UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I

Kriteria: 8.1.3

8.1.3 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan.

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN

1 Pimpinan Puskesmas menetapkan 8.1.3.1 SK tentang waktu penyampaian
waktu yang diharapkan untuk laporan laporan hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan. laboratorium, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen (cito).
2 Ketepatan waktu melaporkan hasil 8.1.3.2 SOP/SPO pemantauan waktu
pemeriksaan yang urgen/ gawat penyampaian hasil pemeriksaan
darurat diukur. laboratorium untuk pasien urgen/
gawat darurat. Hasil pemantauan.
3 Hasil laboratorium dilaporkan dalam 8.1.3.3 Hasil pemantauan pelaporan hasil
kerangka waktu guna memenuhi pemeriksaan laboratorium.
kebutuhan pasien.

Instrumen Akreditasi Puskesmas 103

 UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I

Kriteria: 8.1.4

8.1.4 Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN

1. Metode kolaboratif digunakan untuk 8.1.4.1 SOP/SPO pelaporan hasil
mengembangkan prosedur untuk pemeriksaan laboratorium yang
pelaporan hasil yang kritis dan kritis, rekam medis.
pemeriksaan diagnostik.
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 8.1.4.2 SOP/SPO pelaporan hasil
ambang kritis untuk setiap tes. pemeriksaan laboratorium yang
kritis: penetapan nilai ambang kritis
untuk tiap tes.
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh 8.1.4.3 SOP/SPO pelaporan hasil
siapa dan kepada siapa hasil yang pemeriksaan laboratorium yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik kritis, rekam medis.
harus dilaporkan.
4. Prosedur tersebut menetapkan apa 8.1.4.4
yang dicatat di dalam rekam medis
pasien.
5. Proses dimonitor untuk memenuhi 8.1.4.5 SOP/SPO monitoring, hasil
ketentuan dan dimodifikasi monitoring, tindak lanjut
berdasarkan hasil monitoring. monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan
laboratorium.

Instrumen Akreditasi Puskesmas 104

 UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I

Kriteria: 8.1.5

8.1.5 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi
untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN

1. Ditetapkan reagensia esensial dan 8.1.5.1 SK tentang jenis reagensia

bahan lain yang harus tersedia. esensial dan bahan lain yang harus
tersedia.
2. Reagensia esensial dan bahan lain 8.1.5.2 SK tentang menyatakan kapan
tersedia, dan ada proses untuk reagensia tidak tersedia (batas
menyatakan jika reagen tidak tersedia. buffer stock untuk melakukan
order).
3. Semua reagensia disimpan dan 8.1.5.3 SPO/SOP penyimpanan dan
didistribusi sesuai pedoman dari distribusi reagensia.
produsen atau instruksi
penyimapanan dan distribusi yang ada
pada kemasan.
4. Tersedia pedoman tertulis yang 8.1.5.4 Panduan tertulis untuk evaluasi
dilaksanakan untuk mengevaluasi reagensia, bukti evaluasi dan
semua reagensia agar memberikan tindak lanjut.
hasil yang akurat dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan diberi 8.1.5.5 SOP/SPO pelabelan.
label secara lengkap dan akurat.

Instrumen Akreditasi Puskesmas 105

 UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I

Kriteria: 8.1.6

8.1.6 Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium.

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN

1. Kepala Puskesmas menetapkan 8.1.6.1 SK rentang nilai yang menjadi
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil pemeriksaan
pemeriksaan yang dilaksanakan laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini harus 8.1.6.2 Form laporan hasil pemeriksaan
disertakan dalam catatan klinis pada laboratorium
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 8.1.6.3 Form laporan hasil pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium.
mencantumkan rentang nilai
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 8.1.6.4 SOP/SPO evaluasi terhadap
berkala seperlunya. rentang nilai, hasil evaluasi dan
tindak lanjut.

Instrumen Akreditasi Puskesmas 106

 UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I

Kriteria: 8.1.7

8.1.7 Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan
laboratorium

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN

1. Tersedia kebijakan dan prosedur 8.1.7.1 SK dan SOP/SPO pengendalian

pengendalian mutu pelayanan mutu laboratorium.
laboratorium.
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi 8.1.7.2 SOP/SPO kalibrasi dan validasi
instrumen/ alat ukur tepat waktu dan instrumen.
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur.
3. Terdapat bukti dokumentasi 8.1.7.3 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi, atau validasi
dan masih berlaku.
4. Apabila ditemukan penyimpangan 8.1.7.4 SOP/SPO perbaikan, bukti
dilakukan tindakan perbaikan. pelaksanaan perbaikan.
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal 8.1.7.5 SK tentang PME, Hasil PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan 8.1.7.6 SOP/SPO rujukan laboratorium.
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti dokumentasi 8.1.7.7 SOP/SPO PMI dan PME, bukti
dilakukannya pemantapan mutu pelaksanaan PMI dan PME.
internal dan eksternal.

Instrumen Akreditasi Puskesmas 107

 UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I

Kriteria: 8.1.8

8.1.8 Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN

1. Terdapat program keselamatan / 8.1.8.1 Kerangka acuan program

keamanan laboratorium yang mengatur keselamatan/keamanan
resiko keselamatan yang potensial di laboratorium, bukti
laboratorium dan di area lain yang pelaksanaan program.
mendapat pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari program 8.1.8.2 Kerangka acuan program
keselamatan di Puskesmas. keselamatan / keamanan
laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien
Di Puskesmas.
3. Petugas laboratorium melaporkan 8.1.8.3 SOP/SPO pelaporan program
kegiatan pelaksanaan program keselamatan dan pelaporan
keselamatan kepada pengelola program insiden, bukti laporan.
keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis 8.1.8.4 SK dan SOP/SPO tentang
tentang penanganan dan pembuangan penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya. bahan berbahaya.
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 8.1.8.5 SOP/SPO penerapan
lanjut risiko keselamatan di laboratorium. manajemen risiko laboratorium,
bukti pelaksanaan manajemen
risiko: identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut
risiko.
6 Staf laboratorium diberikan orientasi 8.1.8.6 SOP/SPO orientasi prosedur
untuk prosedur dan praktik dan praktik keselamatan/
keselamatan/keamanan kerja. keamanan kerja, bukti
pelaksanaan program orientasi.

Instrumen Akreditasi Puskesmas 108

 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/ 8.1.8.7 SOP/SPO pelatihan dan
pendidikan untuk prosedur baru dan pendidikan untuk prosedur
penggunaan bahan berbahaya yang baru, bahan berbahaya,
baru, maupun peralatan yang baru. peralatan baru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan.

Instrumen Akreditasi Puskesmas 109

 UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I

Kriteria: 8.2.1

8.2.1 Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN

1. Terdapat metode yang digunakan 8.2.1.1 SOP/SPO penilaian, pengendalian,

untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.
penyediaan dan penggunaan obat.

2. Terdapat kejelasan prosedur 8.2.1.2 SOP/SPO penyediaan dan

penyediaan dan penggunaan obat. penggunaan obat.
3. Ada kejelasan siapa yang 8.2.1.3 SK penanggung jawab pelayanan
bertanggung jawab obat.
4. Ada kebijakan dan prosedur yang 8.2.1.4 SK dan SOP/SPO tentang
menjamin ketersediaan obat-obat penyediaan obat yang menjamin
yang seharusnya ada. ketersediaan obat.
5. Tersedia pelayanan obat-obatan 8.2.1.5 SK tentang pelayanan obat 24 jam.
selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat darurat.
6. Tersedia daftar formularium obat 8.2.1.6 Formularium obat
Puskesmas.
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 8.2.1.7 SOP/SPO evaluasi ketersediaan
ketersediaan obat dibandingkan obat terhadap formularium, hasil
dengan formularium. evaluasi dan tindak lanjut.
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 8.2.1.8 SOP/SPO evaluasi kesesuaian
kesesuaian peresepan dengan peresepan dengan formularium,
formularium. hasil evaluasi dan tindak lanjut.

Instrumen Akreditasi Puskesmas 110

 UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I

Kriteria: 8.2.2

8.2.2 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif.

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN

1. Terdapat ketentuan petugas yang 8.2.2.1 SK tentang persyaratan petugas

berhak memberikan resep. yang berhak memberi resep.
2. Terdapat ketentuan [etugas yang 8.2.2.2 SK tentang persyaratan petugas
menyediakan obat dengan yang berhak menyediakan obat.
persyaratan yang jelas.
3. Apabila persyaratan petugas yang 8.2.2.3 SK tentang pelatihan bagi petugas
diberi kewenangan dalam penyediaan yang diberi kewenangan
obat tidak dapat dipenuhi, petugas menyediakan obat tetapi belum
tersebut mendapat pelatihan khusus. sesuai persyaratan.
4. Tersedia kebijakan dan proses 8.2.2.4 SK dan SOP/SPO peresepan,
peresepan, pemesanan dan pemesanan, dan pengelolaan obat.
pengelolaan obat.
5. Terdapat prosedur untuk menjaga 8.2.2.5 SOP/SPO menjaga tidak terjadinya
tidak terjadinya pemberian obat yang pemberian obat kadaluwarsa,
kadaluwarsa kepada pasien. pelaksanaan FIFO dan FEFO,
kartu stok/kendali.
6. Dilakukan pengawasan terhadap 8.2.2.6 Bukti pelaksanaan pengawasan
penggunaan dan pengelolaan obat
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur.
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak 8.2.2.7 SK dan SOP/SPO peresepan
menuliskan resep untuk obat-obat psikotropika dan narkotika.
tertentu (misal psikotropika dan
narkotika).
8. Ada kebijakan danprosedur 8.2.2.8 SK dan SOP/SPO penggunaan
penggunaan obat-obatan pasien rawat obat yang dibawa sendiri oleh
inap, yanh dibawa sendiri oleh pasien/ pasien/ keluarga.
keluarga pasien.
9. Penggunaan obat-obatan 8.2.2.9 SOP/SPO pengawasan dan
psikotropika/narkotika dan obat- pengendalian penggunaan
obatan lain yang berbahaya diawasi psikotropika dan narkotika
dan dikendalikan secara ketat.

Instrumen Akreditasi Puskesmas 111

 UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I

Kriteria: 8.2.3

8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan dan penyampaian
obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kadaluwarsa/ rusak.

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN

1. Terdapat persyaratan penyimpanan 8.2.3.1 SOP/SPO penyimpanan obat.

obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai 8.2.3.2
dengan persyaratan.
3. Pemberian obat kepada pasien 8.2.3.3 SOP/SPO pemberian obat kepada
disertai dengan label obat yang jelas pasien dan pelabelan.
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaanya).
4. Pemberian obat disertai dengan 8.2.3.4 SOP/SPO pemberian informasi
informasi penggunaan obat yang penggunaan obat.
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/ keluarga
pasien.
5. Petugas memberikan penjelasan 8.2.3.5 SOP/SPO pemberian informasi
tentang kemungkinan terjadi efek tentang efek samping obat atau
samping obat atau efek yang tidak efek yang tidak diharapkan.
diharapkan.
6. Petugas menjelaskan petunjuk 8.2.3.6 SOP/SPO tentang petunjuk
tentang penyimpanan obat di rumah. penyimpanan obat dirumah.
7. Tersedia kebijakan dan prosedur 8.2.3.7 SK dan SOP/SPO penanganan
penanganan obat yang kadaluwarsa/ obat kadaluwarsa/ rusak.
rusak.
8 Obat kadaluwarsa/ rusak dikelola 8.2.3.8 SK dan SOP/SPO penanganan
sesuai kebijakan dan prosedur. obat kadaluwarsa/ rusak.

Instrumen Akreditasi Puskesmas 112

 UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I

Kriteria: 8.2.4

8.2.4 Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi
terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN

1. Tersedia prosedur pelaporan efek 8.2.4.1 SOP/SPO pelaporan efek

samping obat. samping obat.
2. Efek samping obat didokumentasikan 8.2.4.2
dalam rekam medis.
3. Tersedia kebijakan dan prosedur 8.2.4.3 SOP/SPO pencatatan,
untuk mencatat, memantau, dan pemantauan, pelaporan efek
melaporkan bila terjadi efek samping samping obat, KTD.
penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat.
4. Kejadian efek samping obat dan KTD 8.2.4.5 SOP/SPO tindak lanjut efek
ditindaklanjuti dan didokumentasikan. samping obat dan KTD.

Instrumen Akreditasi Puskesmas 113

 UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I

Kriteria: 8.2.5

8.2.5 Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dalam kerangka waktu yang
ditetapkan oleh puskesmas.

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN

1. Terdapat prosedur untuk 8.2.5.1 SOP/SPO identifikasi pelaporan

mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan
kesalahan pemberian obat dan KNC. KNC.
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC 8.2.5.2 Laporan kesalahan pemberian
dilaporkan tepat waktu menggunakan obat dan KNC.
prosedur baku.
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang 8.2.5.3 SK penanggung jawab tindak
bertanggung jawab mengambil lanjut pelaporan.
tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi.
4. Informasi pelaporan kesalahan 8.2.5.6 Laporan dan bukti perbaikan.
pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.

Instrumen Akreditasi Puskesmas 114

 UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I

Kriteria: 9.4.3

9.4.3 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan di
dokumentasikan.

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN

1. Petugas mencatat peningkatan 9.4.3.1 Buktin pencatatan pelaksanaan

setelah pelaksanaan kegiatan kegiatan ‘peningkatan mutu
peningkatan mutu pelayanan klinis layanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien. pasien.
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil 9.4.3.2 Bukti evaluasi penilaian dengan
penilaian dengan menggunakan menggunakan indikator mutu
indikator-indikator mutu layanan klinis layanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan pasien untuk menilai pasien.
adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindaklanjuti untuk 9.4.3.3 Bukti tindak lanjut, bukti
perubahan standar/ prosedur perubahan prosedur jika
pelayanan. siperlukan untuk perbaikan
layanan klinis.
4. Dilakukan pendokumentasian 9.4.3.4 Dokumentasi keseluruhan upaya
terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
peningkatan mutu layanan klinis dan dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien.

Instrumen Akreditasi Puskesmas 139

 UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I

Kriteria: 9.4.4

9.4.4 Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di
komunikasikan.

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 9.4.4.1 SK dan Sop/SPO penyampaian

distribusi informasi dan komunikasi informasi hasil peningkatan mutu
hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis dan keselamatan pasien.
pasien.
2. Proses dan hasil kegiatan 9.4.4.2 Dokumen/ laporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien disosialisasikan keselamatan pasien, laporan
dan dikomunikasikan kepada semua pemantauan dan evaluasi
petugas kesehatan yang kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
memberikan pelayanan klinis. peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.
3. Dilakukan evaluasi terhadap 9.4.4.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut.
pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut.
4. Dilakukan pelaporan hasil 9.4.4.4 Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu layanan klinis
keselamatan pasien ke Dinas dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota. Kesehatan Kabupaten/ Kota.

Instrumen Akreditasi Puskesmas 140