LAPORAN AUDIT INTERNAL

UKP PELAYANAN LABORATORIUM 2022

I. LATAR BELAKANG
Dalam rangka untuk meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan oleh puskesmas
baik upaya kesehatan masyarakat, upaya kesehatan perorangan dan mutu administrasi dan
manajemen maka puskesmas memerlukan penilaian yang objektif terhadap kinerja yang
telah dilakukan.
Penilaian ini bisa dari internal maupun eksternal, adapun penilaian internal terhadap
mutu pelayanan puskesmas maka dilakukanlah audit internal, dari audit yang dilakukan
diharapkan diperoleh gambaran terhadap mutu kegiatan pelayanan yang ada di puskesmas.
Dari hasil audit internal maka diperoleh berbagai kesenjangan kegiatan baik meliputi proses
kinerja maupun sumber daya yang mendukung pelayanan, sehingga hal ini menjadi bahan
masukan dalam perencanaan peningkatan mutu pelayanan puskesmas di masa yang akan
datang.

II. TUJUAN AUDIT

1. Tujuan Umum
Memperoleh data secara objektif terkait dengan pelayanan yang diberikan oleh
Puskesmas dalam rangka untuk meningkatkan mutu.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui kesenjangan yang ada dipuskesmas terhadap standar.
b. Untuk menyelesaikan permasalahan yang terkait dengan pelayanan.
c. Sebagai salah satu bahan acuan menetapkan prioritas pelayanan dan
pengembangan pelayanan Puskesmas.

III. LINGKUP AUDIT

Ruang lingkup yang di audit adalah :
Pelayanan Laboratotium

IV. OBYEK AUDIT

Hal-hal yang diaudit adalah segala hal terkait proses pelayanan di Laboratorium, meliputi:
a. Proses pelaksanaan pelayanan
b. Pelaksanaan SOP
c. Mencari bukti-bukti ketidaksesuaian

V. JADWAL DAN ALOKASI WAKTU

Tanggal 15 Agustus 2022
VI. METODE AUDIT
Metode yang digunakan adalah wawancara terhadap auditee dan melihat proses pelayanan

VII. KRITERIA AUDIT

Pelayanan Lingkup Objek Audit Kriteria Keterangan

UKP Pelayanan Pelaksanaan 1. Standar

Laboratorium pelayanan Akreditasi
Laboratorium Puskesmas
2. SOP
VIII. INSTRUMEN

a. Jumlah Petugas di Unit Laboratorium

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah jumlah petugas laboratorium yang bertugas sudah √

sesuai standar (2 orang analis sesuai Standar Puskesmas rawat
inap)?

Jika jumlah petugas kurang, apakah sudah dilakukan √

2
pengusulan/ pengajuan petugas tambahan?

3 Apakah dengan jumlah petugas saat ini dirasa mencukupi √

untuk melaksanakan seluruh uraian tugas yang ada?

b. Daftar tilik pelayanan laboratorium

No Komponen satndar Ya Tidak

.

1 Petugas menerima formulir permintaan yang dibawa √

pasien/petugas untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium

2 mencocokkan identitas pasien dengan formulir permintaan √

laboratorium

3 menyiapkan alat dan bahan pemeriksaan Lab sesuai √

permintaan pasien

4 mencuci tangan sesuai teknik WHO √

5 mengambil spesimen sesuai permintaan pemeriksaan √

6 Petugas memeriksa spesimen sesuai formulir pemeriksaan √

yang dikerjakan sesuai prosedur tetap ( protap) masing-
masing pemeriksaan

7 Petugas membaca hasil pemeriksaan √

8 mencatat hasil pemeriksaan ke blanko hasil pemeriksaan √

 9 mencatat hasil pemeriksaan ke dalam buku register √

10 memvalidasi hasil pemeriksaan oleh Penanggung Jawab √

laboratorium

11 Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien √

c. Daftar tilik keselamatan petugas laboratorium

No Komponen satndar Ya Tidak

.

1 Petugas Laboratorium melaksanakan praktek laboratorium √

yang benar

2a Petugas Laboratorium melaksanakan praktek cuci tangan √

yang benar sebelum melakukan aktifitas laboratorium

2b Petugas Laboratorium melaksanakan praktek cuci tangan √

yang benar setelah melakukan aktifitas laboratorium

3 Petugas Laboratorium memakai alat pelindung diri yang √

sesuai selama bekerja

4 Petugas Laboratorium melaksanakan praktek penanganan √

limbah dengan benar

5 Petugas Laboratorium memahami kepustakaan/rujukan K3 √

di buku pedoman pengelolaan laboratorium Puskesmas
Sambas

7 Petugas laboratorium mencatat secara rinci setiap kecelakan √

kerja yang terjadi di laboratorium

8 Petugas laboratorium melaporkan setiap kecelakaan kerja √

yang terjadi kepada Tim Mutu

d. Daftar tilik pengelolaan reagen

No Komponen satndar Ya Tidak
.
 1 Petugas Laboratorium membuat kartu stok pemakaian √
reagen

2 Petugas laboratorium mencatat Reagen yang masuk dan √

keluar dalam buku stok reagen yang berisi data (nama
reagen, jenis pemeriksaan, metode, suhu penyimpanan,nama
alat, diterima dari,tanggal kadaluarsa, Jumlah reagen masuk,
Jumlah reagen keluar, tanggal wadah reagen dibuka, Jumlah
reagen sisa, paraf tenaga pemeriksa yang menggunakan,)

3 Petugas menerapkan metode First in – First Out (barang √

yang dahulu masuk persediaan harus digunakan terlebih
dahulu) dan FEFO – First Expired First Out (Masa
kadaluarsa pendek digunakan terlebih dahulu)

4 Petugas mencatat sisa pemakaian reagen yang telah diambil √

tidak diperbolehkan dikembalikan ke sediaan induk

5 Petugas mencatat semua kerusakan yang terjadi pada reagen √

dalam hal perubahan warna,adanya endapan

7 Petugas menempatkan reagen dalam lemari sesuai dengan √

suhu penyimpanan masing-masing reagen dan terhindar dari
matahari langsung serta memberi label

8 Petugas menutup kembali botol sediaan reagen setelah √

digunakan pada setiap pemeriksaan yang dilakukan

9 Petugas menjaga agar label terhindar dari kerusakan dengan √

cara memberi memberi lapisan plastik pada botol regen

10 Pemberian label Reagen bernahaya (berwarna merah) dan √

reagen tidak berbahaya (kuning)

11 Petugas membuat laporan penggunaan reagen dan sisa stok √

serta reagen yang rusak setiap bulan

e. Daftar tilik pelabelan reagen

No Komponen satndar Ya Tidak
.

1 Petugas Laboratorium membaca kemasan pada masing- √

masing reagensia
2 1. Petugas Laboratorium menuliskan pada kertas label : √
- Nama Reagen (jika tulisan di kemasan ku-
rang jelas)
- Tanggal Penerimaan
- Tanggal kadaluarsa
- Tanggal reagen dibuka
- Symbol/tanda bahaya

3 Petugas laboratorium memastikan label akan terpasang √

dengan benar dan tidak mudah lepas

4 Petugas mencatat sisa pemakaian reagen yang telah diambil √

tidak diperbolehkan dikembalikan ke sediaan induk

5 Petugas menempelkan label pada masing-masing reagensia. √

7 Pemberian label Reagen bernahaya (berwarna merah) dan √

reagen tidak berbahaya (kuning)
f. Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

No Komponen satndar Ya Tidak

.

1 Petugas memisahkan Limbah dari sumbernya dan √

ditempatkan pada kantong plastik dalam tempat sampah
medis dan non medis

2 Kantung plastik yang sudah terisi 2/3 bagian harus di ikat √

dan segera di buang

3 Kantung limbah dipisahkan berdasarkan sampah yang di √

buang di tempat sampah medis atau non medis

4 Limbah Non medis dibawa ke pembakaran sedangkan √

limbah klinik dibawa ke petugas kesling

g.
h. Menilai Ruangan laboratorium sesuai standar Permenkes no. 75 tahun 2014
No Komponen satndar Ya Tidak
.

1 Atap harus kuat, tidak bocor, material atap tidak korosif √

2 Langit-langit harus kuat, berwarna terang, mudah √

dibersihkan, ketinggian minimal 2,8 meter

3 Dinding harus keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan √

silau, kedap air, dinding harus tahan bahan kimia, mudah
dibersihkan.

4 Lantai harus kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, √

warna terang, mudah dibersihkan, dan sambungan
seminimal mungkin

5 Bangunan kokoh, stabil menahan beban, tahan angin, √

guncangan gempa, dan strukturnya mengikuti pedoman
standar teknis

i. Menilai kelengkapan sarana prasarana ruang laboratorium sesuai standar (sesuai Permenkes
no 75 tahun 2014)
 JADWAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2022

UNIT KERJA YANG

JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DI AUDIT
UKP (Pelayanan X
Loket)
UKP (Pelayanan Poli X
Umum)

UKP (Pelayanan X
KIA)
UKP (Pelayanan X
Laboratorium)
UKP X
(Pelayanan Farmasi)
UKP (pelayanan X
IGD)
UKP (pelayanan X
GIzi)
UKP (pelayanan Poli X
GIGI)
Tim Audit:
dr. Gylang Adi
Prakoso
Robert
P.Situmorang,S.Si
.Apt
Nurul Fadilah,
A.Md.Kep
Samimah, S.Tr.Keb
Shelly Maharani W,
S.KEP
Rahmawati,
A.Md.KG
Siska, A.Md.AK
Denni Citra, S.Gz.
Sri Purwani ,
A.Md.Keb
Fera Malinda ,
A.Md.Keb
Agus Prayogo,
A.Md.Kep
Ricky
 UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA YANG MENJADI ACUAN TGL& TGL&
PROSES YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT AUDIT I AUDIT II
Pelayanan laboratorium dr. Gylang Adi Pelaksanaan 1. Standar Akreditasi Puskesmas 15 Agustus 2022 22 Agustus 2022
Prakoso Pelayanan
Auditee Robert laboratorium
Santi Wirda , A.Md.AK P.Situmorang,S.Si.
Siska, A.Md.AK Apt
Nurul Fadilah,
A.Md.Kep
Samimah, S.Tr.Keb
Shelly Maharani W,
S.KEP
Rahmawati, A.Md.KG
Siska, A.Md.AK
Denni Citra, S.Gz.
Sri Purwani ,
A.Md.Keb
Fera Malinda ,
A.Md.Keb
Agus Prayogo,
A.Md.Kep
Ricky

MENGETAHUI, Sambas 15 Agustus 2022

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

dr. Gylang Adi Prakoso

Robert P.Situmorang,S.Si.Apt
Nurul Fadilah, A.Md.Kep
Samimah, S.Tr.Keb
 UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITERIA YANG MENJADI ACUAN TGL& TGL&
PROSES YANG WAKTU WAKTU
DIAUDIT AUDIT I AUDIT II
Shelly Maharani W, S.KEP
dr. Gylang Adi Prakoso Rahmawati, A.Md.KG
Siska, A.Md.AK
Denni Citra, S.Gz.
Sri Purwani , A.Md.Keb
Fera Malinda , A.Md.Keb
Agus Prayogo, A.Md.Kep
Ricky
 Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Standar/
Ketidaksesuaian terhadap kriteria/ Tindakan Tindakan Target waktu
No Uraian Ketidaksesuaian Bukti-bukti objektif
standar/kriteria/instrumen persyaratan perbaikan pencegahan penyelesaian
yang digunakan

1. Apakah dengan jumlah Petugas Lab hanya 1 dengan Petugas lab minimal 1 orang di Permenkes Melakukan usulan Melakukan Penyelesaian
petugas saat ini dirasa beban kerja yang tinggi puskesmas kota nomer 75 tahun tambahan tenaga evaluasi beban dalam waktu
mencukupi untuk 2014 kesehatan kerja petugas segera
melaksanakan seluruh laboratoium laboratorium
uraian tugas yang ada?

2. Petugas Laboratorium Petugas tidak cuci tangan Petugas seharusnya cuci tangan SOP pelayanan Mengingatkan Menempel Penyelesaian
melaksanakan praktek WHO sebelum dan WHO sebelum dan di laboratorium kembali SOP SOP di meja dalam waktu
cuci tangan yang benar melakukan pemeriksaan pemeriksaan pelayanan pada pelayanan segera
sebelum dan setelah petugas
melakukan aktifitas laboratium
laboratorium

3. Petugas laboratorium Petugas laboratorium tidak Petugas laboratorium SOP pelayanan Mengingatkan Menempel Penyelesaian
melaporkan setiap melaporkan setiap seharusnya melaporkan setiap di laboratorium kembali SOP SOP di meja dalam waktu
kecelakaan kerja yang kecelakaan kerja yang kecelakaan kerja yang terjadi pelayanan pada pelayanan segera
terjadi kepada Tim terjadi kepada Tim Mutu kepada Tim Mutu petugas
Mutu laboratium
4. Petugas mencatat semua Petugas tidak mencatat Petugas seharusnya mencatat SOP pelayanan Mengingatkan Menempel Penyelesaian
kerusakan yang terjadi semua kerusakan yang semua kerusakan yang terjadi di laboratorium kembali SOP SOP di meja dalam waktu
pada reagen dalam hal terjadi pada reagen dalam pada reagen dalam hal pelayanan pada pelayanan segera
perubahan warna,adanya hal perubahan warna,adanya perubahan warna,adanya petugas
endapan endapan endapan laboratium

5. Pemberian label Reagen Petugas tidak melakukan Seharusnya petugas melakukan SOP pelayanan Mengingatkan Menempel Penyelesaian
bernahaya (berwarna pemberian label Reagen pemberian label Reagen di laboratorium kembali SOP SOP di meja dalam waktu
merah) dan reagen tidak bernahaya (berwarna merah) bernahaya (berwarna merah) pelayanan pada pelayanan segera
berbahaya (kuning) dan reagen tidak berbahaya dan reagen tidak berbahaya petugas
(kuning) (kuning) laboratium

6. Petugas membuat Petugas tidak membuat Seharusnya petugas membuat SOP pelayanan Mengingatkan Menempel Penyelesaian
laporan penggunaan laporan penggunaan reagen laporan penggunaan reagen di laboratorium kembali SOP SOP di meja dalam waktu
reagen dan sisa stok dan sisa stok serta reagen dan sisa stok serta reagen yang pelayanan pada pelayanan segera
serta reagen yang rusak yang rusak setiap bulan rusak setiap bulan petugas
setiap bulan laboratium

7. Petugas Laboratorium Petugas Laboratorium tidak Seharusnya Petugas Laborato- SOP pelayanan Mengingatkan Menempel Penyelesaian
menuliskan pada kertas menuliskan pada kertas la- rium menuliskan pada kertas di laboratorium kembali SOP SOP di meja dalam waktu
label : bel : label : pelayanan pada pelayanan segera
petugas
- Nama - Nama - Nama Reagen laboratium
Reagen (jika Reagen (jika tulisan (jika tulisan di kemasan
tulisan di ke- di kemasan kurang kurang jelas)
masan kurang je- jelas) - Tanggal Penerimaan
las) - Tanggal Peneri- - Tanggal kadaluarsa
- Tanggal Peneri- maan - Tanggal reagen dibuka
maan - Tanggal kadaluarsa
- Tanggal kadalu- - Tanggal reagen Symbol/tanda bahaya
arsa
 - Tanggal reagen dibuka
dibuka
- Symbol/tanda Symbol/tanda bahaya
bahaya

8. Petugas laboratorium Petugas laboratorium tidak Petugas laboratorium SOP pelayanan Mengingatkan Menempel Penyelesaian
memastikan label memastikan label terpasang seharusnya memastikan label di laboratorium kembali SOP SOP di meja dalam waktu
terpasang dengan benar dengan benar dan tidak terpasang dengan benar dan pelayanan pada pelayanan segera
dan tidak mudah lepas mudah lepas tidak mudah lepas petugas
laboratium

9. Petugas mencatat sisa Petugas tidak mencatat sisa Seharusnya petugas mencatat SOP pelayanan Mengingatkan Menempel Penyelesaian
pemakaian reagen yang pemakaian reagen yang sisa pemakaian reagen yang di laboratorium kembali SOP SOP di meja dalam waktu
telah diambil tidak telah diambil tidak telah diambil tidak pelayanan pada pelayanan segera
diperbolehkan diperbolehkan dikembalikan diperbolehkan dikembalikan ke petugas
dikembalikan ke sediaan ke sediaan induk sediaan induk laboratium
induk

10. Petugas menempelkan Petugas tidak menempelkan Seharusnya petugas SOP pelayanan Mengingatkan Menempel Penyelesaian
label pada masing- label pada masing-masing menempelkan label pada di laboratorium kembali SOP SOP di meja dalam waktu
masing reagensia. reagensia. masing-masing reagensia. pelayanan pada pelayanan segera
petugas
laboratium

11. Pemberian label Reagen Tidak ada Pemberian label Seharusnya petugas pemberian SOP pelayanan Mengingatkan Menempel Penyelesaian
bernahaya (berwarna Reagen bernahaya label Reagen bernahaya di laboratorium kembali SOP SOP di meja dalam waktu
merah) dan reagen tidak (berwarna merah) dan (berwarna merah) dan reagen pelayanan pada pelayanan segera
berbahaya (kuning) reagen tidak berbahaya tidak berbahaya (kuning) petugas
(kuning) laboratium
12. Kantung plastik yang Petugas tidak membuang Seharunya kantung plastik SOP pelayanan Mengingatkan Menempel Penyelesaian
sudah terisi 2/3 bagian plastik yang sudah terisi 2/3 yang sudah terisi 2/3 bagian di laboratorium kembali SOP SOP di meja dalam waktu
harus di ikat dan segera bagian harus di ikat dan harus di ikat dan segera di pelayanan pada pelayanan segera
di buang segera di buang buang petugas
laboratium

13. Lantai harus kuat, kedap Lantai tidak kuat, tidak Lantai seharusnya kuat, kedap Permenkes Melakukan uslan Menggunakan Penyelesaian
air, permukaan rata, kedap air, permukaan tidak air, permukaan rata, tidak licin, nomer 75 tahun perbaikan fasilitas material yang dalam waktu
tidak licin, warna rata, sambungan menganga warna terang, mudah 2014 bagus dan awet segera
terang, mudah dibersihkan, dan sambungan
dibersihkan, dan seminimal mungkin
sambungan seminimal
mungkin

14. Langit-langit harus kuat, Langit-langit harus kuat, Langit-langit harus kuat, Permenkes Melakukan uslan Menggunakan Penyelesaian
berwarna terang, mudah berwarna terang, mudah berwarna terang, mudah nomer 75 tahun perbaikan fasilitas material yang dalam waktu
dibersihkan, ketinggian dibersihkan, ketinggian dibersihkan, ketinggian 2014 bagus dan awet segera
minimal 2,8 meter minimal 2,8 meter minimal 2,8 meter

15. Dinding harus keras, Dinding harus keras, rata, Dinding harus keras, rata, tidak Permenkes Melakukan uslan Menggunakan Penyelesaian
rata, tidak berpori, tidak tidak berpori, tidak berpori, tidak menyebabkan nomer 75 tahun perbaikan fasilitas material yang dalam waktu
menyebabkan silau, menyebabkan silau, kedap silau, kedap air, dinding harus 2014 bagus dan awet segera
kedap air, dinding harus air, dinding harus tahan tahan bahan kimia, mudah
tahan bahan kimia, bahan kimia, mudah dibersihkan.
mudah dibersihkan. dibersihkan.

16. Alat laboratoium Tidak terdapat: Seharusnya terdapat: Permenkes Melakukan uslan Melakukan Penyelesaian
Tabung rekasi dnegan tutup Tabung rekasi dnegan tutup nomer 75 tahun pengadaan pendataan dalam waktu
karet, termometer 0-50°C, karet, termometer 0-50°C, 2014 fasilitas peralatan segera
urinometer, westergreen set, urinometer, westergreen set, laboratium
 Deck glass, penghisap karet,
kaki tiga, penjept tabung
bahan kayu, pensil kaca,
pemanas air, sengkelit/Ose,
meja tulis ½ biro
Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
Lakukan evaluasi perbaikan segera
Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Khuswatun, S.Tr.
Deck glass, penghisap karet,
kaki tiga, penjept tabung bahan
kayu, pensil kaca, pemanas air,
sengkelit/Ose, meja tulis ½
biro,
Kepala Puskesmas
Rosa ,S.ST, Bdn