DOKUMEN TELUSUR BAB VIII

MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

Penanggung Jawab: EULIS NANI RUSTINI

SRI MUKTININGSIH
PELAYANAN LABORATORIUM
8.1 Pelayanan Laboratorium Tersedia Tepat Waktu Untuk Memenuhi Kebutuhan Pengkajian Pasien, Serta Mematuhi Standar,
Hukum dan Peraturan Yang Berlaku
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk
8.1.1
melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium Yang
   
laboratorium yang dapat dilakukan di Tersedia
Puskesmas SOP Pemeriksaan Laboratorium    
Brosur pelayanan laboratorium    
Dokumen eksternal: Panduan Pemeriksaan
   
Laboratorium
EP 2 Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola Ketenagaan, Persyaratan Kompetensi
kesehatan yang kompeten sesuai Silahkan minta/koordinasi ke bagian TU (Tata
   
Usaha). Semua dibuat seragam formatnya dari 1
kebutuhan dan jam buka pelayanan
sumber resmi TU Puskesmas.
Ketentuan Jam Buka Pelayanan    
EP 3 Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan Kompetensi Analis/Petugas
   
analis/petugas yang terlatih dan Laboratorium
berpengalaman Pemenuhan persyaratan kompetensi (profil
   
kepegawaian petugas laboratorium)
EP 4 Interpretasi hasil pemeriksaan Persyaratan Kompetensi Petugas yang
laboratorium dilakukan oleh petugas melakukan interpretasi hasil pemeriksaan    
yang terlatih dan berpengalaman laboratorium

8.1.2 Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Pelayanan Laboratorium    
permintaan pemeriksaan, penerimaan SOP Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan Spesimen, Pengambilan dan Penyimpanan    
spesimen Spesimen
EP 2 Tersedia prosedur pemeriksaan SOP Pemeriksaan Laboratorium    
laboratorium = EP 8.1.1.1
EP 3 Dilakukan pemantauan secara berkala SOP Monitoring/Pemantauan Pelaksanaan
   
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut. Prosedur Pemeriksaan Laboratorium
(RECOM SURVEYOR) Bukti hasil monitoring kepatuhan (petugas)
terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak    
lanjutnya
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan SOP Penilaian Ketepatan Waktu Penyerahan
   
waktu penyerahan hasil pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
laboratorium. Bukti evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
(RECOM SURVEYOR) ketepatan waktu penyerahan hasil    
pemeriksaan laboratorium
EP 5 Tersedia kebijakan dan prosedur SK Pelayanan Laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada = EP 8.1.2.1 (di dalamnya termasuk kebijakan
   
pelayanan pemeriksaan laboratorium di luar jam
Puskesmas rawat inap atau pada
kerja)
Puskesmas yang menyediakan pelayanan
SOP Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium di
di luar jam kerja    
Luar Jam Kerja
EP 6 Ada kebijakan dan prosedur untuk SK Pelayanan Laboratorium
pemeriksaan yang berisiko tinggi = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 (di dalamnya termasuk    
kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi)
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya) SOP Pemeriksaan Laboratorium Yang Berisiko
   
Tinggi
EP 7 Tersedia prosedur kesehatan dan SK Pelayanan Laboratorium
keselamatan kerja (K3), dan alat = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 = 8.1.2.6 (di dalamnya
   
termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan
pelindung diri (APD) bagi petugas
kewajiban penggunaan APD)
laboratorium
SOP Keselamatan dan Kesehatan Kerja
   
Petugas Laboratorium
EP 8 Dilakukan pemantauan terhadap SOP Penggunaan Alat Pelindung Diri    
penggunaan alat pelindung diri dan SOP Pemantauan Penggunaan Alat Pelindung
   
pelaksanaan prosedur kesehatan dan Diri
keselamatan kerja Bukti monitoring/pemantauan penggunaan
   
APD dan tindak lanjutnya
EP 9 Tersedia prosedur pengelolaan bahan SOP Pengelolaan Bahan Berbahaya dan
   
berbahaya dan beracun, dan limbah Beracun
medis hasil pemeriksaan laboratorium SOP Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan
   
Laboratorium
EP 10 Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
SOP Pengelolaan Reagen    
laboratorium
EP 11 Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan
terhadap pengelolaan limbah medis Laboratorium    
apakah sesuai dengan prosedur = EP 8.1.2.9
Bukti hasil monitoring/pemantauan kepatuhan
terhadap prosedur Pengelolaan Limbah Hasil
   
Pemeriksaan Laboratorium (limbah medis), dan
tindak lanjutnya.

Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang
8.1.3
ditetapkan
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu SK Pelayanan Laboratorium
yang diharapkan untuk laporan hasil = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 (di dalamnya memuat waktu
   
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan.
laboratorium dan pemeriksaan lab cito)
EP 2 Ketepatan waktu melaporkan hasil SK Pelayanan Laboratorium
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 = 8.1.3.1 (di dalamnya    
memuat pelaporan hasil lab kritis)
diukur.
(RECOM SURVEYOR : Laksanakan pengukuran SOP Pemantauan Waktu Penyampaian Hasil
ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium Pasien
yang urgen/gawat darurat sesuai dengan    
Urgen/Gawat Darurat (hasil pemeriksaan lab
kebijakannya)
kritis)
Bukti pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
   
lab kritis (gawat darurat/cito)
EP 3 Hasil laboratorium dilaporkan dalam Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
   
kerangka waktu guna memenuhi (dengan rentang nilai normal/rujukan)
kebutuhan pasien Bukti pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
   
laboratorium

8.1.4 Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Metode kolaboratif digunakan untuk SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan
   
mengembangkan prosedur untuk Laboratorium Yang Kritis, rekam medis
pelaporan hasil yang kritis dan Bukti pertemuan kolaboratif yang dihadiri
pemeriksaan diagnostik praktisi klinis untuk membahas nilai kritis dalam
   
pemeriksaan lab dan prosedur pelaporan hasil
lab kritis.
EP 2 Prosedur tersebut menetapkan nilai SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan
ambang kritis untuk setiap tes. Laboratorium Yang Kritis    
= 8.1.4.1 (di dalamnya memuat penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes)
EP 3 Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan
dan kepada siapa hasil yang kritis dari Laboratorium Yang Kritis    
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan = 8.1.4.1 = 8.1.4.2 (di dalamnya memuat oleh
siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan)
Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan
   
pelaksanaan TBK
EP 4 Prosedur tersebut menetapkan apa yang SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan
dicatat di dalam rekam medis pasien Laboratorium Yang Kritis
= 8.1.4.1 = 8.1.4.2 = 8.1.4.3 (di dalamnya    
menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada rekam medis)
Bukti catatan hasil lab kritis dalam rekam medis    
EP 5 Proses dimonitor untuk memenuhi SOP Monitoring Prosedur Pelaporan Hasil
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan Pemeriksaan Laboratorium Yang Kritis, hasil    
hasil monitoring. monitoring
(RECOM SURVEYOR) Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis,
   
dan tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan    
laboratorium

Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
8.1.5
memastikan akurasi dan presisi hasil
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan SK Pelayanan Laboratorium
lain yang harus tersedia = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 = 8.1.3.1 = 8.1.3.2 (di
dalamnya memuat juga kebijakan tentang jenis    
reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia)
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain SK Pelayanan Laboratorium
tersedia, dan ada proses untuk = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 = 8.1.3.1 = 8.1.3.2 = 8.1.5.1
menyatakan jika reagen tidak tersedia (di dalamnya memuat juga tentang pernyataan    
kapan reagensia tidak tersedia / batas buffer stock
untuk melakukan order)
EP 3 Semua reagensia disimpan dan SOP Penyimpanan dan Distribusi Reagensia    
didistribusi sesuai pedoman dari Lihat EP 8.1.2.10
produsen atau instruksi penyimpanan Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur
dan distribusi yang ada pada kemasan dapat dibuktikan dg foto, wawancara atau telusur    
langsung ke unit/ruang laboratorium
EP 4 Tersedia pedoman tertulis yang Panduan Evaluasi Reagensia    
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua Chek-list monitoring dan evaluasi ketersediaan
   
reagensia agar memberikan hasil yang dan penyimpanan reagensia.
akurat dan presisi.
Monitoring dan evaluasi ketersediaan dan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi    
penyimpanan reagensia.

8.1.6
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan SK Pelayanan Laboratorium
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 = 8.1.3.1 = 8.1.3.2 = 8.1.5.1 =
pemeriksaan yang dilaksanakan 8.1.5.2 (di dalamnya memuat juga rentang nilai    
yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium)
EP 2 Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
dalam catatan klinis pada waktu hasil (dengan rentang nilai normal/rujukan)    
pemeriksaan dilaporkan = EP 8.1.3.3
EP 3 Pemeriksaan yang dilakukan oleh Dokumen MOU/Perjanjian Kerjasama dengan
laboratorium luar harus mencantumkan Laboratorium Luar Puskesmas    
rentang nilai Yang mewajibkan lab yang bekerja sama untuk
mencantumkan rentang nilai.
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium    
Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
   
(misal: hasil pemeriksaan TCM)
EP 4 Rentang nilai dievaluasi dan direvisi SOP Evaluasi Rentang Nilai Normal/Rujukan    
berkala seperlunya Bukti evaluasi rentang nilai dan tindak
   
lanjutnya

Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan

8.1.7
laboratorium
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Tersedia kebijakan dan prosedur SK Pelayanan Laboratorium
pengendalian mutu pelayanan = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 = 8.1.3.1 = 8.1.3.2 = 8.1.5.1 =
laboratorium 8.1.5.2 = 8.1.6.1 (di dalamnya memuat juga    
ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium)
SOP Pengendalian Mutu Laboratorium :
 Prosedur PMI,
   
 Prosedur PME, dan
 Prosedur PDCA
EP 2 Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur. SOP Kalibrasi dan Validasi Instrumen    
(RECOM SURVEYOR : Jadwalkan kalibrasi alat yang
perlu diukur sekali setahun)
EP 3 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku. Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi    
(RECOM SURVEYOR : Setiap dilakukan kalibrasi, harus masih berlaku
dokumentasikan)
EP 4 Apabila ditemukan penyimpangan SOP Perbaikan Alat Laboratorium    
dilakukan tindakan perbaikan.
(RECOM SURVEYOR : Usulkan ke Dinas Kesehatan
agar membuat aturan untuk perbaikan yang bisa Bukti pelaksanaan perbaikan    
mengakomodir kebutuhan Puskesmas, agar
perbaikan bisa dilaksankan dengan cepat)
EP 5 Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten. Bukti pelaksanaan PME    
(RECOM SURVEYOR : Jadwalkan pemantapan mutu
eksternal dengan teratur)
EP 6 Terdapat mekanisme rujukan spesimen SOP Rujukan Laboratorium    
dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan Bukti pelaksanaan rujukan lab    
sesuai dengan kebutuhan pasien.
(RECOM SURVEYOR : Beri kepastian kepada pasien
bahwa peneriksaan ini dilakukan di laboratorium
rujukan sesuai kebutuhan pasien)
EP 7 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal. Bukti pelaksanaan PMI dan PME    
(RECOM SURVEYOR : Laksanakan PMI dan PME, lalu Lihat EP 8.1.7.5
dokumentasikan)

8.1.8 Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan

ELEMEN PENILAIAN
EP 1 Terdapat program keselamatan/
keamanan laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
(RECOM SURVEYOR : Buat program keselamatan
dan keamanan laboratorium yang menyangkut
resiko di laboratorium dan area lain yang tersangkut
dengan laboratorium)
EP 2 Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas.
(RECOM SURVEYOR)
DOKUMEN    
Kerangka Acuan/Rencana Program
Keselamatan/Keamanan Laboratorium
Penyusunan program mutu dan keselamatan    
laboratorium termasuk didalamnya manajemen
risiko (yang merupakan bagian dari program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien)
Bukti pelaksanaan program    
Program Mutu Puskesmas dan Keselamatan
Pasien di Puskesmas (didalamnya memuat program    
keselamatan/ keamanan laboratorium. Silahkan
berkoordinasi dengan Tim Mutu / Tim PMKP (BAB IX).
EP 3 Petugas laboratorium melaporkan SOP Pelaporan Program Keselamatan di
   
kegiatan pelaksanaan program Laboratorium
keselamatan kepada pengelola program SOP Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di
   
keselamatan di Puskesmas sekurang- Laboratorium
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan.
(RECOM SURVEYOR : Laporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada Bukti Laporan    
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan)
EP 4 Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis SK Pelayanan Laboratorium
tentang penanganan dan pembuangan = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 = 8.1.3.1 = 8.1.3.2 = 8.1.5.1 =
bahan berbahaya 8.1.5.2 = 8.1.6.1 = 8.1.7.1 (di dalamnya memuat    
juga kebijakan penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya)
SOP Penanganan dan Pembuangan Bahan
   
Berbahaya
EP 5 Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak SOP Penerapan Manajemen Risiko
   
lanjut risiko keselamatan di laboratorium. Laboratorium
(RECOM SURVEYOR : Laksanakan identifikasi, Formulir FMEA    
analisi, dan tindaklajut dari hasil analisis)
Bukti pelaksanaan manajemen risiko di
laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA) :
 Identifikasi risiko (Register Risiko    
Laboratorium), analisis, dan tindak
lanjutnya.
EP 6 Staf laboratorium diberikan orientasi SOP Orientasi Prosedur dan Praktik
   
untuk prosedur dan praktik Keselamatan/Keamanan Kerja
keselamatan/keamanan kerja.
(RECOM SURVEYOR : Laksanakan orientasi unhtuk
prosedur dan praktik keselamatan dan keamanan
Bukti pelaksanaan program orientasi    
kerja)
EP 7 Staf laboratorium mendapat pelatihan/ SOP Pelatihan dan Pendidikan Prosedur Baru,
   
pendidikan untuk prosedur baru dan Bahan Berbahaya, Peralatan baru
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
(RECOM SURVEYOR : Usulkan pelatihan bagi staf    
laboratorium untuk prosedur baru dan bahan
bagi petugas lab
berbahaya)