Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Lampiran 1 - Formulir Kesediaan Melanjutkan Kerjasama

    Diunggah oleh

    dyah
    9 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Lampiran 1 - Formulir Kesediaan Melanjutkan Kerjasama(2)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    9 tayangan1 halaman

    Lampiran 1 - Formulir Kesediaan Melanjutkan Kerjasama

    Diunggah oleh

    dyah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELANJUTKAN KERJASAMA

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama : dr. H.Lendy Delyanto,MARS

    Jabatan : Kepala Puskesmas DTP Ciwandan

    Nama PPK Tk.I : Ciwandan

    Jenis : Klinik / Praktek Bersama / Praktek Perorangan *

    Waktu Pelayanan : 7 Hari / Minggu, 24 Jam / Hari

    Alamat : Jl.Lingkar Selatan Link.Jangkar Kulon RT 09/04 Kelurahan


    Tegal Ratu Kecamatan Ciwandan Kabupaten/Kota * Cilegon

    Kode POS 42445

    Menyatakan bersedia melanjutkan kerjasama menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan


    bagi Peserta BPJS Kesehatan.

    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

    Cilegon, 30 Agustus 2019

    Yang Membuat Pernyataan

    Materai
    6000 &
    Stempel Faskes

    dr.H.Lendy Delyanto,MARS

    Keterangan :

    *Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai