2019
prasarana
pelayanan farmasi selama tujuh hari buat SK
dalam seminggu dan 24 jam pada
puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat sudah dilakukan pemantauan berkala
tersedia namun dokumen yang terhadap prosedur ,sarana dan SK,29 Juni 2019
dibutuhkan belum ada(Sk) prasarana
tersedia formularium obat revisi fornas Puskesmas
Puskesmas,Tapi tidak di update
dilakukan pemantauan berkala
terhadap prosedur ,sarana dan SK,29 Juni 2019
prasarana
tidak dilakukan evaluasi dan tindak Lakukan evaluasi ketersediaan obat
lanjut kesesuian peresepan dan formularium TAHUN 2018 DAN
ketersediaan obat dibandingkan 2019,Lakukan evaluasi kesesuaian
dengan fornas resep dengan formularium,THN dilakukan pemantauan berkala
2018,2019 terhadap prosedur ,sarana dan 20/07/2019 dan 30 Sept 2019
prasarana
terdapat ktentuan petugas yang Menanyakan kepada KAPUS Tentang
berhak memberikan resep dan petugas SK TERBARU,kapus mengusulkan
yang berhak memberikan obat namun permintaan tenaga dilakukan pemantauan berkala
tidak sesuai ketentuan Apoteker ,PERPANJANGAN terhadap prosedur ,sarana dan SK,29 Juni 2019
STR,Mengikuti pelatihan (disurati prasarana
kepala Puskesmas)
belum ada ditetapkan kebijakan dan SK DAN SOP DIBUAT
prosedur penggunaan obat pasien
rawat inap yang dibawa oleh pasien dilakukan pemantauan berkala
sendiri terhadap prosedur ,sarana dan 29-Jun-19
prasarana
 telah dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika /narkotika dan obat-
obatan lain yg perlu diwaspadai(high
alert)®namun sop tidak sesuai
7 2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
penggunaan obat pasien rawat inap
yang dibawa sendiri oleh pasien
dilaksanakan Tidak sesuai prosedur
8 pasien rawat inap yang dibawa sendiri
Telah dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi pengawasan penggunaan
dan pengelolaan obat yang dilakukan
oleh dinas kesehatan
daerah/kabupaten kota tapi
9 dokmentasi tidak lengkap (d/w)
penyImpanan obat dan pelaksanaan
penyimpanan belum sesuai
persyaratan
10
pemberian obat kepada pasienBelum SOP pemberian obat ke pasien dan
disertai dengan label obat yang pelabelan tersedia,TIDAK
jelas :nama,dosis,waktu,cara DILAKSANAKAN SESUAI SOP
pemakaian,dan tgl kadaluarsa?
11
pemberian obat BELUM disertai
dengan informasi penggunaan
obat ,kemungkinan efek samping dan
efek yang tidak diharapkan dengan
bahasa yang dimengerti
12 pasien/keluarga
BELUM tersedia kebijakan ,prosedur
penangan obat yang
kadaluarsa/rusak/ditarik dari
peredaran ada
13
obat obat kadaluarsa/rusak/ ditarik
TIDAK sesuai peredaran dikelola sesuai SOP,DAFTAR OBAT KADALUARSA TIDAK berdasarkan standar akreditasi bab
kebijakan dan prosedur
14
SOP pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika
HARUS DIUPDATE , bukti pengawasan berdasarkan standar akreditasi bab
ada
5,kriteria 5.9.2 dilakukan pengawasan
dan pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika /narkotika dan
obat-obatan lain yg perlu
diwaspadai(high alert)®
SOP Belum ada
berdasarkan standar akreditasi bab
5,kriteria 5.9.2 penggunaan obat
oleh pasien dilaksanakan sesuai
prosedur
bukti hanya foto ,bukti tindak lanjut
(-)Bukti pengawasan pelaksanaan oleh
Diskes Kabupaten tidak ditemukan dan berdasarkan standar akreditasi bab
tindaklanjut hanaya 2017 5,kriteria 5.9.2 dilakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat
yang dilakukan oleh dinas kesehatan
daerah/kabupaten kota tapi
dokmentasi tidak lengkap
Sk tidak ada ,SOP penyimpanan obat
tersedia,namun tidak ldilaksanakan
berdasarkan standar akreditasi bab
sesuai SOP
5,kriteria 5.9.3. terdapat persyaratan
penyImpanan obat dan pelaksanaan
penyimpanan sesuai persyaratan
berdasarkan standar akreditasi bab
5,kriteria 5.9.3. pemberian obat kepada 5.9.1,Permenkes no 75 tahun
pasien disertai dengan label obat yang 2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
jelas :nama,dosis,waktu,cara
pemakaian,dan tgl kadaluarsa
SOP pemberian informasi penggunaan
obat tersedia ,Bukti pemberian
informasi efek samping obat dan efek berdasarkan standar akreditasi bab
lain yg tidak diharapkan ada,TIDAK 5,kriteria 5.9.3.pemberian obat BELUM
DILAKSANAKAN SESUAI SOP disertai dengan informasi penggunaan
obat ,kemungkinan efek samping dan
efek yang tidak diharapkan dengan
bahasa yang dimengerti
pasien/keluarga
SK Tidak ada ,SOP penanganan obat
kedaluarsa/rusak tersedia,tapi sop
tidak sesuai berdasarkan standar akreditasi bab
5,kriteria 5.9.3.tersedia
kebijakan ,prosedur penangan obat
yang kadaluarsa/rusak/ditarik dari
peredaran ada
belum dilaksanakan sesuai
ADA 5,kriteria 5.9.3.obat obat
kadaluarsa/rusak/ ditarik sesuai
peredaran dikelola sesuai kebijakan
dan prosedur
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
standar akreditasi bab 5,kriteria
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
telah dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika /narkotika dan obat-
obatan lain yg perlu diwaspadai(high
alert)®namun sop tidak sesuai
penggunaan obat pasien rawat inap
yang dibawa sendiri oleh pasien
dilaksanakan Tidak sesuai prosedur
Telah dilakukan tindak lanjut terhadap lakukan tindaklanjut,Laporan tertulis
rekomendasi pengawasan penggunaan hasil pengawasan oleh Diskes harus
dan pengelolaan obat yang dilakukan ada di Puskesmas(LPD,SPT,FOTO)
oleh dinas kesehatan
daerah/kabupaten kota tapi
dokmentasi tidak lengkap (d/w)
terdapat persyaratan penyImpanan
obat dan pelaksanaan penyimpanan
belum sesuai persyaratan
pemberian obat kepada pasienBelum LAKUKAN SESUAI SOP
disertai dengan label obat yang
jelas :nama,dosis,waktu,cara
pemakaian,dan tgl kadaluarsa
pemberian obat BELUM disertai
dengan informasi penggunaan
obat ,kemungkinan efek samping dan
efek yang tidak diharapkan dengan
bahasa yang dimengerti
pasien/keluarga
BELUM tersedia kebijakan ,prosedur
penangan obat yang
kadaluarsa/rusak/ditarik dari
peredaran ada
obat obat kadaluarsa/rusak/
ditarikTIDAK sesuai peredaran dikelola SARANA UNTUK PENYIMPANAN OBAT
sesuai kebijakan dan prosedur
revisi SOP
buat SOP
BUAT SK,LAKUKAN SESUAI SOP
LAKUKAN SESUAI SOP(ETIKET!!!)
BUAT SK,LAKUKAN SESUAI SOP
LAKUKAN SESUAI SOP,DISEDIAKAN
KADALUARSA,DAFTAR OBAT
KADALUARSA
dilakukan pemantauan berkala
terhadap prosedur ,sarana dan 20-Jul-19
prasarana
dilakukan pemantauan berkala
terhadap prosedur ,sarana dan 29-Jun-19
prasarana
dilakukan pemantauan berkala
terhadap prosedur ,sarana dan 30 Juni 2019
prasarana
dilakukan pemantauan berkala
terhadap prosedur ,sarana dan 29-Jun-19
prasarana
dilakukan pemantauan berkala
terhadap prosedur ,sarana dan 10 Juli 2019
prasarana
dilakukan pemantauan berkala
terhadap prosedur ,sarana dan 10 Juli 2019
prasarana
dilakukan pemantauan berkala
terhadap prosedur ,sarana dan SK,29 Juni 2019
prasarana
dilakukan pemantauan berkala
terhadap prosedur ,sarana dan 10 Juli 2019
prasarana
 tidak tersedia kebijakan dan prosedur
untuk mencatat ,memantau efek
obat ,dan melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat
15
SK Tidak ada SOP pelaporan effek
samping obat tersedia,belum
dilaksanakan sesuai SOP
berdasarkan standar akreditasi bab
5,kriteria 5.9.4 tersedia kebijakan dan
prosedur untuk mencatat ,memantau
efek obat ,dan melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan obat
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
tidak tersedia kebijakan dan prosedur REVISI SOP,BUAT SK
untuk mencatat ,memantau efek
obat ,dan melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat?R dilakukan pemantauan berkala
terhadap prosedur ,sarana dan SK,29 Juni 2019
prasarana

TIDAK terdapat efek obat,efek samping TIDAK terdapat efek obat,efek samping
obat dan kejadian alergi obat dan kejadian alergi
didokumentasikan dalam rekam medis standar akreditasi bab 5,kriteria didokumentasikan dalam rekam medis
berdasarkan standar akreditasi bab 5.9.1,Permenkes no 75 tahun dilakukan pemantauan berkala
Dokumen effek samping obat belum 5,kriteria 5.9.4 terdapat efek obat,efek DOKUMEN EFEK SAMPING KE REKAM
16 2014,Permenkes N0 74 tahun 2016 terhadap prosedur ,sarana dan 30 Juni 2019
ada samping obat dan kejadian alergi tentang standar pelayanan MEDIS DAN CATAT! prasarana
didokumentasikan dalam rekam medis
kefarmasian di Puskesmas

kejadian efek samping obat dan alergi
ditindaklanjuti dan
didokumentasikan ,TAPI SOP tidak
17 sesuai
TIDAK ADA BUKU REGISTER,TIDAK
SESUAI SOP
berdasarkan standar akreditasi bab
5,kriteria 5.9.4 kejadian efek samping
obat dan alergi ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
kejadian efek samping obat dan alergi LAKUKAN SESUAI SOP
ditindaklanjuti dan
didokumentasikan ,TAPI SOP tidak dilakukan pemantauan berkala
sesuai terhadap prosedur ,sarana dan 10 Juli 2019
prasarana

terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan obat dan KNC,TETAPI TIDAK
18 SESUAI DGN SOP
SOP identifikasi dan pelaporan kesalah
pemberian obat dan KNC
tersedia,belum dilaksanakan sesuai
SOP
berdasarkan standar akreditasi bab
5,kriteria 5.9.5 terdapat prosedur
untuk mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan obat dan KNC
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan obat dan KNC,TETAPI TIDAK
SESUAI DGN SOP
LAKUKAN SESUAI SOP
dilakukan pemantauan berkala
terhadap prosedur ,sarana dan 10 Juli 2019
prasarana

Keslahan obat dan KNC TIDAK Laporan kesalahan pemberian obat dan Keslahan obat dan KNC TIDAK Laporkan secara tertulis kejadian KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan KNC tidak ditemukan standar akreditasi bab 5,kriteria dilaporkan tepat waktu menggunakan ke Tim Keselamatan Pasien
berdasarkan standar akreditasi bab
prosedur baku 5.9.1,Permenkes no 75 tahun prosedur baku dilakukan pemantauan berkala
19 5,kriteria 5.9.5 Keslahan obat dan KNC 2014,Permenkes N0 74 tahun 2016 terhadap prosedur ,sarana dan Apabila ada kejadian
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku tentang standar pelayanan prasarana
kefarmasian di Puskesmas

kejadian Kesalahan obat dan KNC Bukti dokumen Informasi pelaporan kejadian Kesalahan obat dan KNC Laporkan secara tertulis kejadian KNC
TIDAK ditindaklanjuti dan digunakan kesalahan pemberian obat dan KNC berdasarkan standar akreditasi bab standar akreditasi bab 5,kriteria TIDAK ditindaklanjuti dan digunakan ke Tim Keselamatan Pasien
untuk memperbaiki proses pengelolaan tidak ada 5,kriteria 5.9.5kejadian Kesalahan obat 5.9.1,Permenkes no 75 tahun untuk memperbaiki proses pengelolaan dilakukan pemantauan berkala
20 dan pealyanan obat dan KNC ditindaklanjuti dan digunakan 2014,Permenkes N0 74 tahun 2016 dan pealyanan obat terhadap prosedur ,sarana dan Apabila ada kejadian
untuk memperbaiki proses pengelolaan tentang standar pelayanan prasarana
dan pealyanan obat kefarmasian di Puskesmas

ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi
disimpan ,dijaga,dan dilindungi dari
21 kehilangan dan pencurian ®
SOP penyediaan obat emergensi di berdasarkan standar akreditasi bab
unit kerja tersedia,LAMPIRAN PADA 5,kriteria 5.9.6. ada kebijakan yang
SK TIDAK SESUAI menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan ,dijaga,dan
dilindungi dari kehilangan dan
pencurian ®
standar akreditasi bab 5,kriteria
5.9.1,Permenkes no 75 tahun
2014,Permenkes N0 74 tahun 2016
tentang standar pelayanan
kefarmasian di Puskesmas
ada kebijakan yang menetapkan REVISI SK, lampiran
bagaimana obat emergensi
disimpan ,dijaga,dan dilindungi dari dilakukan pemantauan berkala
kehilangan dan pencurian ® terhadap prosedur ,sarana dan SK,29 Juni 2019
prasarana

obat emergensi TIDAK dimonitor dan
diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kadaluarsa atau
rusak atau ditarik dari peredaran
22
SOP monitoring penyediaan obat
emergensi di unit kerja tersedia
TAHUN 2017,TAHUN2018 SD 2019
Tidak ada namun bukti monitoring
tidak ada
berdasarkan standar akreditasi bab obat emergensi TIDAK dimonitor dan revisi SOP ,Lakukan monitoring,
5,kriteria 5.9.6. obat emergensi TIDAK diganti secara tepat waktu sesuai evaluasi dan tindaklanjuti, serta
dimonitor dan diganti secara tepat kebijakan Puskesmas setelah dokumentasikan
waktu sesuai kebijakan Puskesmas standar akreditasi bab 5,kriteria digunakan atau bila kadaluarsa atau
setelah digunakan atau bila kadaluarsa 5.9.1,Permenkes no 75 tahun rusak atau ditarik dari peredaran dilakukan pemantauan berkala
atau rusak atau ditarik dari peredaran 2014,Permenkes N0 74 tahun 2016 terhadap prosedur ,sarana dan 30 Juli 2019
tentang standar pelayanan prasarana
kefarmasian di Puskesmas

Auditor Auditee

(....................................) (...................................)
 BAB.V. Instrumen akreditasi dan rekomendasi pelayanan Apotek Puskesmas Raya

Puskesmas :Raya
Kab./Kota :Lingga
Tanggal 17 sd 19 Juni 2019
Auditor Fitriyani,Sabrina,Ujie Riasty

KRITERIA 5.9.1 FAKTA TEMUAN REKOMENDASI keterangan

EP 1 Apakah ditetapkan kebijakan ,pedoman ,dan SK Tidak ada,SOP penilaian, pengendalian, penyediaan
prosedur-prosedur pelayanan farmasi di Puskesmas® dan penggunaan obat tersedia,SOP menjaga tidak terjadi
pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan FEFO dan FIFO
tersedia, dan kartu kendali/stock ada, namun belum
dilaksanakan sesuai SOP
SK tidak ada SOP menjaga tidak terjadi Laksanakan sesuai SOP,buat SK
pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan
FEFO dan FIFO tersedia, dan kartu
kendali/stock ada hanya sd thn 2017, namun
belum dilaksanakan sesuai SOP

EP 2 Apakah ada disusun rencana kebutuhan obat dan SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
bahan medis pakai berdasarkan kebutuhan ketersedian ( buffer stock) dan waktu tunggu sudah
pelayanan® ditetapkan

EP 3 apakah pengelolaan rantai distribusi dan pengadaan SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
obat dilakukan sesuai perundang undangan(d,o,w) ketersedian ( buffer stock) dan waktu tunggu sudah
ditetapkan

Ep 4 Apakah tersedia pelayanan farmasi selama tujuh hari SK BELUM ADA SK BELUM ADA mengajukan Kepada Kapus SK
dalam seminggu dan 24 jam pada puskesmas yang Pelayanan obat 24 Jam
memberikan pelayanan gawat darurat?

EP 5 Apakah tersedia formularium obat Puskesmas(D) Formularium obat Puskesmas sudah ditetapkan dengan SK SK TAHUN 2018 SD 2019 TIDAK DITEMUKAN revisi fornas Puskesmas
Ka. Puskesmas THN 2017

EP 6 Apakah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuian peresepan dan ketersediaan obat
dibandingkan dengan fornas?(d,W)
Bukti evaluasi ketersediaan obat formularium Hanya thn Bukti evaluasi ketersediaan obat
2017,Bukti evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium Hanya thn 2018 ,2019 tidak
formularium thn 2017 ada,Bukti evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium thn 2018 ,2019 tidak
ada
Lakukan evaluasi ketersediaan obat
formularium TAHUN 2018 DAN
2019,Lakukan evaluasi kesesuaian
resep dengan formularium,THN
2018,2019

Jumlah

KRITERIA 5.9.2.
EP 1 Apakah terdapat ktentuan petugas yang berhak SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi SK BELUM DI UPDATE TERBARU,str tidak Menanyakan kepada KAPUS Tentang
memberikan resep dan petugas yang berhak resep sudah ditetapkan,SK tentang petugas yang berhak ditemukan ,pendidikan tidak sesuai ,Bukti SK TERBARU,PERPANJANGAN
memberikan obat? menyediakan obat sudah ditetapkan pelatihan petugas yang belum memenuhi STR,Mengikuti pelatihan (disurati
persyaratan menyediakan obat belum ada kepala Puskesmas)
EP 2 Apakah terdapat ketentuan tentang penulisan resep SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika telah
untuk obat,obat psikotropika ,narkotika,dan obat- ditetapkan
obat lain yang perlu diwaspadai ®

EP 3 Apakah ada ditetapakn kebijakan dan prosedur sk dan sop tidak ada SK DAN SOP TIDAK ADA SK DAN SOP DIBUAT
penggunaan obat pasien rawat inap yang dibawa
oleh pasien sendiri?

EP 4 Apakah peresepan dan pemberian obat dilakukan SK dan SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan
ditetapkan?

EP 5 Apakah dilakukan pengawasan dan pengendalian SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan SOP pengawasan dan pengendalian SOP pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan psikotropika /narkotika psikotropika dan narkotika sudah tersedia, bukti penggunaan psikotropika dan narkotika penggunaan psikotropika dan
dan obat-obatan lain yg perlu diwaspadai(high alert)® pengawasan ada HARUS DIUPDATE , bukti pengawasan ada narkotika HARUS DIUPDATE

EP 6 Apakah penggunaan obat pasien rawat inap yang SOP Belum ada SOP Belum ada buat dan lakukan sesuai SOP
dibawa sendiri oleh pasien dilaksanakan sesuai
prosedur?

EP 7 Apakah dilakukan tindak lanjut terhadap bukti hanya foto Bukti pengawasan pelaksanaan oleh Diskes lakukan tindaklanjut,Laporan tertulis
rekomendasi pengawasan penggunaan dan Kabupaten tidak ditemukan dan tindaklanjut hasil pengawasan oleh Diskes harus
pengelolaan obat yang dilakukan oleh dinas hanaya 2017 ada di Puskesmas(LPD,SPT,FOTO)
kesehatan daerah/kabupaten kota (d/w)

Jumlah

KRITERIA 5.9.3.
EP 1 Apakah terdapat persyaratan penyImpanan obat dan SOP penyimpanan obat tersedia belum dilaksanakan sesuai SOP LAKUKAN SESUAI SOP
pelaksanaan penyimpanan sesuai persyaratan?R,O,W

EP 2 Apakah pemberian obat kepada pasien disertai SOP pemberian obat ke pasien dan pelabelan tersedia belum dilaksanakan sesuai SOP LAKUKAN SESUAI SOP
dengan label obat yang jelas :nama,dosis,waktu,cara
pemakaian,dan tgl kadaluarsa?

EP 3 Apakah pemberian obat disertai dengan informasi SOP pemberian informasi penggunaan obat belum dilaksanakan sesuai SOP LAKUKAN SESUAI SOP(ETIKET!!!)
penggunaan obat ,kemungkinan efek samping dan tersedia ,Bukti pemberian informasi efek samping obat
efek yang tidak diharapkan dengan bahasa yang dan efek lain yg tidak diharapkan ada
dimengerti pasien/keluarga?

EP 4 Apakah petugas menjelaskan petunjuk tentang SOP penyimpanan obat tersedia ,Bukti penjelasan belum dilaksanakan sesuai SOP LAKUKAN SESUAI SOP
penyimpanan obat dirumah? peyimpanan obat dirumah ada
EP 5 Apakah tersedia kebijakandan prosedur penangan SOP penanganan obat kedaluarsa/rusak tersedia belum dilaksanakan sesuai SOP LAKUKAN SESUAI SOP
obat yang kadaluarsa/rusak/ditarik dari peredaran?R

EP 6 Apakah obat obat kadaluarsa/rusak/ ditarik sesuai Bukti pengelolaan obat rusak / kedaluarsa ada belum dilaksanakan sesuai SOP,DAFTAR LAKUKAN SESUAI SOP,DISEDIAKAN
peredaran dikelola sesuai kebijakan dan prosedur? OBAT KADALUARSA TIDAK ADA SARANA UNTUK PENYIMPANAN
OBAT KADALUARSA,DAFTAR OBAT
KADALUARSA

Jumlah
KRITERIA 5.9.4.
EP 1 Apakah tersedia kebijakan dan prosedur untuk SOP pelaporan effek samping obat tersedia belum dilaksanakan sesuai SOP REVISI SOP
mencatat ,memantau efek obat ,dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat?R

EP 2 Apakah terdapat efek obat,efek samping obat dan Dokumen effek samping obat belum ada Dokumen effek samping obat belum ada DOKUMEN EFEK SAMPING KE
kejadian alergi didokumentasikan dalam rekam REKAM MEDIS DAN CATAT!
medis?

EP 3 Apakah kejadian efek samping obat dan alergi SOP pencatatan , pemantauan, pelaporan effek samping TIDAK ADA BUKU REGISTER,TIDAK SESUAI LAKUKAN SESUAI SOP
ditindaklanjuti dan didokumentasikan ? obat dan KTD tersedia SOP
Jumlah

KRITERIA 5.9.5.
EP 1 Apakah terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan pelaporan kesalah pemberian obat belum dilaksanakan sesuai SOP LAKUKAN SESUAI SOP
dan melaporkan kesalahan obat dan KNC?R dan KNC tersedia

EP 2 Apakah ditetapkn petugas kesehatan yang SK penanggung jawab tindaklanjut sudah ditetapkan
bertanggung jawab mengambil tindakan terhadap
pelaporan kesalahanan obat dan KNC

EP 3 Apakah Keslahan obat dan KNC dilaporkan tepat Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC tidak Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC Laporkan secara tertulis kejadian
waktu menggunakan prosedur baku? ditemukan tidak ditemukan KNC ke Tim Keselamatan Pasien

EP 4 Apakah kejadian Kesalahan obat dan KNC Bukti dokumen Informasi pelaporan kesalahan Bukti dokumen Informasi pelaporan Laporkan secara tertulis kejadian
ditindaklanjuti dan digunakan untuk memperbaiki pemberian obat dan KNC tidak ada kesalahan pemberian obat dan KNC tidak KNC ke Tim Keselamatan Pasien
proses pengelolaan dan pealyanan obat? ada

Jumlah
KRITERIA 5.9.6.
EP 1 Apakah ada kebijakan yang menetapkan bagaimana SOP penyediaan obat emergensi di unit kerja tersedia LAMPIRAN TIDAK SESUAI revisi lampiran
obat emergensi disimpan ,dijaga,dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian ®

EP 2 Apakah obat emergensi tersedia pada unit unit SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera tersedia
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
?

EP 3 Apakah obat emergensi dimonitor dan diganti secara SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit SOP monitoring penyediaan obat revisi SOP ,Lakukan monitoring,
tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah kerja tersedia TAHUN 2017, namun bukti monitoring emergensi di unit kerja tersedia TAHUN evaluasi dan tindaklanjuti, serta
digunakan atau bila kadaluarsa atau rusak atau tidak ada 2017,TAHUN2018 SD 2019 Tidak ada dokumentasikan
ditarik dari peredaran? namun bukti monitoring tidak ada

Jumlah
Raya ,19 Juni 2019
tim audit
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAYA
Jalan Soekarno-Hatta, No:- Telp:- Kode pos 29875
RAYA - SINGKEP BARAT
FORM MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
PELAYANAN APOTEK PUSKESMAS

Status tindak lanjut pertanggal"29 Juni 2019,10 Juli 2019.20 Juli 2019,30 juli 2019,30 Sept 2019

URAIAN ANALISIS KETIDAKSESUIAN TARGET WAKTU WAKTU PELAKSANAAN

NO RENCANA TINDAK LANJUT PENANGGUNGJAWAB STATUS PENYELESAIAN
KETIDAKSESUIAN /MASALAH /MASALAH PENYELESAIAN TINDAK LANJUT

Tidak ditemukannya SK /SPT

Penanggungjawab
pelayanan obat

Kapus mengeluarkan SK
1 Sk Pj Pelayanan obat belum PENANGGUNGJAWAB 29-Jun-19 PETUGAS APOTEK
diperbaharui
PELAYANAN OBAT

29-Jun-19 selesai
Tidak tersedianya SK
2 PELAYANAN OBAT 24 JAM SK Pelayanan 24 jam belum dibuat KApus mengeluarkan SK 29-Jun-19 PETUGAS APOTEK
PELAYANAN OBAT 24 JAM
29-Jun-19 selesai
Bukti evaluasi dan tidak adanya evaluasi dan tindak
tindaklanjut ketersediaan lanjut dari petugas,kurangnya SDM -lakukan evaluasi ketersediaan
obat tahun 2018 ,2019 sesuai kompetensi,kurangnya obat fomularium tahun
dibandingkan fomularium pengawasan kepala puskesmas 2018,2019,
3 tidak tersedia kepala puskesmas selalu 20-Jul-19 PETUGAS APOTEK 20-Jul-19
mengawasi hasil
evaluasi ,usulkan penambahan
SDM
selesai
 Tdak Terdapat evaluasi tidak adanya evaluasi dari
kesesuaian resep dengan petugas,kurangnya SDM Sesuai
fomularium tahun kompetensi,kurangnya pengawasan
2018 ,2019 kepala puskesmas

lakukan evaluasi kesesuaian

resep obat fomularium tahun
4 30-Sep-19 PETUGAS APOTEK 30-Sep-19
2018,2019,Usulkan
penambahan SDM

5 SK Tentang persyaratan
petugas yang berhak SK Persyaratan petugas belum dibuat
memberi resep tidak sesuai Kapus
kapus membuat SK TERBARU 29-Jun-19 PETUGAS APOTEK 29-Jun-19

SK Tentang petugas yang ketidakpahaman petugas pentingnya

berhak Menyediakan obat STR,DAN Surat ijin Praktek .
telah ditetapkan ,tetapi
6 petugas tidak Lakukan perpanjangan STR 30-Oct-19 PETUGAS APOTEK 30-Oct-19
memperpanjang STR

bukti pelatihan petugas yang

belum memenuhi
persyaratan menyediakan SDM Yang tersedia belum sesuai Kapus merekomendasikan
7 pelatihan 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10-Jul-19
obat belum ada

5. Terdapat prosedur untuk -kurangnya sarana /tempat tersendiri -Laksanakan sesuai SOP
menjaga tidak terjadinya untuk menyimpan obat kadaluarsa , -Menyediakan alat
pemberian obat yang '- petugas tidak paham dan tidak yang tertutup untuk
kedaluwarsa kepada pasien membiasakan bekerja sesuai SOP menyimpan obat kadaluarsa
8 namun tidak dilaksanakan -kartu kendali stok thn 29-Jul-19 PETUGAS APOTEK 29-Jul-19
sesuai SOP 2018 ,2019 dibuat

selesai
Bukti pengawasan pelaksanaan -petugas tidak paham pentingnya hasil
oleh Diskes Kabupaten tidak pengawasan secara tertulis
ditemukan Laporan tertulis hasil
9 pengawasan 30-Jun-19 PETUGAS APOTEK 29 juni 2019
 tidak Adanya kebijakan dan
prosedur penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap,
yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien
10 SK dan SOP belum dibuat SK dan SOP dibuat 29-Jun-19 KEPALA PUSKESMAS ,PETUGAS 29-Jun-19
APOTEK

selesai
SOP pengawasan dan
pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika
sudah tersedia,SOP Tidak
sesuai

petugas tidak paham pentingnya

11 revisi SOP 20-Jul-19 PETUGAS APOTEK 20-Jul-19
budaya kerja dengan sop

selesai
1. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat (SOP
Tidak dilaksanakan

12 petugas tidak paham pentingnya lakukan sesuai sop 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10 juli 2019
budaya kerja dengan sop

2. Penyimpanan dilakukan
tidak sesuai dengan
persyaratan(sop tidak
13
dilaksanakan)
petugas kurang berkomunikasi efektif
dengan pasien/keluarga dan tidak
memanfaatkan sarana secara lakukan sesuai sop 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10-Jul-19
maksimal

tidak Adanya kebijakan dan

prosedur penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap, petugas kurang berkomunikasi efektif
yang dibawa sendiri oleh dengan pasien/keluarga dan tidak
14 memanfaatkan sarana secara lakukan sesuai sop 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10-Jul-19
pasien/ keluarga pasien
maksimal
 4. Pemberian obat tidak
disertai dengan informasi
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
petugas kurang berkomunikasi efektif
15 dengan pasien/keluarga (PIO),Petugas lakukan sesuai sop 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10-Jul-19
tidak paham pentingnya budaya kerja
dengan SOP

5. Petugas tidakmemberikan
penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang
tidak diharapkan(sop tidak
dilaksanakan) petugas kurang berkomunikasi efektif
16 dengan pasien/keluarga (PIO),Petugas lakukan sesuai sop 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10-Jul-19
tidak paham pentingnya budaya kerja
dengan SOP

6. Petugas tidak
menjelaskan petunjuk
tentang penyimpanan obat
di rumah (sop tidak
dilaksanakan)

petugas kurang berkomunikasi efektif

17 dengan pasien/keluarga (PIO),Petugas lakukan sesuai sop 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10-Jul-19
tidak paham pentingnya budaya kerja
dengan SOP
 7. Tersedia kebijakan dan
prosedur penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak,SOP petugas tidak paham pentingnya
18 tidak dilaksanakan lakukan sesuai sop 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10-Jul-19
budaya kerja dengan sop

8. Obat kedaluwarsa/rusak
tidak dikelola sesuai lakukan sesuai sop,Sediakan
kebijakan dan prosedur. petugas tidak paham pentingnya
19 budaya kerja dengan sop ,Sarana tidak sarana untuk penyimpanan 20-Jul-19 PETUGAS APOTEK 20 juli 2019
maksimal obat kadaluarsa,daftar obat
kadaluarsa

1. Tersedia prosedur
pelaporan efek samping petugas tidak paham pentingnya
20 budaya kerja dengan sop revisi SOP 20-Jul-19 PETUGAS APOTEK 20-Jul-19
obat,sop tidak sesuai
2. Efek samping obat tidak petugas tidak paham pentingnya
didokumentasikan dalam dokumen efek samping ke
21 budaya kerja dengan sop ,Sarana tidak 30-Jun-19 PETUGAS APOTEK 30-Jun-19
rekam medis rekam medis,dan catat!
maksimal
selesai
3. kebijakan dan prosedur
untuk mencatat, memantau,
dan melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
tidak tersedia,sop tidak
sesuai

petugas tidak paham pentingnya

laksanakan sesuai SOP ,buat
22 budaya kerja dengan sop ,Sarana tidak buku register 10-Jul-19 PETUGAS APOTEK 10-Jul-19
maksimal

.apabila ada Kejadian efek
samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan
23
didokumentasikan
selesai
lakukan laporan bila ada
petugas tidak paham pentingnya
kejadian efek samping obat APABILA ADA KEJADIAN PETUGAS APOTEK APABILA ADA KEJADIAN
budaya kerja dengan sop
dan KTD
 SOP identifikasi dan pelaporan
kesalah pemberian obat dan LAKUKAN IDENTIFIKASI
24 KNC tersedia petugas tidak paham pentingnya PELAPORAN KESALAHAN APABILA ADA KEJADIAN PETUGAS APOTEK APABILA ADA KEJADIAN
budaya kerja dengan sop PEMBERIAN OBAT DAN KNC

Laporan kesalahan pemberian

25 obat dan KNC tidak ditemukan LAPORAN TERTULIS PETUGAS APOTEK

1. Obat emergensi tersedia

pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat
terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi,TETAPI
LAMPIRAN TIDAK SESUAI

26 petugas tidak paham pentingnya REVISI LAMPIRAN 20-Jul-19 PETUGAS APOTEK 20-Jul-19
budaya kerja dengan sop

selesai
SOP monitoring penyediaan
obat emergensi di unit kerja
tersedia TAHUN
2017,TAHUN2018 SD 2019
Tidak ada namun bukti revisi SOP ,Lakukan
monitoring tidak ada petugas tidak paham pentingnya monitoring, evaluasi dan
27 30-Jul-19 PETUGAS APOTEK 30-Jul-19
budaya kerja dengan sop tindaklanjuti, serta
dokumentasikan

Auditor Auditee

(....................................) (...................................)
 DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAYA
Jalan Soekarno-Hatta, No:- Telp:- Kode pos 29875
RAYA - SINGKEP BARAT
FORM MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
PELAYANAN APOTEK PUSKESMAS

Status tindak lanjut pertanggal"29 Juni 2019,10 Juli 2019.20 Juli 2019,30 juli 2019,30 Sept 2019

NO URAIAN ANALISIS KETIDAKSESUIAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU PENANGGUNGJAWAB WAKTU PELAKSANAAN STATUS PENYELESAIAN
KETIDAKSESUIAN /MASALAH /MASALAH PENYELESAIAN TINDAK LANJUT
1
2
3
4
5

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

Auditor Auditee

(....................................) (...................................)
 PEMERINTA
DINAS KESEHATA
DAN KEL
PU
Jalan Soekarno-H
RAYA
FORM MONITORING REN
STUNT

Status tindak lanjut pertanggal, :24 September ,4 November 2019

NO URAIAN KETIDAKSESUIAN ANALISIS KETIDAKSESUIAN

/MASALAH /MASALAH
 SOP BELUM LENGKAP,PANDUAN
HARUS TERLAMPIR DALAM SK
STUNTING

-kurang pahamnya petugas

tentang pentingnya SOP
- referensi
tentang kebijakan tentang
1 stunting lebih diperbanyak
-sarana /alat
pengukur (antropometri
Kit)tidak tersedia

ADA SK RUMAH GASING,NAMUN -kurang pahamnya petugas

SK BELUM DITETAP KAN SECARA tentang pentingnya SOP
SISTEMATIS - referensi
2
tentang kebijakan tentang
stunting lebih diperbanyak

KEGIATAN KOORDINASI
PENCEGAHAN DAN PENURUNAN
STUNTING SEBENARNYA ADA
TETAPI BELUM ADA -kurangnya koordinasi antar
3 MATRIK,BELUM ADA KAK program gizi ke program lainnya

DOKUMEN INTERVENSI GIZI

SPESIFIK DAN SENSITIF BELUM
LENGKAP DAN DISUSUN SECARA -kurangnya koordinasi antar
4 program gizi ke program lainnya
SISTEMATUS
 DOKUMEN KOORDINASI DAN
ADVOKASI INTERVENSI GIZI
SPESIFIK DAN SENSITIFBERSAMA
5 LINTAS SEKTOR SEKTOR TIDAK -kurangnya koordinasi antar
LENGKAP program gizi ke program lainnya

PEMANTAUAN ,EVALUASI DAN

TINDAK LANJUT PROGRAM
PENCEGAHAN DAN PENURUNAN -kurangnya koordinasi antar
6 STUNTING TIDAK DILAKUKAN program gizi ke program lainnya

Auditor

(....................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAYA
Jalan Soekarno-Hatta, No:- Telp:- Kode pos 29875
RAYA - SINGKEP BARAT
FORM MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
STUNTING DI PUSKESMAS

RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU PENYELESAIAN PENANGGUNGJAWAB

LENGKAPI SOP,PERBAIKI
SK,LENGKAPI SARANA 24-Sep-19 Kepala Puskesmas,petugas gizi

PERBAIKI SK 04 Nov 2019 Kepala Puskesmas,petugas gizi

LENGKAPI DOKUMEN DENGAN

KOORDINASI DENGAN PROGRAM 04 Nov 2019 Petugas Gizi
LAINNYA

LENGKAPI DOKUMEN DENGAN

KOORDINASI DENGAN PROGRAM 04 Nov 2019 Petugas Gizi
LAINNYA
LENGKAPI DOKUMEN DENGAN
KOORDINASI DENGAN PROGRAM 04 Nov 2019 Petugas Gizi
LAINNYA

LAKUKAN
PEMANTAUAN ,EVALUASI DAN 04 Nov 2019 Petugas Gizi
TINDAK LANJUT
WAKTU PELAKSANAAN TINDAK STATUS PENYELESAIAN
LANJUT
 24-Sep-19

04 Nov 2019

04 Nov 2019

04 Nov 2019
 04 Nov 2019

04 Nov 2019

Auditee

(...................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAYA
Jalan Soekarno-Hatta, No:- Telp:- Kode pos 29875
RAYA - SINGKEP BARAT
FORM MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
PELAYANAN APOTEK PUSKESMAS

Status tindak lanjut pertanggal"29 Juni 2019,10 Juli 2019.20 Juli 2019,30 juli 2019,30 Sept 2019

ANALISIS KETIDAKSESUIAN TARGET WAKTU WAKTU PELAKSANAAN

NO URAIAN KETIDAKSESUIAN /MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT PENANGGUNGJAWAB STATUS PENYELESAIAN
/MASALAH PENYELESAIAN TINDAK LANJUT
belum ditetapkan kebijakan ,pedoman ,dan
prosedur-prosedur pelayanan farmasi di
Puskesmas belum dilaksanakan(Tidak
ditemukannya SK /SPT Penanggungjawab
pelayanan obat) Sk Pj Pelayanan obat belum
Kapus mengeluarkan SK
1 PENANGGUNGJAWAB 29-Jun-19 Kepala Puskesmas
diperbaharui
PELAYANAN OBAT

29-Jun-19 selesai
pelayanan farmasi selama tujuh hari dalam
seminggu dan 24 jam pada puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat
sudah tersedia namun dokumen yang
dibutuhkan belum ada(Tidak tersedianya SK KApus mengeluarkan SK
2 PELAYANAN OBAT 24 JAM) SK Pelayanan 24 jam belum dibuat 29-Jun-19 Kepala Puskesmas
PELAYANAN OBAT 24 JAM

29-Jun-19 selesai
tersedia formularium obat Puskesmas,Tapi
tidak di update
3 fornas belum disusun 2019 buat sk 29-Jun-19 Kepala Puskesmas
29-Jun-19 selesai
 tidak dilakukan evaluasi dan tindak lanjut tidak adanya evaluasi dan tindak
kesesuian peresepan dan ketersediaan obat lanjut dari petugas,kurangnya SDM
dibandingkan dengan fornas(Bukti evaluasi sesuai kompetensi,kurangnya -lakukan evaluasi ketersediaan
dan tindaklanjut ketersediaan obat tahun pengawasan kepala puskesmas obat ,lakukan evaluasi
2018 ,2019 dibandingkan fomularium tidak kesesuaian resep fomularium
tahun 2018,2019, PETUGAS APOTEK,KEPALA
4 tersedia) kepala puskesmas selalu
20-Jul-19
PUSKESMAS
20/07/2019 & 30 Sept 2019
mengawasi hasil
evaluasi ,usulkan penambahan
SDM
tidak selesai
terdapat ktentuan petugas yang berhak SK Persyaratan petugas belum dibuat buat SK TERBARU,kapus
memberikan resep dan petugas yang berhak Kapus,koordinasi Puskesmas dengan mengusulkan permintaan
memberikan obat namun tidak sesuai dinas terkait tentang SDM perlu tenaga
ketentuan(SK Tentang persyaratan petugas ditingkatkan,anggaran untuk pelatihan Apoteker ,PERPANJANGAN
yang berhak memberi resep tidak sesuai,bukti SDM PERLU DITINGKATKAN STR,Mengikuti pelatihan Tenaga Apoteker belum ada
pelatihan petugas yang belum memenuhi (disurati kepala Puskesmas) SK,29 Juni 2019&30 Oktober PETUGAS APOTEK,KEPALA PETUGAS APOTEK,KEPALA
5 ,Pelatihan (belum)SIP
persyaratan menyediakan obat belum ada) 2019 PUSKESMAS PUSKESMAS
(belum)

6 belum ada ditetapkan kebijakan dan

prosedur penggunaan obat pasien rawat
inap yang dibawa oleh pasien sendiri sk dan sop tidak ada PETUGAS APOTEK,KEPALA PETUGAS APOTEK,KEPALA
SK DAN SOP DIBUAT SK,29 Juni 2019 selesai
PUSKESMAS PUSKESMAS

telah dilakukan pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat-obatan psikotropika
/narkotika dan obat-obatan lain yg perlu petugas tidak paham pentingnya
7 diwaspadai(high alert)®namun sop tidak sesuai budaya kerja dengan sop revisi SOP 20-Jul-19 PETUGAS APOTEK PETUGAS APOTEK selesai

penggunaan obat pasien rawat inap yang buat SOP

dibawa sendiri oleh pasien dilaksanakan Tidak petugas tidak paham pentingnya
8 sesuai prosedur 29-Jun-19 PETUGAS APOTEK PETUGAS APOTEK
budaya kerja dengan sop sop ada (sop kendali
ugd/vk)
Telah dilakukan tindak lanjut terhadap lakukan tindaklanjut,Laporan
rekomendasi pengawasan penggunaan dan tertulis hasil pengawasan oleh
pengelolaan obat yang dilakukan oleh dinas Diskes harus ada di
9 kesehatan daerah/kabupaten kota tapi koordinasi dengan dinas terkait kurang Puskesmas(LPD,SPT,FOTO) 30 Juni 2019 PETUGAS APOTEK PETUGAS APOTEK belum selesai
dokmentasi tidak lengkap (d/w)

penyImpanan obat dan pelaksanaan BUAT SK,LAKUKAN SESUAI SOP

penyimpanan belum sesuai persyaratan( Sk
tidak ada ,SOP penyimpanan obat petugas tidak paham pentingnya PETUGAS APOTEK,KEPALA PETUGAS APOTEK,KEPALA
10 tersedia,namun tidak dilaksanakan sesuai SOP) budaya kerja dengan sop SK,29 Juni 2019 sop tidak
PUSKESMAS PUSKESMAS sesuai(penyimpanan obat
pada gudang obat belum
tersusun rapi /fefo/fifo)
 pemberian obat kepada pasien Belum disertai
dengan label obat yang
jelas :nama,dosis,waktu,cara pemakaian,dan tgl
kadaluarsa(SOP pemberian obat ke pasien dan belum dilaksanakan sesuai
pelabelan tersedia,TIDAK DILAKSANAKAN petugas tidak paham pentingnya
11 LAKUKAN SESUAI SOP 10 Juli 2019 PETUGAS APOTEK PETUGAS APOTEK sop(tanggal kadaluarsa
SESUAI SOP) budaya kerja dengan sop
pada label tidak tertulis)

pemberian obat BELUM disertai dengan

informasi penggunaan obat ,kemungkinan efek
samping dan efek yang tidak diharapkan petugas tidak paham pentingnya
dengan bahasa yang dimengerti budaya kerja dengan sop ,Sarana tidak LAKUKAN SESUAI SOP,usulkan belum dilaksanakan sesuai
12 10 Juli 2019 PETUGAS APOTEK PETUGAS APOTEK
pasien/keluarga maksimal (jendela tidak sesuai sarana yg sesuai sop
sehingga mempersulit komunikasi)

BELUM tersedia kebijakan ,prosedur penangan BUAT SK,LAKUKAN SESUAI SOP,

obat yang kadaluarsa/rusak/ditarik dari
peredaran ada(SK Tidak ada ,SOP penanganan
obat kedaluarsa/rusak tersedia,tapi sop tidak petugas tidak paham pentingnya
sesuai,ditemukan obat kadaluarsa tersimpan budaya kerja dengan sop ,kurangnya PETUGAS APOTEK,KEPALA PETUGAS APOTEK,KEPALA
13 SK,29 Juni 2019 selesai
tidak semestinya ) pengawasan dari unit yg PUSKESMAS PUSKESMAS
bertanggungjawab

obat obat kadaluarsa/rusak/ ditarik TIDAK -Laksanakan sesuai SOP

sesuai peredaran dikelola sesuai kebijakan dan -Menyediakan alat
prosedur(DAFTAR OBAT KADALUARSA TIDAK yang tertutup untuk
ADA,SOP penanganan obat kedaluarsa/rusak menyimpan obat kadaluarsa
tersedia tapi sop tidak dilaksanakan,ditemukan -kartu kendali stok thn
obat kadaluarsa tersimpan tidak semestinya ) petugas tidak paham pentingnya 2018 ,2019 dibuat PETUGAS APOTEK,PJ
14 lakukan pengawasan 10 Juli 2019 PETUGAS APOTEK selesai
budaya kerja dengan sop UKP,KAPUS
secara berkala oleh pj
ukp ,Kepala Puskesmas

tidak tersedia kebijakan dan prosedur untuk REVISI SOP,BUAT SK

mencatat ,memantau efek obat ,dan
melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat(SK Tidak ada SOP pelaporan
effek samping obat tersedia,belum dilaksanakan
sesuai SOP)
petugas tidak paham pentingnya SK,29 Juni 2019',SOP10 Juli PETUGAS APOTEK,KEPALA PETUGAS APOTEK,KEPALA
15 SK SELESAI
budaya kerja dengan sop 2019 PUSKESMAS PUSKESMAS
 TIDAK terdapat efek obat,efek samping obat tidak dilakukan pemantauan berkala
16 dan kejadian alergi didokumentasikan dalam terhadap prosedur ,sarana dan DOKUMEN EFEK SAMPING KE 30 Juni 2019 PETUGAS APOTEK PETUGAS APOTEK selesai
REKAM MEDIS DAN CATAT!
rekam medis prasarana

kejadian efek samping obat dan alergi LAKUKAN SESUAI SOP

ditindaklanjuti dan didokumentasikan ,TAPI SOP
tidak sesuai
tidak dilakukan pemantauan berkala
terhadap prosedur ,petugas tidak sop belum sepenuhnya
17 10 Juli 2019 PETUGAS APOTEK PETUGAS APOTEK
paham pentingnya budaya kerja dilaksanakan
dengan sop

terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

melaporkan kesalahan obat dan KNC,TETAPI
TIDAK SESUAI DGN SOP
sop tidak dilaksanakan(ada
kejadian tetapi petugas
tidak dilakukan pemantauan berkala
tidak mencatat dan
terhadap prosedur ,petugas tidak
18 LAKUKAN SESUAI SOP APABILA ADA KEJADIAN PETUGAS APOTEK PETUGAS APOTEK melaporkan sesuai
paham pentingnya budaya kerja
prosedur, sd bulan
dengan sop
September 2019 sudah ada
2*kejadian )

Keslahan obat dan KNC TIDAK dilaporkan tepat

waktu menggunakan prosedur baku
tidak dilakukan pemantauan berkala sop tidak dilaksanakan(ada
terhadap prosedur ,petugas tidak kejadian tetapi petugas
19 LAKUKAN SESUAI SOP APABILA ADA KEJADIAN PETUGAS APOTEK PETUGAS APOTEK tidak mencatat dan
paham pentingnya budaya kerja
dengan sop melaporkan sesuai
prosedur, sd bulan
September 2019 sudah ada
2*kejadian )
kejadian Kesalahan obat dan KNC TIDAK
ditindaklanjuti dan digunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan tidak dilakukan pemantauan berkala
pealyanan obat(Bukti dokumen Informasi terhadap prosedur ,petugas tidak
20 pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC LAKUKAN SESUAI SOP APABILA ADA KEJADIAN PETUGAS APOTEK PETUGAS APOTEK sop tidak dilaksanakan
paham pentingnya budaya kerja
tidak ada) dengan sop
 ada kebijakan yang menetapkan bagaimana
obat emergensi disimpan ,dijaga,dan dilindungi
dari kehilangan dan pencurian ®SOP
penyediaan obat emergensi di unit kerja tidak dilakukan pemantauan berkala
SK ADA,lampiran tidak
21 tersedia(LAMPIRAN PADA SK TIDAK SESUAI) terhadap prosedur ,petugas tidak REVISI SK, lampiran SK,29 Juni 2019 KEPALA PUSKESMAS KEPALA PUSKESMAS sesuai Sop,sop tidak
paham pentingnya budaya kerja
dilaksanakan
dengan sop

obat emergensi TIDAK dimonitor dan diganti revisi SOP ,Lakukan

secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas monitoring, evaluasi dan
setelah digunakan atau bila kadaluarsa atau tidak dilakukan pemantauan berkala tindaklanjuti, serta
rusak atau ditarik dari peredaran terhadap prosedur ,petugas tidak bukti monitoring tidak
22
paham pentingnya budaya kerja dokumentasikan 30 Juli 2019 PETUGAS APOTEK PETUGAS APOTEK
ditemukan
dengan sop

Auditor Auditee

(....................................) (...................................)