LAPORAN PELAYANAN KEFARMASIAN PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : Perawatan/Non Perawatan
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
Laporan Bulan/tahun : tahun :

JUMLAH PASIEN KONSELING INFORMASI OBAT

(1) (2) (3)

Bojonegoro, ............................2013
Mengetahui
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Farmasi

..................................... .....................................
NIP. .............................. NIP. ..............................

Catatan :
- Kolom (1) : diisi jumlah pasien rawat jalan dan rawat inap dalam 1 bulan
- Kolom (2) : diisi jumlah pasien yang mendapat konseling obat dalam 1 bulan
serta didokumentasikan
- Kolom (3) : diisi jumlah pasien yang mendapat informasi obat tentang
pengunaan, cara penyimpanan, efek samping dll dalam 1 bulan
serta didokumentasikan
 REGISTER PELAYANAN OBAT (PIO) DI PUSKESMAS DAN INDIKATOR MUTU RUANG FARMASI
PUSKESMAS : KALIREJO
BULAN :
Tanggal :

Waktu tunggu pelayanan obat ≤ 10 menit ( mulai dari penyerahan resep sampai penyerahan obat )
Tidak adanya kekeliruan pemberian obat 100% dan waktu tunggu pelayanan obat < 10 menit

tidak terjadi Pelayanan obat <

PELAYANAN INFORMASI OBAT waktu
kekeliruan obat 10 menit
Tanda tangan
Nama
Waktu Lama Cara Efek Cara penerima obat Tidak Menyerahkan menerima Tidak
No NAMA PASIEN ALAMAT UMUR POLI penggu penggu penggu sampi penyim Sesuai Sesuai
obat
naan naan naan ng panan sesuai resep Obat sesuai

telah menerima obat dan

√ √ √ √ √ √ informasi penggunaan obat √ √ √ √