DAFTAR TILIK WAWANCARA UNIT LABORATORIUM

A. Menilai kesesuaian alur pemeriksaan laboratoriun

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah pasien datang membawa formulir permintaan pemeriksaan

dari unit pengobatan
2 Apakah petugas menerima formulir dan menjelaskan kepada pasien
kegunaan pemeriksaan sampel
3 Apakah petugas mengambil spesimen (darah, urin, sputum) pasien
sesuai prosedur dan selanjutnya spesimen diperiksa petugas
laboratorium
4 Apakah petugas laboratorium menyerahkan hasil pemeriksaan
kepada klinik pengobatan
5 Semua kegiatan dicatat dibuku register laboratorium
Jumlah

B. Penyimpanan dan pelabelan reagen di ruang laboratorium

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah terdapat SOP penyimpanan dan distribusi reagensia?

2 Apakah tersedia lemari khusus untuk menyimpan reagensia laborat?
3 Apakah terdapat daftar reagensia yang digunakan di laboratorium?
4 Apakah reagen di laborat sudah diberi label masing-masing?
5 Adakah reagensia yang didistribusikan diluar laboratorium?
Jumlah

C. Menilai kelengkapan sarana prasarana ruang laboratorium sesuai standar

(sesuai Permenkes no 75 tahun 2014)

D. Menilai cara pemakaian dan pemeliharaan alat laboratorium

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah terdapat SOP pemakaian dan pemeliharaan sentrifuge

tabung dan sudah dijalankan sesuai SOP?
2
 3 Apakah terdapat SOP pemakaian dan pemeliharaan rotator sudah
dan dijalankan sesuai SOP?
4 Apakah terdapat SOP pemeriksaan darah menggunakan photometer
cyan star dan sudah dijalankan sesuai SOP?
5 Apakah terdapat SOP pemeriksaan darah menggunakan hematology
6 analyser cyan star dan sudah dijalankan sesuai SOP?
Apakah terdapat SOP pemeriksaan darah menggunakan mikropipet
dan sudah sesuai SOP?
Apakah cara pemakaian dan pemeliharaan alat laboratorium sudah
sesuai SOP?
Jumlah

E. Menilai kesesuaian pelaksanaan prosedur hasil laboratorium

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Petugas menggunakan jas laboratorium

Petugas memakai masker
2 Petugas memakai sarung tangan
3 Petugas melakukan desinfektan meja kerja menggunakan alkohol
sebelum pemeriksaan sampel
4 Petugas melakukan pemeriksaan pada tempat yang telah disiapkan
Petugas memperlakukan semua sampel sebagai bahan infeksius.
5 Petugas mencuci tangan dengan sabun yang mengandung
desinfektan dengan air mengalir
Jumlah

F. Menilai ketepatan waktu penyerahan hasil

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Petugas melaksanakan survey pencatatan waktu tunggu

2 Petugas menetapkan waktu tunggu pentyerahan hasil laboratorium
sebagai standar waktu tunggu
3
 Petugas mencatat waktu tunggu penyerahan hasil setiap pasien, jika
waktu tunggu dengan jumlah parameter lebih dari dua jenis
pemeriksaan, waktu tunggu mengikuti parameter dengan jumlah
4 waktu terlama ditambah 15 menit
Untuk hasil laboratorium dengan nilai hasil kritis, diinfokan kepada
5 petugas medis (dokter) < 5 menit oleh petugas laboratorium
Petugas merekap pencatatan waktu tunggu penyerahan hasil setiap
6 akhir bulan
Petugas mengevaluasi dan menetapkan tindak lanjut hasil
pencatatan pada bulan berikutnya
Jumlah

G. Menilai kesesuaian evaluasi terhadap rentang nilai hasil pemeriksaan laboratorium

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Petugas laboratorium membuat jadwal evaluasi terhadap rentang

nilai hasil pemeriksaan laboratorium
2 Petugas laboratorium melaksanakan evaluasi sesuai jadwal
3 Petugas laboratorium mencatat hasil evaluasi untuk dilakukan
tindak lanjut dan evaluasi.
Jumlah

H. Menilai kesesuaian kalibrasi dan validasi instrument

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Petugas laboratorium melakukan identifikasi peralatan yang

berpengaruh langsung pada hasil pengujian
2 Mengkomunikasikan dengan dinas kesehatan mengenai jadwal
pelaksanaan kalibrasi
3 Apakah terdapat penetapan jadwal kalibrasi
4 Apakah terdapat pelaksaan kalibrasi oleh pihak ketiga yang ditunjuk
oleh dinas kesehatan
5 Alat yang sudah dikalibrasi diberi label
6 Apakah setelah pelabelan, sekurang-kurangnya dilakukan
pengecekan minimal 1 tahun
 7 Terdapat pencatatan dan pengdokumentasian
Jumlah

Tim audit 2

1. drg. Nuniek Nursyamsi

2. Husni Hamsi, A. Md.Kep
3. Arham, A. Md. Kep