Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Pelayanan Laboratorium Nilai

Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan
peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan
dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan
pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat
darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
perlu disiapkan dan bukti lain
1. Ditetapkan jenis-jenis    SK tentang jenis- Dokumen
pemeriksaan laboratorium yang jenis pemeriksaan eksternal: Panduan
dapat dilakukan di Puskesmas laboratorium yang pemeriksaan
tersedia, SOP laboratorium
pemeriksaan
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan jumlah Penghitungan Pola ketenagaan,  
petugas kesehatan yang kebutuhan tenaga persyaratan
kompeten sesuai kebutuhan dan (termasuk di kompetensi,
jam buka pelayanan dalamnya tenaga ketentuan jam
lab) dan pola buka pelayanan
 ketenagaan
puskesmas
3. Pemeriksaan laboratorium Persyaratan Pemenuhan
dilakukan oleh analis/petugas kompetensi persyaratan
yang terlatih dan analis/petugas kompetensi (profil
berpengalaman laboratorium kepegawaian petugas
laboratorium)
4. Interpretasi hasil pemeriksaan Pelaksanaan Persyaratan  
laboratorium dilakukan oleh interpretasi hasil kompetensi
petugas yang terlatih dan pemeriksaan petugas yang
berpengalaman laboratorium oleh melakukan
tenaga yang interpretasi hasil
kompeten pemeriksaan
laboratorium

Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen
pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3).
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi
 Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
perlu disiapkan dan bukti lain
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan  
prosedur untuk permintaan pelayanan
pemeriksaan, penerimaan laboratorium dan
spesimen, pengambilan dan SOP permintaan
penyimpan specimen pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
2. Tersedia prosedur SOP pemeriksaan  
pemeriksaan laboratorium laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara Monitoring SOP pemantauan  Hasil monitoring
berkala terhadap pelaksanaan kepatuhan terhadap pelaksanaan kepatuhan terhadap
prosedur tersebut prosedur prosedur prosedur pelayanan
pemeriksaan lab pemeriksaan lab, dan tindak
(compliance rate) laboratorium lanjutnya
4. Dilakukan evaluasi terhadap Evaluasi dan tindak SOP penilaian  Hasil evaluasi dan
ketepatan waktu penyerahan lanjut pemantauan ketepatan waktu tindak lanjut hasil
hasil pemeriksaan laboratorium ketepatan waktu penyerahan hasil evaluasi
penyerahan hasil
laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan Kebijakan  
prosedur pemeriksaan di luar pelayanan lab
jam kerja (pada Puskesmas (didalamnya
rawat inap atau pada Puskesmas termasuk
yang menyediakan pelayanan di kebijakan
luar jam kerja) pelayanan di luar
 jam kerja)
dan SOP
pelayanan di luar
jam kerja
6. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan  
untuk pemeriksaan yang pelayanan lab
berisiko tinggi (misalnya (didalamnya
spesimen sputum, darah dan termasuk
lainnya) kebijakan
pemeriksaan lab
yang berisiko
tinggi)
SOP pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
7. Tersedia prosedur kesehatan Kebijakan  
dan keselamatan kerja, dan alat pelayanan lab
pelindung diri bagi petugas (didalamnya
laboratorium termasuk
kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan
dan keselamatan
kerja bagi petugas
8. Dilakukan pemantauan Pelaksanaan SOP penggunaan  Bukti monitoring
terhadap penggunaan alat pemantauan alat pelindung diri, penggunaan APD dan
pelindung diri dan pelaksanaan terhadap SOP pemantauan tindak lanjutnya
prosedur kesehatan dan penggunaan APD terhadap
keselamatan kerja penggunaan alat
pelindung diri
9. Tersedia prosedur Pengelolaan bahan SOP pengelolaan  
pengelolaan bahan berbahaya berbahaya beracun bahan berbahaya
dan beracun, dan limbah medis dan limbah lab dan beracun, SOP
hasil pemeriksaan laboratorium sesuai sop pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Pengelolaan reagen SOP pengelolaan  
pengelolaan reagen di sesuai sop reagen
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan Pengelolaan limbah SOP pengelolaan  
tindak lanjut terhadap medis sesuai sop limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan
pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari
unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar,
laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi

dilakukan Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi analisis
 perlu disusun perlu disusundi dan bukti lain yang
sebagai regulasi Puskesmas perlu disusun
internal
1. Pimpinan Puskesmas Penyampaian hasil Kebijakan  
menetapkan waktu yang pemeriksaan pelayanan lab
diharapkan untuk laporan hasil laboratorium tepat memuat waktu
pemeriksaan. waktu penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab
cito
2. Ketepatan waktu melaporkan Pemantauan Kebijakan Hasil pemantauan
hasil pemeriksaan yang pelaksanaan pelayanan lab pelaporan hasil lab
urgen/gawat darurat diukur. pelaporan hasil memuat kritis
pemeriksaan pelaporan hasil lab
laboratorium untuk kritis
pasien urgen/gawat SOP pemantauan
darurat waktu
penyampaian hasil
pemeriksaan
laboratorium
untuk pasien
urgen/gawat
darurat (hasil
pemeriksaan lab
kritis)
3. Hasil laboratorium dilaporkan Penyampaian hasil Form hasil  Hasil pemantauan
dalam kerangka waktu guna pemeriksaan pemeriksaan pelaporan hasil
memenuhi kebutuhan pasien laboratorium sesuai laboratorium pemeriksaan
 dengan kerangka (dengan nilai laboratorium
waktu yang normal)
ditetapkan
Pemantauan waktu
penyampaian hasil
pemeriksaan lab
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar
batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas
untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis
dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta
dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe
tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Kegiatan yang perlu Dokumen Rekomendasi
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
analisis
perlu disiapkan dan bukti lain
1. Metode kolaboratif digunakan Pertemuan SOP pelaporan  Bukti pertemuan
untuk mengembangkan Kolaborasi yang hasil pemeriksaan kolaboratif untuk
prosedur untuk pelaporan hasil dihadiri praktisi laboratorium yang membahas hasil lab
yang kritis dan pemeriksaan klinis untuk kritis, rekam medis kritis dan
diagnostik membahas nilai pelaporannya
kritis dalam
pemeriksaan lab
dan prosedur
pelaporan hasil lab
kritis
2. Prosedur tersebut   SOP pelaporan  
menetapkan nilai ambang kritis hasil pemeriksaan
untuk setiap tes laboratorium yang
kritis: penetapan
nilai ambang kritis
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut SOP pelaporan Bukti pelaksanaan
menetapkan oleh siapa dan hasil pemeriksaan pelaporan hasil lab
kepada siapa hasil yang kritis laboratorium yang kritis dan
dari pemeriksaan diagnostik kritis, yang pelaksanaan TBK
harus dilaporkan memuat siapa dan
kepada siapa hasil
kritis dilaporkan
4. Prosedur tersebut SOP pelaporan    Catatan hasil lab
menetapkan apa yang dicatat di hasil lab kritis kritis dalam rekam
dalam rekam medis pasien menyebutkan medis
bagaimana
pencatatan hasil
lab kritis tersebut
pada rekam medis
5. Proses dimonitor untuk Monitoring SOP monitoring, Bukti monitoring
memenuhi ketentuan dan pelaksanaan hasil montiroing pemeriksaan hasil lab
dimodifikasi berdasarkan hasil prosedur kritis, tindak lanjut
monitoring penyampaian hasil monitoring, rapat-
laboratorium yang rapat mengenai
kritis monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi
hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan.
Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua
reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang
digunakan.
Kegiatan yang perlu Dokumen Rekomendasi
Fakta dan
Elemen Penilaian dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
analisis
perlu disiapkan dan bukti lain
1. Ditetapkan reagensia esensial   Kebijakan  
dan bahan lain yang harus pelayana lab
tersedia memuat juga
kebijakan tentang
jenis reagensia
esensial dan
bahan lain yang
harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan Penyediaan Kebijakan  
lain tersedia, dan ada proses reagensia, buffer pelayanan lab
untuk menyatakan jika reagen stock reagen di memuat juga
tidak tersedia laboratorium tentang
menyatakan kapan
reagensia tidak
tersedia (batas
 buffer stock untuk
melakukan order)

3. Semua reagensia disimpan Penyimpanan dan SOP penyimpanan  Bukti peletakan

dan didistribusi sesuai pedoman distribusi reagensia dan distribusi reagen sesuai dengan
dari produsen atau instruksi reagensia prosedur
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis Monitoring dan Panduan tertulis Chek list  Bukti pelaksanaan
yang dilaksanakan untuk evaluasi untuk evaluasi monitoring dan monitoring dan
mengevaluasi semua reagensia ketersediaan dan reagensi, bukti evaluasi evaluasi
agar memberikan hasil yang penyimpanan evaluasi dan ketersediaan dan
akurat dan presisi reagensia tindak lanjut penyimpanan
reagensia
5. Semua reagensia dan larutan Pelabelan reagensia SOP penyediaan Kelengkapan
diberi label secara lengkap dan reagensia juga Pelabelan reagensia
akurat memuat pelabelan sesuai prosedur 
reagensia

Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap
tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan
laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain yang analisis
perlu disiapkan
1. Kepala Puskesmas   Kebijakan  
menetapkan nilai/rentang nilai pelayanan lab juga
rujukan untuk setiap memuat rentang
pemeriksaan yang dilaksanakan nilai yang menjadi
rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini harus Form laporan hasil  
disertakan dalam catatan klinis pemeriksaan
pada waktu hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan dengan rentang
nilai
3. Pemeriksaan yang dilakukan Mewajibkan lab Form laporan hasil Laporan hasil
oleh laboratorium luar harus yang bekerja sama pemeriksaan pemeriksaan
mencantumkan rentang nilai untuk laboratorium laboratorium luar
mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
4. Rentang nilai dievaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi rentang
direvisi berkala seperlunya evaluasi terhadap terhadap rentang nilai dan tindak lanjut
rentang nilai nilai,
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas.
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Kegiatan yang Dokumen
perlu dilakukan Dokumen sebagai Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan Rekoemndasi Nilai
Elemen Penilaian
untuk memenuhi regulasi perlu disiapkan di atau bukti lain yang analsisis
persyaratan Puskesmas perlu disiapkan
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan  
prosedur pengendalian mutu pelayanan lab
pelayanan laboratorium memuat ketentuan
tentang
pengendalian mutu
laboratorium
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
2. Dilakukan kalibrasi atau Pelaksanaan SOP kalibrasi dan  
validasi instrumen/alat ukur kalibrasi dan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak yang validasi
kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi      Bukti-bukti
dilakukannya kalibrasi atau pelaksanaan kalibrasi
validasi, dan masih berlaku atau validasi
4. Apabila ditemukan Pelaksanaan SOP perbaikan Bukti pelaksanaan
penyimpangan dilakukan perbaikan (PDCA) perbaikan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu Pelaksanaan PME    Bukti pelaksanaan
eksternal terhadap pelayanan PME
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan Pelaksanaan SOP rujukan  Bukti pelaksanaan
spesimen dan pasien bila rujukan laboratorium rujukan lab
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi Pelaksanaan PMI bukti pelaksanaan
dilakukannya pemantapan mutu dan PME PMI dan PME
internal dan eksternal
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium.
Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun
peralatan yang baru.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi
dilakukan analisis
perlu disiapkan dan bukti lain
1. Terdapat program Penyusunan Kerangka Bukti pelaksanaan
keselamatan/keamanan program mutu dan acuan/rencana program
laboratorium yang mengatur keselamatan program
risiko keselamatan yang laboratorium keselamatan/keam
potensial di laboratorium dan di termasuk anan laboratorium,
area lain yang mendapat didalamnya
pelayanan laboratorium. manajemen risiko
(yang merupakan
bagian dari program
mutu puskesmas
dan keselamatan
pasien)
2. Program ini adalah bagian  Sda   Program mutu  
dari program keselamatan di puskesmas dan
Puskesmas Keselamatan
Pasien di
Puskesmas
didalamnya
memuat program
keselamatan/keam
anan laboratorium
3. Petugas laboratorium Pelaporan kegiatan SOP pelaporan  bukti laporan
melaporkan kegiatan program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pengelola SOP pelaporan
program keselamatan di insiden
Puskesmas sekurang-kurangnya keselamatan
setahun sekali dan bila terjadi pasien di
insiden keselamatan laboratorium,.
4. Terdapat kebijakan dan Proses Penanganan Kebijakan  
prosedur tertulis tentang dan pembuangan pelayanan lab
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya didalamnya
bahan berbahaya memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan
bahan berbahaya
SOP tentang
penanganan dan
pembuangan
bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis Pelaksanaan SOP penerapan Formulir FMEA Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut risiko manajemen risiko di manajemen risiko manajemen risiko di
keselamatan di laboratorium laboratorium laboratorium, laboratorium (bukti
bukti pelaksanaan pelaksanaan FMEA)
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis, dan
tindak lanjut risiko
6. Staf laboratorium diberikan Petugas Pelaksanaan SOP orientasi  
orientasi untuk prosedur dan laboratorium orientasi prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan praktik
kerja keselamatan/keam
anan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi
7. Staf laboratorium mendapat Pelaksanaan SOP pelatihan dan  Bukti pelaksanaan
pelatihan/pendidikan untuk pendidikan dan pendidikan untuk pendidikan dan
prosedur baru dan penggunaan pelatihan prosedur baru, pelatihan bagi
bahan berbahaya yang baru, bahan berbahaya, petugas lab
maupun peralatan yang baru. peralatan baru,
bukti pelaksanaan
pendidikan dan
 pelatihan
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi
pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun
suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang
atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif
yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat
karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang
normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain yang analisis
perlu disiapkan
1. Terdapat metode yang Kebijakan/  
digunakan untuk menilai dan Panduan
mengendalikan penyediaan dan pelayanan farmasi,
penggunaan obat yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
 mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.
SOP penilaian dan
pengendalianpeny
ediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan  
penyediaan dan penggunaan dan penggunaan
obat obat
3. Ada kejelasan siapa yang     SK Penanggung  
bertanggung jawab jawab pelayanan
obat
4. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan  
yang menjamin ketersediaan Pelayanan farmasi
obat-obat yang seharusnya ada yang didalamnya
memuat kebijakan
untuk menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat
yang menjamin
ketersediaan obat
5. Tersedia pelayanan obat- Kebijakan  
obatan selama tujuh hari dalam pelayanan farmasi
seminggu dan 24 jam pada yang di dalamnya
Puskesmas yang memberikan memuat jam buka
pelayanan gawat darurat pelayanan farmasi.
Untuk puskesmas
dengan pelayanan
 gawat darurat
buka pelayanan
obat 24 jam
6. Tersedia daftar formularium  Penyusunan   Formularium obat  
obat Puskesmas formularium obat
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Evaluasi dan tindak SOP evaluasi Hasil evaluasi dan
lanjut ketersediaan obat lanjut ketersediaan ketersediaan obat tindak lanjut
dibandingkan dengan obat dibandingkan terhadap ketersediaan obat
formularium formularium formularium, terhadap
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi dan
lanjut kesesuaian peresepan evaluasi kesesuaian kesesuaian tindak lanjut
dengan formularium. peresepan dengan peresepan dengan
formularium formularium
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung
jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi,
sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang
diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak
kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan,
pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan
atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-
obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi

dilakukan Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi analisis
perlu disiapkan di dan bukti lain
 Puskesmas
1. Terdapat ketentuan petugas Kebijakan  
yang berhak memberikan resep pelayanan farmasi
yang didalamnya
memuat
ketentuan tentang
petugas yang
berhak memberi
resep
2. Terdapat ketentuan petugas Kebijakan  
yang menyediakan obat dengan pelayanan farmasi
persyaratan yang jelas yang didalamnya
memuat tentang
petugas yang
berhak
menyediakan obat
3. Apabila persyaratan petugas Kebijakan  
yang diberi kewenangan dalam pelayanan
penyediaan obat tidak dapat faramasi yang
dipenuhi, petugas tersebut didalamnya
mendapat pelatihan khusus memuat
ketentuan tentang
petugas yang
diberi
kewenangan
dalam penyediaan
obat jika petugas
yang memenuhi
persyaratan tidak
ada, dan
 kewajiban untuk
mengikuti
pelatihan khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses Kebijakan  
peresepan, pemesanan, dan pelayanan farmasi
pengelolaan obat memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat

5. Terdapat prosedur untuk Penataan obat Kebijakan Kartu stok/kendali  

menjaga tidak terjadinya dengan system FIFO pelayanan farmasi
pemberian obat yang dan FEFO yang didalamnya
kedaluwarsa kepada pasien memuat tentang
larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa
dengan system
FIFO dan FEFO.
SOP menjaga tidak
terjadinya
pemberian obat
 kedaluwarsa,
6. Dilakukan pengawasan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa Kebijakan  
yang berhak menuliskan resep pelayanan
untuk obat-obat tertentu (misal faramasi yang
psikotropika dan narkotika) didalamnya
memuat
ketentuan yang
berhak
meresepkan obat-
obat psikotropika
dan narkotika.
SOP peresepan
psikotropika dan
narkotika

8. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan  

penggunaan obat-obatan pasien pelayanan farmasi
rawat inap, yang dibawa sendiri yang didalamnya
oleh pasien/ keluarga pasien memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.
SOP penggunaan
obat yang dibawa
sendiri oleh
pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan Dokumen
psikotropika/narkotika dan dan pengendalian eksternal:
obat-obatan lain yang penggunaan Pedoman
berbahaya diawasi dan psikotropika dan penggunaan
dikendalikan secara ketat narkotika psikotropika dan
narkotika
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan
obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak.
Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara
penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas
1. Terdapat persyaratan    Kebijakan  
penyimpanan obat pelayanan farmasi
yang didalamnya
memuat tenteng
persyaratan
penyimpanan
obat.
SOP penyimpanan
 obat
2. Penyimpanan dilakukan Pelaksanaan    
sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
sesuai SOP
3. Pemberian obat kepada Pelabelan obat SOP pelabelan Label obat  
pasien disertai dengan label sesuai SOP obat
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian
obat dan frekuensi
penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai Pemberian SOP pemberian  
dengan informasi penggunaan informasi informasi
obat yang memadai dengan penggunaan obat penggunaan obat
bahasa yang dapat dimengerti kepada pasien
oleh pasien/keluarga pasien
5. Petugas memberikan Pelaksanaan SOP pemberian  
penjelasan tentang pemberian informasi tentang
kemungkinan terjadi efek informasi penggunaan obat
samping obat atau efek yang penggunaan obat memuat tentang
tidak diharapkan tentang efek pemberian
samping dan efek informasi efek
yang tidak samping obat atau
diharapkan efek yang tidak
diharapkan
6. Petugas menjelaskan Penjelasan SOP pemberian  
petunjuk tentang penyimpanan penyimpanan obat informasi
obat di rumah di rumah penggunaan obat
termasuk
didalamnya
tentang
 pemberian
informasi cara
penyimpanan obat
di rumah
7. Tersedia kebijakan dan    Kebijakan  
prosedur penanganan obat yang pelayanan
kedaluwarsa/rusak faramasi
didalamnya
memuat
penanganan obat
yang kadaluwarsa.
SOP penanganan
obat
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Pelaksanaan  Bukti penanganan
dikelola sesuai kebijakan dan penanganan obat obat kadaluwarsa
prosedur. kadaluwarsa sesuai (inventarisasi dan
dengan kebijakan pemusnahan, atau
dan SOP pengembalian ke
gudang farmasi)
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan
pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien
terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat
respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons
terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek
obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya
sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas
1. Tersedia prosedur pelaporan SOP pelaporan  
efek samping obat efek samping obat
2. Efek samping obat Pendokumentasian   Bukti catatan efek
didokumentasikan dalam rekam efek samping obat samping obat dalam
medis rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan Kebijakan  
prosedur untuk mencatat, pelayanan farmasi
memantau, dan melaporkan bila yang didalamnya
terjadi efek samping memuat
penggunaan obat dan KTD, ketentuan tentang
termasuk kesalahan pemberian pencatatan,
obat pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
KTD,
4. Kejadian efek samping obat Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut Bukti tindak lanjut
dan KTD ditindaklanjuti dan lanjut, pencatatan efek samping obat terhdap kejadian efek
didokumentasikan kejadian efek dan KTD samping obat dan
 samping obat, KTD KTD
dan tindaklanjut
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf
tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang
mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan
program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di
kemudian hari.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk    SOP identifikasi  
mengidentifikasi dan dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan
pemberian obat dan KNC pemberian obat
dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat Pelaksanaan  Laporan kesalahan
dan KNC dilaporkan tepat waktu pelaporan pemberian obat dan
menggunakan prosedur baku kesalahan KNC
pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan
3. Ditetapkan petugas kesehatan SK Penanggung  
yang bertanggung jawab jawab tindak
mengambil tindakan untuk lanjut terhadap
pelaporan diidentifikasi pelaporan insiden
 kesalahan
pemberian obat
4. Informasi pelaporan Perbaikan  Laporan dan bukti
kesalahan pemberian obat dan pengelolaan dan perbaikan
KNC digunakan untuk pelayanan obat jika
memperbaiki proses terjadi kesalahan
pengelolaan dan pelayanan pemberian obat dan
obat. KNC

Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan
akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan
terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara
akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan regulasi perlu disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia pada Penyediaan obat Kebijakan  Bukti penyediaan
unit-unit dimana akan emergensi di unit pelayanan obat emergensi di
diperlukan atau dapat terakses pelayanan farmasi tempat pelayanan
segera untuk memenuhi didalamnya
kebutuhan yang bersifat memuat
emergensi ketentuan
tentang
penyediaan obat
emergensi. SOP
penyediaan obat-
obat emergensi
di unit kerja.
Daftar obat
emergensi di unit
pelayanan
2. Ada kebijakan yang Pelaksanaan SOP  
menetapkan bagaimana obat penyimpanan obat penyimpanan
emergensi disimpan, dijaga dan emergensi di unit obat emergensi
dilindungi dari kehilangan atau pelayanan di unit pelayanan
pencurian
3. Obat emergensi dimonitor Pelaksanaan SOP monitoring  
dan diganti secara tepat waktu monitoring penyediaan obat
sesuai kebijakan Puskesmas penyediaan obat emergensi di unit
setelah digunakan atau bila emergensi di unit kerja. Hasil
kedaluwarsa atau rusak kerja monitoring dan
tindak lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.

Dokumen Rekomendasi
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Pelayanan radiodiagnostik Melengkapi dan Kebijakan Kelengkapan
memenuhi standar nasional, menilai pemenuhan pelayanan berkas perijinan
undang-undang dan peraturan pelayanan radiodiagnostik yang diminta oleh
yang berlaku. radiodiagnostik (yang didalamnya peraturan
terhadap memuat juga perundangan.
persyaratan/standar tentang jenis-jenis Dokumen
nasional dan pelayanan yang eksternal:Peratura
peraturan disediakan) n perundangan
perundangan yang tentang pelayanan
berlaku radiodiagnostik
2. Pelayanan radiodiagnostik Pelaksanaan SOP pelayanan  Bukti monitoring
dilakukan secara adekuat, kebijakan dan SOP radiodiagnostik compliance rate
teratur, dan nyaman untuk pelayanan prosedur pelayanan
memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik radiodiagnostik
sesuai dengan jenis
pelayanan yang
 disediakan.
Monitoring
kepatuhan terhadap
SOP pelayanan
radiodiagnostik

Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah
pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Dokumen Rekomendasi
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Terdapat program keamanan Penyusunan Kerangka Bukti pelaksanaan
radiasi yang mengatur risiko program keamanan acuan/panduan program
keamanan dan antisipasi bahaya dan keselamatan program dan SOP pengamanan radiasi
yang bisa terjadi di dalam atau radiasi. pengamanan
di luar unit kerja Pelaksanaan radiasi
 program dan SOP
pengamanan radiasi
2. Program keamanan Penyusunan   Program keamanan  
merupakan bagian dari program program keamanan dan keselamatan
keselamatan di Puskesmas, dan dan keselamatan radiasi
wajib dilaporkan sekurang- radiasi yang
kurangnya sekali setahun atau merupakan bagian
bila ada kejadian dari program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
3. Kebijakan dan prosedur Kebijakan Dokumen
tertulis yang mengatur dan pelayanan eksternal:
memenuhi standar terkait, radiodiagnostik Peraturan
undang-undang dan peraturan dan SOP perundangan
yang berlaku. pelayanan tentang pelayanan
radiodiagnostik radiodiagnostik
yang sesuai
dengan peraturan
perundangan yang
berlaku

4. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan SK dan SOP  

tertulis yang mengatur kebijakan dan SOP penangan dan
penanganan dan pembuangan pembuangan bahan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. infeksius dan bahan infeksius
berbahaya. dan berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi yang Pelaksanaan SOP manajemen  Bukti penerapan
diidentifikasi diimbangi dengan manajemen risiko, risiko pelayanan manajemen risiko di
prosedur atau peralatan khusus dan penggunaan radiodiagnostik, pelayanan
untuk mengurangi risiko (seperti peralatan khusus SOP penggunaan radiodiagnostik
apron timah, badge radiasi dan untuk mengurangi peralatan khusus
yang sejenis) risiko untuk mengurangi
risiko radiasi
6. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan SOP program Kerangka acuan  Bukti pelaksanaan
radiodiagnostik diberi orientasi program orientasi orientasi, program orientasi orientasi, evaluasi
tentang prosedur dan praktik pelayanan pelayanan dan tindak lanjut
keselamatan radiodiagnostik. radiodiagnostik
Evaluasi program
orientasi dan tindak
lanjutnya
7. Petugas pemberi pelayanan Pelaksanaan SOP pendidikan  bukti pelaksanaan,
radiodiagnostik mendapat program pendidikan untuk prosedur evaluasi, dan tindak
pendidikan untuk prosedur baru jika ada prosedur baru dan bahan lanjut
dan bahan berbahaya baru ataupun bahan berbahaya,
berbahaya
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Dokumen Rekomendasi
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Ditetapkan petugas yang    SK penanggung  
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
diagnostik pemeriksaan
 radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Evaluasi kesesuaian SK tentang pola ketenagaan,  Bukti pelaksanaan
kompeten dan pengalaman yang persyaratan petugas persyaratan profil pegawai dan pemeriksaan oleh
memadai melaksanakan yang melaksanakan penanggung jawab hasil evaluasi tenaga yang
pemeriksaan radiodiagnostik pemeriksaan dan petugas kesesuaian kompeten
radiodiagnostik dan pemeriksaan kompetensi
tindak lanjutnya radiodiagnostik petugas dengan
persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan Evaluasi kesesuaian SK tentang pola ketenagaan,  Bukti interpertasi
pengalaman yang memadai persyaratan petugas ketentuan petugas profil pegawai dan oleh tenaga yang
menginterpretasi hasil yang melakukan yang hasil evaluasi kompeten
pemeriksaan. interpertasi hasil menginterpretasi kesesuaian
hasil pemeriksaan kompetensi
radiodiagnostik petugas dengan
persyaratan
4. Petugas yang kompeten yang Evaluasi kesesuaian SK tentang  Bukti verifikasi oleh
memadai, memverifikasi dan persyaratan petugas ketentuan petugas tenagan yang
membuat laporan hasil yang melakukan yang kompeten
pemeriksaan verifikasi dan memverifikasi dan
membuat laporan membuat laporan
hasil pemeriksaan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam jumlah Penghitungan Pola ketenagaan,.
yang adekuat untuk memenuhi Pemenuhan pola Profil pegawai
kebutuhan pasien ketenagaan dan radiodiagnostik
tindak lanjut
kebutuhan tenaga  
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat
darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan
atau ketentuan dalam kontrak.
Dokumen Rekomendasi
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Kepala Puskesmas    SK tentang  
menetapkan tentang harapan kerangka waktu
waktu pelaporan hasil pelaporan hasil
pemeriksaan. pemeriksaan
2. Ketepatan waktu pelaporan Monitoring SOP monitoring  hasil monitoring, dan
hasil pemeriksaan diukur, ketepatan waktu ketepatan waktu, tindak lanjut
dimonitor, dan ditindaklanjuti monitoring
3. Hasil pemeriksaan radiologi Ketepatan waktu    
dilaporkan dalam kerangka penyampaian
waktu untuk memenuhi laporan hasil
kebutuhan pasien pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman
bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan
kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi
/dicatat.

Dokumen Rekomendasi
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Ada program pemeliharaan Pelaksanaan program Rencana program  Bukti pelaksanaan
peralatan radiologi dan pemeliharaan pemeliharan program
dilaksanakan peralatan radiologi pemeliharaan
peralatan radiologi
2. Program termasuk Pelaksanaan Rencana program  
inventarisasi peralatan inventarisasi pemeliharaan
peralayan didalamnya
radiodiagnostik memuat kegiatan
inventarisasi
peralatan
Daftar inventaris
peralatan
radiodiagnostik
3. Program termasuk inspeksi Pelaksanaan inspeksi Rencana program  bukti pelaksanaan
dan testing peralatan dan tensting pemliharaan inspeksi dan testing
peralatan radiologi didalamnya
 (yang merupakan memuat rencana
salah satu kegiatan inspeksi dan
dari program testing alat
pemeliharaan jadwal inspeksi dan
peralatan testing,
radiodiagnostik)
4. Program termasuk kalibrasi Pelaksanaan kalibrasi Panduan kalibrasi bukti kalibrasi dan
dan perawatan peralatan peralatan dan perawatan perawatan
radiodiagnostik dan peralatan,
perawatan peralatan
radiodiagnostik
5. Program termasuk monitoring Pelaksanaan Panduan/SOP  bukti monitoring,
dan tindak lanjut monitoring dan monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut tindak lanjut,
terhadap
pelaksanaan program
pemeliharaan
peralatan
radiodiagnostik
6. Ada dokumentasi yang     Dokumen hasil  
adekuat untuk semua testing, testing, perawatan,
perawatan dan kalibrasi dan kalibrasi
peralatan peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai
kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu
dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat.
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Dokumen Rekomendasi
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. X-ray film, reagensia dan    SK tentang film,  
semua perbekalan penting reagensia, dan
ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan
2. X-ray film, reagensia dan Penyediaan X-ray Ketersediaan film,    Hasil evaluasi
perbekalan penting lain tersedia film, reagensia dan reagensia, dan terhadap
perbekalan penting perbekalan ketersediaan X-ray
yang lain. film, reagensia dan
Evaluasi perbekalan yang lain
ketersediaan x ray
film, reagensia dan
perbekalan yang
lain
3. Semua perbekalan di simpan Penyimpanan dan Pedoman dan SOP  Bukti monitoring
dan didistribusi sesuai dengan distribusi penyimpanan dan penyimpanan dan
pedoman perbekalan untuk distribusi distribusi sesuai
pelayanan perbekalan dengan SOP
radiodiagnostik.
Monitoring
penyimpanan dan
distribusi
perbekalan untuk
pelayanan
radiodiagnostik
4. Semua perbekalan dievaluasi Monitoring dan SOP monitoring hasil
secara periodik untuk akurasi evaluasi dan evaluasi monitoring.evaluasi,
dan hasilnya. ketersediaan ketersediaan dan tindak lanjut
perbekalan perbekalan
5. Semua perbekalan diberi label  Pelabelan hasil Kebijakan Pemberian label  
secara lengkap dan akurat pemeriksaan pelayanan pada semua
radiodiagnostik radiodiagnostik perbekalan
didalamnya
memuat
ketentuan tentang
pelabelan hasil
pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria: 8.3.7.
Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung
jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis
radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Elemen Penilaian Kegiatan yang perlu Dokumen Fakta dan Rekomendasi
dilakukan Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi analisis
perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
 sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Pelayanan radiologi dibawah Kebijakan  
pimpinan seseorang yang pelayana
kompeten radiodiagnostik
didalamnya
memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang
persyaratan SK
penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Evaluasi Kesesuaian Hasil evaluasi
dilaksanakan oleh petugas yang petugas terhadap kesesuaian petugas
kompeten. persyaratan terhadap persyaratan
kompetensi petugas kompetensi dan
dan tindak lanjut tindak lanjutnya
3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Kebijakan Bukti pelaksanaan
radiologi mengembangkan, bersama kepala pelayanan monitoring, hasil
melaksanakan, puskesmas radiodiagnostik. monitoring dan
mempertahankan kebijakan dan menyusunan SOP-SOP tindak lanjut
prosedur, ditetapkan dan kebijakan dan pelayanan
dilaksanakan. prosedur pelayanan radiodiagnostik
radiodiagnostik, yang disediakan
Penanggung jawab
 radiodiagnostik
melakukan
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik
apakah sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur
4. Penanggung jawab pelayanan Monitoring  Bukti pelaksanaan
radiologi melakukan ketertiban monitoring ketertiban
pengawasan administrasi admistrasi adminstrasi
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik radiodiagnostik
5. Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan Rencana program ,  Bukti pelaksanaan
radiologi mempertahankan program pengendalian pengendalian mutu,
program kontrol mutu pengendalian mutu mutu pelayanan pelaporan, tindak
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik lanjut
(yang terintegrasi
dengan rencana
program mutu
puskesmas dan
keselamatan
pasien)
6. Penanggung jawab pelayanan Pelaksanaan  Hasil pemantauan
memantau dan me-review pemantauan dan dan review pelayanan
pelayanan radiologi yang review serta tindak radiologi, tindak
disediakan lanjut terhadap lanjut hasil
pelayana pemantauan dan
radiodiagnostik review
Kriteria: 8.3.8.
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

Dokumen Rekomendasi
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Ada program kontrol mutu Penyusunan dan Rencana program Bukti pelaksanaan
untuk pelayanan Pelaksanaan pengendalian program control
radiodiagnostik, dan program mutu mutu
dilaksanakan. pengendalian mutu radiodiagnostik
yang kegiatan
sesuai dengan
pokok pikiran dan
EP 2 sd EP 5
2. Program kontrol mutu Sda Sda  Sda
termasuk validasi metode tes.
3. Program kontrol mutu Sda Sda   Sda
termasuk pengawasan harian
hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu Sda Sda   Sda
termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu Sda Sda   Sda
termasuk pendokumentasian
hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi
melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar
Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan
dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten dengan
standar lokal dan nasional yang berlaku.

Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan regulasi perlu disiapkan dan bukti lain yang analisis
perlu disiapkan
1. Terdapat standarisasi kode    SK tentang Dokumen
klasifikasi diagnosis dan standarisasi kode Eksternal:
terminologi lain yang konsisten klasifikasi Klasifikasi diagnosis
dan sistematis diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
2. Terdapat standarisasi kode     Standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis
terminologi yang disusun oleh dan terminologi di
Puskesmas (minimal 10 besar Puskesmas
penyakit) Klasifikasi diagnosis
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan  Keputusan Dokumen eksternal
singkatan-singkatan yang yang digunakan tentang Standar pelayanan
digunakan dalam pelayanan pembakuan rekam medis
sesuai dengan standar nasional singkatan
atau lokal

Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia
selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin
kerahasiaan informasi pasien.
 Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan dan bukti lain yang analsisi
perlu disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan   Kebijakan  
prosedur akses petugas pengelolaan
terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan
akses terhadap
rekam medis, dan
SOP tentang akses
terhadap rekam
medis
2. Akses petugas terhadap Pemberian akses    
informasi yang dibutuhkan terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis sesuai
tugas dan tanggung jawab dengan tugas dan
tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Pelaksanaan akses    
informasi dilaksanakan sesuai terhadap rekam
dengan kebijakan dan prosedur medis sesuai
kebijakan dan
prosedur
4. Hak untuk mengakses Pertimbangan    
informasi tersebut Kepala Puskesmas
mempertimbangkan tingkat dalam memberikan
kerahasiaan dan keamanan hak akses:tingkat
informasi keamanan, dan
tingkat kerahasiaan.
 Dalam SK harus
ditetapkan
pembatasan-
pembatasan akses
kepada petugas
maupun karyasiswa
(jika ada). Jika
menggunakan
tehnologi informasi
maka harus ada
pembatasan akses
sesuai dengan level
manajerial maupun
tugas dalam
pelayanan
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta
informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang
cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang
sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi
tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta
informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Puskesmas mempunyai rekam Tiap pasien Kebijakan  
medis bagi setiap pasien dengan mempunyai rekam pengelolaan
metoda identifikasi yang baku medis. Proses rekam medis yang
identifikasi pasien didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap
pasien mempunyai
satu rekam medis
dan metode
identifikasi pasien
(minimal dua cara
identifikasi yang
relative tidak
berubah)
2. Sistem pengkodean, Pemrosesan rekam Kebijakan  
penyimpanan, dan dokumentasi medis sesuai pengelolaan
memudahkan petugas untuk dengan kebijakan rekam medis yang
menemukan rekam pasien tepat didalamnya berisi
waktu maupun untuk mencatat entang sistem
pelayanan yang diberikan pengkodean,
kepada pasien penyimpanan,
dokumentasi
rekam medis
3. Ada kebijakan dan prosedur Pelaksanaan Kebijakan  
penyimpanan berkas rekam penyimpanan pengelolaan
medis dengan kejelasan masa rekam medis sesuai rekam medis yang
retensi sesuai peraturan kebijakan dan didalamnya berisi
perundangan yang berlaku. prosedur tentang ketentuan
penyimpanan
rekam medis, dan
SOP penyimpanan
rekam medis
Kriteria: 8.4.4.
Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap
asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi
(sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam
informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilaksanakan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Isi rekam medis mencakup Kebijakan  
diagnosis, pengobatan, hasil pengelolaan
pengobatan, dan kontinuitas rekam medis yang
asuhan yang diberikan didalamnya
terdapat
ketentuan tentang
isi rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan Penilaian SOP penilaian bukti pelaksanaan
tindak lanjut kelengkapan dan kelengkapan dan kelengkapan dan penilaian, hasil dan
ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam ketepatan isi tindak lanjut
medis rekam medis, penilaian
3. Tersedia prosedur menjaga SOP-SOPuntuk  
kerahasiaan rekam medis menjaga
kerahasiaan rekam
medis
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan
diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain.
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Kondisi fisik lingkungan Pelaksanaan SOP pemantauan Jadwal  bukti pelaksanaan
Puskesmas dipantau secara pemantauan lingkungan fisik pelaksanaan, pemantasuan kondisi
rutin. lingkungan Puskesmas, lingkungan fisik
Puskesmas
2. Instalasi listrik, kualitas air, Pemantasuan dan SOP pemeliharaan  
ventilasi, gas dan sistem lain pemeliharaan dan pemantauan
yang digunakan dipantau secara system utilitas instalasi listrik, air,
periodik oleh petugas yang ventilasi, gas dan
diberi tanggung jawab sistem lain, bukti
pemantauan dan
tindak lanjut
3. Tersedia sarana untuk Pelaksanaan SOP jika terjadi Bukti pelaksanaan
menangani masalah listrik/api pelatihan kebakaran, pelatihan dan
apabila terjadi kebakaran penggunaan APAR, simulasi kebakaran.
simulasi jika terjadi Tersedia APAR yang
kebakaran. tidak kadaluwarsa
 Pengadaan/
penyediaan APAR
4. Tersedia kebijakan dan    SK dan SOP  
prosedur inspeksi, pemantauan, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan,
perbaikan sarana
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Pelaksanaaninspeksi    
pemeliharaan, dan perbaikan , pemantauan,
alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan, dan
prosedur dan jadwal yang perbaikan alat
ditetapkan sesuai prosedur
6. Dilakukan dokumentasi  pendokumentasi    Dokumen
pelaksanaan, hasil dan tindak pelaksanaan pelaksanaan
lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan, pemantauan
pemeliharaan dan perbaikan pemeliharaan, dan pemeliharaan dan
yang telah dilakukan. perbaikan perbaikan
Kriteria : 8.5.2.
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya
serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan
proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP  
prosedur inventarisasi, inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan,
penggunaan bahan berbahaya penyimpanan dan
penggunaan
bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP  
prosedur pengendalian dan pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya pembuangan
limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP pemantauan  Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut penanganan bahan pelaksanaan penanganan bahan
terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya. kebijakan dan berbahaya.
dan prosedur penanganan Pelaksanaan prosedur Bukti pemantauan
bahan berbahaya pemantauan, penanganan terhadap
evaluasi dan tindak bahan berbahaya, pelaksanaan
lanjut terhadap bukti pemantauan, penanganan bahan
pelaksanaan dan tindak lanjut berbahaya
kebijakan dan
prosedur
penanganan bahan
berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP pemantauan  Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut penanganan limbah pelaksanaan penangana limbah
terhadap pelaksanaan kebijakan berbahaya. kebijakan dan berbahaya.
dan prosedur penanganan Pemantauan, prosedur Bukti pemantauan,
limbah berbahaya evaluasi dan tindak penanganan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap limbah berbahaya, lanjut terhadap
pelaksanaan bukti pemantauan, pelaksanaan
kebijakan dan dan tindak lanjut kebijakan dan
prosedur prosedur penanganan
penanganan bahan limbah berbahaya
berbahaya
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun,
yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan,
atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah
bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada
proses untuk me-review dan meng-update
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Ada rencana program untuk  Penyusunan   Rencana program  
menjamin lingkungan fisik yang program keamanan keamanan
aman linkgungan fisik lingkungan fisik
Puskesmas
2. Ditetapkan petugas yang    SK penanggung  
bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan pelaksanaan keamanan
program untuk menjamin lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman Puskesmas
3. Program tersebut mencakup Penyusunan Rencana program  Bukti pelaksanaan
perencanaan, pelaksanaan, rencana program keamanan program keamanan
pendidikan dan pelatihan keamanan lingkungan fisik
petugas, pemantauan, dan lingkungan fisik Puskesmas
evaluasi mencakup memuat:
pemantauan, perencanaan,
evaluasi dan tindak pelaksanaan,
lanjut terhadap pendidikan dan
 pelaksanaan pelatihan petugas,
kebijakan dan pemantauan, dan
prosedur evaluasi
penanganan bahan
berbahaya.
Pelaksanaan
program keamanan
lingkungan fisik
4. Dilakukan monitoring, Pelaksanaan SPO monitoring Bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut monitoring, evaluasi dan evaluasi program.
terhadap pelaksanaan program dan tindak lanjut terhadap program Bukti monitoring,
tersebut. pelaksanaan keamanan evaluasi dan tindak
program lingkungan lanjut
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai
persyaratan dan fungsi alat.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti pelaksanaan
prosedur untuk memisahkan pembersihan dan pengelolaan alat pengelolaan
alat yang bersih dan alat yang sterilisasi alat mulai yang habis peralatan yang habis
kotor, alat yang memerlukan dari pemilahan alat digunakan, yang digunakan.
sterilisasi, alat yang yang bersih dan didalamnya berisi
membutuhkan perawatan lebih kotor, disinfeksi, ketentuan tentang
lanjut (tidak siap pakai), serta pencucian, pemilahan alat
alat-alat yang membutuhkan sterilisasi, yang bersih dan
persyaratan khusus untuk perawatan khusus kotor, sterilisasi
peletakannya untuk alat-alat alat, peralatan
tertentu, yang
penyimpanan/pelet membutuhkan
akan alat yang penanganan
membutuhakn khusus, dan
persyaratan khusus penempatan alat.
SOP memisahkan
alat yang bersih
dan alat yang
kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat
yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang
membutuhkan
persyaratan
khusus
2. Tersedia prosedur sterilisasi SOP sterilisasi  Pelaksanaan
alat-alat yang perlu disterilkan kebershinan dan
sterilisasi alat
3. Dilakukan pemantauan Pemantauan SOP pemantauan  bukti pelaksanaan
terhadap pelaksanaan prosedur terhadap berkala pemantauan, hasil
secara berkala pelaksanaan pelaksanaan pemantauan, tindak
prosedur prosedur lanjut pemantauan
pemeliharaan, pemeliharaan dan
kebersihan, dan sterilisasi SK
sterilisasi alat petugas
pemantau,
instrumen,
4. Apabila memperoleh bantuan Pengelolaan dan SOP tentang Bukti penelolaan dan
peralatan, persyaratan- penggunaan alat penanganan penggunaan alat jika
persyaratan fisik, tehnis, jika mendapat bantuan peralatan memperoleh bantuan
maupun petugas yang berkaitan bantuan alat
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan
setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Dokumen Rekomendasi
Kegiatan yang perlu Dokumen regulasi Dokumen lain yang Rekam implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan perlu disiapkan di dan bukti lain yang analisis
Puskesmas perlu disiapkan
1.      Dilakukan inventarisasi Inventarisasi   Daftar inventaris
peralatan yang ada di peralatan klinis  peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas  
2. Ditetapkan Penanggung jawab    SK penanggung  
pengelola alat ukur dan jawab pengelolaan
dilakukan kalibrasi atau yang peralatan dan
sejenis secara teratur, dan ada kalibrasi
buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol Pengendalian dan SOP kontrol  Bukti pelaksanaan
peralatan, testing, dan monitoring peralatan, testing, perawatan dan uji
perawatan secara rutin peralatan, uji fungsi, dan perawatan fungsi
dan perawatan secara rutin untuk Bukti monitoring
peralatan klinis
yang digunakan
4. Hasil pemantauan tersebut Pelaksanaan  Dokumentasi hasil
didokumentasikan pemantauan pemantauan
5. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan  Bukti pelaksanaan
prosedur penggantian dan penggantian dan pemeliharaan alat pemeliharaan alat,
perbaikan alat yang rusak agar perbaikan alat yang yang didalamnya bukti pelaksanaan
tidak mengganggu pelayanan rusak berisi ketentuan perbaikan alat, bukti
sesuai dengan pelaksanaan
yang ada pada penggantian alat.
pokok pikiran
antara lain
termasuk
ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat
yang rusak.
SOP penggantian
alat yang rusak
dan SOP perbaikan
alat yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk
peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.

Dokumen Rekomendasi
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian merupakan perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
regulasi internal Puskesmas perlu disiapkan

1. Ada penghitungan kebutuhan Penghitungan Pola ketenagaan  Hasil analisis

tenaga klinis di Puskesmas kebutuhan tenaga dan persyaratan kebutuhan tenaga
dengan persyaratan kompetensi klins dan kompetensi tenaga klinis
dan kualifikasi. penyusunan pola yang memberi
ketenagaan pelayanan klinis
2. Ada cara menilai kualifikasi Penilaian kualifikasi SOP penilaian Bukti penilaian  
tenaga untuk memberikan tenaga kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
pelayanan yang sesuai dengan dan penetapan klinis dan usulan
kewenangan kewenangan kewenangan klinis.
Penetapan
kewenangan klinis
3. Dilakukan proses kredensial Pelaksanaan SK Pembentukan , Bukti pelaksanaan
yang mencakup sertifikasi dan kredensial tenaga tim kredensial kredensial, bukti
lisensi klinis tenaga klinis, bukti sertifikasi dan
SOP kredensial lisensi tenaga klinis
4. Ada upaya untuk Peningkatan SOP peningkatan Pemetaan bukti pelaksanaan
meningkatkan kompetensi kompetensi petugas kompetensi kompetensi, diklat untuk
tenaga klinis agar sesuai pemberi pelayanan rencana meningkatkan
persyaratan dan kualifikasi klinis peningkatan kompetensi klinis
kompetensi,
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.

Dokumen Rekomendasi
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusun perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Dilakukan evaluasi kinerja Pelaksanaan SOP penilaian Instrumen Bukti pelaksanaan
tenaga kesehatan yang evaluasi kinerja kinerja tenaga penilaian kinerja evaluasi kinerja
memberikan pelayanan klinis tenaga klinis klinis tenaga klinis tenaga klinis
secara berkala
2. Dilakukan analisis dan tindak Pelaksanaan analisis  Bukti analisis, bukti
lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja dan tindak tindak lanjut
lanjut terhadap hasil terhadap hasil
evaluasi kinerja evaluasi kinerja
tenaga klinis tenaga klinis
3. Tenaga kesehatan yang Keterlibatan dalam Kebijakan mutu  Bukti-bukti
memberikan pelayanan klinis peningkatan mutu yang didalamnya keterlibatan tenaga
berperan aktif dalam pelayanan klinis memuat klinis dalam kegiatan
meningkatkan mutu pelayanan baik pada tingkat kewajiban tenaga mutu puskesmas dan
klinis puskesmas klinis untuk keselamatan pasien.
 (misalnya keaktifan berperan aktif Bukti-bukti
dalam tim mutu), dalam upaya pelaksanaan
dan pelaksanaan peningkatan mutu perbaikan mutu
perbaikan kineraja pelayanan klinis berkesinambungan di
berkesinambungan unit masing-masing
di unit kerja masing (PDCA)
masing (keterlibatan
dalam PDCA di unit
masing-masing)
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
bagi pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Dokumen Rekomendasi
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian merupakan perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
regulasi internal Puskesmas perlu disiapkan

1. Tersedia informasi mengenai  Penyampaian    Bukti penyediaan

peluang pendidikan dan
pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan
klinis
2. Ada dukungan dari
manajemen Puskesmas bagi
tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan
informasi tentang informasi tentang
peluang pendidikan peluang pendidikan
dan pelatihan bagi dan pelatihan
tenaga klinis
Dukungan pimpinan Bukti-bukti dukungan
untuk pendidikan manajemen untuk
dan pelatihan pendidikan dan
pelatihan
Evaluasi dan tindak  SOP evaluasi dan  bukti pelaksanaan
yang mengikuti pendidikan atau lanjut bagi tenaga tindak lanjut bagi evaluasi dan tindak
pelatihan, dilakukan evaluasi klinis yang petugas yang lanjut
penerapan hasil pelatihan di mengikuti mengikuti
tempat kerja. pendidikan dan pendidikan dan
pelatihan pelatihan,
4. Dilakukan pendokumentasian Pendokumentasian   Foto copy Sertifikat  Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan pelatihan/pendidik pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan yang pendidikan dan an pendidikan dan
dilakukan oleh tenaga pelatihan baik diklat pelatihan
kesehatan. internal maupun
eksternal
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan
wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan
klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Dokumen Rekomendasi
Dokumen yang Dokumen lain yang Rekam implementasi
Kegiatan yang perlu Fakta dan
Elemen Penilaian perlu disusn perlu disiapkan di dan bukti lain yang
dilakukan analisis
sebagai regulasi Puskesmas perlu disiapkan
internal
1. Setiap tenaga kesehatan yang Proses kredensial   Uraian tugas  
memberikan pelayanan klinis untuk menentukan petugas pemberi
mempunyai uraian tugas dan kewenangan klinis pelayanan klinis
wewenang yang dan kewenangan
didokumentasikan dengan jelas klinis
2. Jika tidak tersedia tenaga    SK tentang , bukti pemberian
kesehatan yang memenuhi pemberian kewenangan khusus
persyaratan untuk menjalankan kewenangan pada petugas
kewenangan dalam pelayanan khusus jika tidak
klinis, ditetapkan petugas tersedia tenaga
kesehatan dengan persyaratan kesehatan yang
tertentu untuk diberi memenuhai
kewenangan khusus persyaratan
3. Apabila tenaga kesehatan Penilaian SPO penilaian  Bukti pelaksanaan
tersebut diberi kewenangan kompetensi petugas (kredensial) penilaian (kredensial)
khusus, dilakukan penilaian yang diberi pengetahuan dan pengetahuan dan
terhadap pengetahuan dan kewenangan khusus keterampilan bagi keterampilan bagi
keterampilan yang terkait oleh tim kredensial petugas yang petugas yang diberi
dengan kewenangan khusus diberi kewenangan khusus
yang diberikan kewenangan
khusus
4. Dilakukan evaluasi dan tindak Pelaksanaan SOP evaluasi dan Bukti evaluasi dan
lanjut terhadap pelaksanaan Evaluasi dan tindak tindak lanjut tindak lanjut
uraian tugas dan wewenang bagi lanjut terhadap terhadap
setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian pelaksanaan
tugas dan uraian tugas dan
kewenangan klinis kewenangan klinis
untuk tiap-tiap
tenaga klinis