DOKUMEN TELUSUR BAB VIII

MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

Penanggung Jawab: EULIS NANI RUSTINI

SRI MUKTININGSIH
PELAYANAN LABORATORIUM
8.1 Pelayanan Laboratorium Tersedia Tepat Waktu Untuk Memenuhi Kebutuhan Pengkajian Pasien, Serta Mematuhi Standar,
Hukum dan Peraturan Yang Berlaku
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk
8.1.1
melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK Jenis-Jenis Pemeriksaan Laboratorium Yang
   
laboratorium yang dapat dilakukan di Tersedia
Puskesmas SOP Pemeriksaan Laboratorium    
Brosur pelayanan laboratorium    
Dokumen eksternal: Panduan Pemeriksaan
   
Laboratorium
EP 2 Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola Ketenagaan, Persyaratan Kompetensi
kesehatan yang kompeten sesuai Silahkan minta/koordinasi ke bagian TU (Tata
   
Usaha). Semua dibuat seragam formatnya dari 1
kebutuhan dan jam buka pelayanan
sumber resmi TU Puskesmas.
Ketentuan Jam Buka Pelayanan    
EP 3 Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan Kompetensi Analis/Petugas
   
analis/petugas yang terlatih dan Laboratorium
berpengalaman Pemenuhan persyaratan kompetensi (profil
   
kepegawaian petugas laboratorium)
EP 4 Interpretasi hasil pemeriksaan Persyaratan Kompetensi Petugas yang
laboratorium dilakukan oleh petugas melakukan interpretasi hasil pemeriksaan    
yang terlatih dan berpengalaman laboratorium

8.1.2 Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Pelayanan Laboratorium    
permintaan pemeriksaan, penerimaan SOP Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan Spesimen, Pengambilan dan Penyimpanan    
spesimen Spesimen
EP 2 Tersedia prosedur pemeriksaan SOP Pemeriksaan Laboratorium    
laboratorium = EP 8.1.1.1
EP 3 Dilakukan pemantauan secara berkala SOP Monitoring/Pemantauan Pelaksanaan
   
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut. Prosedur Pemeriksaan Laboratorium
(RECOM SURVEYOR) Bukti hasil monitoring kepatuhan (petugas)
terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak    
lanjutnya
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan SOP Penilaian Ketepatan Waktu Penyerahan
   
waktu penyerahan hasil pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
laboratorium. Bukti evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
(RECOM SURVEYOR) ketepatan waktu penyerahan hasil    
pemeriksaan laboratorium
EP 5 Tersedia kebijakan dan prosedur SK Pelayanan Laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada = EP 8.1.2.1 (di dalamnya termasuk kebijakan
   
pelayanan pemeriksaan laboratorium di luar jam
Puskesmas rawat inap atau pada
kerja)
Puskesmas yang menyediakan pelayanan
SOP Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium di
di luar jam kerja    
Luar Jam Kerja
EP 6 Ada kebijakan dan prosedur untuk SK Pelayanan Laboratorium
pemeriksaan yang berisiko tinggi = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 (di dalamnya termasuk    
kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi)
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya) SOP Pemeriksaan Laboratorium Yang Berisiko
   
Tinggi
EP 7 Tersedia prosedur kesehatan dan SK Pelayanan Laboratorium
keselamatan kerja (K3), dan alat = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 = 8.1.2.6 (di dalamnya
   
termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan
pelindung diri (APD) bagi petugas
kewajiban penggunaan APD)
laboratorium
SOP Keselamatan dan Kesehatan Kerja
   
Petugas Laboratorium
EP 8 Dilakukan pemantauan terhadap SOP Penggunaan Alat Pelindung Diri    
penggunaan alat pelindung diri dan SOP Pemantauan Penggunaan Alat Pelindung
   
pelaksanaan prosedur kesehatan dan Diri
keselamatan kerja Bukti monitoring/pemantauan penggunaan
   
APD dan tindak lanjutnya
EP 9 Tersedia prosedur pengelolaan bahan SOP Pengelolaan Bahan Berbahaya dan
   
berbahaya dan beracun, dan limbah Beracun
medis hasil pemeriksaan laboratorium SOP Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan
   
Laboratorium
EP 10 Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
SOP Pengelolaan Reagen    
laboratorium
EP 11 Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan
terhadap pengelolaan limbah medis Laboratorium    
apakah sesuai dengan prosedur = EP 8.1.2.9
Bukti hasil monitoring/pemantauan kepatuhan
terhadap prosedur Pengelolaan Limbah Hasil
   
Pemeriksaan Laboratorium (limbah medis), dan
tindak lanjutnya.

Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang
8.1.3
ditetapkan
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu SK Pelayanan Laboratorium
yang diharapkan untuk laporan hasil = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 (di dalamnya memuat waktu
   
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
pemeriksaan.
laboratorium dan pemeriksaan lab cito)
EP 2 Ketepatan waktu melaporkan hasil SK Pelayanan Laboratorium
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 = 8.1.3.1 (di dalamnya    
memuat pelaporan hasil lab kritis)
diukur.
(RECOM SURVEYOR : Laksanakan pengukuran SOP Pemantauan Waktu Penyampaian Hasil
ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium Pasien
yang urgen/gawat darurat sesuai dengan    
Urgen/Gawat Darurat (hasil pemeriksaan lab
kebijakannya)
kritis)
Bukti pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
   
lab kritis (gawat darurat/cito)
EP 3 Hasil laboratorium dilaporkan dalam Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
   
kerangka waktu guna memenuhi (dengan rentang nilai normal/rujukan)
kebutuhan pasien Bukti pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
   
laboratorium

8.1.4 Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Metode kolaboratif digunakan untuk SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan
   
mengembangkan prosedur untuk Laboratorium Yang Kritis, rekam medis
pelaporan hasil yang kritis dan Bukti pertemuan kolaboratif yang dihadiri
pemeriksaan diagnostik praktisi klinis untuk membahas nilai kritis dalam
   
pemeriksaan lab dan prosedur pelaporan hasil
lab kritis.
EP 2 Prosedur tersebut menetapkan nilai SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan
ambang kritis untuk setiap tes. Laboratorium Yang Kritis    
= 8.1.4.1 (di dalamnya memuat penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes)
EP 3 Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan
dan kepada siapa hasil yang kritis dari Laboratorium Yang Kritis    
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan = 8.1.4.1 = 8.1.4.2 (di dalamnya memuat oleh
siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan)
Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan
   
pelaksanaan TBK
EP 4 Prosedur tersebut menetapkan apa yang SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan
dicatat di dalam rekam medis pasien Laboratorium Yang Kritis
= 8.1.4.1 = 8.1.4.2 = 8.1.4.3 (di dalamnya    
menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab
kritis tersebut pada rekam medis)
Bukti catatan hasil lab kritis dalam rekam medis    
EP 5 Proses dimonitor untuk memenuhi SOP Monitoring Prosedur Pelaporan Hasil
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan Pemeriksaan Laboratorium Yang Kritis, hasil    
hasil monitoring. monitoring
(RECOM SURVEYOR) Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis,
   
dan tindak lanjutnya
Bukti pelaksanaan rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan    
laboratorium

Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
8.1.5
memastikan akurasi dan presisi hasil
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan SK Pelayanan Laboratorium
lain yang harus tersedia = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 = 8.1.3.1 = 8.1.3.2 (di
dalamnya memuat juga kebijakan tentang jenis    
reagensia esensial dan bahan lain yang harus
tersedia)
EP 2 Reagensia esensial dan bahan lain SK Pelayanan Laboratorium
tersedia, dan ada proses untuk = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 = 8.1.3.1 = 8.1.3.2 = 8.1.5.1
menyatakan jika reagen tidak tersedia (di dalamnya memuat juga tentang pernyataan    
kapan reagensia tidak tersedia / batas buffer stock
untuk melakukan order)
EP 3 Semua reagensia disimpan dan SOP Penyimpanan dan Distribusi Reagensia    
didistribusi sesuai pedoman dari Lihat EP 8.1.2.10
produsen atau instruksi penyimpanan Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur
dan distribusi yang ada pada kemasan dapat dibuktikan dg foto, wawancara atau telusur    
langsung ke unit/ruang laboratorium
EP 4 Tersedia pedoman tertulis yang Panduan Evaluasi Reagensia    
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua Chek-list monitoring dan evaluasi ketersediaan
   
reagensia agar memberikan hasil yang dan penyimpanan reagensia.
akurat dan presisi.
Monitoring dan evaluasi ketersediaan dan Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi    
penyimpanan reagensia.

8.1.6
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan SK Pelayanan Laboratorium
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 = 8.1.3.1 = 8.1.3.2 = 8.1.5.1 =
pemeriksaan yang dilaksanakan 8.1.5.2 (di dalamnya memuat juga rentang nilai    
yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium)
EP 2 Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
dalam catatan klinis pada waktu hasil (dengan rentang nilai normal/rujukan)    
pemeriksaan dilaporkan = EP 8.1.3.3
EP 3 Pemeriksaan yang dilakukan oleh Dokumen MOU/Perjanjian Kerjasama dengan
laboratorium luar harus mencantumkan Laboratorium Luar Puskesmas    
rentang nilai Yang mewajibkan lab yang bekerja sama untuk
mencantumkan rentang nilai.
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium    
Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
   
(misal: hasil pemeriksaan TCM)
EP 4 Rentang nilai dievaluasi dan direvisi SOP Evaluasi Rentang Nilai Normal/Rujukan    
 berkala seperlunya Bukti evaluasi rentang nilai dan tindak
   
lanjutnya

Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan

8.1.7
laboratorium
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Tersedia kebijakan dan prosedur SK Pelayanan Laboratorium
pengendalian mutu pelayanan = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 = 8.1.3.1 = 8.1.3.2 = 8.1.5.1 =
laboratorium 8.1.5.2 = 8.1.6.1 (di dalamnya memuat juga    
ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium)
SOP Pengendalian Mutu Laboratorium :
 Prosedur PMI,
   
 Prosedur PME, dan
 Prosedur PDCA
EP 2 Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur. SOP Kalibrasi dan Validasi Instrumen    
(RECOM SURVEYOR : Jadwalkan kalibrasi alat yang
perlu diukur sekali setahun)
EP 3 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku. Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi    
(RECOM SURVEYOR : Setiap dilakukan kalibrasi, harus masih berlaku
dokumentasikan)
EP 4 Apabila ditemukan penyimpangan SOP Perbaikan Alat Laboratorium    
dilakukan tindakan perbaikan.
(RECOM SURVEYOR : Usulkan ke Dinas Kesehatan
agar membuat aturan untuk perbaikan yang bisa Bukti pelaksanaan perbaikan    
mengakomodir kebutuhan Puskesmas, agar
perbaikan bisa dilaksankan dengan cepat)
EP 5 Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten. Bukti pelaksanaan PME    
(RECOM SURVEYOR : Jadwalkan pemantapan mutu
eksternal dengan teratur)
EP 6 Terdapat mekanisme rujukan spesimen SOP Rujukan Laboratorium    
dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan Bukti pelaksanaan rujukan lab    
sesuai dengan kebutuhan pasien.
(RECOM SURVEYOR : Beri kepastian kepada pasien
bahwa peneriksaan ini dilakukan di laboratorium
rujukan sesuai kebutuhan pasien)
EP 7 Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal. Bukti pelaksanaan PMI dan PME    
(RECOM SURVEYOR : Laksanakan PMI dan PME, lalu Lihat EP 8.1.7.5
dokumentasikan)

8.1.8 Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan

ELEMEN PENILAIAN
EP 1 Terdapat program keselamatan/
keamanan laboratorium yang mengatur
risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
(RECOM SURVEYOR : Buat program keselamatan
dan keamanan laboratorium yang menyangkut
resiko di laboratorium dan area lain yang tersangkut
dengan laboratorium)
EP 2 Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas.
(RECOM SURVEYOR)
EP 3 Petugas laboratorium melaporkan
DOKUMEN    
Kerangka Acuan/Rencana Program
Keselamatan/Keamanan Laboratorium
Penyusunan program mutu dan keselamatan    
laboratorium termasuk didalamnya manajemen
risiko (yang merupakan bagian dari program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien)
Bukti pelaksanaan program    
Program Mutu Puskesmas dan Keselamatan
Pasien di Puskesmas (didalamnya memuat program    
keselamatan/ keamanan laboratorium. Silahkan
berkoordinasi dengan Tim Mutu / Tim PMKP (BAB IX).
SOP Pelaporan Program Keselamatan di    
 kegiatan pelaksanaan program Laboratorium
keselamatan kepada pengelola program SOP Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien di
   
keselamatan di Puskesmas sekurang- Laboratorium
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan.
(RECOM SURVEYOR : Laporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada Bukti Laporan    
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan)
EP 4 Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis SK Pelayanan Laboratorium
tentang penanganan dan pembuangan = EP 8.1.2.1 = 8.1.2.5 = 8.1.3.1 = 8.1.3.2 = 8.1.5.1 =
bahan berbahaya 8.1.5.2 = 8.1.6.1 = 8.1.7.1 (di dalamnya memuat    
juga kebijakan penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya)
SOP Penanganan dan Pembuangan Bahan
   
Berbahaya
EP 5 Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak SOP Penerapan Manajemen Risiko
   
lanjut risiko keselamatan di laboratorium. Laboratorium
(RECOM SURVEYOR : Laksanakan identifikasi, Formulir FMEA    
analisi, dan tindaklajut dari hasil analisis)
Bukti pelaksanaan manajemen risiko di
laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA) :
 Identifikasi risiko (Register Risiko    
Laboratorium), analisis, dan tindak
lanjutnya.
EP 6 Staf laboratorium diberikan orientasi SOP Orientasi Prosedur dan Praktik
   
untuk prosedur dan praktik Keselamatan/Keamanan Kerja
keselamatan/keamanan kerja.
(RECOM SURVEYOR : Laksanakan orientasi unhtuk
prosedur dan praktik keselamatan dan keamanan
Bukti pelaksanaan program orientasi    
kerja)
EP 7 Staf laboratorium mendapat pelatihan/ SOP Pelatihan dan Pendidikan Prosedur Baru,
   
pendidikan untuk prosedur baru dan Bahan Berbahaya, Peralatan baru
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
(RECOM SURVEYOR : Usulkan pelatihan bagi staf    
laboratorium untuk prosedur baru dan bahan
bagi petugas lab
berbahaya)
DOKUMEN TELUSUR BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

Penanggung Jawab: ERIS ABDUL AZIZ, S. Farm, Apt

RAHAYU DEWI PUSPA K
PELAYANAN OBAT
8.2
Obat Yang Tersedia Dikelola Secara Efisien Untuk Memenuhi Kebutuhan Pasien
8.2.1 Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Terdapat metode yang digunakan untuk SK Pelayanan Farmasi
menilai dan mengendalikan penyediaan Di dalamnya memuat metoda untuk menilai,    
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat.
dan penggunaan obat
SOP Penilaian dan Pengendalian Penyediaan
   
dan Penggunaan Obat
EP 2 Terdapat kejelasan prosedur
SOP Penyediaan dan Penggunaan Obat    
penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung
SK Penanggung Jawab Pelayanan Obat    
jawab
EP 4 Ada kebijakan dan prosedur yang SK Pelayanan Farmasi
menjamin ketersediaan obat-obat yang = EP 8.2.1.1 (di dalamnya juga memuat kebijakan    
untuk menjamin ketersediaan obat).
seharusnya ada
SOP Penyediaan Obat Yang Menjamin
   
Ketersediaan Obat
EP 5 Tersedia pelayanan obat-obatan selama SK Pelayanan Farmasi
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam = EP 8.2.1.1 = 8.2.1.4 (di dalamnya juga memuat jam
buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas dengan    
pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam)
pelayanan gawat darurat
EP 6 Tersedia daftar formularium obat
Formularium obat    
Puskesmas
EP 7 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap
   
ketersediaan obat dibandingkan Formularium
dengan formularium. (RECOM SURVEYOR) Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
   
ketersediaan obat terhadap formularium
EP 8 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP Evaluasi Kesesuaian Peresepan Dengan
   
kesesuaian peresepan dengan Formularium
formularium. (RECOM SURVEYOR) Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
   
peresepan dengan formularium

8.2.2 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Terdapat ketentuan petugas yang SK Pelayanan Farmasi
berhak memberikan resep. = EP 8.2.1.1 = 8.2.1.4 = 8.2.1.5 (di dalamnya juga
   
memuat ketentuan tentang petugas yang berhak
memberi resep)
EP 2 Terdapat ketentuan petugas yang SK Pelayanan Farmasi
menyediakan obat dengan persyaratan = EP 8.2.1.1 = 8.2.1.4 = 8.2.1.5 = 8.2.2.1 (di dalamnya
   
juga memuat ketentuan tentang persyaratan petugas
yang jelas.
yang berhak menyediakan obat)
EP 3 Apabila persyaratan petugas yang SK Pelayanan Farmasi
diberi kewenangan dalam penyediaan = EP 8.2.1.1 = 8.2.1.4 = 8.2.1.5 = 8.2.2.1 = 8.2.2.2 (di
dalamnya juga memuat ketentuan tentang petugas
obat tidak dapat dipenuhi, petugas    
yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika
tersebut mendapat pelatihan khusus. petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus)
EP 4 Tersedia kebijakan dan proses SK Pelayanan Farmasi
peresepan, pemesanan, dan = EP 8.2.1.1 = 8.2.1.4 = 8.2.1.5 = 8.2.2.1 = 8.2.2.2 =
   
8.2.2.3 (di dalamnya juga memuat ketentuan tentang
pengelolaan obat.
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat)
SOP Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan
   
Obat
Kartu Stok/Kendali    
EP 5 Terdapat prosedur untuk menjaga tidak SK Pelayanan Farmasi
terjadinya pemberian obat yang = EP 8.2.1.1 = 8.2.1.4 = 8.2.1.5 = 8.2.2.1 = 8.2.2.2 =
8.2.2.3 = 8.2.2.4 (di dalamnya juga memuat tentang
kedaluwarsa kepada pasien    
larangan memberikan obat kadaluwarsa, dan upaya
untuk meminimalkan adanya obat kadaluwarsa
dengan system FIFO dan FEFO)
SOP Pencegahan Pemberian Obat Kedaluwarsa    
EP 6 Dilakukan pengawasan terhadap
Bukti pelaksanaan pengawasan penggunaan dan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan    
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten
secara teratur. (RECOM SURVEYOR)
EP 7 Terdapat ketentuan siapa yang berhak SK Pelayanan Farmasi
menuliskan resep untuk obat-obat = EP 8.2.1.1 = 8.2.1.4 = 8.2.1.5 = 8.2.2.1 = 8.2.2.2 =
tertentu (misal psikotropika dan 8.2.2.3 = 8.2.2.4 = 8.2.2.5 (di dalamnya juga memuat    
ketentuan siapa yang berhak meresepkan obat-obat
narkotika) psikotropika dan narkotika)
SOP Peresepan Psikotropika dan Narkotika    
EP 8 Ada kebijakan dan prosedur SK Pelayanan Farmasi
penggunaan obat-obatan pasien rawat = EP 8.2.1.1 = 8.2.1.4 = 8.2.1.5 = 8.2.2.1 = 8.2.2.2 =
   
8.2.2.3 = 8.2.2.4 = 8.2.2.5 = 8.2.2.7 (di dalamnya juga
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/
memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat).
keluarga pasien
SOP Penggunaan Obat Yang Dibawa Sendiri
   
Oleh Pasien/Keluarga
EP 9 Penggunaan obat-obatan psikotropika/ SOP Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan
   
narkotika dan obat-obatan lain yang Psikotropika dan Narkotika
berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat.
(RECOM SURVEYOR : Lakukan pengawasan
terhadap penggunaan obat psikotropika secara Dokumen eksternal: Pedoman Penggunaan
   
ketat. Pastikan tempat penyimpanan aman dari Psikotropika dan Narkotika
kemungkinan disalahgunakan. Misalnya dengan
membuat dua pintu lemari, dimana kuncinya
dipegang oleh dua orang.)

Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat
8.2.3
kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Terdapat persyaratan penyimpanan SK Pelayanan Farmasi
obat = EP 8.2.1.1 = 8.2.1.4 = 8.2.1.5 = 8.2.2.1 = 8.2.2.2 =
8.2.2.3 = 8.2.2.4 = 8.2.2.5 = 8.2.2.7 = 8.2.2.8 (di    
dalamnya juga memuat ketentuan tentang
persyaratan penyimpanan obat).
SOP Penyimpanan Obat    
EP 2 Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan. Bukti pelaksanaan penyimpanan obat sesuai
   
(RECOM SURVEYOR : terutama untuk obat dengan SOP Penyimpanan Obat
psikotropika, harus diawasi dengan ketat.)
EP 3 Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas SOP Pelabelan Obat    
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi Label obat    
penggunaannya)
EP 4 Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang
SOP Pemberian Informasi Penggunaan Obat    
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
EP 5 Petugas memberikan penjelasan SOP Pemberian Informasi Penggunaan Obat
tentang kemungkinan terjadi efek = EP 8.2.3.4 (di dalamnya memuat tentang pemberian
informasi efek samping obat atau efek yang tidak    
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan)
diharapkan
EP 6 Petugas menjelaskan petunjuk tentang SOP Pemberian Informasi Penggunaan Obat
penyimpanan obat di rumah = EP 8.2.3.4 = 8.2.3.5 (di dalamnya juga memuat
   
tentang pemberian informasi cara penyimpanan obat
di rumah)
EP 7 Tersedia kebijakan dan prosedur SK Pelayanan Farmasi    
 penanganan obat yang = EP 8.2.1.1 = 8.2.1.4 = 8.2.1.5 = 8.2.2.1 = 8.2.2.2 =
8.2.2.3 = 8.2.2.4 = 8.2.2.5 = 8.2.2.7 = 8.2.2.8 = 8.2.3.1
kedaluwarsa/rusak
(di dalamnya juga memuat ketentuan penanganan
obat yang kedaluwarsa)
SOP Penanganan Obat Kedaluwarsa/Rusak    
EP 8 Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Bukti penanganan obat kadaluwarsa
kebijakan dan prosedur (inventarisasi dan pemusnahan, atau    
pengembalian ke gudang farmasi)

Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap
8.2.4
obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Tersedia prosedur pelaporan efek
SOP Pelaporan Efek Samping Obat    
samping obat. (RECOM SURVEYOR)
EP 2 Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek samping obat dalam rekam
   
dalam rekam medis. (RECOM SURVEYOR) medis
EP 3 Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Pelayanan Farmasi
mencatat, memantau, dan melaporkan = EP 8.2.1.1 = 8.2.1.4 = 8.2.1.5 = 8.2.2.1 = 8.2.2.2 =
8.2.2.3 = 8.2.2.4 = 8.2.2.5 = 8.2.2.7 = 8.2.2.8 = 8.2.3.1 =
bila terjadi efek samping penggunaan    
8.2.3.7 (di dalamnya juga memuat ketentuan tentang
obat dan KTD, termasuk kesalahan pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping
pemberian obat. (RECOM SURVEYOR) obat, dan KTD)
SOP Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek
Samping Obat dan KTD    
Lihat EP 8.2.4.1 (dapat dibuat dalam 1 SOP?)
EP 4 Kejadian efek samping obat dan KTD SOP Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD    
ditindaklanjuti dan didokumentasikan. Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek
(RECOM SURVEYOR)    
samping obat dan KTD

Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang
8.2.5
ditetapkan oleh Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Terdapat prosedur untuk
SOP Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan
mengidentifikasi dan melaporkan    
Pemberian Obat dan KNC
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 Kesalahan pemberian obat dan KNC
Bukti Laporan Kesalahan Pemberian Obat dan
dilaporkan tepat waktu menggunakan    
KNC
prosedur baku
EP 3 Ditetapkan petugas kesehatan yang
SK Penanggung Jawab Tindak Lanjut terhadap
bertanggung jawab mengambil    
Pelaporan Insiden Kesalahan Pemberian Obat
tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan
Bukti Laporan dan Perbaikan    
untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat

8.2.6 Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Obat emergensi tersedia pada unit-unit SK Pelayanan Farmasi
dimana akan diperlukan atau dapat = EP 8.2.1.1 = 8.2.1.4 = 8.2.1.5 = 8.2.2.1 = 8.2.2.2 =
terakses segera untuk memenuhi 8.2.2.3 = 8.2.2.4 = 8.2.2.5 = 8.2.2.7 = 8.2.2.8 = 8.2.3.1 =    
8.2.3.7 = 8.2.4.3 (di dalamnya juga memuat ketentuan
kebutuhan yang bersifat emergensi. tentang penyediaan obat emergensi)
SOP Penyediaan Obat-obatan Emergensi di Unit
   
Kerja.
Daftar obat emergensi di unit pelayanan (UGD,
   
PONED)
Bukti penyediaan obat emergensi di tempat
   
pelayanan
EP 2 Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, SOP Penyimpanan Obat Emergensi di Unit
   
dijaga dan dilindungi dari kehilangan Pelayanan
atau pencurian
EP 3 Obat emergensi dimonitor dan diganti SOP Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di
   
secara tepat waktu sesuai kebijakan Unit Kerja.
Puskesmas setelah digunakan atau bila
Bukti Hasil monitoring dan tindak lanjut.    
kedaluwarsa atau rusak
DOKUMEN TELUSUR BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

Penanggung Jawab: TETI RISMAWANTI

RIAN RIANTO
8.4 MANAJEMEN INFORMASI – REKAM MEDIS
Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
8.4.1 Ada pembakun kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan
   
diagnosis dan terminologi lain yang Terminologi
konsisten dan sistematis. Dokumen Eksternal:
   
Klasifikasi Diagnosis ICD-10
EP 2 Terdapat standarisasi kode klasifikasi Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi yang disusun terminologi di Puskesmas.
Bikin Kode Klasifikasi Diagnosis, sedikitnya utk 10
   
oleh Puskesmas (minimal 10 besar
besar penyakit, berdasarkan ICD-10.
penyakit)
EP 3 Dilakukan pembakuan singkatan- SK Pembakuan Singkatan    
singkatan yang digunakan dalam
Dokumen eksternal:
pelayanan sesuai dengan standar    
Standar Pelayanan Rekam Medis
nasional atau lokal.

8.4.2 Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
ELEMEN PENILAIAN
EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur
akses petugas terhadap informasi
medis.
(RECOM SURVEYOR : Masukkan ke dalam SK
siapa saja yang bisa mengakses rekam medis,
untuk keperluan apa, dan bagaimana caranya.)
EP 2 Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab.
(RECOM SURVEYOR : Tetapkan jenis profesi yang
bisa mengakses informasi medis sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya)
EP 3 Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur. (RECOM SURVEYOR)
EP 4 Hak untuk mengakses informasi
tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi.
(RECOM SURVEYOR)
DOKUMEN    
SK Pengelolaan Rekam Medis
didalamnya berisi tentang ketentuan akses    
terhadap rekam medis.
SOP Akses Terhadap Rekam Medis    
(Pemberian akses terhadap rekam medis sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab) – Lihat EP
8.4.2.1, telusur surveyor bisa melalui wawancara:    
pertanyaan ttg jenis profesi apa saja yg bisa
mengakses informasi dlm RM sesuai SK.
(Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sesuai
kebijakan dan prosedur)
   
(Pertimbangan Kepala Puskesmas dalam
memberikan hak akses: tingkat keamanan, dan
tingkat kerahasiaan. Dalam SK harus ditetapkan
pembatasan-pembatasan akses kepada petugas
maupun karyasiswa (jika ada). Jika menggunakan
   
tekhnologi informasi maka harus ada pembatasan
akses sesuai dengan level manajerial maupun
tugas dalam pelayanan.)

8.4.3 Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
ELEMEN PENILAIAN
EP 1 Puskesmas mempunyai rekam medis
bagi setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku. (RECOM SURVEYOR)
EP 2 Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas
untuk menemukan rekam medis pasien
tepat waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
DOKUMEN    
SK Pengelolaan Rekam Medis
= Ep 8.4.2.1 (didalamnya berisi ketentuan tentang
keharusan tiap pasien mempunyai satu rekam
   
medis dan metode identifikasi pasien (minimal 2
cara identifikasi yang relatif tidak berubah:
tanggal lahir & NIK))
SK Pengelolaan Rekam Medis
= EP 8.4.2.1 = 8.4.3.1 (didalamnya berisi
   
ketentuan tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis)
EP 3 Ada kebijakan dan prosedur
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
(RECOM SURVEYOR)
SK Pengelolaan Rekam Medis
= EP 8.4.2.1 = 8.4.3.1 = 8.4.3.2 (didalamnya berisi    
ketentuan tentang penyimpanan rekam medis)
SOP Penyimpanan Rekam Medis
Ada kejelasan retensi (masa penyimpanan
sebelum boleh dimusnahkan) sesuai peraturan    
perundangan (Permenkes no 269 tahun 2008 ttg
RM).

Rekam medis berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien,
8.4.4
dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Isi rekam medis mencakup diagnosis, SK Pengelolaan Rekam Medis
pengobatan, hasil pengobatan, dan = EP 8.4.2.1 = 8.4.3.1 = 8.4.3.2 = 8.4.3.3
   
kontinuitas asuhan yang diberikan. (didalamnya terdapat ketentuan tentang isi rekam
(RECOM SURVEYOR) medis)
EP 2 Dilakukan penilaian dan tindak lanjut SOP Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi
   
kelengkapan dan ketepatan isi rekam Rekam Medis
medis. (RECOM SURVEYOR) Bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak
   
lanjut penilaian
EP 3 Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
SOP Menjaga Kerahasiaan Rekam Medis    
rekam medis. (RECOM SURVEYOR)
DOKUMEN TELUSUR BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

Penanggung Jawab: RONI ROMANSYAH

ARI SAPARI
8.5 MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku
Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan
8.5.1
diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Kondisi fisik lingkungan Puskesmas SOP Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas    
dipantau secara rutin. Jadwal Pelaksanaan Pemantauan kondisi
(RECOM SURVEYOR : Pantau kondisi fisik    
lingkungan fisik Puskesmas
lingkungan Puskesmas secara rutin sesuai dengan
Bukti pelaksanaan pemantauan kondisi
perencanaan.)    
lingkungan fisik Puskesmas
EP 2 Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, SOP Pemeliharaan dan Pemantauan Instalasi
   
gas dan sistem lain yang digunakan Listrik
dipantau secara periodik oleh petugas SOP Pemeliharaan dan Pemantauan Instalasi Air    
yang diberi tanggung jawab. SOP Pemeliharaan dan Pemantauan Ventilasi    
(RECOM SURVEYOR : Laksanakan pemantauan
SOP Pemeliharaan dan Pemantauan Instalasi
instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan    
sistem lain yang digunakan secara periodik oleh Gas
petugas yang diberi tanggung jawab) SOP Pemeliharaan dan Pemantauan Sistem Lain
   
(dibuat, jika ada sistem lain yg harus dipantau)
Bukti pemantauan dan tindak lanjutnya    
EP 3 Tersedia sarana untuk menangani SOP Jika Terjadi Kebakaran    
masalah listrik/api apabila terjadi Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR
   
kebakaran. (RECOM SURVEYOR : Sediakan dan simulasi kebakaran.
APAR dalam jumlah yang cukup, lalu letakkan di Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa
tempat - tempat yang dianggap beresiko terjadi    
kebakaran)
EP 4 Tersedia kebijakan dan prosedur SK Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan
   
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan Sarana dan Peralatan
dan perbaikan. SOP Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan
   
Sarana dan Peralatan
EP 5 Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan alat dilakukan sesuai (Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,
dengan prosedur dan jadwal yang dan perbaikan alat sesuai prosedur)
ditetapkan. (RECOM SURVEYOR : Laksanakan    
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Ada bukti pelaksanaan.
perbaikan alat sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan)
EP 6 Dilakukan dokumentasi pelaksanaan,
hasil dan tindak lanjut inspeksi, Dokumen pelaksanaan pemantauan
pemantauan, pemeliharaan dan pemeliharaan dan perbaikan    
perbaikan yang telah dilakukan. (RECOM = EP 8.5.1.5
SURVEYOR)

Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
8.5.2
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan
   
inventarisasi, pengelolaan, Penggunaan Bahan Berbahaya
penyimpanan dan penggunaan bahan SOP Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan
   
berbahaya dan Penggunaan Bahan Berbahaya
EP 2 Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK Pengendalian dan Pembuangan Limbah
   
pengendalian dan pembuangan limbah Berbahaya
berbahaya. SOP Pengendalian dan Pembuangan Limbah
   
Berbahaya
EP 3 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SOP Pemantauan Pelaksanaan Kebijakan dan
   
tindak lanjut terhadap pelaksanaan Prosedur Penanganan Bahan Berbahaya
kebijakan dan prosedur penanganan Bukti pelaksanaan penanganan bahan
   
bahan berbahaya. berbahaya.
(RECOM SURVEYOR : Lakukan pemantauan, Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan bahan penanganan bahan berbahaya.    
berbahaya, yang terjadwal dengan baik)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan SOP Pemantauan Pelaksanaan Kebijakan dan
   
tindak lanjut terhadap pelaksanaan Prosedur Penanganan Limbah Berbahaya.
kebijakan dan prosedur penanganan Bukti pelaksanaan penanganan limbah
   
limbah berbahaya. berbahaya.
(RECOM SURVEYOR : Lakukan pemantauan, Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur    
berbahaya, yang terjadwal dengan baik) penanganan limbah berbahaya.

Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik
8.5.3
dikelola oleh petugas yang kompeten
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Ada rencana program untuk menjamin Rencana program keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman. Puskesmas
(RECOM SURVEYOR : Buat rencana program    
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman,
yang tersusun secara sistematis)
EP 2 Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan SK Penanggung Jawab Pengelolaan Keamanan
   
pelaksanaan program untuk menjamin Lingkungan Fisik Puskesmas
lingkungan fisik yang aman
EP 3 Program tersebut mencakup Rencana Program Keamanan Lingkungan Fisik
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan Puskesmas
dan pelatihan petugas, pemantauan, = EP 8.5.3.1 (Memuat : perencanaan, pelaksanaan,    
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
dan evaluasi.
evaluasi)
(RECOM SURVEYOR : Buat program yang
mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan Bukti pelaksanaan program keamanan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan    
evaluasi)
EP 4 Dilakukan monitoring, evaluasi dan SOP Monitoring dan Evaluasi thd Program
   
tindak lanjut terhadap pelaksanaan Keamanan Lingkungan
program tersebut. Bukti pelaksanaan program = EP 8.5.3.3    
(RECOM SURVEYOR : Lakukan monitoring,
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut    
program tersebut)
DOKUMEN TELUSUR BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

Penanggung Jawab: ZELLY PRATIKA U, AM. Kep

DEDE ROHENDI
MANAJEMEN PERALATAN
8.6 PERALATAN DIKELOLA DENGAN TEPAT
8.6.1 Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran : Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan, maka Puskesmas perlu
menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang
siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK Pengelolaan Alat Bekas Pakai
untuk memisahkan alat yang bersih dan Di dalamnya berisi ketentuan tentang :
 pemilahan alat yang bersih dan kotor
alat yang kotor, alat yang memerlukan    
 sterilisasi alat
sterilisasi, alat yang membutuhkan  peralatan yang membutuhkan penanganan
perawatan lebih lanjut (tidak siap khusus, dan
pakai), serta alat-alat yang  penempatan alat.
membutuhkan persyaratan khusus SOP Memisahkan Alat Bersih dan Alat Kotor    
untuk peletakannya. SOP Sterilisasi    
= EP 7.3.2.2 = 7.3.2.3
SOP Penanganan Alat Yang Membutuhkan
   
Perawatan Khusus
SOP Penyimpanan Alat    
SOP Penyimpanan Alat Yang Membutuhkan
   
Persyaratan Khusus
Bukti pelaksanaan pengelolaan peralatan yang
habis digunakan.
Bisa berupa bukti foto proses pelaksanaan    
pengelolaan peralatan bekas pakai: saat pemilahan,
disinfeksi, pencucian, sterilisasi, perawatan,
penyimpanan
EP 2 Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat SOP Sterilisasi    
yang perlu disterilkan = EP 7.3.2.2 = 7.3.2.3 = 8.6.1.1
Pelaksanaan kebersihan dan sterilisasi alat
= EP 8.6.1.1 (telusur bukti pelakasanaan oleh
surveyor bisa melalui wawancara simulasi proses    
pengelolaan peralatan bekas pakai/prosedur
sterilisasi)
EP 3 Dilakukan pemantauan terhadap SOP Pemantauan Berkala Pelaksanaan Prosedur
   
pelaksanaan prosedur secara berkala. Pemeliharaan dan Sterilisasi
(RECOM SURVEYOR : Lakukan pemantauan SK Petugas Pemantau Instrumen    
terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala)
Bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
   
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
EP 4 Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-persyaratan SOP Penanganan Bantuan Peralatan    
fisik, tekhnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.
Bukti pengelolaan dan penggunaan alat jika
(RECOM SURVEYOR : Usulkan pelatihan petugas    
untuk setiap bantuan peralatan, agar bisa memperoleh bantuan
dioperasionalkan)

8.6.2 Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

Pokok Pikiran :
 Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas melakukan :
o inventarisasi peralatan medis;
o pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o pemeliharaan;
o inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
 Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa
 dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi
pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
ada di Puskesmas Pisahkan inventaris peralatan yang harus dikalibrasi    
dari daftar inventaris peralatan lainnya
EP 2 Ditetapkan Penanggung jawab SK Penanggung Jawab Pengelolaan Peralatan
   
pengelola alat ukur dan dilakukan dan Kalibrasi
kalibrasi atau yang sejenis secara Jadwal kalibrasi alat
teratur, dan ada buktinya. Minta ke PJ Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi    
(RECOM SURVEYOR : Lakukan kalibrasi alat (sesuai SK)
secara terjadwal dan dokumentasikan buktinya.) Bukti kalibrasi    
(sertifikat kalibrasi dsb)
EP 3 Ada sistem untuk kontrol peralatan, SOP Kontrol Peralatan, Testing dan Perawatan
testing, dan perawatan secara rutin. Di dalamnya memuat prosedur kontrol, testing dan
   
(RECOM SURVEYOR : Laksanakan sistem untuk perawatan dilakukan secara rutin untuk peralatan
kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara klinis yang digunakan
rutin) Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi    
Bukti monitoring    
EP 4 Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan. Dokumentasi hasil pemantauan (monitoring)    
(RECOM SURVEYOR : Dokumentasikan hasil = EP 8.6.2.3
pemantauan tersebut secara baik)
EP 5 Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK Pemeliharaan Alat
penggantian dan perbaikan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan yang ada
pada pokok pikiran (baca pokok pikiran kriteria 8.6
rusak agar tidak mengganggu    
pada buku instrumen akreditasi) antara lain
pelayanan. termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat
(RECOM SURVEYOR : Tetapkan kebijakan dan yang rusak.
prosedur penggantian dan perbaikan alat yang
rusak agar tidak mengganggu pelayanan)
SOP Penggantian Alat Yang Rusak    
SOP Perbaikan Alat Yang Rusak
Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat    
Bukti pelaksanaan perbaikan alat yg rusak    
Bukti pelaksanaan penggantian alat yg rusak    
DOKUMEN TELUSUR BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

Penanggung Jawab: ZELLY PRATIKA U, AM. Kep

DEDE ROHENDI
MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
8.7 TERDAPAT PROSES REKRUTMEN, RETENSI, PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN TENAGA
KLINIS YANG BAKU
Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang
8.7.1
efektif
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis
tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Ada penghitungan kebutuhan tenaga Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi
klinis di Puskesmas dengan persyaratan tenaga yang memberi pelayanan klinis    
kompetensi dan kualifikasi. = EP 7.1.3.4 = 7.2.1.2 = 7.3.1.1 (minta ke bagian TU /
(RECOM SURVEYOR : Sesuaikan kebutuhan Kapus)
tenaga klinis dengan kompetensi kebutuhan Hasil analisis kebutuhan tenaga klinis    
pelayanan klinis di Puskesmas) (minta ke bagian TU / Kapus)
EP 2 Ada cara menilai kualifikasi tenaga SOP Penilaian Kualifikasi Tenaga dan Penetapan
untuk memberikan pelayanan yang Kewenangan    
sesuai dengan kewenangan. (konsultasikan ke bagian TU / Kapus)
(RECOM SURVEYOR : Laksanakan sistem penilaian Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan
tenaga sesuai kualifikasi dan kewenangan.)
usulan kewenangan klinis.    
(konsultasikan ke bagian TU / Kapus)
Penetapan kewenangan klinis
   
(konsultasikan ke bagian TU / Kapus)
EP 3 Dilakukan proses kredensial yang SK Pembentukan Tim Kredensial Tenaga Klinis
   
mencakup sertifikasi dan lisensi. (konsultasikan ke bagian TU / Kapus)
(RECOM SURVEYOR : Laksanakan proses SOP Kredensial
kredensial sesuai sertifikasi dan lisensi yang    
dibutuhkan untuk pelayanan Puskesmas)
(konsultasikan ke bagian TU / Kapus)
Bukti pelaksanaan kredensial
   
(konsultasikan ke bagian TU / Kapus)
Bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
   
(konsultasikan ke bagian TU / Kapus)
EP 4 Ada upaya untuk meningkatkan SOP Peningkatan Kompetensi
   
kompetensi tenaga klinis agar sesuai (konsultasikan ke bagian TU / Kapus)
persyaratan dan kualifikasi. Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
(RECOM SURVEYOR : Usulkan proses peningkatan kompetensi    
kompetensi petugas sesuai dengan kebutuhan
pelayanan)
(konsultasikan ke bagian TU / Kapus)
Bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan
kompetensi klinis    
(konsultasikan ke bagian TU / Kapus)

Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan
8.7.2
kebutuhan pasien
Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga
klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian
kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan
asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga
kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP Penilaian Kinerja Tenaga Klinis    
kesehatan yang memberikan pelayanan Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis    
klinis secara berkala.
(RECOM SURVEYOR : Lakukan evaluasi kinerja
tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis    
klinis secara berkala)
EP 2 Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi. Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil
   
(RECOM SURVEYOR : Lakukan analisis dan tindak evaluasi kinerja tenaga klinis
lanjut terhadap hasil evaluasi)
EP 3 Tenaga kesehatan yang memberikan SK Mutu
pelayanan klinis berperan aktif dalam = 9.1.1.1 (di dalamnya juga memuat kewajiban tenaga
meningkatkan mutu pelayanan klinis. klinis untuk berperan aktif dalam upaya peningkatan    
mutu pelayanan klinis)
(Keterlibatan dalam peningkatan mutu
pelayanan klinis baik pada tingkat
puskesmas (misalnya keaktifan dalam tim Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam
mutu), dan pelaksanaan perbaikan kineraja kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan    
berkesinambungan di unit kerja masing
masing (keterlibatan dalam PDCA di unit
pasien.
masing-masing)) Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu
(RECOM SURVEYOR : Libatkan semua tenaga    
klinis dalam meningkatkan mutu layanan klinis)
berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)

Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan untuk
8.7.3
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi tentang peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga pendidikan dan pelatihan.
kesehatan yang memberikan pelayanan  Surat Edaran Dari Dinas Kesehatan Kabupaten
klinis Tentang Pendidikan dan Pelatihan, arsip di TU?
 Informasi disampaikan pada waktu rapat    
Puskesmas, Notulen?
 Brosur di tempel di papan pengumuman, dishare di
WA PKM Clk?
 Surat Ijin Belajar bagi karyawan yang melanjutkan
pendidikan, Arsip di TU?
EP 2 Ada dukungan dari manajemen Bukti-bukti dukungan manajemen untuk
Puskesmas bagi tenaga kesehatan pendidikan dan pelatihan.
untuk memanfaatkan peluang tersebut Bisa berupa surat tugas yg ditanda-tangani KaPus,    
undangan yang disebarkan KaPus, Izin dari pimpinan
dsb. (arsip TU)
EP 3 Jika ada tenaga kesehatan yang SOP Evaluasi dan Tindak Lanjut Penerapan Hasil
   
mengikuti pendidikan atau pelatihan, Pendidikan dan Pelatihan
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja. Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
(RECOM SURVEYOR : Lakukan evaluasi penerapan Petugas yg telah mengikuti pendidikan/pelatihan
   
hasil pelatihan di tempat kerja secara terjadwal dievaluasi penerapan hasil pendidikan/pelatihannya,
jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti tunjukkan bukti evaluasi dan tindak lanjutnya.
pendidikan atau pelatihan)
EP 4 Dilakukan pendokumentasian Foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan.    
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan
pelatihan yang dilakukan oleh tenaga    
dan pelatihan.
kesehatan.

Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam
8.7.4
pelaksanaan asuhan
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas
dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian
kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN    
EP 1 Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan    
dan kewenangan klinis
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 Jika tidak tersedia tenaga kesehatan SK Pemberian Kewenangan Khusus
yang memenuhi persyaratan untuk Memuat pemberian kewenangan khusus kepada
   
petugas tertentu, jika tidak tersedia tenaga
menjalankan kewenangan dalam
kesehatan yang memenuhai persyaratan
pelayanan klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus.
(RECOM SURVEYOR : Laksanakan proses
pendelegasian wewenang dengan syarat - syarat Bukti pemberian kewenangan khusus pada
   
yang bisa menjamin terselenggaranya mutu petugas
layanan yang baik jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk
menjalankan kewenangan dalam pelayanan
klinis)
EP 3 Apabila tenaga kesehatan tersebut SPO Penilaian (kredensial) Pengetahuan dan
diberi kewenangan khusus, dilakukan Keterampilan Petugas Yang Diberi Kewenangan    
penilaian terhadap pengetahuan dan Khusus
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang diberikan.
(RECOM SURVEYOR : Seharusnya apabila tenaga Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial)
kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, pengetahuan dan keterampilan bagi petugas    
dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan yang diberi kewenangan khusus.
keterampilan yang terkait dengan kewenangan
khusus yang diberikan)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut SOP Evaluasi dan Tindak Lanjut Pelaksanaan
   
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan Uraian Tugas dan Kewenangan Klinis
wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan.
(RECOM SURVEYOR : Lakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut    
lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan)