INSTRUMEN STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

PENGKAJIAN PASIEN (PP)

30 DESEMBER 2021

PERENCANAAN DAN PENGELOLAAN STAF

PP 3
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai
peraturan perundangan
Maksud dan Tujuan:
Rumah Sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium,
meliputi pelayanan patologi klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan
pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan
PPA.
Organisasi pelayanan laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai
peraturan perundangan Di Rumah Sakit dapat terbentuk pelayanan
laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan laboratorium lain, misalnya
laboratorium Patologi Anatomi, laboratorium Mikrobiologi maka harus diatur
secara organisatoris pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan
tentang kepala pelayanan laboratorium terintegrasi yang membawahi semua
jenis pelayanan laboratorium di Rumah Sakit.
Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat (Point of Care Testing) yang
dilakukan oleh perawat ruangan harus memenuhi persyaratan kredensial.
Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat,
diberikan di dalam Rumah Sakit dan rujukan sesuai dengan peraturan
perundangan. Rumah Sakit dapat juga menunjuk dan menghubungi para
spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau
toksikologi. Jika diperlukan Rumah Sakit memilih sumber dari luar ini
berdasar rekomendasi dari pimpinan laboratoirum di Rumah Sakit. Sumber
dari luar tersebut dipilih oleh Rumah Sakit karena memenuhi peraturan
perundangan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan
rujukan keluar, harus melalui laboratorium Rumah Sakit.

Elemen Penilaian
TELUSUR ADA/TIDAK
(PP 3)
1. RS menetapkan regulasi tentang 1. Pedoman Pelayanan Ada
pelayanan laboratorium di 2. Pedoman
R
rumah sakit. pengorganisasian
laboratorium
2. Pelayanan laboratorium buka 24 1. SK Pelayanan Revisi SK
jam, 7 hari seminggu, sesuai R Laboratorium
dengan kebutuhan pasien 2. Jadwal Pelayanan

PENGKAJIAN PASIEN (PP) 1

PP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium

Maksud dan tujuan:

Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang yang kompeten
dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Pimpinan
laboratorium bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan
laboratorium, termasuk pemeriksaan Point-of-care testing (POCT), juga
tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti
pelatihan, manajemen logistik dan sebagainya.
Tanggung jawab pimpinan laboratorium antara lain:
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan program
Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan.

Elemen Penilaian Telusur ADA/TIDAK

(PP 3.1)
1. Direktur rumah sakit R 1. SK Penanggung Belum
menetapkan penanggung jawab Jawab
laboratorium yang memiliki Laboratorium
kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.
2. Terdapat bukti pelaksanaan D 1.RKK Penanggung Belum
tanggung jawab pimpinan Jawab
laboratorium sesuai poin a) – e) Laboratorium
pada maksud dan tujuan

PP 3.2
Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
Maksud dan tujuan:
Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan
rumah sakit bagi mereka yang memiliki kompetensi dan kewenangan
diberi ijin mengerjakan pemeriksaan laboratorium, termasuk yang
mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien (POCT). Interpretasi hasil
pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang kompeten dan berwenang.
Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi
RS. Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf
pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman.
Unit kerja laboratorium menyusun dan melaksanakan pelatihan staf yang
memungkinkan staf mampu melakukan tugas sesuai dengan uraian tugasnya.

PENGKAJIAN PASIEN (PP) 2

 Elemen Penilaian Telusur ADA/TIDAK
(PP 3.2)
1. Staf laboratorium yang membuat D RKK Staf Nafi Belum
interpretasi telah memenuhi Laboratorium Mustanginah
persyaratan kredensial. Belum
2. Staf laboratorium dan staf lain D Laporan Pemeriksaan
yang melaksanakan pemeriksaan of-care testing (POCT)
termasuk yang mengerjakan Point- Belum
of-care testing (POCT), memenuhi
persyaratan kredensial.

PP 3.3
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
regular dan pemeriksaan segera (cito).
Maksud dan tujuan:
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium. Penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai
kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan segera (cito), antara lain dari unit gawat
darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait
kecepatan hasil pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak
(pihak ketiga) atau laboratorium rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil
pemeriksaan juga mengikuti ketentuan rumah sakit.

Elemen Penilaian Telusur ADA/TIDAK

(PP 3.3)
1. Rumah sakit menetapkan dan SPO Kerangka Waktu Ada
menerapkan kerangka waktu R Pengerjaan
penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito.
2. Terdapat bukti pencatatan dan Laporan Pencatatan Ada
evaluasi waktu penyelesaian D Dan Evaluasi Waktu
pemeriksaan laboratorium. Pengelesian
3. Terdapat bukti pencatatan dan Laporan pencatatan Ada
evaluasi waktu penyelesaian D dan evaluasi waktu
pemeriksaan cito. penyelesaian
pemeriksaan cito
4. Terdapat bukti pencatatan dan bukti pencatatan dan Ada
evaluasi pelayanan D evaluasi pelayanan
laboratorium rujukan. laboratorium rujukan

PP 3.4
Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di
evaluasi secara berkala pelaksaksanaan- nya

Maksud dan tujuan:

Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus
ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien. Suatu proses yang efektif
untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan
bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik untuk
semua reagensia esensial untuk memastikan akurasi dan presisi hasil

PENGKAJIAN PASIEN (PP) 3

pemeriksaan, antara lain untuk aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan
fisik. Prosedur tertulis memastikan pemberian label secara lengkap dan
akurat untuk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil.

Elemen Penilaian Telusur ADA/TIDAK

(PP 3.4)
1. Terdapat bukti pelaksanaan 1. SPO Pengimpanan
semua reagensia esensial Reagensia
disimpan dan diberi label, serta 2. SPO Pelabelan
didistribusi sesuai prosedur dari R Reagensia Ada
pembuatnya atau instruksi pada 3. SPO Pengelolaan
kemasannya Reagensia
4. SPO Penanganan
Bila Reagen Tidak
Tersedia
2. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti Evaluasi dan Ada
evaluasi/ audit semua reagen. Audit Reagensia
3. Terdapat setidaknya satu atau D Dokumentasi Ada
lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap staf
non klinis sesuai uraian tugas
setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit.

PP 3.5
Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan
spesimen.
Maksud dan tujuan:
Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal tapi tidak terbatas
pada:
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).

Elemen Penilaian Telusur ADA/TIDAK

(PP 3.5)
1. Pengelolaan spesimen SPO Pelayanan
dilaksanakan sesuai poin a) – d) R Laboratorium Ada
pada maksud dan tujuan. SPO Pemeriksaan
Laboratorium
2. Terdapat bukti pemantauan dan Bukti Pemantauan
evaluasi terhadap pengelolaan D Dan Pengelolaan Belum
spesimen. spesimen

PP 3.6
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi
dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

Maksud dan tujuan:

Rumah sakit menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis

PENGKAJIAN PASIEN (PP) 4

pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sebagai
bagian dari pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yang
ditetapkan pimpinan laboratorium. Jika pemeriksaan dilakukan oleh
laboratorium rujukan, rentang nilai diberikan. Selalu harus dievaluasi dan
direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.

Elemen Penilaian Telusur ADA/TIDAK

(PP 3.6)
1. RS menetapkan dan SK Rentang Nilai Ada
mengevaluasi rentang nilai Normal
normal untuk interpretasi, R
pelaporan hasil laboratorium
klinis.
2. Setiap hasil pemeriksaan Lembar Hasil
laboratorium dilengkapi dengan D Pemeriksaan Ada
rentang nilai normal. Dilengkapi dengan
nilai normal

PP 3.7
Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium,
di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen

Maksud dan tujuan:

Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar
laboratorium daat memberikan layanan prima. Program kendali mutu
(pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra- analitik,
Analitik dan Pasca analitik yang memuat antara lain:
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang
nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal.

Elemen Penilaian Telusur ADA/TIDAK

(PP 3.7)
1. Terdapat bukti bahwa unit 1. Quality Control
laboratorium telah melakukan Pemeriksaan
Pemantapan Mutu Internal D 2. Kalibrasi Alat Ada
(PMI) secara rutin yang meliputi Laboratorium
poin a-e pada maksud dan 3. Bukti Pemeliharaan
tujuan. Alat Laboratorium
4. Terdapat bukti bahwa unit Bukti Pemantapan
laboratorium telah melakukan D Mutu Exsternal Ada
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.

PP 3.8
Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi.

Maksud dan Tujuan

PENGKAJIAN PASIEN (PP) 5

Untuk memastikan pelayanan yang aman dan bermutu rumah sakit
memiliki perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan. Perjanjian
kerjasama ini bertujuan agar rumah sakit memastikan bahwa laboratorium
rujukan telah memenuhi persyaratan dan terakreditasi.
Perjanjian kerjasama mencantumkan hal hal yang harus ditaati kedua belah
pihak dan perjanjian dievaluasi secara berkala oleh pimpinan
rumah sakit.

Elemen Penilaian Telusur ADA/TIDAK

(PP 3.8)
1. Unit laboratorium memiliki bukti Bukti Sertifikat
sertifikat akreditasi D Akreditasi Ada
laboratorium rujukan yang Laboratorium
masih berlaku. Rujukan
2. Telah dilakukan pemantauan Bukti MOU dengan
dan evaluasi kerjasama D Laboratorium Ada
pelayanan kontrak sesuai Rujukan
dengan kesepakatan kedua belah
pihak.

PP 3.9
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah
dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-
undangan dan standar pelayanan.

Maksud dan tujuan:

Jika terdapat pelayanan yang direncanakan untuk penggunaan darah dan
produk darah, maka dalam hal ini diperlukan persetujuan tindakan
khusus. Rumah sakit mengidentifikasi prosedur berisiko tinggi di dalam
perawatan yang membutuhkan persetujuan, diantaranya adalah pemberian
darah dan produk darah.

Elemen Penilaian Telusur ADA/TIDAK

(PP 3.9)
1. Rumah sakit menerapkan R 1. Panduan Pelayanan
regulasi tentang Darah Ada
penyelenggaraan pelayanan 2. SPO Pelayanan
darah di rumah sakit. Darah
3. Penyelenggaraan pelayanan darah D MOU dengan PMI
dibawah tanggung jawab seorang Kabupaten Cilacap Ada
staf yang kompeten
4. Telah dilakukan pemantauan D Pemantauan Dan
dan evaluasi mutu terhadap Evaluasi Mutu Ada
penyelenggaran pelayanan darah Penyelenggaraan
di rumah sakit. Pelayanan Darah
5. Rumah sakit menerapkan proses D Lembar Persetujuan
persetujuan tindakan pasien Tindakan Pemberian Ada
untuk pemberian darah dan Darah
produk darah.

PENGKAJIAN PASIEN (PP) 6

PENGKAJIAN PASIEN (PP) 7