8.1.1.

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan

berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil

pemeriksaan

Elemen Penilaian

1. SK Tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium

SOP Pemeriksaan laboratorium, Brosur pemeriksaan laboratorium,
Dokumen eksternal ; Panduan pemeriksaan laboratorium

2. Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan

3. Persyaratan kompetensi analis (Profil kepegawaian petugas laboratorium)

4. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan

lab.
 8.1.2.

Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan

laboratorium

Elemen Penilaian

1. Kebijakan Pelayanan laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan ,

Penerimaan spesimen, Pengambilan Dan Penyimpanan spesimen

2. SOP Pemeriksaan laboratorium

3. SOP Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laborator ium

Hasil Monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan tindak lanjutnya

4. SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil

Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

5. Kebijakan pelayanan diluar jam kerja

SOP pelayanan diluar jam kerja

6. Kebijkan pemeriksaan lab yang beresiko tinggi

SOP pemeriksaan labyang beresiko tinggi

7. Kebijakan Keselamatan kerja dan kewajiban penggunaan APD

SOP Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

8. SOP Penggunaan APD

SOP Pemantauan terhadap penggunaan APD
Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya

9. SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,

SOP Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab

10. SOP Pengelolaan Reagen

11. SOP Pengelolaan limbah

 8.1.3.

Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai

dengan ketentuan yang ditetapkan

Elemen Penilaian

1. Kebijakan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab dan lab CITO

2. Kebijakan pelaporan hasil lab kritis

SOP Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien darurat.
Hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis.

3. Format hasil pemeriksaan lab ( dengan nilai normal )

Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab
 8.1.4.

Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

ELEMEN PENILAIAN

1. SOP Pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis

Bukti pertemuan kolaboratif untuk membahashasil lab kritis dan pelaporannya

2. SOP Pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis ;

Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

3. SOP Pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Yang memuat siapa dan kepada
siapa hasil kriris dilaporkan.
Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan pelaksanaan TBK

4. SOP Pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis
tersebut pada rekam medis.
Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis

5. SOP Monitoring, Hasil monitoring

Bukti monitoring pemeriksaan lab kritis, tindak lanjut monitoringrapat-rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab.
 8.1.5.

Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia

dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

ELEMEN PENILAIAN

1. Kebijakan tentang reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

2. Kebijakan tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia ( Batas Buffer stock
untuk melakuakan order )

3. SOP Penyimpanan dan Distribusi reagensia,

Bukti peletakan reagan sesuai dengan prosedur

4. Panduan tertulis untuk evaluasi reagen, bukti evaluasi dan tindak lanjut,
Chek list monitoring dan evaluasi,
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

5. SOP Penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagen.

Kelengkapan pelabelan reagan sesuai prosedur
 8.1.6.

Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi

dan pelaporan hasil laboratorium

ELEMEN PENILAIAN

1. Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan lab

2. Format laporan pemeriksaan lab dengan rentang nilai

3. Format hasil pemeriksaan lab,

Laporan hasil pemeriksaan lab luar

4. SOP Evaluasi terhadap rentang nilai,

Hasil evaluasi nilai dan tindak lanjut

8.1.7.
Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap

pemeriksaan laboratorium

ELEMEN PENILAIAN

1. kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium

(Prosedur PMI, Prosedur PME, dan Prosedur PDCA)

2. SOP kalibrasi dan validasi instrument

3. Bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

4. SOP Perbaikan,
Bukti pelaksanaan perbaikan

5. Bukti pelaksanaan PME

6. SOP Rujukan lab,

Bukti pelaksanaan rujukan lab

7. Bukti pelaksanaan PMI dan PME

 8.1.8.

Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan

didokumentasikan

ELEMEN PENILAIAN

1. Kerangkaa acuan/ rencana program keselamatan/ keamanan lab,

Bukti pelaksanaan program

2. Program mutu puskesmas dan keselamatan pasien di pusskesmas didalamnya

memuat program keselamtan / keamanan lab

3. SOP Pelaporan program keselamatan dan SOP Pelaporan insiden keselamatan

pasien di lab,
Bukti laporan

4. Kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya, SOP tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.

5. SOP Penerapan manajemen resiko lab, bukti pelaksanaan manajemen resiko,

identifikasi resiko, analisis, dan tindak lanjut resiko,
Formulir FMEA,
Bukti pelaksanaan manajemen resiko di lab.

6. SOP Orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja, bukti

pelaksanaan program orientasi,

7. SOP Pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan
baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas

8.2.1.

BERBAGAI JENIS obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah

yang memadai
 ELEMEN PENILAIAN

1. Kebijakan / Panduan pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat metoda untuk

menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat,
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

2. SOP penyediaan dan penggunaan obat

3. SK Penanggung jawab pelayanan obat

4. SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

5. SK tentang Jam buka pelayanan farmasi

6. Formularium obat

7. SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

8. SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut

8.2.2.

Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur

yang efektif
 ELEMEN PENILAIAN

1. Kebijakan tentang petugas yang berhak memberi resep

2. Kebijakan tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

3. Kebijakan tentang petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika
petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti
pelatihan khusus

4. Kebijakan dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

5. Kebijakan tentang larangan memberikan obat kadaluwarsa dan upaya untuk

meminimalkan adanya obat kadaluwarsa dengan sistem FIFO dan FEFO ,
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu stok/kendali

6. Bukti pelaksanaan pengawasan

7. Kebijakan ketentuan yang berhak meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika

dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika

8. Kebijakan rekonsiliasi obat dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga

9. SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

8.2.3.
Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan

penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat

kedaluwarsa/rusak

ELEMEN PENILAIAN

1. Kebijakan persyaratan penyimpanan obat, SOP penyimpanan obat

2. Telusur : Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai SOP

3. SOP pelabelan obat kepada pasien dan pelabelan

4. SOP pemberian informasi penggunaan obat

5. SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan

6. SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah

7. SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

8. SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

8.2.4.
Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau

riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam

rekam medis pasien

ELEMEN PENILAIAN

1. SOP pelaporan efek samping obat

2. Telusur : Pendokumentasian efek samping obat

3. SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,

4. SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD

8.2.5.
Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam

kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas

ELEMEN PENILAIAN

1. SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

2. Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

3. SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

4. Laporan dan bukti perbaikan

8.2.6.
Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di

luar farmasi.

ELEMEN PENILAIAN

1. SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di
unit pelayanan

2. SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

3. SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak
lanjut.

8.3.1.
Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan

memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.

ELEMEN PENILAIAN

1. SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

2. SOP pelayanan radiodiagnostik

8.3.2.

Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi

 ELEMEN PENILAIAN

1. Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi

2. Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di Puskesmas

3. Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan

penggunaan peralatan radiodiagnostik

4. SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

5. SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan peralatan khusus

untuk mengurangi risiko radiasi

6. SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak lanjut
program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

7. SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti pelaksanaan,
evaluasi, dan tindak lanjut

8.3.3.

Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan

radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan

 ELEMEN PENILAIAN

1. SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

2. SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik,

pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan

3. SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan

radiodiagnostik

4. SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil

pemeriksaan radiodiagnostik

5. Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai

8.3.4.

Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang

ditetapkan

ELEMEN PENILAIAN
 1. SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2. SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring

3. Telusur : Ketepatan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik

8.3.5.

SEMUA PERALATAN YANG DIGUNAKAN UNTUK PEMERIKSAAN RADIOLOGI DAN

DIAGNOSTIK IMAJING DIPERIKSA, DIRAWAT DAN DIKALIBRASI SECARA TERATUR,

DAN DISERTAI CATATAN MEMADAI YANG DIPELIHARA DENGAN BAIK

ELEMEN PENILAIAN
1. Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi

2. Panduan program, daftar inventaris

3. Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing

4. Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan

5. Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut

6. Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan

8.3.6.

Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur

ELEMEN PENILAIAN

1. SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan

 2. Telusur : Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan

3. SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan

4. SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut

5. Pemberian label pada semua perbekalan

8.3.7.

Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang

kompeten

ELEMEN PENILAIAN

1. SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

2. SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan

3. Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring dan tindak lanjut

4. SOP monitoring administrasi radiodiagnostik

5. Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian,

pelaporan, tindak lanjut

6. Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan
review

8.3.8.

Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan

ELEMEN PENILAIAN

1. Panduan program pengendalian mutu

2. Panduan program pengendalian mutu

 3. Panduan program pengendalian mutu

4. Panduan program pengendalian mutu

5. Panduan program pengendalian mutu

8.4.1.

Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola

sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang

baku

ELEMEN PENILAIAN

1. SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

2. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas

3. Pembakuan singkatan yang digunakan

8.4.2.

Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung

jawab pekerjaan

ELEMEN PENILAIAN

1. SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

2. Telusur : Pelaksanaan akses terhadap rekam medis

3. Telusur : Pelaksanaan akses terhadap rekam medis

4. Telusur : Pertimbangan pemberian hak akses

8.4.3.

Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

ELEMEN PENILAIAN

1. SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

2. SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

3. SK dan SOP penyimpanan rekam medis

 8.4.4.

REKAM BERISI INFORMASI YANG MEMADAI DAN DIJAGA KERAHASIAANNYA

TENTANG IDENTIFIKASI PASIEN, DOKUMENTASI PROSEDUR KAJIAN, MASALAH,

KEMAJUAN PASIEN DAN HASIL ASUHAN

ELEMEN PENILAIAN

1. SK tentang isi rekam medis

2. SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan
penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian

3. SOP kerahasiaan rekam medis

 8.5.1.

Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas

dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin,
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu

ELEMEN PENILAIAN

1. SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas,

Jadwal pelaksanaan,
bukti pelaksanaan Pemantauan kondisi lingkungan fisik

2. SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain,
bukti pemantauan dan tindak lanjut
 3. SOP jika terjadi kebakaran,
bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran.
Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa

4. SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

5. Pelaksanaan inspeksi pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat

sesuai prosedur

6. Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan

8.5.2.

Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan

berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai

ELEMEN PENILAIAN

1. SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan

berbahaya
SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya

2. SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
 3. SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya, Bukti pemantauan, dan tindak lanjut
Bukti Pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan bahan berbahaya

4. SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah

berbahaya,
Bukti pemantauan, dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan penanganan limbah berbahaya
Bukti pemantauan,evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya.

8.5.3.

Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk

menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang
kompeten

ELEMEN PENILAIAN

1. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

2. SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik

Puskesmas

3. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi.
Bukti Pelaksanaan Program Keamanan
4. SOP Monitoring dan Evaluasi terhadap program keamanan lingkungan.
Bukti pelaksanaan program
Bukti Monitoring,evaluasi dan tindak lanjut

8.6.1.

Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat

ELEMEN PENILAIAN

1. SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya

2. SOP sterilisasi

3. SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi

instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
4. SOP tentang penanganan bantuan peralatan

8.6.2.

Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

ELEMEN PENILAIAN

1. Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

2. SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

3. SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan

4. Dokumentasi hasil pemantauan

5. SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

 8.7.1.

Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses

kredensial tenaga yang efektif

ELEMEN PENILAIAN

1. Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis

2. SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

3. SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi

4. SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan

kompetensi, bukti pelaksanaan
 8.7.2.

Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan

keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien

ELEMEN PENILAIAN

1. SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak lanjut

2. Bukti analisis, bukti tindak lanjut

3. SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu

klinis
 8.7.3.

Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan

yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien

ELEMEN PENILAIAN

1. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

2. Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

3. SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi

4. Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

 8.7.4.

Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional

dan legal dalam pelaksanaan asuhan

ELEMEN PENILAIAN

1. Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

2. SK tentang pemberian kewenangan jikatidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas

3. Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus,
bukti penilaian

4. SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut
 8.1.1.EP.1.

SK Tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium,

SOP Pemeriksaan laboratorium, Brosur pemeriksaan laboratorium,
Dokumen eksternal ; Panduan pemeriksaan laboratorium
 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.1.EP.2

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan

 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.1.EP.3.

Persyaratan kompetensi analis (Profil kepegawaian petugas laboratorium)

 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.1.EP.4.

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil

pemeriksaan lab.
 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.2.EP.1.

Kebijakan Pelayanan laboratorium dan SOP permintaan pemeriksaan ,

Penerimaan spesimen, Pengambilan Dan Penyimpanan spesimen
 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.2.EP.2.

SOP Pemeriksaan laboratorium

 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.2.EP.3.

SOP Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium,

Hasil Monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan tindak

lanjutnya
 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.2.EP.4.

SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,

Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi

 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.2.EP.5.

Kebijakan pelayanan diluar jam kerja,

SOP pelayanan diluar jam kerja

 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.2.EP.6.

KebijaKAn pemeriksaan lab yang beresiko tinggi,

SOP pemeriksaan labyang beresiko tinggi

 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.2.EP.7.

Kebijakan Keselamatan kerja dan kewajiban penggunaan APD,

SOP Kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.2.EP.8.

SOP Penggunaan APD,

SOP Pemantauan terhadap penggunaan APD,
Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya
 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.2.EP.9.

SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,

SOP Pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab

 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.2.EP.10.

SOP Pengelolaan Reagen

 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.2.EP.11.

SOP Pengelolaan limbah

 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.3.EP.1.

Kebijakan waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan lab dan lab

CITO
 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.3.EP.2.

Kebijakan pelaporan hasil lab kritis,

SOP Pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien

darurat,

Hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis.

 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.3.EP.3.

Format hasil pemeriksaan lab ( dengan nilai normal ),

Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan lab

 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.4.EP.1.

SOP Pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Rekam medis,

Bukti pertemuan kolaboratif untuk membahashasil lab kritis dan

pelaporannya
 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.4.EP.2.

SOP Pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis ;

Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.4.EP.3.

SOP Pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis, Yang memuat siapa dan
kepada siapa hasil kriris dilaporkan,

Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan pelaksanaan TBK

 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.4.EP.4.

SOP Pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil

lab kritis tersebut pada rekam medis,

Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis

 PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.4.EP.5.

SOP Monitoring, Hasil monitoring

Bukti monitoring pemeriksaan lab kritis, tindak lanjut monitoringrapat-
rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan lab.

PUSKESMAS MARISA
 KABUPATEN POHUWATO

8.1.5.EP.1.

Kebijakan tentang reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

SOP Penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagen.

Kelengkapan pelabelan reagan sesuai prosedur

PUSKESMAS MARISA
 KABUPATEN POHUWATO

8.1.5.EP.2.

Kebijakan tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia ( Batas

Buffer stock untuk melakuakan order )

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.5.EP.3.

SOP Penyimpanan dan Distribusi reagensia,

Bukti peletakan reagan sesuai dengan prosedur

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.5.EP.4.

Panduan tertulis untuk evaluasi reagen, bukti evaluasi dan tindak lanjut,

Chek list monitoring dan evaluasi,

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.5.EP.5.

SOP Penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagen.

Kelengkapan pelabelan reagan sesuai prosedur

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.6.EP.1.

Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang menjadi rujukan
hasil pemeriksaan lab

SOP Evaluasi terhadap rentang nilai,

Hasil evaluasi nilai dan tindak lanjut

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.6.EP.2.

Format laporan pemeriksaan lab dengan rentang nilai

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

8.1.6.EP.3.
 Format hasil pemeriksaan lab,

Laporan hasil pemeriksaan lab luar

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.6.EP.4.

SOP Evaluasi terhadap rentang nilai,

Hasil evaluasi nilai dan tindak lanjut

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.7.EP.1.

kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu

laboratorium (Prosedur PMI, Prosedur PME, dan Prosedur PDCA)

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.7.EP.2.

SOP kalibrasi dan validasi instrument

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.7.EP.3.

Bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.7.EP.4.

SOP Perbaikan,

Bukti pelaksanaan perbaikan

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.7.EP.5.

Bukti pelaksanaan PME

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.7.EP.6.

SOP Rujukan lab,

Bukti pelaksanaan rujukan lab

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.7.EP.7.

Bukti pelaksanaan PMI dan PME

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.8.EP.1.

Kerangkaa acuan/ rencana program keselamatan/ keamanan lab,

Bukti pelaksanaan program

SOP Pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan
baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.8.EP.2.

Program mutu puskesmas dan keselamatan pasien di puskesmas

didalamnya memuat program keselamtan / keamanan lab

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.8.EP.3.

SOP Pelaporan program keselamatan dan SOP Pelaporan insiden

keselamatan pasien di lab,

Bukti laporan

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.8.EP.4.

Kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya, SOP tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya.

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.8.EP.5.

SOP Penerapan manajemen resiko lab, bukti pelaksanaan manajemen

resiko, identifikasi resiko, analisis, dan tindak lanjut resiko,

Formulir FMEA,

Bukti pelaksanaan manajemen resiko di lab.

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.8.EP.6.

SOP Orientasi prosedur dan praktik keselamatan/ keamanan kerja, bukti

pelaksanaan program orientasi,

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.1.8.EP.7.

SOP Pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,

peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

9.4.4.EP.1.
SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

9.4.4.EP.2.
 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan,

dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

9.4.4.EP.3.
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO

9.4.4.EP.4.
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
8.5.1.EP.1.
SOP PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS,
JADWAL PELAKSANAAN, BUKTI PELAKSANAAN
PEMANTAUAN KONDISI LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.5.1.EP.2.

SOP PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI

LISTRIK, AIR, VENTILASI, GAS DAN SISTEM LAIN, BUKTI
PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.5.1.EP.3.

SOP JIKA TERJADI KEBAKARAN, BUKTI PELAKSANAAN

PELATIHAN DAN
SIMULASI KEBAKARAN.TERSEDIA APAR YANG TIDAK
KADALUWARSA

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.5.1.EP.4.

SK DAN SOP PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN SARANA

DAN PERALATAN

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.5.1.EP.5.

DOKUMENTASI PELAKSANAAN PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN,

DAN PERBAIKAN

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.6.1.EP.1.

SK DAN SOP INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN

DAN PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.5.2.EP.1.

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
 8.5.1.EP.5.

DOKUMENTASI PELAKSANAAN PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN,

DAN PERBAIKAN

PUSKESMAS MARISA

KABUPATEN POHUWATO
1.1.1.
Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk
mengidentifikasi dan merespon kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan
dalam perencanaan.

Elemen Penilaian

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas

2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.

3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.

4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui survey atau kegiatan
lainnya.

5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab, dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan
masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas