Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan
yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil
pemeriksaan
Maksud dan Tujuan:
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya.
Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu
ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium.
yang dapat dilakukan di yang tersedia, SOP
pemeriksaan laboratorium, 0
Puskesmas.
brosur pelayanan 5
laboratorium. 10

2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan,
jumlah petugas kesehatan laboratorium ketersediaan persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai pelayanan, ketentuan jam buka
pelayanan pelayanan 0
kebutuhan dan jam buka
laboratorium oleh 5
pelayanan.
petugas yang 10
kompeten.

3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan analis/petugas laboratorium 0
oleh analis/petugas yang kompetensi
5
terlatih dan 10
berpengalaman.
4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan kompetensi
pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil petugas yang melakukan
dilakukan oleh petugas pemeriksaan interpretasi hasil 0
yang terlatih dan laboratorium pemeriksaan laboratorium 5
berpengalaman. 10

80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan
pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun
(B3).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP permintaan
prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan 0
spesimen, pengambilan penyimpanan spesimen 5
dan penyimpan spesimen. 10
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan
0
pemeriksaan laboratorium. laboratorium prosedur laboratorium
5
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pemantauan berkala SOP pemantauan
secara berkala terhadap penanggung pelaksanaan pelaksanaan prosedur 0
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator prosedur pemeriksaan laboratorium, 5
tersebut. layanan klinis hasil pemantauan, tindak
10
lanjut pemantauan

4. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SOP penilaian ketepatan
terhadap ketepatan waktu penanggung lanjut pemantauan waktu penyerahan hasil, 0
penyerahan hasil jawab/koordinator ketepatan waktu hasil evaluasi dan tindak 5
pemeriksaan laboratorium layanan klinis penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi
10
laboratorium

5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SOP pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas jam kerja kerja
luar jam kerja (pada laboratorium
0
Puskesmas rawat inap atau 5
pada Puskesmas yang 10
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)

6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan

prosedur untuk petugas prosedur laboratorium yang berisiko
pemeriksaan yang berisiko laboratorium tinggi 0
tinggi (misalnya spesimen 5
sputum, darah dan lainnya) 10

7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja bagi
0
kerja, dan alat pelindung petugas
5
diri bagi petugas 10
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan alat
terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, pelindung diri, SOP
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap 0
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung 5
pelaksanaan diri 10
kesehatan dan keselamatan
prosedur
kerja
9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan bahan
pengelolaan bahan laboratorium prosedur berbahaya dan beracun,
0
berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah
5
dan limbah medis hasil hasil pemeriksaan
laboratorium 10
pemeriksaan laboratorium

10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan reagen

laboratorium prosedur 0
pengelolaan reagen di
5
laboratorium
10

11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan limbah

dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur
0
pengelolaan limbah medis 5
apakah sesuai dengan 10
prosedur

80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan:
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada
gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat
darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil
pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
 Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan pemeriksaan laboratorium,
0
hasil pemeriksaan. laboratorium SK tentang waktu
5
penyampaian laporan hasil
10
pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito)

2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP tentang pemantauan

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 0
urgen/gawat darurat pemeriksaan untuk pasien urgen/gawat
5
laboratorium untuk darurat. Hasil pemantauan.
diukur. 10
pasien urgen/gawat
darurat

3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil 0
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
5
kebutuhan pasien. laboratorium
10

80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan:
Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan di luar batas
nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk
mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes
diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh
siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan hasil
digunakan untuk petugas penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang yang kritis, rekam medis 0
untuk pelaporan hasil yang kritis 5
kritis dan pemeriksaan 10
diagnostik.
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan hasil
menetapkan nilai ambang pemeriksaan laboratorium 0
kritis untuk setiap tes. yang kritis: penetapan nilai
5
ambang kritis untuk tiap tes
10

3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan pemeriksaan laboratorium
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil yang kritis, rekam medis 0
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis 5
dilaporkan 10
diagnostik harus
dilaporkan.
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil
menetapkan apa yang laboratorium yang 0
dicatat di dalam rekam kritis 5
medis pasien. 10

5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SOP monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan monitoring, tindak lanjut
jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat 0
dimodifikasi berdasarkan
layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring 5
hasil monitoring
laboratorium yang pelaksanaan pelayanan 10
kritis laboratorium
 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan:
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu
proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan
dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain
0
esensial dan bahan lain
yang harus tersedia 5
yang harus tersedia.
10
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang menyatakan
bahan lain tersedia, dan laboratorium reagensia, buffer kapan reagensia tidak 0
ada proses untuk stock reagen di tersedia (batas buffer stock 5
menyatakan jika reagen laboratorium untuk melakukan order)
10
tidak tersedia.
3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan dan
disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari 0
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan 10
distribusi yang ada pada
kemasan.
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis untuk
tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi evaluasi dan tindak lanjut
0
semua reagensia agar 5
memberikan hasil yang 10
akurat dan presisi.

5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP SOP pelabelan

0
larutan diberi label secara laboratorium pelabelan
5
lengkap dan akurat.
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes
yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar
yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil 0
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan laboratorium
5
pemeriksaan yang 10
dilaksanakan.
2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan laboratorium 0
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium
5
hasil pemeriksaan 10
dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
0
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar
5
mencantumkan rentang 10
nilai.
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi terhadap
dan direvisi berkala laboratorium terhadap rentang rentang nilai, hasil evaluasi 0
seperlunya. nilai dan tindak lanjut
5
10

80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan:
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas.
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP pengendalian
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu mutu laboratorium 0
mutu pelayanan 5
laboratorium. 10

2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP kalibrasi dan validasi

validasi instrumen/alat laboratorium kalibrasi dan validasi instrumen
ukur tepat waktu dan oleh 0
pihak yang kompeten 5
sesuai prosedur. 10

3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
0
kalibrasi atau validasi, dan 5
masih berlaku. 10

4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP perbaikan, bukti

0
penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan pelaksanaan perbaikan
5
tindakan perbaikan. 10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME. 0
pelayanan laboratorium 5
oleh pihak yang kompeten. 10

6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan rujukan SOP rujukan laboratorium

rujukan spesimen dan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, 0
dan Puskesmas 5
memastikan bahwa 10
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI SOP PMI dan PME, bukti
dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME pelaksanaan PMI dan PME 0
pemantapan mutu internal 5
dan eksternal. 10
 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety ) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan:
Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program
ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium.
Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education ) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun
peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan laboratorium program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/ laboratorium, bukti
mengatur risiko keamanan pelaksanaan program
0
laboratorium
keselamatan yang potensial 5
di laboratorium dan di area 10
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.

2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
laboratorium, dan Panduan 0
keselamatan di Puskesmas.
Program Keselamatan 5
Pasien di Puskesmas 10

3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan program

melaporkan kegiatan laboratorium program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insiden, bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program 0
keselamatan di Puskesmas 5
sekurang-kurangnya 10
setahun sekali dan bila
terjadi insiden
keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Puskesmas, Proses Penanganan SK dan SOP tentang
prosedur tertulis tentang petugas dan pembuangan penanganan dan 0
penanganan dan laboratorium. bahan berbahaya pembuangan bahan
5
pembuangan bahan berbahaya
10
berbahaya.
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP penerapan manajemen
analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko di risiko laboratorium, bukti
risiko keselamatan di laboratorium pelaksanaan manajemen 0
laboratorium. risiko: identifikasi risiko,
5
analisis, dan tindak lanjut
10
risiko

6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi prosedur dan

diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi praktik 0
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 5
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan 10
program orientasi
kerja.
7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP pelatihan dan
mendapat laboratorium pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
peralatan baru, bukti 0
prosedur baru dan
pelaksanaan pendidikan dan 5
penggunaan bahan
pelatihan 10
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang
baru.
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
 < 20% tidak terpenuhi
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

Maksud dan Tujuan:

Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa
menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik
kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman,
kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan
para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, SOP penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
0
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat
5
penyediaan dan penggunaan obat
10
penggunaan obat.
2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan dan
0
prosedur penyediaan dan prosedur penggunaan obat
5
penggunaan obat.
10
3. Ada kejelasan siapa SK Penanggung jawab
0
yang bertanggung jawab. pelayanan obat
5
10
4. Ada kebijakan dan Kepala Puskesmas, Bagaimana SK dan SOP tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang 0
ketersediaan obat-obat farmasi, pelaksana ketersediaan obat di menjamin ketersediaan obat 5
yang seharusnya ada. Puskesmas 10

5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat

obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan 24 jam
dalam seminggu dan 24 obat 24 jam 0
jam pada Puskesmas yang 5
memberikan pelayanan 10
gawat darurat.
6. Tersedia daftar Formularium obat
0
formularium obat
5
Puskesmas.
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan ketersediaan obat obat terhadap formularium, 0
obat dibandingkan dengan hasil evaluasi dan tindak 5
formularium. lanjut 10

8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SOP evaluasi kesesuaian
tindak lanjut kesesuaian kesesuaian peresepan dengan 0
peresepan dengan peresepan dengan formularium, hasil evaluasi 5
formularium. formularium dan tindak lanjut 10

90
 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan:
Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-
undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan
obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan
diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan,
pencatatan dan pelaporan.
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau
dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang persyaratan
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak 0
memberikan resep. memberi resep 5
10

2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak 0
obat dengan persyaratan menyediakan obat 5
yang jelas. 10

3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
0
penyediaan obat tidak obat tetapi belum sesuai
5
persyaratan
dapat dipenuhi, petugas 10
tersebut mendapat
pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan 0
pemesanan, dan pengelolaan obat 5
pengelolaan obat. 10

5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat 0
pemberian obat yang kedaluwarsa, pelaksanaan
5
kedaluwarsa kepada FIFO dan FEFO, Kartu
10
stok/kendali
pasien.
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
0
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
5
Kabupaten/Kota secara 10
teratur.

7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat 0
tertentu (misal 5
psikotropika dan 10
narkotika).
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP penggunaan
prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP obat yang dibawa sendiri
0
obatan pasien rawat inap, oleh pasien/keluarga
5
yang dibawa sendiri oleh 10
pasien/ keluarga pasien.
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP pengendalian penggunaan psikotropika dan
psikotropika dan narkotika narkotika 0
obat-obatan lain yang
5
berbahaya diawasi dan
10
dikendalikan secara ketat.

91
 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan:
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas
menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan
efek samping yang mungkin terjadi

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan obat
0
penyimpanan obat.
5
10
2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP 0
sesuai dengan persyaratan. penyimpanan obat
5
10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian obat
pasien disertai dengan kepada pasien dan
label obat yang jelas pelabelan
0
(mencakup nama, dosis, 5
cara pemakaian obat dan 10
frekuensi penggunaannya).

4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang 0
memadai dengan bahasa 5
yang dapat dimengerti oleh 10
pasien/keluarga pasien.
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian informasi
penjelasan tentang farmasi (lakukan tentang efek samping obat 0
kemungkinan terjadi efek juga observasi atau efek yang tidak
5
samping obat atau efek dalam pemberian diharapkan
10
informasi)
yang tidak diharapkan.
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP tentang petunjuk
petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah 0
penyimpanan obat di juga observasi
5
rumah. dalam pemberian
10
informasi)

7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP penanganan

obat kedaluwarsa/rusak 0
prosedur penanganan obat
5
yang kedaluwarsa/rusak.
10

8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP penanganan

obat kedaluwarsa/rusak
0
dikelola sesuai kebijakan
5
dan prosedur.
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan:
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan
adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak
Diharapkan (KTD).
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang
diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk
mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma
Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.

92
 Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan efek
0
pelaporan efek samping farmasi samping obat
5
obat.
10
2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian
efek samping obat
0
didokumentasikan dalam
5
rekam medis.
10

3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,

prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan samping obat, KTD,
0
melaporkan bila terjadi 5
efek samping penggunaan 10
obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat.
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut efek
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan samping obat dan KTD 0
ditindaklanjuti dan kejadian efek 5
didokumentasikan. samping obat, KTD
10
dan tindak lanjut

80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors ) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Maksud dan Tujuan:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses
dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat
di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas.
Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan
0
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
5
pemberian obat dan KNC. 10

2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan

obat dan KNC dilaporkan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
pemberian obat dan 0
tepat waktu menggunakan
KNC sesuai waktu 5
prosedur baku.
yang ditentukan 10

3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan
bertanggung jawab farmasi tindak lanjut 0
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan 5
pelaporan diidentifikasi. 10

4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan 0
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan 10
obat.

93
 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi penyimpanan
obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi
bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini
memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari tempat
penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP penyediaan
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
diperlukan atau dapat pelayanan kerja. Daftar obat 0
terakses segera untuk emergensi di unit pelayanan 5
memenuhi kebutuhan yang 10
bersifat emergensi.
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan obat
menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 0
obat emergensi disimpan, emergensi di unit
5
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
10
kehilangan atau pencurian.
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring penyediaan
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat kerja. Hasil monitoring dan 0
kebijakan Puskesmas emergensi di unit tindak lanjut 5
kerja 10
setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak.
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan:
Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat disediakan pelayanan
radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP tentang jenis Peraturan perundangan
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP dan pelaksanaan pelayanan tentang pelayanan 0
standar nasional, undang- radiodiagnostik radiodiagnostik
5
undang dan peraturan yang 10
berlaku.
2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan
radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi 0
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 5
pelayanan) 10
kebutuhan pasien.

80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi

94
Maksud dan Tujuan:
Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik. Program keamanan
radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk
petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP dan SOP pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi 0
dan antisipasi bahaya yang 5
bisa terjadi di dalam atau 10
di luar unit kerja.
2. Program keamanan Kerangka acuan program
merupakan bagian dari dan dokumen program
program keselamatan di keselamatan di Puskesmas
0
Puskesmas, dan wajib 5
dilaporkan sekurang- 10
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian.
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kebijakan dan SOP tentang Peraturan perundangan
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SOP pemenuhan standar dan tentang pelayanan
0
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan radiodiagnostik
5
undang-undang dan radiodiagnostik penggunaan peralatan
radiodiagnostik 10
peraturan yang berlaku.

4. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SK dan SOP penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SOP pembuangan bahan
0
penanganan dan pelayanan infeksius dan berbahaya
5
pembuangan bahan radiodiagnostik
10
infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen risiko
yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SOP penggunaan peralatan
atau peralatan khusus peralatan khusus khusus untuk mengurangi 0
untuk mengurangi risiko radiasi 5
untuk mengurangi risiko
risiko 10
(seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis).

6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan 0
prosedur dan praktik tindak lanjut program
5
evaluasi. Bukti pelaksanaan,
keselamatan. 10
evaluasi dan tindak lanjut

7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan untuk

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program pendidikan prosedur baru dan bahan 0
mendapat pendidikan jika ada prosedur berbahaya, bukti 5
untuk prosedur baru dan baru ataupun bahan pelaksanaan, evaluasi, dan
10
berbahaya tindak lanjut
bahan berbahaya.

95
 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil
pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
petugas pemeriksaan 0
melakukan pemeriksaan
radiodiagnostik 5
diagnostik.
10

2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan

kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan 0
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, pola 5
ketenagaan, profil pegawai
radiodiagnostik. 10
dan kesesuaian dengan
persyaratan

3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang 0
memadai menginterpretasi menginterpretasi hasil 5
hasil pemeriksaan. pemeriksaan
10
radiodiagnostik

4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi
dan membuat laporan hasil 0
memverifikasi dan
pemeriksaan 5
membuat laporan hasil
radiodiagnostik 10
pemeriksaan.

5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan terhadap pola
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut 0
pasien. jika tidak sesuai 5
10

80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.

Maksud dan Tujuan:

Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat,
pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau
ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu pelaporan
menetapkan tentang hasil pemeriksaan 0
harapan waktu pelaporan 5
hasil pemeriksaan. 10

2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring ketepatan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring,
0
pemeriksaan diukur, dan tindak lanjut
5
dimonitor, dan monitoring
10
ditindaklanjuti.

96
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu
radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
0
kerangka waktu untuk laporan hasil
5
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
radiodiagnostik 10
pasien.

80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

Maksud dan Tujuan:

Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada program Penanggung jawab, Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan petugas program panduan program 0
radiologi dan dilaksanakan. radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan 5
radiologi 10

2. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan program, daftar

0
inventarisasi peralatan. petugas program inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan 5
10
3. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan program, jadwal
inspeksi dan testing petugas program inspeksi dan testing, bukti 0
peralatan. radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing 5
10

4. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

kalibrasi dan perawatan petugas program perawatan peralatan, bukti
0
peralatan. radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
5
10

5. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan Panduan monitoring dan

petugas program tindak lanjut, bukti 0
monitoring dan tindak
radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak 5
lanjut.
lanjut 10

6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,

adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi 0
testing, perawatan dan peralatan 5
kalibrasi peralatan. 10

80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan:
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan
tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensia,
dan semua perbekalan dan perbekalan yang harus 0
penting ditetapkan. disediakan 5
10

97
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film,
radiodiagnostik reagensia, dan 0
dan perbekalan penting
perbekalan 5
lain tersedia.
10

3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan dan

simpan dan didistribusi radiodiagnostik distribusi perbekalan 0
sesuai dengan pedoman. 5
10

4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

0
dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan,
perbekalan hasil monitoring, dan tindak 5
untuk akurasi dan hasilnya.
lanjut 10

5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada

0
label secara lengkap dan semua perbekalan
5
akurat.
10
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan:
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi,
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan
pelayanan radiologi.
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Puskesmas, Kesesuai terhadap SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan penanggung jawab persyaratan penanggung jawab 0
seseorang yang kompeten. pelayanan radiodiagnostik
5
10

2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian terhadap SK tentang persyaratan

dilaksanakan oleh petugas petugas persyaratan pelaksana pelayanan 0
yang kompeten. radiodiagnostik 5
10

3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, monitoring pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, pelaksanaan hasil monitoring dan tindak 0
pelayanan lanjut 5
mempertahankan kebijakan
radiodiagnostik 10
dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.

4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring

pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi radiodiagnostik
0
melakukan pengawasan radiodiagnostik
5
administrasi ditetapkan 10
dan dilaksanakan.
5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu
pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik,
pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian, 0
mempertahankan program
pelaporan, tindak lanjut 5
kontrol mutu ditetapkan
10
dan dilaksanakan.

98
6. Penanggung jawab Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan dan
pelayanan memantau dan petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi, 0
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil
5
radiologi yang disediakan. lanjut pemantauan dan review
10

80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan:
Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency ) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Program pengendalian mutu
mutu untuk pelayanan dan petugas program (yang terintegrasi dengan
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu program mutu dan 0
keselamatan pasien 5
dilaksanakan.
Puskesmas dan bukti 10
pelaksanaan

2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Program pengendalian mutu

0
termasuk validasi metode dan petugas program
radiodiagnostik pengendalian mutu 5
tes.
10
3. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Program pengendalian mutu
termasuk pengawasan dan petugas program 0
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10

4. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Program pengendalian mutu

termasuk perbaikan cepat dan petugas program 0
bila ditemukan radiodiagnostik pengendalian mutu 5
kekurangan. 10

5. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Program pengendalian mutu

termasuk dan petugas program
0
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
5
dan langkah-langkah 10
perbaikan.

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen informasi rekam medis
Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui
proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan:
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas
(fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar yang tidak boleh digunakan. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal
dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat standarisasi SK tentang standarisasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis 0
dan terminologi lain yang dan terminologi yang 5
konsisten dan sistematis. digunakan 10

99
2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi
dan terminologi yang di Puskesmas 0
disusun oleh Puskesmas 5
(minimal 10 besar 10
penyakit).
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan
singkatan-singkatan yang digunakan rekam medis
0
digunakan dalam 5
pelayanan sesuai dengan 10
standar nasional atau lokal.
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan:
Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan
asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui ( up to date ).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP tentang akses
dan prosedur akses petugas terhadap rekam medis 0
terhadap informasi medis. 5
10

2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam 0
dilaksanakan sesuai medis
5
dengan tugas dan tanggung 10
jawab.
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses
informasi dilaksanakan medis terhadap rekam 0
sesuai dengan kebijakan medis 5
dan prosedur. 10

4. Hak untuk mengakses Kepala Puskesmas, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak akses
0
mempertimbangkan tingkat 5
kerahasiaan dan keamanan 10
informasi.
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan:
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metode identifikasi 0
pasien dengan metoda 5
identifikasi yang baku. 10

100
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem
penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan 0
rekam pasien tepat waktu 5
maupun untuk mencatat 10
pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP penyimpanan
prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam rekam medis
berkas rekam medis medis
0
dengan kejelasan masa 5
retensi sesuai peraturan 10
perundangan yang berlaku.

80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah,
kemajuan pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan:
Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data
dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya:
rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan 5
kontinuitas asuhan yang 10
diberikan.
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SOP penilaian kelengkapan
tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
medis ketepatan isi rekam medis, bukti pelaksanaan 0
dan ketepatan isi rekam
medis. medis penilaian, hasil dan tindak 5
lanjut penilaian 10

3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan rekam

0
menjaga kerahasiaan medis medis
5
rekam medis.
10
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar:
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan
diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan:
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain.
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP pemantauan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan lingkungan fisik Puskesmas, 0
rutin. lingkungan pemantauan jadwal pelaksanaan, bukti
5
lingkungan pelaksanaan
10

101
2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan dan
air, ventilasi, gas dan pemeliharaan pemantauan instalasi
0
sistem lain yang digunakan lingkungan listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti 5
dipantau secara periodik
pemantauan dan tindak 10
oleh petugas yang diberi
lanjut
tanggung jawab.
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi kebakaran,
menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR, 0
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan
5
kebakaran. simulasi jika terjadi APAR, pelatihan jika
10
kebakaran terjadi kebakaran

4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP pemantauan,

pemeliharaan, perbaikan 0
prosedur inspeksi,
sarana dan peralatan 5
pemantauan, pemeliharaan
10
dan perbaikan.
5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP
pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan 0
sesuai dengan prosedur 5
dan jadwal yang 10
ditetapkan.
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan
pelaksanaan, hasil dan pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan 0
tindak lanjut inspeksi,
5
pemantauan, pemeliharaan
10
dan perbaikan yang telah
dilakukan.
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan:
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta
limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure ) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill ) atau paparan (exposure );
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP SK dan SOP inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan 0
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan
5
dan penggunaan bahan petugas berbahaya
10
pemeliharaan
berbahaya.
2. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP pengendalian
dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah 0
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya 5
berbahaya. 10

3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan bahan
radiodiagnostik, berbahaya, bukti 0
kebijakan dan prosedur
penganggung jawab pemantauan, dan tindak 5
penanganan bahan
pemeliharaan lanjut 10
berbahaya.
lingkungan

102
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, limbah berbahaya, bukti
penanggung jawab pemantauan, dan tindak 0
penanganan limbah
pelayanan klinis lanjut 5
berbahaya.
penganggung jawab 10
pemeliharaan
lingkungan

80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten

Maksud dan Tujuan:

Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun, yang
meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan
bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta
penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses
untuk me-review dan meng-update
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada rencana program Panduan program
untuk menjamin keamanan lingkungan fisik 0
lingkungan fisik yang Puskesmas 5
aman. 10

2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab

bertanggung jawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan lingkungan fisik Puskesmas
0
pelaksanaan program 5
untuk menjamin 10
lingkungan fisik yang
aman.
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mencakup perencanaan, program program keamanan lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan Puskesmas memuat: 0
dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan,
5
pendidikan dan pelatihan
pemantauan, dan evaluasi. 10
petugas, pemantauan, dan
evaluasi

4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi evaluasi, dan tindak lanjut
0
terhadap pelaksanaan dan tindak lanjut
5
program tersebut. pelaksanaan program
10

80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan:
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai
persyaratan dan fungsi alat.

103
 Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan
alat yang memerlukan
perawatan lebih lanjut 0
sterilisasi, alat yang
(tidak siap pakai), serta alat- 5
membutuhkan perawatan alat yang membutuhkan
lebih lanjut (tidak siap 10
persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya
membutuhkan persyaratan
khusus untuk
peletakannya.
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi 0
sterilisasi alat-alat yang instrumen
5
perlu disterilkan. 10
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP pemantauan berkala
terhadap pelaksanaan Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala. pengelola instrumen pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas 0
pemantau, bukti 5
pelaksanaan pemantauan, 10
hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan

4. Apabila memperoleh Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP SK dan SOP tentang

bantuan peralatan, bendahara barang, bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan petugas pengelola
fisik, tehnis, maupun instumen 0
petugas yang berkaitan 5
dengan operasionalisasi 10
alat tersebut dapat
dipenuhi.
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan:
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih
baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali
pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan Petugas Pelaksanaan Daftar inventaris peralatan
inventarisasi peralatan penanggung jawab inventarisasi yang ada di Puskesmas 0
yang ada di Puskesmas. peralatan di peralatan 5
Puskesmas 10

2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung jawab

jawab pengelola alat ukur pengelolaan peralatan dan 0
dan dilakukan kalibrasi kalibrasi, daftar peralatan
5
atau yang sejenis secara yang harus dikalibrasi, dan
10
bukti pelaksanaan
teratur, dan ada buktinya.
3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan 0
dan perawatan secara rutin. peralatan secara rutin untuk peralatan 5
klinis yang digunakan
10

104
4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil
tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan 0
peralatan 5
10

5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak 0
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang
5
rusak agar tidak rusak
10
mengganggu pelayanan.
80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif

Maksud dan Tujuan:

Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi
penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi,
untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada penghitungan Kepala Puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi 0
Puskesmas dengan pelayanan klinis tenaga yang memberi
5
persyaratan kompetensi pelayanan klinis
10
dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai Kepala Puskesmas, Penilaian kualifikasi SOP penilaian kualifikasi
kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab tenaga tenaga dan penetapan
0
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan
5
yang sesuai dengan 10
kewenangan.
3. Dilakukan proses Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP kredensial, tim
0
kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti
pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi 5
sertifikasi dan lisensi.
10
4. Ada upaya untuk Kepala Puskesmas, Peningkatan SOP peningkatan
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas kompetensi, pemetaan 0
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis pemberi pelayanan kompetensi, rencana
5
persyaratan dan kualifikasi. klinis peningkatan kompetensi,
10
bukti pelaksanaan

80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien

Maksud dan Tujuan:

Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai
kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SOP penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab kinerja petugas pemberi pelayanan 0
yang memberikan pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil 5
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindak lanjut
10
berkala.
2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut 0
evaluasi. pelayanan klinis lanjut 5
10

105
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan
0
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan
5
meningkatkan mutu mutu klinis
10
pelayanan klinis.
80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi
pasien
Maksud dan Tujuan:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi
tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang tentang peluang pendidikan
pendidikan dan pelatihan dan pelatihan 0
bagi tenaga kesehatan yang 5
memberikan pelayanan 10
klinis.
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk dukungan
manajemen Puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
0
bagi tenaga kesehatan pelatihan pendidikan dan pelatihan
5
untuk memanfaatkan 10
peluang tersebut.
3. Jika ada tenaga Kepala Puskesmas, SOP evaluasi hasil
kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pelatihan, bukti pelaksanaan 0
dilakukan evaluasi evaluasi 5
penerapan hasil pelatihan 10
di tempat kerja.

4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
pelaksanaan kegiatan 0
pendidikan dan pelatihan 5
yang dilakukan oleh tenaga 10
kesehatan.

80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan:
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk
tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang
berwenang.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis dan kewenangan klinis
0
mempunyai uraian tugas 5
dan wewenang yang 10
didokumentasikan dengan
jelas.

106
2. Jika tidak tersedia SK tentang pemberian
tenaga kesehatan yang kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan tersedia tenaga kesehatan
untuk menjalankan yang memenuhai
persyaratan, bukti
kewenangan dalam 0
pemberian kewenangan
pelayanan klinis, 5
khusus pada petugas
ditetapkan petugas 10
kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk
diberi kewenangan khusus.

3. Apabila tenaga Kepala Puskesmas, Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi Penanggung jawab kompetensi petugas kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, pelayanan klinis yang diberi petugas yang diberi
dilakukan penilaian kewenangan khusus kewenangan khusus, bukti 0
penilaian 5
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait 10
dengan kewenangan
khusus yang diberikan.
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SOP evaluasi terhadap
tindak lanjut terhadap Penanggung jawab lanjut terhadap uraian tugas dan pemberian
0
pelaksanaan uraian tugas pelayanan klinis uraian tugas dan kewenangan pada petugas
dan wewenang bagi setiap kewenangan pemberi pelayanan klinis, 5
bukti evaluasi dan tindak 10
tenaga kesehatan.
lanjut

107
108