Instrumen Akreditasi Puskesmas Laboratorium

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian SK
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang Panduan pemeriksaan laboratorium
1 dilakukan dipuskesmas tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan lab
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan Petugas lab pelaksanaan prosedur SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
2 pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
penyimpan spesimen
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar jam SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
3 kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang perawat, Petugas kerja
menyediakan pelayanan di luar jam kerja) lab
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
4 untuk laporan hasil pemeriksaan. perawat, Petugas penyampaian hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu penyampaian
lab pemeriksaan lab laporan hasil pem lab untuk pasien urgen (cito)
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
5 tersedia harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses Petugas lab Ketersediaan reagensia, SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
6 untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. buffer stock reagen di lab (batas buffer stock untuk melakukan order)
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
7 untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. pemeriksaan lab
1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu Petugas lab pelaksanaan SOP SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium
8 pelayanan laboratorium pengendalian mutu
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan SK tentang PME, Hasil PME
9 laboratorium oleh pihak yang kompeten.
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang Kepala Puskesmas Proses Penanganan dan SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan
10 penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Petugas pembuangan bahan bahan berbahaya
laboratorium berbahaya
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas SOP
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium SOP pemeriksaan laboratorium, brosur Panduan
yang dapat dilakukan dipuskesmas pelayanan lab pemeriksaan
1 laboratorium
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan Petugas lab pelaksanaan prosedur SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan spesiamen, pengambilan dan penyimpanan
penyimpan spesimen spesimen
2
2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium Petugas lab pelaksanaan prosedur SOP pemeriksaan lab
3
3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap Kepala puskesmas, Pemantauan berkala SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur tersebut penanggung pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak
jawab/koordinator lanjut pemantauan
4 layanan klinis
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak lanjut SOP penilaian ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium penanggung pemantauan ketepatan penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
jawab/koordinator waktu penyerahan hasil lab lanjut hasil evaluasi
5 layanan klinis
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar jam SOP pelayanan di luar jam kerja
luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada perawat, Petugas lab kerja
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
6 kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan Dokter, perawat, Pelaksanaan prosedur SOP pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
yang berisiko tinggi (misalnya specimen sputum, darah petugas lab
7 dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas petugas
8 laboratorium
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat Petugas lab Pelaksanaan prosedur, SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan pemantauan terhadap pemantauan terhadap penggunaan alat
dan keselamatan kerja pelaksanaan prosedur pelindung diri
9
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya Petugas lab Pelaksanaan prosedur SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
10 laboratorium pemeriksaan lab
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Petugas lab Pelaksanaan prosedur SOP pengelolaan reagen
laboratorium
11
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap Petugas lab Pelaksanaan prosedur SOP pengelolaan limbah
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan
12 prosedur.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan Pasien, dokter, Pemantauan pelaksanaan SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
yang urgen/gawat darurat diukur. perawat, Petugas lab pelaporan hasil pemeriksaan pem lab untuk pasien urgen/gawat
lab untuk pasien darurat. Hasil pemantauan
13 urgen/gawat darurat
1. Metode kolaboratif digunakan untuk Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang petugas lab penyampaian hasil lab yang kritis, Rekam medis
14 kritis dan pemeriksaan diagnostik kritis
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai Petugas lab Penyimpanan dan distribusi SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan reagensia
dan distribusi yang ada pada kemasan
15
Telusur Dokumen
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi dan SOP kalibrasi dan validasi instrumen
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten validasi
16 sesuai prosedur
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan Petugas lab Pelaksanaan perbaikan SOP perbaikan, bukti pelaksanaan
17 tindakan perbaikan perbaikan
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien Petugas lab Pelaksanaan rujukan SOP rujukan laboratorium
bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di
puskesmas, dan puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan
18 kebutuhan pasien.
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Petugas lab Pelaporan kegiatan program SOP pelaporan program keselamatan dan
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola keselamatan pelaporan insidens, Bukti laporan
program keselamatan di Puskesmas sekurang-
19 kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insidens
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang Kepala Puskesmas Proses Penanganan dan SK dan SOP tentang penanganan dan
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya Petugas laboratorium pembuangan bahan pembuangan bahan berbahaya
20 berbahaya
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Petugas lab Pelaksanaan orientasi SOP orientasi prosedur dan praktik
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan kerja keselamatan/keamanan kerja, bukti
21 pelaksanaan program orientasi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian DOKUMEN
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP Panduan pemeriksaan laboratorium
1 dapat dilakukan dipuskesmas pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan lab
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang Pasien, petugas Jam buka pelayanan, ketersediaan pelayanan, Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka
2 kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium oleh petugas yang pelayanan
kompeten
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Petugas lab Pemenuhan persyaratan kompetensi Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
4. Interpertasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan Petugas lab Pelaksanaan interpertasi hasil pemeriksaan lab Persyartan kompetensi petugas yang melakukan interpertasi hasil
4 oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman. pemeriksaan lab
1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan Dokter, perawat, Kolaborasi dalam penyampaian hasil lab yang bukti proses Kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil
5 prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan petugas lab kritis kritis dan pemeriksaan diagnostik
pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur
6 untuk setiap tes pelaporan hasil pemeriksaan
4. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan Petugas lab Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak
mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar lanjut
7 memberikan hasil yang akurat dan presisi.
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam Dokter, perawat, Laporan hasil pemeriksaan lab Form laporan hasil pemeriksaan lab
8 catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. petugas lab
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar Dokter, perawat, Laporan hasil pemeriksaan lab luar Form laporan hasil pemeriksaan lab
9 harus mencantumkan rentang-nilai. petugas lab
1. Terdapat program keselamatan/keamanan Petugas lab Pelaksanaan program keselamatan/keamanan Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang laboratorium pelaksanaan program
10 potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan
11 puskesmas Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Elemen Penilaian Dokumen BUKTI
Eksternal
sebagai
acuan
3. Dilakukan pemantauan secara berkala Kepala puskesmas, Pemantauan berkala pelaksanaan SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut penanggung prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak lanjut
1 jawab/koordinator pemantauan
layanan klinis
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak lanjut SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,
waktu penyerahan hasil pemeriksaan penanggung pemantauan ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
2 laboratorium jawab/koordinator penyerahan hasil lab
layanan klinis
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Pasien, dokter, Pemantauan pelaksanaan pelaporan SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pem
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat perawat, Petugas lab hasil pemeriksaan lab untuk pasien lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil
3 diukur. urgen/gawat darurat pemantauan
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Pasien, dokter, Ketepatan waktu penyampaian hasil Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
perawat, Petugas lab pemeriksaan lab laboratorium
4 kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi Kepala puskesmas, Monitoring pelaksanaan prosedur SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan penanggung penyampaian hasil lab yang kritis monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring
5 hasil monitoring jawab/koordinator pelaksanaan pelayanan lab
layanan klinis
4. Laboratorium telah memiliki pedoman Petugas lab Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti
tertulis dan mengikutinya untuk evaluasi dan tindak lanjut
mengevaluasi semua reagensia agar
6 memberikan hasil yang akurat dan presisi.
5. Semua reagensia dan larutan diberi Petugas lab Pelaksanaan SOP pelabelan Bukti pelabelan
7 label secara lengkap dan akurat.
4. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi
8 berkala seperlunya. rentang nilai dan tindak lanjut
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
9 dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku,
4. Apabila ditemukan penyimpangan Petugas lab Pelaksanaan perbaikan SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
10 dilakukan tindakan perbaikan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen BUKTI
Eksternal
sebagai
acuan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal SK tentang PME, Hasil PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh
11 pihak yang kompeten.
7. Terdapat bukti dokumentasi Petugas lab Pelaksanaan PMI dan PME SOP PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan
dilakukannya pemantapan mutu internal PME
12
dan eksternal
3. Petugas laboratorium melaporkan Petugas lab Pelaporan kegiatan program SOP pelaporan program keselamatan dan
kegiatan pelaksanaan program keselamatan pelaporan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada pengelola program
13 keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insidens keselamatan.
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan Petugas lab Pelaksanaan manajemen risiko di SOP penerapan manajemen risiko lab, bukti
laboratorium pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko,
14 tindak lanjut risiko keselamatan di analisis, dan tindak lanjut risiko
laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi Petugas lab Pelaksanaan orientasi SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
15 untuk prosedur dan praktek program orientasi
keselamatan/keamanan kerja
7. Staf laboratorium mendapat Petugas lab PelaKsanaan pendidikan dan pelatihan SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti
baru dan penggunaan bahan berbahaya pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
16 yang baru, maupun peralatan yang baru.
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang
berlaku.
Kriteria :
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil
pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :

v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya.
Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Puskesmas perlu
menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SOP
dipuskesmas pemeriksaan laboratorium, 0
brosur pelayanan lab 5
10
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,
jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka
kebutuhan dan jam buka pelayanan, pelayanan 0
pelayanan pelayanan 5
laboratorium oleh
petugas yang 10
kompeten
3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab
oleh analis/petugas yang kompetensi 0
5
terlatih dan
berpengalaman 10
4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan lab interpertasi hasil 0
yang terlatih dan pemeriksaan lab 5
berpengalaman.
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria :
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium
mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan
kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SK dan SOP permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen 0
dan penyimpan spesimen 5
10
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SOP pemeriksaan lab 0

pemeriksaan laboratorium prosedur 5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala puskesmas, Pemantauan SOP pemantauan
secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil 0
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut 5
pemantauan
10
4. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak SOP penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil,
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi 0
lab 5
10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SK dan SOP pelayanan di
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas jam kerja luar jam kerja
luar jam kerja (pada lab
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang 0
menyediakan pelayanan di 5
luar jam kerja)
10
6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko 0
tinggi (misalnya specimen 5
sputum, darah dan lainnya)
10
7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SOP kesehatan dan

kesehatan dan prosedur keselamatan kerja bagi
keselamatan kerja, dan alat petugas 0
pelindung diri bagi petugas 5
laboratorium
10
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SOP penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SOP
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung
pelaksanaan diri 0
kesehatan dan 5
keselamatan kerja prosedur
10
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SOP pengelolaan bahan
pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah
dan limbah medis hasil hasil pemeriksaan lab 0
pemeriksaan laboratorium 5
10
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SOP pengelolaan reagen

prosedur 0
pengelolaan reagen di 5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SOP pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis 0
apakah sesuai dengan 5
prosedur.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium Hasil dilaporkan dalam kerangka
waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat
dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen , , seperti dari unit gawat darurat diberikan
perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus
tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK tentang
hasil pemeriksaan. waktu penyampaian laporan
hasil pem lab untuk pasien 0
urgen (cito) 5
10
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan waktu

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat
urgen/gawat darurat pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan 0
diukur. untuk pasien 5
urgen/gawat
darurat 10
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab pemeriksaan laboratorium 0
5
kebutuhan pasien
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan
suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa
dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang 0
kritis dan pemeriksaan 5
diagnostik
10
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis:
penetapan nilai ambang 0
kritis untuk setiap tes 5
kritis untuk tiap tes
10
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pelaporan hasil
menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang dan kepada siapa Rekam medis
kritis dari pemeriksaan hasil pemeriksaan 0
diagnostik harus dilaporkan kritis dilaporkan 5
10
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang lab yang kritis
0
dicatat didalam rekam 5
medis pasien
10
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SOP monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
dimodifikasi berdasarkan jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat 0
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring 5
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :

v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses
yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan
didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain yang 0
yang harus tersedia harus tersedia 5
10
2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan

bahan lain tersedia, dan reagensia, buffer kapan reagensia tidak
ada proses untuk stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock
untuk melakukan order) 0
menyatakan jika reagen 5
tidak tersedia.
10
3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SOP penyimpanan dan

disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi 0
penyimpanan dan 5
distribusi yang ada pada
10
kemasan
4. Laboratorium telah Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk

memiliki pedoman tertulis panduan evaluasi reagensi, bukti
dan mengikutinya untuk evaluasi dan tindak lanjut
mengevaluasi semua
reagensia agar 0
memberikan hasil yang 5
akurat dan presisi.
10
5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SOP SOP pelabelan
larutan diberi label secara pelabelan
0
lengkap dan akurat. 5
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian
Kriteria : 8.1.6.
Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksnakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru
dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab
pemeriksaan yang 0
dilaksanakan. 5
10
2. Rentang-nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
catatan klinis pada waktu 0
5
hasil pemeriksaan
dilaporkan. 10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
luar 0
laboratorium luar harus 5
mencantumkan rentang-
nilai. 10
4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas Pelaksanaan SOP evaluasi terhadap

dan direvisi berkala lab evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi 0
seperlunya. rentang nilai dan tindak lanjut 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.1.7.
Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di puskesmas. Pengendalian
mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SOP SK dan SOP pengendalian
prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium
0
mutu pelayanan 5
laboratorium
10
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan SOP kalibrasi dan validasi
validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen
ukur tepat waktu dan oleh validasi
pihak yang kompeten 0
sesuai prosedur 5
10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan 0
masih berlaku, 5
10
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SOP perbaikan, bukti

penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan 0
tindakan perbaikan 5
10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil PME

mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium 0
oleh pihak yang kompeten. 5
10
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SOP rujukan laboratorium
rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di puskesmas,
dan puskesmas 0
memastikan bahwa 5
pelayanan tersebut
10
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SOP PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME
0
pemantapan mutu internal 5
dan eksternal
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 8.1.8.
Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini
mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di puskesmas.
v Program keselamatan di laboratorium termasuk : • Kebijakan dan
prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan
yang baru
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keam laboratorium, Bukti
mengatur risiko anan laboratorium pelaksanaan program
keselamatan yang 0
potensial di laboratorium 5
dan di area lain yang
mendapat pelayanan 10
laboratorium.
2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
keselamatan di puskesmas laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan 0
Pasien di Puskesmas 5
10
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SOP pelaporan program
melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya 0
setahun sekali dan bila 5
terjadi insidens
keselamatan. 10
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Puskesmas Proses Penanganan SK dan SOP tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan
pembuangan bahan berbahaya 0
berbahaya 5
10
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SOP penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti pelaksanaan
risiko keselamatan di di laboratorium manajemen
laboratorium risiko:identifikasi risiko, 0
analisis, dan tindak lanjut 5
risiko
10
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SOP orientasi prosedur dan
diberikan orientasi untuk orientasi praktik
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan 0
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan 5
kerja program orientasi
10
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SOP pelatihan dan

mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan pelatihan baru, bahan berbahaya,
untuk prosedur baru dan peralatan b aru, bukti
penggunaan bahan pelaksanaan pendidikan dan 0
berbahaya yang baru, pelatihan 5
maupun peralatan yang
baru. 10
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan obat
Standar : 8.2.
Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini
didasarkan pada misi puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Puskesmas mengembangkan suatu daftar (formularium) dari
semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam
daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan
keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional
atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi
tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SOP penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat 0
penggunaan obat 5
10
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan dan

prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat 0
penggunaan obat 5
10
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab 0

bertanggungjawab pelayanan obat 5
10
4. Ada kebijakan dan Kepala puskesmas, Bagaimana SK dan SOP tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang 0
ketersediaan obat-obat farmasi, pelaksana ketersediaan obat menjamin ketersediaan 5
yang seharusnya ada di puskesmas obat
10
5. Tersedia pelayanan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat
obat-obatan selama tujuh kebijakan 24 jam
hari dalam seminggu dan pelayanan obat 24
jam 0
24 jam pada puskesmas 5
yang memberikan
pelayanan gawat darurat 10
6. Tersedia daftar Formularium obat 0

formularium obat 5
puskesmas
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium,
ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak 0
obat dibandingkan dengan 5
formularium lanjut
10
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian peresepan dengan
peresepan dengan peresepan dengan formularium, hasil evaluasi 0
formularium. formularium dan tindak lanjut 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.2.2.
Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :

v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, puskesmas perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk
memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka puskesmas perlu
menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan
peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan
di puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Puskesmas harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak 0
memberikan resep memberi resep 5
10
2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak
menyediakan obat 0
obat dengan persyaratan 5
yang jelas
10
3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
penyediaan obat tidak obat tetapi belum sesuai 0
dapat dipenuhi, petugas persyaratan 5
tersebut mendapat
pelatihan khusus. 10
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan
pemesanan, dan pengelolaan obat 0
pengelolaan obat 5
10
5. Terdapat prosedur Petugas farmasi pelaksanaan SOP menjaga tidak

untuk menjaga tidak prosedur terjadinya pemberian obat
terjadinya pemberian obat kedaluarsa, pelaksanaan 0
yang kedaluwarsa kepada FIFO dan FEFO, Kartu 5
pasien stok/kendali
10
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0
Kabupaten/Kota secara 5
teratur
10
7. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP peresepan

siapa yang berhak kebijakan dan SOP psikotropika dan narkotika
menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika) 0
5
10
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SOP penggunaan
prosedur penggunaan farmasi kebijakan dan SOP obat yang dibawa sendiri
obat-obatan pasien rawat oleh pasien/keluarga
inap, yang dibawa sendiri 0
oleh pasien/ keluarga 5
pasien
10
9. Penggunaan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SOP pengawasan dan Pedoman penggunaan
obatan kebijakan dan SOP pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
psikotropika/narkotika dan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang 0
berbahaya diawasi dan 5
dikendalikan secara ketat
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 8.2.3.
Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang
mungkin terjadi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan obat
penyimpanan obat
0
5
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

penyimpanan obat 0
sesuai dengan persyaratan 5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian obat kepada
pasien disertai dengan pasien dan pelabelan
label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, 0
cara pemakaian obat dan 5
frekuensi penggunaannya)
10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa 0
yang dapat dimengerti oleh 5
pasien/keluarga pasien?
10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian informasi
penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan
samping obat atau efek dalam pemberian 0
yang tidak diharapkan informasi) 5
10
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah
juga observasi 0
penyimpanan obat di 5
rumah dalam pemberian
informasi)
10
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP penanganan

prosedur penanganan obat obat kedaluwarsa/rusak 0
yang kedaluwarsa/rusak 5
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP penanganan

dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak
0
dan prosedur. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.2.4.
Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan
dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan
adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak
Diharapkan (KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat reSOPns pasien
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi reSOPns terapetik yang diantisipasi
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap KTD.
v Puskesmas mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen
Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan efek
0
pelaporan efek samping farmasi samping obat
5
obat
10
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian
didokumentasikan dalam efek samping obat 0
rekam medis 5
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,

prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan
memantau, dan efek samping obat, KTD,
melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk 0
kesalahan pemberian obat 5
10
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan kejadian efek
didokumentasikan samping obat, KTD 0
dan tindaklanjut 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 8.2.5.
Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh puskesmas
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di puskesmas. Perbaikan dalam proses
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat prosedur SOP identifikasi dan
untuk mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC 0
melaporkan kesalahan 5
pemberian obat dan KNC
10
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan kesalahan
pemberian obat 0
prosedur baku 5
dan KNC sesuai
waktu yang
ditentukan 10
3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut
terhadap 0
mengambil tindakan untuk 5
pelaporan diidentifikasi pelaporan
10
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
0
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan
obat. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.2.6.
Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :

v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap puskesmas merencanakan lokasi
obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia
prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana
digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi puskesmas memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat
emergensi.
Telusur Dokumen
acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP penyediaan
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
diperlukan atau dapat pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
terakses segera untuk di unit pelayanan
memenuhi kebutuhan yang 0
5
bersifat emergensi
10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan obat

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
obat emergensi disimpan, emergensi di unit
dijaga dan dilindungi dari pelayanan 0
kehilangan atau pencurian 5
10
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring penyediaan
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat kerja. Hasil monitoring dan
kebijakan puskesmas emergensi di unit tindak lanjut 0
setelah digunakan atau bila kerja 5
kadaluwarsa atau rusak
10
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan
yang berlaku
Kriteria :
8.3.`1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan
yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis puskesmas dapat menyediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang- radiodiagnostik 0
undang dan peraturan yang 5
berlaku.
10
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, (lakukan observasi
pelaksanaan 0
dan nyaman untuk 5
memenuhi kebutuhan pelayanan)
pasien. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.3.2. Ada
program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan
radiologi
v Programmencerminkan antisipasi radiasi
pengelolaan keamanan risiko dan bahaya: yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk
termasuk
• Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP dan SOP pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi
dan antisipasi bahaya yang 0
bisa terjadi di dalam atau di 5
luar unit kerja
10
2. Program keamanan Kerangka acuan program

merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di Puskesmas
puskesmas, dan wajib 0
dilaporkan sekurang- 5
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian 10
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan dan SOP ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SOP pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan 0
radiodiagnostik 5
peraturan yang berlaku.
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK dan SOP penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SOP pembuangan bahan
penanganan dan pelayanan infeksius dan berbahaya
radiodiagnostik 0
pembuangan bahan 5
infeksius dan berbahaya.
10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen risiko
yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SOP penggunaan peralatan
atau peralatan khusus peralatan khusus khusus untuk mengurangi
untuk mengurangi risiko untuk mengurangi risiko radiasi
risiko 0
(seperti apron timah, 5
badge radiasi dan yang
sejenis) 10
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan
tindak lanjut program 0
prosedur dan praktek 5
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut
10
7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan untuk

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan pendidikan jika ada berbahaya, bukti
untuk prosedur baru dan prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan 0
bahan berbahaya atau[pun bahan tindak lanjut 5
berbahaya
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 8.3.3. Staf
yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan 0
diagnostik radiodiagnostik 5
10
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan

kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai 0
dan kesesuaian dengan 5
persyaratan
10
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil 0
hasil pemeriksaan. pemeriksaan radio 5
diagnostik
10
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan
yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi
memverifikasi dan dan membuat laporan hasil 0
membuat laporan hasil pemeriksaan radio 5
pemeriksaan diagnostik
10
5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan thd pola 0
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut 5
pasien jika tidak sesuai
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 8.3.4. Hasil
pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :

v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan puskesmas atau
ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu pelaporan
menetapkan tentang hasil pemeriksaan 0
harapan waktu pelaporan 5
hasil pemeriksaan.
10
2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring ketepatan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring, dan
tindak lanjut monitoring 0
pemeriksaan diukur, 5
dimonitor, dan
ditindaklanjuti 10
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil 0
memenuhi kebutuhan pemeriksaan 5
pasien radiodiagnostik
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.3.5. Semua
peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan
memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :

v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi :
• Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program panduan program 0
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan 5
radiologi
10
2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, Daftar

0
inventarisasi peralatan jawab, Petugas program inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan 5
10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, jadual
inspeksi dan testing jawab, Petugas program inspeksi dan testing, bukti 0
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing 5
10
4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

kalibrasi dan perawatan jawab, Petugas program perawatan peralatan, bukti 0
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan 5
10
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring dan
0
monitoring dan tindak jawab, Petugas program tindak lanjut, bukti
radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak 5
lanjut
lanjut
10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,
adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi
testing, perawatan dan peralatan
0
kalibrasi peralatan 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.3.6. Film X-
ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
v Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat
waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
acuan
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film, reagensi,
semua perbekalan penting dan perbekalan yang harus 0
ditetapkan disediakan 5
10
2. X-ray film, reagensia dan Petugas Ketersediaan film, 0
perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan 5
tersedia. perbekalan
10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan dan
simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan 0
sesuai dengan pedoman 5
10
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan, 0
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan hasil monitoring, dan tindak 5
lanjut
10
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada

label secara lengkap dan semua perbekalan 0
5
akurat
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.3.7.
Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian,
dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan
radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Puskesmas, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan seorang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab
pelayanan radiodiagnostik 0
yang kompeten 5
10
2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang persyaratan

dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas persyaratan pelaksana pelayanan 0
yang kompeten radiodiagnostik 5
10
3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, prosedur, pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, monitoring hasil monitoring dan tindak
mempertahankan pelaksanaan lanjut
pelayanan 0
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik 5
ditetapkan dan
dilaksanakan. 10
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SOP monitoring administrasi
pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi radiodiagnostik
melakukan pengawasan radiodiagnostik
0
administrasi ditetapkan 5
dan dilaksanakan.
10
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian

pelayanan radiologi radiodiagnostik program mutu pelayanan
mempertahankan program pengendalian mutu radiodiagnostik,
kontrol mutu ditetapkan pelaksanaan pengendalian, 0
dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut 5
10
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi,
radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil 0
mereview pelayanan 5
radiologi yang disediakan lanjut pemantauan dan review
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 8.3.8. Ada
prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :

v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu 0
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu 5
dilaksanakan.
10
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

0
termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
5
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu 0
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10

termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu 0
bila ditemukan radiodiagnostik pengendalian mutu 5
kekurangan. 10
termasuk dan petugas program pengendalian mutu
0
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu 5
dan langkah-langkah
perbaikan. 10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar : 8.4.
Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses
yang baku.
Kriteria : 8.4.1.
Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :

v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar puskesmas
(fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan
nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi lain yang dan terminologi yang 0
konsisten dan sistematis digunakan 5
10
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi di
dan terminology yang puskesmas 0
disusun oleh Puskesmas 5
(minimal 10 besar
penyakit) 10
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis

singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan 0
standard nasional atau 5
local.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.4.2. Petugas
memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan
pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan puskesmas
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP tentang akses
dan prosedur akses thd rekam medis
0
petugas terhadap informasi 5
medis
10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan 0
tugas dan tanggung jawab, 5
10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis thd rekam medis
sesuai dengan kebijakan 0
dan prosedur 5
10
4. Hak untuk mengakses Kepala Puskesmas, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak
mempertimbangkan akses
0
tingkat kerahasiaan dan 5
keamanan informasi
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.4.3. Adanya
sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
v Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi
pasien dengan metoda 0
identifikasi yang baku 5
10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat 0
pelayanan yang diberikan 5
kepada pasien
10
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP penyimpanan
prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis rekam medis
dengan kejelasan masa 0
retensi sesuai peraturan 5
perundangan yang berlaku.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.4.4. Rekam
berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil
asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan reSOPns pasien terhadap asuhan yang
diberikan.Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v Puskesmas wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Puskesmas menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk
kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil
0
pengobatan, dan 5
kontinuitas asuhan yang
diberikan 10
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SOP penilaian kelengkapan
tindak lanjut kelengkapan dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isis medis, bukti pelaksanaan
medis rekam medis penilaian, hasil dan tindak 0
lanjut penilaian 5
10
3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan rekam

menjaga kerahasiaan medis medis 0
5
rekam medis
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar : 8.5.
Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria : 8.5.1.
Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila
perlu
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan
bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan rumah sakit termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
acuan
1. Kondisi fisik lingkungan petugas pelaksanaan SK dan SOP pemantauan
puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan lingkungan fisik puskesmas, 0
rutin. lingkungan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti 5
lingkungan pelaksanaan
10
2. Instalasi listrik, kualitas petugas pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan dan

air, ventilasi, gas dan pemeliharaan pemantauan instalasi listrik,
sistem lain yang digunakan lingkungan air, ventilasi, gas dan sistem
dipantau secara periodic lain, bukti pemantauan dan 0
oleh petugas yang diberi tindak lanjut 5
tanggung jawab
10
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi kebakaran,

menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan jika terjadi 0
kebakaran kebakaran 5
10
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan dan
pemantauan, pemeliharaan perbaikan sarana dan 0
dan perbaikan peralatan 5
10
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SOP
pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur 0
dan jadual yang ditetapkan 5
10
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan pemantauan, pemeliharaan,
tindak lanjut inspeksi, dan perbaikan
pemantauan, pemeliharaan 0
dan perbaikan yang telah 5
dilakukan.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 8.5.2.
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v Puskesmas mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan
kimia, bahaN, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Puskesmas harus menyusun rencana pengendalian bahan
dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk : •
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP SK dan SOP inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan
dan penggunaan bahan petugas berbahaya 0
berbahaya pemeliharaan 5
10
2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP pengendalian

dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah
0
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya
5
berbahaya
10
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, bahan berbahaya, bukti
penanganan bahan penganggung pemantauan, dan tindak 0
berbahaya jawab lanjut 5
pemeliharaan
lingkungan 10
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, limbah berbahaya, bukti
penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan tindak
berbahaya. pelayanan klinis lanjut
penganggung 0
jawab 5
pemeliharaan
lingkungan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Puskesmas menyusunrencana tahunan yang
meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung,
halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan,
pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan puskesmas. Ada proses untuk
mereview dan meng-update
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada rencana program Panduan program
untuk menjamin keamanan lingkungan fisik 0
lingkungan fisik yang aman puaskesmas 5
10
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab

bertanggungjawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan lingkungan fisik puskesmas
0
pelaksanaan program 5
untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 10
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mencakup perencanaan, program program. keamanan lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan puaskesmas memuat:
dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan
evaluasi 0
5
10
4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
evaluasi dan 0
terhadap pelaksanaan 5
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan
program 10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar : 8.6.
Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria : 8.6.1.
Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi
alat.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
sterilisasi, alat yang perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-
membutuhkan perawatan alat yang membutuhkan 0
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk 5
pakai), serta alat-alat yang peletakannya
membutuhkan persyaratan 10
khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen
0
perlu disterilkan 5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP pemantauan berkala

terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala pengelola pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen instrumen, SK petugas
pemantau, bukti 0
pelaksanaan pemantauan, 5
hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan 10
4. Apabila memperoleh Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP SK dan SOP tentang
bantuan peralatan, bendaharawan bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan barang, petugas
fisik, tehnis, maupun pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, puskesmas :
• melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru
dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan,
dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan penanggung- SK penanggung jawab
jawab pengelola alat ukur pengelolaan peralatan dan
dan dilakukan kalibrasi kalibrasi
atau yang sejenis secara 0
teratur, dan ada buktinya 5
10
2. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan 0
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan 5
klinis yang digunakan
10
3. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut pengelolaan pemantauan pemantauan
didokumentasikan. peralatan 0
5
10
4. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang
rusak 0
rusak agar tidak 5
mengganggu pelayanan.
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar : 8.7.
Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria : 8.7.1.
Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :

Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi
penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi
kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penghitungan Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi
puskesmas dengan pelayanan klinis tenaga yang memberi 0
persyaratan kompetensi pelayanan klinis 5
dan kualifikasi. 10
2. Ada cara menilai Kepala puskesmas, Penilaian kualifikasi SOP penilaian kualifikasi
kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab tenaga tenaga dan penetapan
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan 0
yang sesuai dengan 5
kewenangan
10
3. Dilakukan proses Kepala puskesmas, Pelaksanaan SOP kredensial, tim

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti 0
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi 5
10
4. Ada upaya untuk Kepala puskesmas, Peningkatan SOP peningkatan
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi kompetensi, pemetaan
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis petugas pemberi kompetensi, rencana
pelayanan klinis peningkatan kompetensi, 0
persyaratan dan kualifikasi 5
bukti pelaksanaan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan
menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk
ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan SOP penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
yang memberikan pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil 0
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut 5
berkala
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut 0
pelayanan klinis lanjut 5
evaluasi
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan 0
meningkatkan mutu mutu klinis 5
pelayanan klinis
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi
pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, puskesmas perlu merencanakan, dan memberi
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
0
bagi tenaga kesehatan yang 5
memberikan pelayanan
klinis 10
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan

manajemen puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
bagi tenaga kesehatan pelatihan pendidikan dan pelatihan 0
untuk memanfaatkan 5
peluang tersebut
10
3. Jika ada tenaga kepala puskesmas, SOP evaluasi hasil mengikuti
kesehatan yang mengikuti penanggung jawab pendidikan dan pelatihan,
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis bukti pelaksanaan evaluasi
dilakukan evaluasi 0
penerapan hasil pelatihan 5
di tempat kerja.
10
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
pelaksanaan kegiatan 0
pendidikan dan pelatihan 5
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk
tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di puskesmas.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak
tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang
berwenang.
Telusur Dokumen
acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis dan kewenangan klinis
mempunyai uraian tugas 0
dan wewenang yang 5
didokumentasikan dengan
jelas. 10
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian

tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
kewenangan dalam persyaratan, Bukti
pelayanan klinis, pemberian kewenangan
khusus pada petugas 0
ditetapkan petugas 5
kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk 10
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga Kepala Puskesmas, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi Penanggungjawab kompetensi kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, pelayanan klinis petugas yang diberi petugas yang diberi
dilakukan penilaian kewenangan kewenangan khusus, bukti
terhadap pengetahuan dan khusus penilaian
0
keterampilan yang terkait 5
dengan kewenangan
khusus yang diberikan 10
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SOP evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab lanjut thd uraian tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis tugas dan kewenangan pada petugas
dan wewenang bagi setiap kewenangan pemberi pelayanan klinis, 0
bukti evaluasi dan tindak 5
tenaga kesehatan
lanjut
10
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria :
9.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis
yang ditetapkan oleh puskesmas dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan Pasien
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam (Rumah Sakit)
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya 0
peningkatan keselamatan 5
pasien 10
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan

standard mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di puskesmas menurut
mutu klinis kriteria puskesmas
0
berdasarkan ketersediaan
5
sumber daya yang tersedia,
10
dan standar pencapaian
3. Dilakukan pengumpulan Kepala puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan Penanggungjawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan pelaporan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian berkala indikator mutu klinis
dilakukan secara berkala Penanggungjawab indikator mutu
manajemen mutu klinis 0
klinis puskesmas 5
10
4. Pimpinan Puskesmas Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
bersama tenaga klinis Penanggungjawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil Penanggungjawab penilaian mutu
monitoring dan penilaian manajemen mutu klinis
klinis puskesmas 0
mutu klinis. 5
10
5. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap Penanggungjawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kejadian Potensial Penanggungjawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
puskesmas
Kejadian Nyaris Cedera 0
(KNC) 5
10
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP penanganan

dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
KTD, KPC, KNC, dan 0
risiko dalam pelayanan 5
klinis 10
7. Jika terjadi KTD dan Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis dan Penanggungjawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
Penanggungjawab
manajemen mutu 0
puskesmas 5
10
8. Risiko-risiko yang Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam Penanggungjawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di puskesmas Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis dan Penanggungjawab klinis, bukti identifikasi
ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak 0
puskesmas lanjut risiko pelayanan klinis 5
(minimal dilakukan FMEA 10
untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko Kepala puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Penanggungjawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis Penanggungjawab risiko
manajemen mutu 0
puskesmas 5
10
10. Berdasarkan hasil Kepala puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya Penanggungjawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan Penanggungjawab Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
keselamatan pasien manajemen mutu dan tindak lanjut
puskesmas 0
direncanakan,
5
dilaksanakan, dievaluasi,
10
dan ditindaklanjuti.
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi
terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya
keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggungjawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh Penanggungjawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang evaluation, peer review) mutu
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis Penanggungjawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam 0
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti
keselamatan dan budaya 5
pelaksanaan evaluasi, dan 10
perbaikan yang tindak lanjut
berkelanjutan
2. Budaya mutu dan Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
keselamatan pasien Penanggungjawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
diterapkan dalam pelayanan pelayanan klinis, pelayanan klinis di
klinis Penanggungjawab puskesmas, bukti sosialisasi,
manajemen mutu evaluasi terhadap budaya
klinis puskesmas mutu dan keselamatan 0
pemberi pelayanan pasien, serta tindak 5
klinis lanjutnya 10
3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SOP tentang
klinis dalam kegiatan Penanggungjawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam Penanggungjawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan indikator untuk peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis,
menilai perilaku dalam perawat serta peningkatan 0
pemberian pelayanan klinis mutu dan 5
dan ide-ide perbaikan keselamatan pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada
pasien.Pimpinan puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di puskesmas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk Penanggungjawab ketersediaan dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan 0
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan sumber daya 5
pelayanan klinis keselamatan pasien 10
2. Ada program/kegiatan Kepala puskesmas, Perencanaan Kerangka acuan,
peningkatan mutu layanan Penanggungjawab program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
pasien yang disusun dan Penanggungjawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
direncanakan oleh tenaga peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
pelayanan klinis dan tindak lanjut 0
klinis
5
10
3. Program/kegiatan Kepala puskesmas, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan Penanggungjawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
sesuai rencana, dievaluasi, pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
dan ditindak lanjuti Penanggungjawab program monitoing, bukti evaluasi
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut 0
pelayanan klinis klinis dan 5
keselamatan pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar :
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan :

Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga
klinis bersama dengan pengelola puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan
dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran,
program prioritas atau pertimbangan lain.
Telusur Dokumen
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Identifikasi proses SOPuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses Penanggungjawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
kriteria yang ditetapkan keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi 0
proses prioritas 5
10
2. Terdapat dokumentasi Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap Penanggungjawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
keselamatan dilaksanakan secara periodik
berkesinambungan 0
pasien, petugas
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan 5
organisasi 10
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg
manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien 0
dalam layanan klinis , 5
10
4. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

bersama dengan tenaga Penanggungjawab menetapkan puskesmas dan tenaga klinis
klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan 0
layanan klinis diperbaiki 5
akan diperbaiki.
10
5. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Penanggungjawab penyusunan pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
perbaikan pelayanan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
prioritas yang ditetapkan layanan klinis yang prioritas 0
dengan sasaran yang jelas. 5
10
6. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Penanggungjawab perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan layanan klinis, dan pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan petugas pemberi dalam pelaksanaan
layanan klinis 0
pelayanan klinis sesuai 5
dengan rencana 10
7. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan Penanggungjawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang
terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
acuan
1. Standar/prosedur Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SOP
layanan klinis disusun dan Penanggungjawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SOP monitoring pelaksanaan
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SOP, hasil 0
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut 5
prioritas fungsi dan 10
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang Penanggungjawab pembahasan SOP standar dan SOP klinis menyusun standar dan SOP
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis 0
pemberi layanan puskesmas jelas 5
klinis 10
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SOP
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis 0
penyusunan standar 5
pelayanan klinis 10
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SOP tentang prosedur

penyusunan puskesmas,Penang pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan gungjawab layanan dalam penyusunan
klinis, pemberi SOP tentang 0
klinis 5
layanan klinis prosedur
penyusunan SOP 10
layanan klinis
5. Penyusunan Kepala puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SOP layanan

standar/prosedur layanan Penanggungjawab standar dan SOP klinis di puskesmas
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis,
prosedur pemberi layanan mengacu pada 0
klinis prosedur 5
penyusunan yang 10
disepakati
≥ 80% terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
klinis.Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur
tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.
Telusur Dokumen
acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan Penanggungjawab penetapanan layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, indikator mutu
0
bersama pemberi layanan layanan klinis
5
klinis
10
2. Ditetapkan sasaran- Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien Penanggungjawab penetapanan keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, sasaran 0
maksud dan tujuan. pemberi layanan keselamatan pasien 5
klinis 10
3. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis Penanggungjawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik,
pasien, pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien, pelayanan penunjang (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang diagnosis, klinis tindak lanjut diagnosis, penggunaan obat penunjang medik, (3) Pedoman
antibiotika, dan pengobatan dasar, (4) Pedoman
penggunaan obat pengendalian infeksi Pengobatan rasional, (5) 0
antibiotika, dan nosokomial, bukti Pedoman PI/UP 5
pengendalian infeksi monitoring dan tindak lanjut 10
nosokomial pengukuran mutu layanan
klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator-indikator Penanggungjawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien layanan klinis, keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
sebagaimana tertulis dalam pemberi layanan monitoring, dan pengukuran mutu layanan
klinis tindak lanjut klinis 0
maksud dan tujuan 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada penetapan target Kepala puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan Penanggungjawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,Penanggungj pasien
awab peningkatan
mutu layanan 0
klinis, pemberi 5
layanan klinis 10
2. Target tersebut Kepala puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian

ditetapkan dengan Penanggungjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang puskesmas berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,Penanggungj an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian awab peningkatan menetapkan target
mutu layanan 0
optimal pada sarana klinis, pemberi 5
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis 10
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapann target Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga Penanggungjawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,Penanggungj tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
0
awab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
5
mutu layanan prioritas akan diperbaiki
10
klinis, pemberi
layanan klinis
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan data mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggungjawab keselamatan pasien secara
periodik peningkatan mutu periodik
klinis dan
keselamatan 0
pasien, dan Kepala 5
Puskesmas 10
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data layanan
didokumentasikan Penanggungjawab mutu layanan klinis klinis
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan 0
pasien, dan Kepala 5
Puskesmas 10
3. Data mutu layanan klinis Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan
dan keselamatan pasien Penanggungjawab analisis, penetapan strategi dan rencana
dianalisis untuk peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan keselamatan pasien rencana pasien
peningkatan mutu 0
layanan klinis dan klinis dan 5
keselamatan pasien keselamatan pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria :
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya
tersebut. Penanggungjawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di puskesmas, yang
mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala puskesmas, Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Penanggungjawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan peningkatan mutu pihak-pihak terlibat peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan klinis dan dalam peningkatan klinis dan keselamatan
pasien keselamatan pasien mutu layanan klinis pasien, dengan uraian tugas 0
dan keselamatan berdasarkan peran dan 5
pasien fungsi masing-masing dalam 10
tim
2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan
pasien yang berfungsi keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas, 0
dengan baik program kerja program kerja tim 5
10
3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
tim klinis dan tugas tim anggota tim 0
10
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien keselamtan pasien pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan yang mengacu pada program kerja, monitoring, 0
rencana yang dan evaluasi 5
rencana yang disusun.
disusun oleh tim 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik
0
5
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggungjawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggungjawab dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan program pasien
klinis dan peningkatan mutu 0
keselamatan pasien pelayanan klinis, 5
kesimpulan dan 10
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
penyebab masalah Penanggungjawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggungjawab hambatan
mutu layanan peningkatan mutu 0
klinis dan layanan klinis dan 5
keselamatan pasien keselamatan pasien 10
4. Ditetapkan program- Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana program perbaikan

program perbaikan mutu Penanggungjawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien
Penanggungjawab dan keselamatan 0
rencana perbaikan mutu 5
mutu layanan pasien
klinis dan 10
keselamatan pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala Puskesmas, Pertimbangan Rencana program perbaikan

layanan klinis dan Penanggungjawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggungjawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan
klinis dan 0
ketersediaan sumber daya keselamatan pasien 5
10
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas
Penanggungjawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
perbaikan yang yang direncanakan 0
direncanakan 5
10
7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggungjawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan 0
kegiatan perbaikan kegiatan 5
10
8. Ada tindak lanjut Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti

terhadap hasil pemantauan Penanggungjawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien. Penanggungjawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan 0
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan 5
pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien 0
klinis dan keselamatan 5
pasien 10
2. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Penanggungjawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu Penanggungjawab indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan mutu layanan layanan klinis dan pasien
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk 0
keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan 5
10
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
lanjuti untuk perubahan Penanggungjawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur pelayanan. layanan klinis, perubahan SOP diperlukan untuk perbaikan
Penanggungjawab layanan klinis
mutu layanan
klinis dan 0
10
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian terhadap upaya peningkatan mutu
keseluruhan upaya layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan keselamatan pasien
0
klinis dan keselamatan 5
pasien. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :

v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien
0
mutu layanan klinis dan
5
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Puskesmas, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu layanan Penanggungjawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
klinis dan keselamatan layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
pasien disosialisasikan dan Penanggungjawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
dikomunikasikan kepada mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu 0
semua petugas kesehatan
keselamatan pasien klinis dan keselamatan 5
yang memberikan pasien 10
pelayanan klinis
3. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi 0
tersebut. 5
10
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota 0
Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota. 10

Instrumen Akreditasi Puskesmas Laboratorium

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Puskesmas Laboratorium

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Telusur Dokumen

Maksud dan Tujuan :

3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

Maksud dan Tujuan :

2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SOP pemeriksaan lab 0

7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SOP kesehatan dan

8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SOP penggunaan alat

10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SOP pengelolaan reagen

Maksud dan Tujuan :

2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan waktu

3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan

2. Prosedur tersebut SOP pelaporan hasil

4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SOP monitoring, hasil

Maksud dan Tujuan :

2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan

3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SOP penyimpanan dan

4. Laboratorium telah Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Maksud dan Tujuan :

3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas Pelaksanaan SOP evaluasi terhadap

Maksud dan Tujuan :

3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SOP perbaikan, bukti

5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil PME

< 20% tidak terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

2. Program ini adalah Kerangka acuan program

5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SOP penerapan manajemen

7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SOP pelatihan dan

Maksud dan Tujuan :

2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan dan

3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab 0

6. Tersedia daftar Formularium obat 0

8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi kesesuaian

Maksud dan Tujuan :

2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan

3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

5. Terdapat prosedur Petugas farmasi pelaksanaan SOP menjaga tidak

6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

7. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP peresepan

< 20% tidak terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP

6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP ttg petunjuk

7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP penanganan

8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP penanganan

Maksud dan Tujuan :

3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

Maksud dan Tujuan :

2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan obat

Maksud dan Tujuan :

2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan

Maksud dan Tujuan :

2. Program keamanan Kerangka acuan program

6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program orientasi,

7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan untuk

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan