BAB VIII

KRITERIA SK SOP DOKUMEN LAINNYA

8.1.1 1. SK jenis-jenis pemeriksaan
lab yang tersedia
8.1.2 1. SK permintaan
pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan
dan penyimpanan
spesimen
2. SK pelayanan di luar jam
kerja
1. SOP pemeriksaan lab 1. Brosur pelayanan lab
2. Panduan pemeriksaan lab (ext)
3. Pola ketenagaan
4. Persyaratan kompetensi analis/petugas
lab, petugas yang melakukan
interpretasi hasil pemeriksaan lab
5. Ketentuan jam buka pelayanan
1. SOP permintaan pemeriksaan lab 1. Hasil pemantauan pelaksanaan
2. SOP penerimaan spesimen prosedur pemeriksaan lab dan tindak
3. SOP pengambilan spesimen lanjut
4. SOP penyimpanan spesimen 2. Hasil evaluasi ketepatan waktu
5. SOP pemeriksaan lab penyerahan hasil pemeriksaan lab dan
6. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur tindak lanjut
pemeriksaan lab
7. SOP penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil lab
8. SOP di luar jam kerja
9. SOP pemeriksaan lab yang beresiko
tinggi
10. SOP kesehatan dan keselamatan kerja
bagi petugas
11. SOP penggunaan alat pelindung diri
12. SOP pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri
13. SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
beracun
14. SOP pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan lab
15. SOP pengelolaan reagen
16. SOP pengelolaan limbah
8.1.3 1. SK waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan
lab
2. SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil
pemeriksaan lab untuk
pasien urgen (cito)
8.1.4 1. SK penetapan nilai ambang
kritis untuk tiap tes pada
prosedur pelaporan hasil
pemeriksaan
8.1.5 1. SK jenis reagensia esensial
dan bahan lain yang harus
tersedia
2. SK yang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk
melakukan order)
8.1.6 1. SK rentang nilai yang
menjadi rujukan hasil
pemeriksaan lab
8.1.7 1. SK pengendalian mutu lab
8.1.8 1. SK penanganan dan
1. SOP pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan lab untuk pasien
urgen/gawat darurat
1. SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab
yang kritis
(oleh siapa dan kepada siapa hasil harus
dilaporkan, apa yang dicatat dalam
rekam medis
1. SOP penyimpanan reagensia
2. SOP distribusi reagensia
1. SOP pengendalian mutu lab
2. SOP kalibrasi
3. SOP rujukan lab
1. SOP pelaporan program keselamatan
1. Hasil pemantauan ketepatan waktu
penyampaian hasil pemeriksaan lab
untuk pasien urgen/gawat darurat
2. Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan lab
1. Bukti proses kolaboratif dalam
menyusun prosedur pelaporan hasil
kritis dan pemeriksaan diagnostik
2. Bukti hasil monitoring pelaksanaan
prosedur penyampaian hasil lab yang
kritis dan tindak lanjut
1. Panduan untuk evaluasi regensia, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
2. Pelabelan yang lengkap pada reagensia
1. Form laporan hasil pemeriksaan lab
memuat rentang nilai normal
2. Form laporan hasil pemeriksaan lab luar
memuat rentang nilai normal
3. Bukti pelaksanaan evaluasi rentang
nilai, hasil evaluasi, tindak lanjut
1. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
instrumen
2. Bukti pelaksanaan perbaikan
3. Bukti pelaksanaan PME (pemantapan
mutu eksternal), hasil PME
4. Bukti pelaksanaan PMI
1. Kerangka acuan program
 pembuangan bahan dan pelaporan insiden
berbahaya 2. SOP penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
3. SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
8.2.1 1. SK penanggung jawab 1. SOP penilaian dan pengendalian
pelayanan obat penyediaan dan penggunaan obat
2. SK penyediaan obat yang 2. SOP penyediaan dan penggunaan obat
menjamin ketersediaan 3. SOP penyediaan obat yang menjamin
obat ketersediaan obat
3. SK pelayanan obat 24 jam
8.2.2 1. Sk persyaratan petugas 1. SOP peresepan obat
yang berhak memberi 2. SOP pemesanan obat
resep 3. SOP pengelolaan obat
2. Sk persyaratan petugas 4. SOP menjaga tidak terjadinya
yang berhak menyediakan pemberian obat kedaluarsa
obat 5. SOP pelaksana FIFO dan FEFO
3. SK peresepan, pemesanan 6. SOP kartu stok/kendali
dan pengelolaan obat 7. SOP peresepan psikotropika dan
4. SK peresepan psikotropika narkotika
dan narkotika 8. SOP penggunaan obat yang dibawa
keselamatan/keamanan lab, bukti
pelaksanaan program
2. Panduan program keselamatan pasien
di puskesmas
3. Bukti laporan program keselamatan dan
insiden
4. Bukti pelaksanaan manajemen resiko
lab, identifikasi resiko, analisis dan
tindak lanjut
5. Bukti pelaksanaan program orientasi
6. Bukti pelaksanaan pelatihan dan
pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru (jika ada)
1. Pedoman penilaian dan pengendalian
penyediaan dan penggunaan obat
2. Formularium obat
3. Bukti pelaksanaan evaluasi
ketersediaan oabt terhadap
formularium, hasil evaluasi, tindak
lanjut
4. Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium, hasil
evaluasi, tindak lanjut
1. Bukti pelaksanaan pelatihan bagi
petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat jika belum sesuai
persyaratan
2. Bukti pelaksanaan pengawasan oleh
dinkes kab
3. Bukti pelaksanaan pengawasan dan
pengendalian penggunaan psikotropika
dan narkotika (lemari narkotika terkunci
dua kunci, pembatasan siapa yang
 5. SK penggunaan obat yang sendiri oleh pasien/keluarga boleh meresepkan dan memberikan)
dibawa sendiri oleh (rekonsiliasi obat) 4. Pedoman penggunaan psikotropika dan
pasien/keluarga narkotika (ext)
(rekonsiliasi obat)
8.2.3 1. SK penanganan obat 1. SOP penyimpanan obat 1. Bukti pemberian informasi tentang efek
kedaluarsa/rusak 2. SOP pemberian obat kepada pasien dan samping obat atau efek yang tidak
pelabelan diharapkan
3. SOP pemberian informasi penggunaan 2. Bukti penjelasan tentang petunjuk
obat penyimpanan obat di rumah
4. SOP penanganan obat kedaluarsa/rusak 3. Bukti pelaksanaan penanganan obat
kedaluarsa/rusak
8.2.4 1. SOP pelaporan efek samping obat 1. Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek
2. SOP pencatatan, pemantauan, samping obat dan KTD
pelaporan efek samping obat, KTD
8.2.5 1. SK penanggung jawab 1. SOP identifikasi dan pelaporan 1. Laporan kesalahan pemberian obat dan
tindak lanjut pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC KNC
2. Bukti perbaikan proses pengelolaan dan
pelayanan obat
8.2.6 1. SK penyediaan obat-obat 1. SOP penyediaan obat emergensi di unit 1. Daftar obat emergensi di unit
emergensi di unit kerja kerja pelayanan
2. SK penyimpanan obat 2. SOP penyimpanan obat emergensi di 2. Bukti hasil monitoring dan tindak lanjut
emergensi di unit unit pelayanan
pelayanan 3. SOP monitoring penyediaan obat
emergensi di unit kerja
8.3.1 1. SK tentang jenis dan 1. SOP pelayanan USG 1. Peraturan perundangan ttg pelayanan
pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik
USG
8.3.2 1. SK tentang pemenuhan 1. SOP pengamanan radiasi 1. Kerangka acuan pengamanan radiasi
standar dan peraturan 2. SOP pemenuhan standar dan peraturan 2. Kerangka acuan program keselamatan
perundangan penggunaan perundangan penggunaan peralatan pasien di puskesmas
peralatan diagnostik diagnostik imaging 3. Bukti pelaksanaan orientasi, hasil
imaging 3. SOP penanganan dan pembuangan evaluasi dan tindak lanjut
2. SK penanganan dan bahan infeksius dan berbahaya 4. Bukti pelaksanaan program pendidikan,
 pembuangan bahan 4. SOP manajemen resiko pelayanan hasil evaluasi dan tindak lanjut
infeksius dan berbahaya diagnostik imaging
5. SOP penggunaan peralatan khusus
untuk mengurangi resiko radiasi
6. SOP program orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
7. SOP pendidikan untuk untuk prosedur
baru dan bahan berbahaya
8.3.3 1. SK penanggung jawab dan 1. Pola ketenagaan, profil pegawai dan
petugas pemeriksaan USG kesesuaian dengan persyaratan
2. SK persyaratan
penanggung jawab dan
petugas pemeriksaan USG
3. SK ketentuan petugas yang
menginterpretasi hasil
pemeriksaan USG
4. SK ketentuan petugas yang
memverifikasi dan
membuat laporan hasil
pemeriksaan USG
8.3.4 1. SK ttg waktu pelaporan 1. Bukti pelaksanaan monitoring
hasil pemeriksaan USG ketepatan waktu dan tindak lanjut
monitoring
2. Hasil evaluasi
8.3.5 1. Kerangka acuan/ panduan program
pemeliharaan peralatan USG
2. Inventarisasi peralatan
3. Jadwal, kegiatan inspeksi dan testing
peralatan
4. Kalibrasi dan perawatan peralatan
5. Kegiatan monitoring dan tindak lanjut
6. Pelaksanaan hasil testing, perawatan
dan kalibrasi peralatan
8.3.6 1. SK tentang perbekalan
yang harus disediakan
(kertas print dan jeli)
8.3.7 1. SK persyaratan
penanggung jawab
pelayanan USG
2. SK persyaratan pelaksana
pelayanan
8.3.8
8.4.1 1. SK standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
8.4.2 1. SK akses terhadap rekam
medis
8.4.3 1. SK pelayanan rekam medis
dan metode identifikasi,
memuat:
1. SOP penyimpanan dan distribusi
perbekalan
2. SOP monitoring ketersediaan
perbekalan
1. SOP terhadap rekam medis
1. SOP pelayanan rekam medis dan
metode identifikasi
2. SOP penyimpanan rekam medis
1. Bukti monitoring ketersediaan
perbekalan, hasil monitoring dan tindak
lanjut
2. Bukti pemberian label pada semua
perbekalan
1. Bukti pengembangan kebijakan dan
prosedur, pelaksanaan monitoring,hasil
monitoring dan tindak lanjut
2. Bukti monitoring administrasi USG
3. Program pengendalian mutu pelayanan
USG, bukti pelaksanaan, pelaporan dan
tindak lanjut
4. Hasil pemantauan dan review
pelayanan USG, tindak lanjut
1. Program pengendalian mutu memuat:
- Validasi metoda tes
- Pengawasan harian hasil
pemeriksaan
- Perbaikan cepat bila ditemukan
masalah
- Pendokumentasian kegiatan
perbaikan, langkah perbaikan dan
hasilnya
1. Klasifikasi diagnosis (eks)
2. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi di puskesmas
3. Pembakuan singkatan yang digunakan
4. Standar pelayanan rekam medis (eks)
1. Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur
akses terhadap rekam medis
3.
 - Sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
- Penyimpanan dan
masa retensi rekam
medis
8.4.4 1. SK isi rekam medis 1. SOP kerahasiaan rekam medis 1. Bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis, hasil dan tindak lanjut
8.5.1 1. SK pemantauan, 1. SOP jika terjadi kebakaran 1. Bukti pelaksanaan pemantauan
pemeliharaan, perbaikan 2. SOP pemantauan, pemeliharaan dan lingkungan fisik puskesmas, jadwal
sarana dan peralatan perbaikan sarana dan peralatan pelaksanaan
2. Bukti pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain dan tindak lanjut
3. Ketersediaan APAR
4. Pelatihan penggunaan APAR
5. Pelatihan jika terjadi kebakaran
6. Bukti pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan alat
(dokumentasi)
8.5.2 1. SK inventarisasi, 1. SOP inventarisasi, pengelolaan, 1. Bukti pemantauan pelaksanaan
pengelolaan, penyimpanan penyimpanan dan penggunaan bahan kebijakan dan prosedur penanganan
dan penggunaan bahan berbahaya bahan berbahaya dan tindak lanjut
berbahaya 2. SOP pengendalian dan pembuangan 2. Bukti pemantauan pelaksanaan
2. SK pengendalian dan limbah berbahaya kebijakan dan prosedur penanganan
pembuangan limbah limbah berbahaya dan tindak lanjut
berbahaya
8.5.3 1. SK penanggung jawab 1. Rencana program keamanan lingkungan
pengelolaan keamanan fisik puskesmas memuat:
lingkungan fisik puskesmas - Perencanaan pelaksanaan
- Pendidikan dan pelatihan petugas

8.6.1 1. SK memisahkan alat yang
bersih dan alat yang kotor
2. SK alat yang memerlukan
sterilisasi
3. SK alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai)
4. SK alat-alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
5. SK petugas pemantau
pengelola instrumen
8.6.2 1. SK penanggung jawab
pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
8.7.1 1. SK tim kredensial
8.7.2 1. SK keterlibatan petugas
pemberi pelayanan klinis
dalam peningkatan mutu
klinis
8.7.3
1. SOP memisahkan alat yang bersih dan
alat yang kotor
2. SOP alat yang memerlukan sterilisasi
3. SOP alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai)
4. SOP alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
5. SOP sterilisasi
6. SOP penanganan bantuan peralatan
1. SOP kontrol peralatan, testing dan
perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
2. SOP penggantian dan perbaikan alat
yang rusak
1. SOP penilaian kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
2. SOP kredensial
1. SOP penilaian kinerja petugas pemberi
pelayanan klinis
1. SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan
- Pemantauan dan evaluasi
2. Bukti pelaksanaan program, evaluasi
dan tindak lanjut
1. Bukti pelaksanaan pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen, hasil
pemantauan dan tindak lanjut
1. Daftar inventaris peralatan klinis di
puskesmas
2. Bukti pemantauan
1. Pola ketenagaan
2. Persyaratan kompetensi tenaga yang
memberi pelayanan klinis
3. Bukti sertifikasi dan lisensi
4. Pemetaan kompetensi
5. Rencana peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan
1. Hasil evaluasi dan tindak lanjut
2. Hasil analisis dan tindak lanjut
1. Bukti penyediaan informasi tentang
 dan pelatihan peluang pendidikan dan pelatihan
2. Bentuk-bentuk dukungan manajemen
untuk pendidikan dan pelatihan
3. Bukti pelaksaan evaluasi hasil mengikuti
pendidikan dan pelatihan
4. Dokumentasi pelaksanaan pendidikan
dan pelatihan
8.7.4 1. SK pemberian kewenangan 1. Uraian tugas pemberi layanan klinis dan
jika tidak tersedia tenaga kewenangan klinis
kesehatan yang memenuhi 2. Bukti pemberian kewenangan khusus
persyaratan pada petugas
3. Bukti penilaiaan oleh tim krerdensial ttg
kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus
4. Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
uraian tugas dan pemberian
kewenangan pada petugas pemberi
layanan klinis dan tindak lanjut