Format Kunjungan Rumah TB

I. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
II. Biodata Keluarga
Nama KK :
Umur :
Pekerjaan :
Anggota Keluarga

Status Imunisasi
N Nama Anggota Pendidik Pekerja
Umur BC DPT POLIO CAM
o Keluarga an an HB
G 123 123 PAK

III. Pengkajian
1. Kondisi Rumah
- Apa jenis rumah ?
- Berapa jumlah kamar ?
- Apakah setiap kamar memiliki jendela dan ventilasi ?
- Berapa jumlah tempat tidur ?
- Apakah tiap anggota keluarga memeilki tempat tidurnya masing-masing ?
2. Lingkungan
- Apakah memiliki tempat pembuangan sampah ?
- Apakah memiliki jamban ?
- Apakah memiliki tempat pembungan limbah ?
- Apa sumber air minum ?
3. Kebiasaan hidup sehari-hari
- Apakah pasien dan anggota keluarga ada yang memiliki kebiasaan merokok ?
- Apakah pasien dan anggota keluarga ada yang memiliki kebiasaan meminum
minuman beralkohol ?
4. Pengetahuan anggota keluarga
- Apa itu TBC?
- Apakah TBC itu menular ? sebutkan tanda dan gejala TBC ?
- Apakah keluarga mengetahui cara mengobatinya ?
- Berapa lama pasien harus minum obat jika benar menderita penyekit TBC ?
 5. Riwat penyakit
- Apakah ada anggota keluarga selain pasien yang pernah mengalami penyakit
yang sama ?
- Apakah anggota keluarga tersebut sudah mendapat pengobatan ?
- Apakah pengobatan sampai tuntas ?
- Apakah pasien TB melakukan kontrol ulang ke puskesmas ?
- Bagimana kondisi pasien saat di kunjungi ?
- Apakah pasien dan keluarga bersedia diambil dahak untuk pemeriksaan
dahak ?
6. Permasalahan
- ............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
7. Solusi/ Implementasi
- ............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.......................................................................................................

Mengetahui Alor Kecil.............................

Kepala Keluarga Petugas

1.....................................
...................................... 2......................................