CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN UKP BAB VIII

KRITERIA KEBIJAKAN SOP KEGIATAN YANG PERLU DOKUMEN YANG BUKTI PELAKSANAAN DOKUMEN EKSTERNAL
DILAKUKAN PERLU DISUSUN
8.1.1 SK layanan lab ttg jenis2 SOP pemeriksaan laboratorium Panduan pemeriksaan PMK no 37 tahun 2012
pemeriksaan laboratorium
Brosur pelayanan lab, PMK no 43 tahun 2013
ketentuan jam buka
Membuat persyaratan Ijazah, SIK, bukti pelatihan,
kompetensi dan pola bukti pernah kerja di lab
ketenagaan lain >2thn
SK Kapus ttg petugas yg Ijazah, SIK, bukti pelatihan,
melakukan interpretasi hsl bukti pernah kerja di lab
pem lain >2thn
8.1.2 SK layanan lab ttg permintaan SOP ttg permintaan pem,
pem, penerimaan spesimen, penerimaan spesimen,
pengambilan dan pengambilan dan penyimpanan
penyimpanan specimen specimen
SOP pem lab (8.1.1.)
Pemantauan SOP pem lab Daftar tilik, jadwal Hasil pemantauan/ TL
pemantauan
SOP penilaian ketepatan waktu Lakukan uji petik untuk Format uji petik Hasil uji petik
penyerahan hasil lab penetapan waktu pem lab. Hasil evaluasi dan TL
Evaluasi kesesuaian waktu
SK layanan lab pem lab diluar SOP pem lab diluar jam kerja
jam kerja
SK layanan lab pem yg SOP pem yg berisiko tinggi
berisiko tinggi
SOP keamanan dan Pemantauan pelaksanaan SOP Daftar tilik, jadwal Hasil pemantauan/TL
keselamatan kerja (K3) K3 pemantauan
SOP pemakaian APD Pemantauan pelaksanaan SOP Daftar tilik, jadwal Hasil pemantauan/TL
APD pemantauan
SOP pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun
SOP pengelolaan limbah medis
SOP pengelolaan reagen
Pemntauan pelaksanaan SOP Daftar tilik, jadwal Hasil pemantauan/TL
pegelolaan limbah medis pemantauan
8.1.3 SK layanan lab ttg penetapan
waktu pelaporan hasil yg
biasa dan cito (8.1.2.4)
SOP pemntauan ketepatan Pemantauan ketepatan waktu Format pemantauan Hasil pemantauan/TL
1

8.1.4 SK layanan lab ttg penetapan
nilai ambang kritis
8.1.5 SK lay lab tentang reagensia
essensial dan bahan lain yg
hrs tersedia
SK lay lab ttg batas buffer
stok untuk melakukan order
8.1.6 SK lay lab ttg penetapan
rentang nilai
8.1.7 SK lay lab ttg pengendalian
mutu lab
waktu pem cito pem cito
Pemantauan ketepatan waktu Format pemantauan Hasil pemantauan/TL
pem biasa
SOP penetapan nilai ambang Pertemuan untuk penetapan nilai Bukti pertemuan
kritis kritis tiap test di puskesmas
SOP pelaporan nilai kritis
(oleh siapa kpd siapa, tercatat
di RM)
Pemantauan pelaksanaan SOP Daftar tilik Hasil pemantauan/TL
pelaporan nilai kritis
Menghitung kebutuhan Hasil penghitungan
reagensia kebutuhan
SOP penyimpanan Reagensia Bukti peletakan reagensia
Pedoman ttg evaluasi
reagensia
Evaluasi keakuratan dan presisi Check list evaluasi Hasil evaluasi/TL
reagensia
SOP pelabelan reagen Bukti reagen sdh dilabel:
nama reagen, kandungan
zat kimia, tgl produksi,tgl
kadaluwarsa.
Daftar jenis pemeriksaan Format hasil lab hrs
dengan rentang nilai memuat rentang nilai
rujukan rujukan
Format hasil lab luar hrs
memuat rentang nilai
rujukan
Evaluasi rentang nilai rujukan Hasil evaluasi berupa revisi
rentang nilai rujukan
SOP pengendalian mutu Pedoman pengendalian
laboratorium mutu lab
SOP kalibrasi dan validasi Jadwal kalibrasi Bukti pelaksanaan kalibrasi
instrumen/alat ukur Daftar alat yg dikalibrasi Sertifikat kalibrasi
SOP perbaikan bl tjd PDCA kalibrasi alat
penyimpangan
Bukti pelaksanaan PME
SOP rujukan lab Bukti pelaksanaan rujukan
Bukti pelaksanaan PMI dan
PME
2
8.1.8 SK kapus ttg penunjukan Pet
lab sbg penanggung jawab K3
di lab.
SOP K3 lab Tatagraha lab yg baik Program Keselamatan Program K3 puskesmas
Identifikasi bahaya dan risiko di dan keamanan Lab/K3 /Program PMKP puskesmas
lab. (bgn dr program K3
Penanganan bahaya di lab Puskesma)
Kewaspadaan Universal
Penyediaan APD
Pengelolaan limbah medis

SOP pelaporan K3 lab kpd Jadwal pelaporan Bukti pelaporan

penanggung jawab PMKP Format pelaporan
Puskesmas

SOP pelaporan insiden Format pelaporan Bukti pelaporan

keselamatan kpd penanggung insiden keselamatan
jawab PMKP Puskesmas (KTD, KNC, KPC,
KTC)
SK layanan lab ttg SOP ttg penanganan bahan
penanganan bahan berbahaya berbahaya
SOP penerapan managemen Identifikasi risiko lab , analisa, FMEA lab Hasil analisa dan tindak
risiko di lab tindak lanjut lanjut
SOP orientasi prosedur dan Bukti pelaksanaan orientasi
praktek keselamatan kerja
SOP pendidikan Bukti pelaksanaan
prosedur/bahan berbahaya/ pendidikan
peralatan baru
8.2.1 SK layanan farmasi ttg SOP penilaian dan Panduan pelayanan PMK no 74 thn 2016
penilaian dan pengendalian, pengendalian penyediaan dan farmasi
penyediaan dan penggunaan penggunaan obat.
obat.
SOP penyediaan obat dari
Dinkes
SOP penyediaan obat yg
diselenggarkan sendiri
SOP penggunaan/pemakaian
obat
SK Kapus ttg penanggung Uraian tugas
jawab penyediaan obat
SK Kapus ttg penanggung Uraian tugas
jawab pelayanan obat
SK lay farmttg menjamin SOP yang menjamin Daftar obat2 yg
ketersediaan obat2 seharusnya ketersediaan obat-obat yang ada/formularium obat
ada seharusnya ada puskesmas

3
 SK lay farmasi ttg jam buka
pelayanan farmasi selama 7
hari dan 24 jamu pusk gawat
darurat
Menyusun formularium Formularium obat Nasional
obat puskesmas Formularium obat Dinkes
Evaluasi ketersediaan obat Hasil evaluasi dan TL
Puskesmas dibandingkan dengan
formularium Dinkes
Evaluasi kesesuaian peresepan Hasil evaluasi dan TL
dengan formularium
8.2.2 SK lay farmasi ttg siapa yg
berhak memberikan R/
berdsrkan kompetensi
SK Kapus ttg penugasan
tenaga yg menmberikan R/
SK lay farmasi ttg siapa yg
berhak menyediakan obat
berdsrkan kompetensi
SK Kapus ttg penugasan
tenaga yg menyediakan obat
SK lay farmasi ttg Pelatihan tenaga yg diberi Bukti pelatihan
pendelegasian wewenang wewenag
apabila tdk ada tenaga yg OJT KAK OJT Bukti OJT
memenui syarat
SK Kapus ttg penugasan
tenaga yg diberi wewenang
menyediakan obat
SK lay farmasi ttg proses SOP proses peresepan, SOP
peresepan, pemesanan, dan pemesanan obat dan SOP
pengelolaan obat pengelolaan obat
SK layanan farmasi tentang SOP menjaga obat tdk Menyusun obat FIFO-FEFO
tidak terjadinya pemberian kadaluwarsa Buat kartu stok kendali
obat yang kedaluwarsa kepada Buat label padakemasan obat
pasien
Bukti supervisi/pengawasan
obat oleh Dinkes
SK layanan farmasi ttg yg SOP peresepan obat Resep obat
berhak menuliskan resep dan psikotropik dan narkotik psikotropik/narkotik
yg berhak memberikan obat2
tertentu ( psikotropika dan
narkotika) dan

4
 SK lay farmasi ttg obat2 yg
dibawa pasien dr rumah
(rekonsiliasi obat)
SOP obat2 yg dibawa pasien dr
rumah (rekonsiliasi obat)
SOP Pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat
psikotropika dan narkotika.
Monitoring penggunaan obat Format Check list Bukti evaluasi dan TL
psikotropik dan narkotik monitoring evaluasi
Buat lemari dlm lemari 2 kunci.
Tentukan siapa yg pegang kunci

8.2.3 SK lay farmasi ttg SOP persyaratan penyimpanan

persyaratan penyimpanan obat obat
SOP penyimpanan obat
SOP pemberian label/etiket
obat
SOP pemberian informasi Buku/logbook catatan
penggunaan obat pemberian informasi
SOP pemberian informasi ttg
penyimpanan obat di rumah
SK lay farmasi ttg SOP penanganan obat yg Bukti pengelolaan obat
penanganan obat yg kadaluwarsa yang kadaluwarsa
kadaluwarsa
8.2.4 SOP pelaporan effek samping Format pelaporan KTD, RM yg berisi catatan effek
obat KNC, KPC, KTC samping obat
SKlayanan farmasi ttg SOP pencatatan, pemantauan,
mencatat, memantau, dan pelaporan bila terjadi efek
melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan
samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
pemberian obat
SOP tindak lanjut kl tjd KTD Analisa kejadian KTD dan TL Format RCA Hasil analisa dan TL
8.2.5 SOP identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan
KNC
Analisa kejadian KNC dan TL Format FMEA Laporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
Hasil analisa dan TL untuk
proses perbaikan layanan
obat
SK Kapus ttg penanggung
jawab pelaporan
8.2.6 SK layanan farmasi ttg SOP penyediaan obat Daftar obat emergenci
penyediaan obat emergensi emergensi
SK layanan farmasi ttg SOP penyimpanan obat

5
 penyimpanan obat emergensi. emergensi.
SOP monitoring penyediaan Check list monitoring Hasil monitoring dan TL
obat emergensi.
8.4.1 SK layanan RM ttg ICD X
standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain
yang konsisten dan sistematis
SK Kapus tentang RM yg berisi kode
standarisasi kode klasifikasi klasifikasi
diagnosis dan terminologi
yang disusun Puskesmas
SK Kapus ttg pembakuan RM yg berisi singkatan Standart pelayanan RM
singkatan yg digunakan dlm PMK no 269 tahun 2008
pelayanan sesuai dgn standar
nasional atau lokal
8.4.2 SK pelayanan RM ttg akses SOP takses petugas terhadap Sosialisasikan SK dan SOP Bukti sosialisasi
petugas terhadap informasi informasi medis
medis
SK Kapus ttg penunjukan
petugas yg bs mengakses
informasi medis
SK Kapus ttg tingkat
keamanan dan kerahasiaan
/pembatasan akses.
8.4.3 SK pelayanan RM ttg RM
pengelolaan RM (tiap pasien
satu RM, Identifikasi pasien
yang tdk relative tdk berubah

SK pelayanan RM ttg sistem RM

pengkodean, penyimpanan,
dan dokumentasi RM
SK pelayanan RM ttg SOP penyimpanan berkas
penyimpanan RM dgn RM dengan kejelasan masa
kejelasan masa retensi retensi .
8.4.4 SK pelayanan RM ttg Isi
rekam medis.
SOP penilaian kelengkapan Audit RM Check list audit Hasil audit dan TL
dan ketepatan RM
SK pelayanan RM ttg SOP menjaga kerahasiaan
menjaga kerahasiaan RM RM
8.5.1 SK ttg pemantauan SOP pemantauan lingkungan Jadwal pemantauan Bukti pelaksanaan PMK no 13 tahun 2015

6
 lingkungan fisik Puskesmas, fisik Puskesmas,
(2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
SK ttg pemantauan instalasi SOP pemantauan instalasi Jadwal pemantauan Bukti pelaksanaan Kepmenkes RI no
listrik, air, gas, ventilasi. listrik, air, gas, ventilasi. 1428/MENKES/SK/XII/2006
Puskesmas, (2.1.3, 2.1.4, Puskesmas,
2.6.1)
SK ttg pemeliharan gedung SOP jk terjadi kebakaran Penyediaan APAR Bukti pelaksanaan
dan lingkungan bila terjadi Pelatihan pet APAR
kebakaran Sosialisasi/simulasi cara
pemakaian APAR
SK ttg inspeksi, pemantauan, SOP inspeksi, pemantauan, Melakukan inspeksi, Jadwal dan check list Bukti pelaksanaan dan TL
pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan dan perbaikan pemantauan, pemeliharaan dan inspeksi, pemantauan,
sarana dan peralatan. (2.1.3, sarana dan peralatan. perbaikan sarana dan peralatan. pemeliharaan dan
2.1.4, 2.6.1) perbaikan sarana dan
peralatan.

8.5.2 SK ttg inventarisasi, SOP nventarisasi, pengelolaan, Pemantauan pelaksanaan SOP Inventarisasi bahan Daftar inventarisasi bhn
pengelolaan, penyimpanan penyimpanan dan penggunaan berbahaya berbahaya
dan penggunaan bahan bahan berbahaya. Daftar tilik SOP Hasil pemantauan dan TL
berbahaya.
SK tentang pengendalian dan SOP pengendalian dan Pemantauan pelaksanaan SOP Daftar tilik SOP Hasil pemantauan dan TL
pembuangan limbah pembuangan limbah
berbahaya. berbahaya.
8.5.3 Program untuk
menjamin lingkungan
fisik yang aman
(program K3),
Jadwal penilaian ling
fisik puskesmas
SK Kapus penunjukan Uraian tugas
petugas yg bertanggung jawab
thd pelaksanaan program
Program mencakup Bukti pelaksanaan/pelatihan
perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi.
SOP monitoring dan evaluasi Monitoring dan evaluasi Check list monitoring Hasil monev dan TL
pelaksanaan program K3 program K3
8.6.1 SK tentang memisahkan alat SOP memisahkan alat yang Bukti pengelolaan alat
yang bersih dan alat yang bersih dan yang kotor habis pakai
kotor, sterilisasi alat, peralatan SOP sterilisasi,
7
 dgn kebutuhan khusus SOP alat dgn kebutuhab
khusus (tdk siap pakai), SOP
penyimpanan alat, SOP
peletakan alat dgn kebutuhan
khusus
SOP sterilisasi Jadwal sterilisasi Bukti pelaksanaan
SK Kapus tentang petugas SOP pemantauan berkala Jadwal pemantau , Hasil pemantauan dan tindk
pemantau. pelaksanaan SOP pemeliharaan lanjut.
dan sterilisasi alat
8.6.2 Daftar inventarisasi
peralatan klinis
SK Kapus ttg Penanggung Uraian tugas Bukti pelaksanaan kalibrasi
jawab pengelola alat ukur dan jadwalkalibrasi ( sertifikat /sejenis)
dilakukan kalibrasi
SOP kontrol peralatan, testing Bukti pelaksanaan, daftar
dan perawatan alat klinis. alat yang sudah dipelihara
SK tentang penggantian dan SOP penggantian dan Bbukti penggantian alat
perbaikan alat yang rusak . perbaikan alat yang rusak . yang rusak atau perbaikan.
8.7.1 Perhitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan dan Hasil analisis kebutuhan
klinis persyaratan kompetensi tenaga klinis
tenaga klinis
SOP penilaian kualifikasi Bukti penilaian. (pola
tenaga dan penetapan ketenagaan berdasarkan
kewenangan analisis beban kerja)
8.7.2 SK Kapus ttg Pembentukan SOP Kredensial Bukti pelaksanaan
tim kredensial.. Bukti sertfikasi dan lisensi
Usulan penempatan petugas
Puskesmas pada jabatan
tertentu.
SOP peningkatan kompetensi Pemetaaan kompetensi, Bukti pelaksanaan diklat
rencana peningkatan
kompetensi
SOP penilaian kinerja tenaga Instrumen penilaian Bukti pelaksanaan
kilnis penilaian, analisis dan TL
(2.3.2.3)

SK Kapus ttg kewajiban PDCA masing2 unit

tenaga klinis berpera aktif Daftar hadir pd
dlmupaya PMKP rapat2puskesmas.
8.7.3 Informasi mengenai Daftar petugas yang akan
peluang pendidikan dan mengikuti pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga pelatihan.
kesehatan yang
8
 memberikan pelayanan
klinis (2.3.5)

SOP evaluasi dan tindak Evaluasi hasil pelatihan Check list evaluasi Hasil pelatihan dan TL
lanjut hsl Sertifikat pelatihan
pelatihan/penerapannya.
8.7.4 SK Kapus masing- masing Daftar Urutan
petugas klinis dan uraian kepangkatan, latar
tugasnya. . (2.2.2.4) belakang pendidikan.
SK Kapus ttg pemberian Bukti pemberian
kewenangan . kewenangan
SOP penilaian pengetahuan Bukti pelaksanaan
dan ketrampilan petugas yang kredensial.
terkait dengan kewenangan
khusus (Kredensial)
SOP evaluasi dan tindak lanjut Evaluasi pelaksanaan uraian Check list evaluasi Hasil evaluasi dan TL
terhadap pelaksanaan uraian tugas
tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan.