Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan
peraturan yang berlaku.

Kriteria :
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan
hasil pemeriksaan

Maksud dan Tujuan :

• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah
dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Puskesmas perlu menetapkan
jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium laboratorium
yang dapat dilakukan yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, 0
diPuskesmas 5
brosur pelayanan lab
10
2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan ,
jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai ketersediaan ketentuan jam buka
pelayanan, pelayanan 0
kebutuhan dan jam buka 5
pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang 10
kompeten

3. Pemeriksaan Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan persyaratan analis/petugas lab 0
oleh analis/petugas yang kompetensi 5
terlatih dan berpengalaman
10

4. Interpertasi hasil Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi

pemeriksaan laboratorium interpertasi hasil petugas yang melakukan
pemeriksaan lab interpertasi hasil 0
dilakukan oleh petugas 5
yang terlatih dan pemeriksaan lab
berpengalaman. 10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

Maksud dan Tujuan :

• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan
laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
 Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO permintaan
prosedur untuk permintaan prosedur pemeriksaan, penerimaan
pemeriksaan, penerimaan spesiamen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen 0
spesimen, pengambilan dan
5
penyimpan spesimen
10

2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan SPO pemeriksaan lab 0

pemeriksaan laboratorium prosedur 5

10
3. Dilakukan pemantauan Kepala puskesmas, Pemantauan SPO pemantauan
secara berkala terhadap penanggung berkala pelaksanaan prosedur
0
pelaksanaan prosedur jawab/koordinator pelaksanaan pemeriksaan lab, hasil
5
tersebut layanan klinis prosedur pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
10

4. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Evaluasi dan SPO penilaian ketepatan

terhadap ketepatan waktu penanggung tindak lanjut waktu penyerahan hasil,
penyerahan hasil jawab/koordinator pemantauan hasil evaluasi dan tindak 0
pemeriksaan laboratorium layanan klinis ketepatan waktu lanjut hasil evaluasi 5
penyerahan hasil
lab 10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja kerja
luar jam kerja (pada lab
Puskesmas rawat inap atau
0
pada Puskesmas yang 5
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja) 10

6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pemeriksaan lab yang
prosedur untuk petugas lab prosedur berisiko tinggi
pemeriksaan yang berisiko 0
tinggi (misalnya specimen 5
sputum, darah dan lainnya)
10

7. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO kesehatan dan

kesehatan dan keselamatan prosedur keselamatan kerja bagi
petugas 0
kerja, dan alat pelindung 5
diri bagi petugas
laboratorium 10

8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pemantauan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur terhadap penggunaan alat pelindung 0
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan diri 5
prosedur
kerja
10
9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan bahan
pengelolaan bahan prosedur berbahaya dan beracun,
berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan limbah
0
dan limbah medis hasil hasil pemeriksaan lab
5
pemeriksaan laboratorium
10

10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan reagen 0

pengelolaan reagen di prosedur 5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO pengelolaan limbah
dan tindak lanjut terhadap prosedur
pengelolaan limbah medis 0
5
apakah sesuai dengan
prosedur. 10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium Hasil dilaporkan dalam kerangka
waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan
diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, , seperti dari unit gawat darurat diberikan
perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat
waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
 Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK
hasil pemeriksaan. tentang waktu penyampaian
laporan hasil pem lab untuk 0
pasien urgen (cito) 5

10

2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu

melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
pemeriksaan yang lab pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat 0
urgen/gawat darurat pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan 5
diukur. untuk pasien
urgen/gawat 10
darurat

3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan 0
waktu guna memenuhi lab pemeriksaan lab laboratorium 5
kebutuhan pasien
10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai
normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi puskesmas untuk mengembangkan
suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.

• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan
menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan
kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
digunakan untuk petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
mengembangkan prosedur lab yang kritis Rekam medis
untuk pelaporan hasil yang 0
kritis dan pemeriksaan 5
diagnostik
10

2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang pemeriksaan lab yang kritis: 0
kritis untuk setiap tes penetapan nilai ambang 5
kritis untuk tiap tes
10
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil
menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang dan kepada siapa Rekam medis 0
kritis dari pemeriksaan hasil pemeriksaan 5
diagnostik harus kritis dilaporkan
dilaporkan 10

4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil

menetapkan apa yang lab yang kritis 0
dicatat didalam rekam 5
medis pasien
10

5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SPO monitoring, hasil

memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan montiroing, tindak lanjut
jawab/koordinator prosedur monitoring, rapat-rapat 0
dimodifikasi berdasarkan 5
hasil monitoring layanan klinis penyampaian hasil mengenai monitoring
lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab
10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Maksud dan Tujuan :

• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang
efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis
memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
 Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis reagensia
0
esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain
5
yang harus tersedia yang harus tersedia
10

2. Reagensia esensial dan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan

bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer kapan reagensia tidak
proses untuk menyatakan stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock 0
jika reagen tidak tersedia. untuk melakukan order) 5

10

3. Semua reagensia Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan

disimpan dan didistribusi distribusi reagensia distribusi reagensia
sesuai pedoman dari 0
produsen atau instruksi 5
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan 10
4. Tersedia pedoman Petugas lab Pelaksanaan Panduan tertulis untuk
tertulis yang dilaksanakan panduan evaluasi reagensi, bukti
untuk mengevaluasi semua evaluasi dan tindak lanjut
reagensia agar memberikan
0
hasil yang akurat dan
5
presisi.
10

5. Semua reagensia dan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan

larutan diberi label secara pelabelan 0
lengkap dan akurat. 5

10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium

Maksud dan Tujuan :

• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari
nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang
menetapkan nilai/rentang menjadi rujukan hasil
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan lab 0
pemeriksaan yang 5
dilaksanakan.
10

2. Rentang-nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
catatan klinis pada waktu 5
hasil pemeriksaan
dilaporkan. 10

3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab 0
laboratorium luar harus luar 5
mencantumkan rentang
nilai. 10

4. Rentang-nilai dievaluasi Dokter, Petugas Pelaksanaan SPO evaluasi terhadap

lab evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi 0
dan direvisi berkala
rentang nilai dan tindak lanjut 5
seperlunya.
10
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium

Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian
mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
prosedur pengendalian pengendalian mutu mutu laboratorium 0
mutu pelayanan 5
laboratorium
10

2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan SPO kalibrasi dan validasi
validasi instrumen/alat kalibrasi dan instrumen
ukur tepat waktu dan oleh validasi
0
pihak yang kompeten
5
sesuai prosedur
10

3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi
kalibrasi atau validasi, dan 0
masih berlaku 5

10

4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti

0
penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan
5
tindakan perbaikan
10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil
mutu eksternal terhadap PME
pelayanan laboratorium 0
oleh pihak yang kompeten. 5

10

6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan SPO rujukan laboratorium

rujukan spesimen dan rujukan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, 0
dan Puskesmas 5
memastikan bahwa
pelayanan tersebut 10
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien.

7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya dan PME pelaksanaan PMI dan PME 0
pemantapan mutu internal 5
dan eksternal
10
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

Kriteria :
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan

Maksud dan Tujuan :

• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini
mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program
laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas.

• Program keselamatan di laboratorium termasuk : o

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang
baru.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan program keselamatan/keamanan
laboratorium yang keselamatan/keam laboratorium, Bukti
mengatur risiko anan laboratorium pelaksanaan program
keselamatan yang potensial 0
di laboratorium dan di area 5
lain yang mendapat
10
pelayanan laboratorium.

2. Program ini adalah Kerangka acuan program

bagian dari program keselamatan/keamanan
keselamatan di Puskesmas laboratorium, dan Panduan 0
Program Keselamatan 5
Pasien di Puskesmas
10
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program
melaporkan kegiatan program keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program keselamatan insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di Puskesmas 0
sekurang-kurangnya 5
setahun sekali dan bila
terjadi insidens 10
keselamatan.

4. Terdapat kebijakan dan Kepala Puskesmas Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas dan pembuangan penanganan dan
penanganan dan laboratorium bahan berbahaya pembuangan bahan
berbahaya 0
pembuangan bahan 5
berbahaya
10

5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko risiko lab, bukti
risiko keselamatan di di laboratorium pelaksanaan manajemen 0
laboratorium risiko:identifikasi risiko, 5
analisis, dan tindak lanjut
risiko 10
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan SPO orientasi prosedur dan
diberikan orientasi untuk orientasi praktik
0
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
5
keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan
kerja program orientasi
10

7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan

mendapat pendidikan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan baru, bahan berbahaya,
prosedur baru dan peralatan b aru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan 0
penggunaan bahan 5
pelatihan
berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang 10
baru.

≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan obat

Standar :
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

Maksud dan Tujuan :

• Puskesmas harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini
didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Puskesmas mengembangkan suatu daftar (formularium) dari
semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam
daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan
pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain
yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan
obat tersebut dan saran untuk penggantinya.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian, penyediaan
dan mengendalikan penyediaan dan dan penggunaan obat
penggunaan obat 0
penyediaan dan 5
penggunaan obat
10

2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO penyediaan dan

prosedur penggunaan obat 0
prosedur penyediaan dan
5
penggunaan obat
10

3. Ada kejelasan siapa SK Penanggung jawab 0

yang bertanggungjawab pelayanan obat 5

10
4. Ada kebijakan dan Kepala puskesmas, Bagaimana SK dan SPO tentang
prosedur yang menjamin penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang 0
ketersediaan obat-obat farmasi, pelaksana ketersediaan obat menjamin ketersediaan obat 5
yang seharusnya ada di puskesmas
10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat
obatan selama tujuh hari kebijakan 24 jam
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 0
jam pada Puskesmas yang jam 5
memberikan pelayanan
gawat darurat 10

6. Tersedia daftar Formularium obat 0

formularium obat 5
Puskesmas
10
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi ketersediaan
tindak lanjut ketersediaan evaluasi obat terhadap formularium, 0
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat hasil evaluasi dan tindak 5
formularium lanjut
10

8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO evaluasi kesesuaian

tindak lanjut kesesuaian evaluasi peresepan dengan 0
peresepan dengan kesesuaian formularium, hasil evaluasi 5
formularium. peresepan dengan dan tindak lanjut
formularium 10
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif.

Maksud dan Tujuan :

• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk
mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang
atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, Puskesmas perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan
obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka Puskesmas perlu menetapkan
dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan,
pencatatan dan pelaporan.

• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di
Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Puskesmas harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan 0
petugas yang berhak kebijakan petugas yang berhak 5
memberikan resep memberi resep
10

2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan

petugas yang menyediakan kebijakan petugas yang berhak 0
obat dengan persyaratan menyediakan obat 5
yang jelas
10

3. Apabila persyaratan Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi

petugas yang diberi kebijakan petugas yang diberi
kewenangan dalam kewenangan menyediakan
obat tetapi belum sesuai 0
penyediaan obat tidak 5
dapat dipenuhi, petugas persyaratan
tersebut mendapat 10
pelatihan khusus.
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
proses peresepan, pemesanan, dan
0
pemesanan, dan pengelolaan obat
5
pengelolaan obat
10

5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan SPO menjaga tidak

menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya pemberian obat
pemberian obat yang kedaluarsa, pelaksanaan 0
kedaluwarsa kepada pasien FIFO dan FEFO, Kartu 5
stok/kendali
10

6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0
Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota secara
teratur 10

7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan

yang berhak menuliskan kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika 0
dan narkotika) 5

10
8. Ada kebijakan dan Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan
prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SPO obat yang dibawa sendiri
obatan pasien rawat inap, oleh pasien/keluarga
0
yang dibawa sendiri oleh 5
pasien/ keluarga pasien
10

9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
obat-obatan lain yang psikotropika dan narkotika
berbahaya diawasi dan 0
5
dikendalikan secara ketat
10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

Kriteria :
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak

Maksud dan Tujuan :

• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan,
penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan
dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin
terjadi.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan obat
penyimpanan obat
0
5

10

2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO 0

sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat 5

10
3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
pasien disertai dengan label pasien dan pelabelan
obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara 0
pemakaian obat dan 5
frekuensi penggunaannya)
10

4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi farmasi penggunaan obat
penggunaan obat yang
0
memadai dengan bahasa
5
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien 10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
penjelasan tentang farmasi (lakukan ttg efek samping obat atau
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek yang tidak diharapkan
dalam pemberian 0
samping obat atau efek 5
yang tidak diharapkan informasi)
10

6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk

petunjuk tentang farmasi (lakukan penyimpanan obat di rumah 0
penyimpanan obat di juga observasi 5
rumah dalam pemberian
informasi) 10

7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan 0

prosedur penanganan obat obat kedaluwarsa/rusak 5
yang kedaluwarsa/rusak
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan
dikelola sesuai kebijakan obat kedaluwarsa/rusak 0
dan prosedur. 5

10
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Maksud dan Tujuan :

• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah
untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan
(KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien
terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi
maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap KTD.

• Puskesmas mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen
Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek 0
pelaporan efek samping farmasi samping obat 5
obat
10
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian 0
didokumentasikan dalam efek samping obat 5
rekam medis
10

3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan,

prosedur untuk mencatat, pemantauan, pelaporan efek
memantau, dan melaporkan samping obat, KTD,
bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, 0
termasuk kesalahan 5
pemberian obat
10
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efeksamping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan kejadian efek 0
didokumentasikan samping obat, 5
KTD dan
tindaklanjut 10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk
mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya
pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah
dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses
pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi dan pelaporan kesalahan 0
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC 5
pemberian obat dan KNC
10
2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat dan KNC
tepat waktu menggunakan kesalahan 0
prosedur baku pemberian obat 5
dan KNC sesuai
waktu yang 10
ditentukan

3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab

kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil tindak lanjut pelaporan
bertanggungjawab farmasi tindak lanjut 0
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan 5
pelaporan diidentifikasi
10

4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti

kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan 0
memperbaiki proses 5
pengelolaan dan pelayanan
obat. 10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.

Maksud dan Tujuan :

• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap Puskesmas merencanakan lokasi
obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur
untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan,
rusak atau kadaluwarsa. Jadi Puskesmas memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit obat-obat emergensi di unit
diperlukan atau dapat pelayanan kerja. Daftar obat emergensi
terakses segera untuk di unit pelayanan 0
memenuhi kebutuhan yang 5
bersifat emergensi
10

2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
obat emergensi disimpan, emergensi di unit
pelayanan 0
dijaga dan dilindungi dari
5
kehilangan atau pencurian
10
3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan
dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat kerja. Hasil monitoring dan
emergensi di unit tindak lanjut 0
kebijakan Puskesmas
kerja 5
setelah digunakan atau bila
kadaluwarsa atau rusak 10

≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan
perundangan yang berlaku

Kriteria :
8.3.`1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan
peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis Puskesmas dapat menyediakan
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan
pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis Peraturan perundangan ttg
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SPO dan pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik
standar nasional, undang- radiodiagnostik 0
undang dan peraturan yang 5
berlaku.
10

2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan

radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SPO radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi 0
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan 5
kebutuhan pasien. pelayanan)
10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Maksud dan Tujuan :
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radio diagnostik Program keamanan
radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk
petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.

• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
 Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan program
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SPO dan SPO pengamanan
mengatur risiko keamanan radiasi
dan antisipasi bahaya yang 0
5
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja 10

2. Program keamanan Kerangka acuan program

merupakan bagian dari dan Dokumen Program
program keselamatan di keselamatan di Puskesmas
Puskesmas, dan wajib 0
dilaporkan sekurang- 5
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian 10

3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, penanggung jawab peraturan perundangan 0
undang-undang dan pelayanan penggunaan peralatan 5
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik radiodiagnostik
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SPO pembuangan bahan
penanganan dan penanggung jawab infeksius dan berbahaya 0
pembuangan bahan pelayanan 5
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik
10

5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko

yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan SPO penggunaan peralatan
atau peralatan khusus peralatan khusus khusus untuk mengurangi
untuk mengurangi risiko radiasi 0
untuk mengurangi risiko 5
risiko
(seperti apron timah, badge
radiasi dan yang sejenis) 10

6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO program orientasi,

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi pelaksanaan program
diberi orientasi tentang orientasi, evaluasi dan 0
prosedur dan praktek tindak lanjut program 5
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut 10

7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SPO pendidikan untuk

pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program prosedur baru dan bahan
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika berbahaya, bukti
ada prosedur baru pelaksanaan, evaluasi, dan 0
prosedur baru dan bahan 5
berbahaya atau[pun bahan tindak lanjut
berbahaya
10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

 KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil
pemeriksaan.

Maksud dan Tujuan :

• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten
menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.

• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan 0
diagnostik radiodiagnostik 5

10

2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan

kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan
yang memadai radiodiagnostik petugas pemeriksaan
melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
0
radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai
5
dan kesesuaian dengan
persyaratan
10
3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan
dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan petugas yang
memadai menginterpretasi menginterpertasi hasil 0
pemeriksaan radio 5
hasil pemeriksaan.
diagnostik
10

4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan

yang memadai, radiodiagnostik kebijakan petugas yang memverifikasi
0
memverifikasi dan dan membuat laporan hasil
5
membuat laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik
10

5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,

jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan thd pola 0
memenuhi kebutuhan tindak lanjut ketenagaan, tindak lanjut 5
pasien jika tidak sesuai
10
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.

Maksud dan Tujuan :

• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada
kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan
diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.

• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan
radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan Puskesmas atau ketentuan
dalam kontrak.
 Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu pelaporan
menetapkan tentang hasil pemeriksaan 0
harapan waktu pelaporan 5
hasil pemeriksaan.
10

2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketepatan

pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu waktu, hasil monitoring, 0
pemeriksaan diukur, dan tindak lanjut 5
dimonitor, dan monitoring
ditindaklanjuti 10

3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu

radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
laporan hasil 0
kerangka waktu untuk 5
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai
catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

Maksud dan Tujuan :

• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para
operator. Program
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan

• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan atau
pemeliharaan peralatan jawab, Petugas program panduan program 0
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan 5
radiologi
10

2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, Daftar 0

inventarisasi peralatan jawab, Petugas program inventaris 5
radiodiagnostik pemeliharaan
10
3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program, jadual
0
inspeksi dan testing jawab, Petugas program inspeksi dan testing, bukti
5
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan inspeksi dan testing
10

4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi dan

jawab, Petugas program perawatan peralatan, bukti 0
kalibrasi dan perawatan 5
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan kalibrasi dan perawatan
10
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan monitoring dan 0
monitoring dan tindak jawab, Petugas program tindak lanjut, bukti 5
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak
lanjut 10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,
adekuat untuk semua perawatan, dan kalibrasi
testing, perawatan dan peralatan 0
kalibrasi peralatan 5

10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat
waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.

• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi
periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi,
dan semua perbekalan dan perbekalan yang harus 0
penting ditetapkan disediakan 5

10
2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film, 0
dan perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan 5
tersedia. perbekalan
10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan
radiodiagnostik distribusi perbekalan 0
simpan dan didistribusi
5
sesuai dengan pedoman
10

4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring

dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan perbekalan, 0
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan hasil monitoring, dan tindak 5
lanjut
10

5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada 0

label secara lengkap dan semua perbekalan 5
akurat
10
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

Maksud dan Tujuan :

• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian,
dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan
radiologi.

• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
prosedur.
o Pengawasan administrasi
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
o Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai thd SK tentang persyaratan
dibawah pimpinan seorang Puskesmas, persyaratan penanggung jawab 0
yang kompeten penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik 5

10

2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian thd SK tentang persyaratan 0

dilaksanakan oleh petugas jawab, Petugas persyaratan pelaksana pelayanan 5
yang kompeten radiodiagnostik
10

3. Penanggungjawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan

pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan kebijakan dan prosedur,
mengembangkan, prosedur, pelaksanaan monitoring,
melaksanakan, monitoring hasil monitoring dan tindak
pelaksanaan lanjut 0
mempertahankan kebijakan 5
pelayanan
dan prosedur ditetapkan radiodiagnostik
dan dilaksanakan. 10
4. Penanggungjawab Penanggung jawab monitoring SPO monitoring
pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi radiodiagnostik
melakukan pengawasan radiodiagnostik 0
administrasi ditetapkan dan 5
dilaksanakan.
10

5. Penanggungjawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiologi radiodiagnostik program pelayanan radiodiagnostik,
mempertahankan program pengendalian mutu pelaksanaan pengendalian,
0
kontrol mutu ditetapkan pelaporan, tindak lanjut
5
dan dilaksanakan.
10

6. Penanggungjawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan dan

pelayanan memantau dan jawab, Petugas pemantauan dan review pelayanan radiologi, 0
mereview pelayanan radiodiagnostik review serta tindak tindak lanjut hasil 5
radiologi yang disediakan lanjut pemantauan dan review
10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu 0
radiodiagnostik pengendalian mutu 5
radiodiagnostik, dan
dilaksanakan. 10

2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0

termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu 5
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
3. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0
termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu 5
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu
10
4. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program 0
termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu 5
bila ditemukan radiodiagnostik pengendalian mutu
kekurangan. 10

5. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program

termasuk dan petugas program pengendalian mutu 0
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu 5
dan langkah-langkah
perbaikan. 10
 ≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar :
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui
proses yang baku.
Kriteria :
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :
• Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas
(fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan
nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Terdapat standardisasi SK tentang standardiasi Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang 0
dan terminologi lain yang
digunakan 5
konsisten dan sistematis
10

2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis

kode klasifikasi diagnosis diagnosis dan terminologi
dan terminology yang di puskesmas 0
disusun oleh Puskesmas 5
(minimal 10 besar
10
penyakit)
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis
singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan 0
5
standard nasional atau
local. 10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan

Maksud dan Tujuan :

• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien
dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).

• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan Puskesmas
mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SPO tentang akses
dan prosedur akses petugas thd rekam medis 0
terhadap informasi medis 5

10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses
informasi yang dibutuhkan medis thd rekam medis
0
dilaksanakan sesuai dengan 5
tugas dan tanggung jawab
10

3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan medis thd rekam medis
0
sesuai dengan kebijakan 5
dan prosedur
10

4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan

informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses 0
kerahasiaan dan keamanan 5
informasi
10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi
lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan
pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang
ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
 Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
rekam medis bagi setiap kebijakan dan metoda identifikasi
pasien dengan metoda 0
identifikasi yang baku 5

10

2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem

penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan dokumentasi rekam medis
petugas untuk menemukan
rekam pasien tepat waktu 0
maupun untuk mencatat 5
pelayanan yang diberikan
kepada pasien 10

3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan

prosedur penyimpanan medis penyimpanan rekam medis
berkas rekam medis rekam medis
0
dengan kejelasan masa 5
retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku. 10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 8.4.4.
Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien
dan hasil asuhan

Maksud dan Tujuan :

• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang
diberikan.Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Puskesmas wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Puskesmas menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk
kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil 0
pengobatan, dan 5
kontinuitas asuhan yang
diberikan 10

2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan

tindak lanjut kelengkapan dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isis medis, bukti pelaksanaan
rekam medis penilaian, hasil dan tindak 0
medis 5
lanjut penilaian
10

3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam 0

menjaga kerahasiaan rekam medis medis 5
medis
10
 ≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.

Kriteria :
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan
diperbaiki bila perlu

Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila
terjadi kerusakan pada fisik bangunan puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kondisi fisik lingkungan petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SPO lingkungan fisik puskesmas, 0
rutin. lingkungan dan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti 5
lingkungan pelaksanaan
10

2. Instalasi listrik, kualitas petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan

air, ventilasi, gas dan pemeliharaan pemantauan instalasi
sistem lain yang digunakan lingkungan listrik, air, ventilasi, gas dan
0
dipantau secara periodic sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak 5
oleh petugas yang diberi
lanjut
tanggung jawab 10
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,
menangani masalah pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan pelatihan penggunaan 0
kebakaran APAR, simulasi APAR, pelatihan jika terjadi 5
jika terjadi kebakaran
kebakaran 10

4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,

prosedur inspeksi, pemeliharaan dan perbaikan
sarana dan peralatan 0
pemantauan, pemeliharaan 5
dan perbaikan
10

5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO

pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
0
sesuai dengan prosedur dan 5
jadual yang ditetapkan
10

6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan pemantauan, pemeliharaan,
dan perbaikan 0
tindak lanjut inspeksi, 5
pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah 10
dilakukan.
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan
berdasarkan perencanaan yang memadai

Maksud dan Tujuan :

• Puskesmas mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan
kimia, bahaN, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Puskesmas harus menyusun rencana pengendalian bahan
dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk : o
inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
dan prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, dan penggunaan bahan
petugas berbahaya 0
dan penggunaan bahan
pemeliharaan 5
berbahaya
10

2. Ditetapkan kebijakan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian

dan prosedur pengendalian pemeliharaan dan pembuangan limbah 0
dan pembuangan limbah lingkungan berbahaya 5
berbahaya
10
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan bahan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, berbahaya, bukti
0
penanganan bahan penganggung pemantauan, dan tindak
5
jawab lanjut
berbahaya pemeliharaan
10
lingkungan

4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab prosedur penanganan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, limbah berbahaya, bukti
penanganan limbah penanggung jawab pemantauan, dan tindak
pelayanan klinis lanjut 0
berbahaya.
penganggung 5
jawab
pemeliharaan 10
lingkungan

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas
yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Puskesmas menyusunrencana tahunan yang
meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu
dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan
berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian

• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk
mereview dan meng-update
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada rencana program Panduan program keamanan
0
untuk menjamin lingkungan fisik
5
lingkungan fisik yang puaskesmas
aman 10

2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab

bertanggungjawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan lingkungan fisik puskesmas
0
pelaksanaan program untuk 5
menjamin lingkungan fisik
yang aman 10
3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan
mencakup perencanaan, program program. lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan puaskesmas memuat:
dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, dan evaluasi pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan 0
evaluasi 5

10

4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,

evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut 0
terhadap pelaksanaan evaluasi dan 5
program tersebut. tindaklanjut
pelaksanaan 10
program
≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar :
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat

Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur
kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi
alat.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
 Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan
dan prosedur untuk instrumen alat yang bersih dan alat
memisahkan alat yang yang kotor, alat yang
bersih dan alat yang kotor, memerlukan sterilisasi, alat
alat yang memerlukan yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut
sterilisasi, alat yang (tidak siap pakai), serta alat- 0
membutuhkan perawatan alat yang membutuhkan 5
lebih lanjut (tidak siap persyaratan khusus untuk
pakai), serta alat-alat yang peletakannya 10
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya

2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi

sterilisasi alat-alat yang instrumen 0
perlu disterilkan 5

10

3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SPO pemantauan berkala

terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala Petugas pemantau pemeliharaan dan sterilisasi
pengelola instrumen, SK petugas
instrumen pemantau, bukti 0
pelaksanaan pemantauan, 5
hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan 10
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang
bantuan peralatan, Puskesmas, bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan bendaharawan
fisik, tehnis, maupun barang, petugas
petugas yang berkaitan pengelola
instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat
dipenuhi.

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas :
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku

• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru
dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan
kalibrasi didokumentasikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1.      Dilakukan Penanggung Pelaksanaan Daftar inventarisasi 0
inventarisasi peralatan jawab inventarisasi peralatan puskesmas 5
yang ada di Puskesmas inventarisasi
10
2. Ditetapkan penanggung- SK penanggung jawab
jawab pengelola alat ukur pengelolaan peralatan dan
dan dilakukan kalibrasi kalibrasi
0
atau yang sejenis secara 5
teratur, dan ada buktinya
10

3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan,
kontrol peralatan, testing, pengelolaan testing, dan perawatan 0
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan 5
klinis yang digunakan
10

4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil

tersebut didokumentasikan. pengelolaan pemantauan pemantauan 0
peralatan 5

10

5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan

dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat 0
rusak agar tidak yang rusak 5
mengganggu pelayanan.
10

≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar : 8.7.
Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.

Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif

Maksud dan Tujuan :

• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka Puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan
kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada penghitungan Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi 0
Puskesmas dengan pelayanan klinis tenaga yang memberi 5
persyaratan kompetensi pelayanan klinis
dan kualifikasi. 10

2. Ada cara menilai Kepala puskesmas, Penilaian SPO penilaian kualifikasi

kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab kualifikasi tenaga tenaga dan penetapan
0
memberikan pelayanan pelayanan klinis kewenangan
5
yang sesuai dengan
kewenangan 10

3. Dilakukan proses Kepala puskesmas, Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti 0
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi 5

10
4. Ada upaya untuk Kepala puskesmas, Peningkatan SPO peningkatan
meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi kompetensi, pemetaan
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis petugas pemberi kompetensi, rencana 0
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis peningkatan kompetensi, 5
bukti pelaksanaan
10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien

Maksud dan Tujuan :

• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten
sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan.Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan
menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk
ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan SPO penilaian kinerja
kinerja tenaga kesehatan penanggung jawab evaluasi kinerja petugas pemberi pelayanan
pelayanan klinis klinis, proses evaluasi, hasil 0
yang memberikan 5
pelayanan klinis secara evaluasi dan tindk lanjut
berkala 10

2. Dilakukan analisis dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak 0
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut 5
evaluasi pelayanan klinis lanjut
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan 0
mutu klinis 5
meningkatkan mutu
pelayanan klinis 10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, Puskesmas perlu merencanakan, dan memberi
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi
mengenai peluang ttg peluang pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
0
bagi tenaga kesehatan yang 5
memberikan pelayanan
klinis 10

2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan Bentuk-bentuk dukungan

manajemen Puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan manajemen untuk
0
bagi tenaga kesehatan pelatihan pendidikan dan pelatihan
5
untuk memanfaatkan
peluang tersebut 10
3. Jika ada tenaga kepala puskesmas, SPO evaluasi hasil
kesehatan yang mengikuti penanggung jawab mengikuti pendidikan dan
0
pendidikan atau pelatihan, pelayanan klinis pelatihan, bukti pelaksanaan
5
dilakukan evaluasi evaluasi
penerapan hasil pelatihan 10
di tempat kerja.

4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

pendokumentasian pendidikan dan pelatihan
0
pelaksanaan kegiatan 5
pendidikan dan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga 10
kesehatan.
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia,
maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas
yang memberikan pemberi pelayanan klinis
pelayanan klinis dan kewenangan klinis
0
mempunyai uraian tugas 5
dan wewenang yang
didokumentasikan dengan 10
jelas

2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian

kesehatan yang memenuhi kewenangan jika tidak
persyaratan untuk tersedia tenaga kesehatan
menjalankan kewenangan yang memenuhai
dalam pelayanan klinis, persyaratan, Bukti 0
pemberian kewenangan 5
ditetapkan petugas khusus pada petugas
kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk 10
diberi kewenangan khusus

3. Apabila tenaga Kepala Penilaian Penilaian oleh tim

kesehatan tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, Penanggungjawab petugas yang petugas yang diberi
dilakukan penilaian pelayanan klinis diberi kewenangan kewenangan khusus, bukti
khusus penilaian 0
terhadap pengetahuan dan
5
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan 10
khusus yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan SPO evaluasi thd uraian
tindak lanjut terhadap Puskesmas, tindak lanjut thd tugas dan pemberian
pelaksanaan uraian tugas Penanggungjawab uraian tugas dan kewenangan pada petugas 0
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis kewenangan pemberi pelayanan klinis, 5
tenaga kesehatan bukti evaluasi dan tindak
lanjut 10
 BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Pedoman Tentang Pj Program Skor Keterangan
Elemen Penilaian
1 Pedoman Pelayanan Lab 8.1 10 v
2 Pedoman Pelayanan Obat 8.2 10 v
3 Pedoman Pelayanan Radiologi 8.3
4 Pedoman Pelayanan Rekam Medis 8.4 10 v
Pedoman Manajemen Keamanan
5 Lingkungan 8.5

6 Pedoman Manajemen Peralatan 8.6

Pedoman Manajemen Sumber Daya
7 Manusia 8.7

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

NO Kebijakan Tentang Standart, Kriteria, Pj Program Skor Keterangan

Elemen Penilaian
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
1 laboratorium yang tersedia. 8.1.1. EP. 1
10 v
SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan lab
SK tentang waktu penyampaian
2 laporan hasil pem lab untuk pasien 8.1.3. EP. 1
urgen (cito)
10 v
SK tentang jenis reagensia esensial
3 dan bahan lain yang harus tersedia 8.1.5. EP. 1
10 v
SK tentang menyatakan kapan
reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
4 8.1.5. EP. 2

10 v
SK rentang nilai yang menjadi rujukan
5 hasil pemeriksaan lab 8.1.6. EP. 1
10 v
SK ttg pengendalian mutu
6 laboratorium 8.1.7. EP. 1
10 v
7 SK tentang PME, Hasil PME 8.1.7. EP. 5 10 v
SK ttg tentang penanganan dan
8 pembuangan bahan berbahaya 8.1.8. EP. 4
10 V
 SK Penanggung jawab pelayanan obat
9 8.2.1. EP. 3
10 v
SK tentang penyediaan obat yang
10 menjamin ketersediaan obat 8.2.1. EP. 4
10 v
SK tentang pelayanan obat 24 jam
11 8.2.1. EP. 5
10 v
SK tentang persyaratan petugas yang
12 berhak memberi resep 8.2.2. EP. 1
10 v
SK tentang persyaratan petugas yang
13 berhak menyediakan obat 8.2.2. EP. 2
10 V
SK tentang pelatihan bagi petugas
yang diberi kewenangan
14 menyediakan obat tetapi belum 8.2.2. EP. 3
sesuai persyaratan
10 v
SK ttg peresepan, pemesanan, dan
15 pengelolaan obat 8.2.2. EP. 4
5v
SK ttg peresepan psikotropika dan
16 narkotika 8.2.2. EP. 7
10 v
SK ttg penggunaan obat yang dibawa
17 sendiri oleh pasien/keluarga 8.2.2. EP. 8
10 v
SK ttg penanganan obat
18 kedaluwarsa/rusak 8.2.3. EP. 7
10 v
SK ttg penanganan obat
19 kedaluwarsa/rusak 8.2.3. EP. 8
10 v
SK Penanggung jawab tindak lanjut
20 pelaporan 8.2.5. EP. 3
10 v
SK ttg penyediaan obat-obat
21 emergensi di unit kerja. Daftar obat 8.2.6. EP. 1
emergensi di unit pelayanan
10 v
SK tentang jenis dan pelaksanaan
22 pelayanan radiodiagnostik 8.3.1. EP. 1

SK ttg pemenuhan standar dan

peraturan perundangan penggunaan
23 peralatan radiodiagnostik 8.3.2. EP. 3

SK ttg penangan dan pembuangan

24 bahan infeksius dan berbahaya 8.3.2. EP. 4

SK penanggung jawab dan petugas

25 pemeriksaan radiodiagnostik 8.3.3. EP. 1
 SK tentang persyaratan penanggung
jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik, Pola ketenagaan,
26 profil pegawai dan kesesuaian dengan 8.3.3. EP. 2
persyaratan

SK tentang ketentuan petugas yang

27 menginterpertasi hasil pemeriksaan 8.3.3. EP. 3
radio diagnostik

SK tentang ketentuan petugas yang

memverifikasi dan membuat laporan
28 hasil pemeriksaan radio diagnostik 8.3.3. EP. 4

SK tentang waktu pelaporan hasil

29 pemeriksaan 8.3.4. EP. 1

SK tentang film, reagensi, dan

30 perbekalan yang harus disediakan 8.3.6. EP. 1

SK tentang persyaratan penanggung

31 jawab pelayanan radiodiagnostik 8.3.7. EP. 1

SK tentang persyaratan pelaksana

32 pelayanan 8.3.7. EP. 2

SK tentang standardiasi kode

33 klasifikasi diagnosis dan terminologi 8.4.1. EP. 1
yang digunakan
10 v
34 SK tentang akses thd rekam medis 8.4.2. EP. 1 10 v
SK pelayanan rekam medis dan
35 metoda identifikasi 8.4.3. EP. 1
10 v
SK tentang sistem pengkodean,
36 penyimpanan, dokumentasi rekam 8.4.3. EP. 2
medis
10 v
37 SK ttg penyimpanan rekam medis 8.4.3. EP. 3 10 v
38 SK tentang isi rekam medis 8.4.4. EP. 1 10 v
SK ttg pemantauan lingkungan fisik
39 puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti 8.5.1. EP. 1
pelaksanaan

SK ttg pemantauan, pemeliharaan dan

40 perbaikan sarana dan peralatan 8.5.1. EP. 4
5v
SK ttg inventarisasi, pengelolaan,
41 penyimpanan dan penggunaan bahan 8.5.2. EP. 1
berbahaya
5v
SK ttg pengendalian dan pembuangan
42 limbah berbahaya 8.5.2. EP. 2
5v
 SK penanggung jawab pengelolaan
43 keamanan lingkungan fisik puskesmas 8.5.3. EP. 2
5v
SK ttg memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
44 membutuhkan persyaratan khusus 8.6.1. EP. 1
untuk peletakannya

45 SK tentang bantuan peralatan 8.6.1. EP. 4

SK penanggung jawab pengelolaan
46 peralatan dan kalibrasi 8.6.2. EP. 2

SK tentang keterlibatan petugas

47 pemberi pelayanan klinis dalam 8.7.2. EP. 3
peningkatan mutu klinis

SK tentang pemberian kewenangan

jika tidak tersedia tenaga kesehatan
yang memenuhai persyaratan, Bukti
48 pemberian kewenangan khusus pada 8.7.4. EP. 2
petugas

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

NO Kerangka Acuan tentang Standart, Kriteria, Pj Program Skor Keterangan

Elemen Penilaian
Kerangka acuan program dikelomp kak
keselamatan/keamanan blm dipisahkan
1 laboratorium, Bukti pelaksanaan 8.1.8. EP. 1 menjadi EP1
program dan EP2
5
Kerangka acuan program dikelomp kak
keselamatan/keamanan blm dipisahkan
laboratorium, dan Panduan Program menjadi EP1
2 Keselamatan Pasien di Puskesmas 8.1.8. EP. 2 dan EP2

5
Kerangka acuan program
3 pengamanan radiasi 8.3.2. EP. 1

Kerangka acuan program dan

4 Dokumen Program keselamatan di 8.3.2. EP. 2
Puskesmas SDH ADA DI
5 KELOMP KAK
SPO YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO SPO tentang Pj Program Skor Keterangan
Elemen Penilaian
Prosedur pemeriksaan laboratorium.
1 8.1.1. EP. 1

Prosedur permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesiamen, pengambilan penerimaan,
2 dan penyimpanan spesimen 8.1.2. EP. 1 pengambilan,
penyimpanan
reagen
3 Prosedur pemeriksaan lab 8.1.2. EP. 2
Prosedur pemantauan pelaksanaan
prosedur pemeriksaan lab, hasil
pemantauan, tindak lanjut
4 pemantauan 8.1.2. EP. 3

Prosedur penilaian ketepatan waktu

penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
5 tindak lanjut hasil evaluasi 8.1.2. EP. 4

Prosedur pelayanan di luar jam kerja

6 8.1.2. EP. 5

Prosedur pemeriksaan lab yang

7 berisiko tinggi 8.1.2. EP. 6

Prosedur kesehatan dan keselamatan

8 kerja bagi petugas 8.1.2. EP. 7

Prosedur penggunaan alat pelindung

diri.
9 Prosedur pemantauan terhadap 8.1.2. EP. 8
penggunaan alat pelindung diri

Prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, SPO
10 pengelolaan limbah hasil pemeriksaan 8.1.2. EP. 9
lab

11 Prosedur pengelolaan reagen 8.1.2. EP. 10

12 Prosedur pengelolaan limbah 8.1.2. EP. 11
Prosedur pemantauan waktu
penyampaian hasil pem lab untuk
13 pasien urgen/gawat darurat. Hasil 8.1.3. EP. 2
pemantauan
 Prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
14 lab yang kritis, Rekam medis 8.1.4. EP. 1

Prosedur pelaporan hasil pemeriksaan

lab yang kritis: penetapan nilai
15 ambang kritis untuk tiap tes 8.1.4. EP. 2

Prosedur pelaporan hasil pemeriksaan

16 lab yang kritis, Rekam medis 8.1.4. EP. 3

Prosedur monitoring, hasil

montiroing, tindak lanjut monitoring,
rapat-rapat mengenai monitoring
17 pelaksanaan pelayanan lab 8.1.4. EP. 5

Prosedur penyimpanan dan distribusi

18 reagensia 8.1.5. EP. 3

19 Prosedur pelabelan 8.1.5. EP. 5

Prosedur evaluasi terhadap rentang
20 nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut 8.1.6. EP. 4

Prosedur pengendalian mutu

21 laboratorium 8.1.7. EP. 1

Prosedur kalibrasi dan validasi

22 instrumen 8.1.7. EP. 2

Prosedur perbaikan, bukti

23 pelaksanaan perbaikan 8.1.7. EP. 4

24 Prosedur rujukan laboratorium 8.1.7. EP. 6

Prosedur PMI dan PME, Bukti
25 pelaksanaan PMI dan PME 8.1.7. EP. 7

Prosedur pelaporan program

26 keselamatan dan pelaporan insidens, 8.1.8. EP. 3
Bukti laporan

Prosedur tentang penanganan dan

27 pembuangan bahan berbahaya 8.1.8. EP. 4

Prosedur penerapan manajemen

risiko lab, bukti pelaksanaan
manajemen risiko:identifikasi risiko,
28 analisis, dan tindak lanjut risiko 8.1.8. EP. 5

Prosedur orientasi prosedur dan

praktik keselamatan/keamanan kerja,
29 bukti pelaksanaan program orientasi 8.1.8. EP. 6
 Prosedur pelatihan dan pendidikan
untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan b aru, bukti
30 pelaksanaan pendidikan dan 8.1.8. EP. 7
pelatihan

Prosedur penilaian, pengendalian,

31 penyediaan dan penggunaan obat 8.2.1. EP. 1

Prosedur penyediaan dan

32 penggunaan obat 8.2.1. EP. 2

Prosedur tentang penyediaan obat

33 yang menjamin ketersediaan obat 8.2.1. EP. 4

Prosedur evaluasi ketersediaan obat

34 terhadap formularium, hasil evaluasi 8.2.1. EP. 7
dan tindak lanjut

Prosedur evaluasi kesesuaian

35 peresepan dengan formularium, hasil 8.2.1. EP. 8
evaluasi dan tindak lanjut

Prosedur peresepan, pemesanan, dan

36 pengelolaan obat 8.2.2. EP. 4

Prosedur menjaga tidak terjadinya

pemberian obat kedaluarsa,
37 pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu 8.2.2. EP. 5
stok/kendali

Prosedur peresepan psikotropika dan

38 narkotika 8.2.2. EP. 7

Prosedur penggunaan obat yang

39 dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 8.2.2. EP. 8

Prosedur pengawasan dan

40 pengendalian penggunaan 8.2.2. EP. 9
psikotropika dan narkotika

41 Prosedur penyimpanan obat 8.2.3. EP. 1

Prosedur pemberian obat kepada
42 pasien dan pelabelan 8.2.3. EP. 3

Prosedur pemberian informasi

43 penggunaan obat 8.2.3. EP. 4

Prosedur pemberian informasi ttg

44 efek samping obat atau efek yang 8.2.3. EP. 5
tidak diharapkan

Prosedur penanganan obat

45 kedaluwarsa/rusak 8.2.3. EP. 7

Prosedur penanganan obat

46 kedaluwarsa/rusak 8.2.3. EP. 8
 Prosedur pelaporan efek samping
47 obat 8.2.4. EP. 1

Prosedur pencatatan, pemantauan,

48 pelaporan efek samping obat, KTD, 8.2.4. EP. 3

Prosedur tindak lanjut efeksamping

49 obat dan KTD 8.2.4. EP. 4

Prosedur identifikasi dan pelaporan

50 kesalahan pemberian obat dan KNC 8.2.5. EP. 1

Prosedur penyediaan obat-obat

51 emergensi di unit kerja. Daftar obat 8.2.6. EP. 1
emergensi di unit pelayanan

Prosedur penyimpanan obat

52 emergensi di unit pelayanan 8.2.6. EP. 2

Prosedur monitoring penyediaan obat

53 emergensi di unit kerja. Hasil 8.2.6. EP. 3
monitoring dan tindak lanjut

Prosedur tentang jenis dan

54 pelaksanaan pelayanan 8.3.1. EP. 1
radiodiagnostik

Prosedur pelayanan radiodiagnostik

55 8.3.1. EP. 2

56 Prosedur pengamanan radiasi 8.3.2. EP. 1

Prosedur ttg pemenuhan standar dan
peraturan perundangan penggunaan
57 peralatan radiodiagnostik 8.3.2. EP. 3

Prosedur penangan dan pembuangan

58 bahan infeksius dan berbahaya 8.3.2. EP. 4

Prosedur manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik. Prosedur
penggunaan peralatan khusus untuk
59 mengurangi risiko radiasi 8.3.2. EP. 5

Prosedur program orientasi,

pelaksanaan program orientasi,
evaluasi dan tindak lanjut program
60 evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi 8.3.2. EP. 6
dan tindak lanjut
 Prosedur pendidikan untuk prosedur
baru dan bahan berbahaya, bukti
61 pelaksanaan, evaluasi, dan tindak 8.3.2. EP. 7
lanjut

Prosedur monitoring ketepatan

62 waktu, hasil monitoring, dan tindak 8.3.4. EP. 2
lanjut monitoring

Prosedur penyimpanan dan distribusi

63 perbekalan 8.3.6. EP. 3

Prosedur monitoring ketersediaan

64 perbekalan, hasil monitoring, dan 8.3.6. EP. 4
tindak lanjut

Prosedur monitoring administrasi

65 radiodiagnostik 8.3.7. EP. 4

Prosedur tentang akses thd rekam

66 medis 8.4.2. EP. 1

Prosedur penyimpanan rekam medis

67 8.4.3. EP. 3

Prosedur penilaian kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis, bukti
68 pelaksanaan penilaian, hasil dan 8.4.4. EP. 2
tindak lanjut penilaian

Prosedur kerahasiaan rekam medis

69 8.4.4. EP. 3

Prosedur pemantauan lingkungan fisik

70 puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti 8.4.5. EP. 1
pelaksanaan

Prosedur pemeliharaan dan

pemantauan instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
71 pemantauan dan tindak lanjut 8.4.5. EP. 2

Prosedur jika terjadi kebakaran,

ketersediaan APAR, pelatihan
72 penggunaan APAR, pelatihan jika 8.4.5. EP. 3
terjadi kebakaran

Prosedur pemantauan, pemeliharaan

73 dan perbaikan sarana dan peralatan 8.5.1. EP. 4

Prosedur inventarisasi, pengelolaan,

74 penyimpanan dan penggunaan bahan 8.5.2. EP. 1
berbahaya

Prosedur pengendalian dan

75 pembuangan limbah berbahaya 8.5.2. EP. 2
 Prosedur pemantauan pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya, bukti pemantauan,
76 dan tindak lanjut 8.5.2. EP. 3

Prosedur pemantauan pelaksanaan

kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya, bukti pemantauan,
77 dan tindak lanjut 8.5.2. EP. 4

Prosedur memisahkan alat yang

bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
78 membutuhkan persyaratan khusus 8.6.1. EP. 1
untuk peletakannya

79 Prosedur sterilisasi 8.6.1. EP. 2

Prosedur pemantauan berkala
pelaksanaan prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrumen, SK petugas
pemantau, bukti pelaksanaan
80 pemantauan, hasil pemantauan, 8.6.1. EP. 3
tindak lanjut pemantauan

Prosedur tentang bantuan peralatan

81 8.6.1. EP. 4

Prosedur kontrol peralatan, testing,

dan perawatan secara rutin untuk
82 peralatan klinis yang digunakan 8.6.2. EP. 3

Prosedur penggantian dan perbaikan

83 alat yang rusak 8.6.2. EP. 5

Prosedur penilaian kualifikasi tenaga

84 dan penetapan kewenangan 8.7.1. EP. 2

Prosedur kredensial, tim kredensial,

85 bukti bukti sertifikasi dan lisensi 8.7.1. EP. 3

Prosedur peningkatan kompetensi,

pemetaan kompetensi, rencana
86 peningkatan kompetensi, bukti 8.7.1. EP. 4
pelaksanaan
 Prosedur penilaian kinerja petugas
pemberi pelayanan klinis, proses
87 evaluasi, hasil evaluasi dan tindk 8.7.2. EP. 1
lanjut

Prosedur evaluasi hasil mengikuti

88 pendidikan dan pelatihan, bukti 8.7.3. EP. 3
pelaksanaan evaluasi

Prosedur evaluasi thd uraian tugas

dan pemberian kewenangan pada
petugas pemberi pelayanan klinis,
89 bukti evaluasi dan tindak lanjut 8.7.4. EP. 4

DOKUMEN TELUSUR

NO Dokumen Standart, Kriteria,

Elemen Penilaian
1 Tersedia brosur pelayanan lab 8.1.1. EP. 1
Pola ketenagaan , persyaratan
2 kompetensi, ketentuan jam buka 8.1.1. EP. 2
pelayanan

Persyaratan kompetensi 8.1.1. EP. 3

analis/petugas lab. .
Persyaratan kompetensi petugas lab 8.1.1. EP. 4
3 yg melakukan interpertasi hasil
pemeriksaan lab.

Hasil pemantauan pelaporan hasil

4 pemeriksaan laboratorium 8.1.3. EP. 3

Panduan tertulis untuk evaluasi

5 reagensi, bukti evaluasi dan tindak 8.1.5. EP. 4
lanjut

Form laporan hasil pemeriksaan lab

6 8.1.6. EP. 2,3

Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau

7 validasi 8.1.7. EP. 3

8 Formularium obat 8.2.1. EP. 6

Bukti pelaksanaan pengawasan
9 pelaksanaan Obat 8.2.2. EP. 6

Laporan kesalahan pemberian obat

10 dan KNC 8.2.5. EP. 2

11 Laporan, dan bukti perbaikan 8.2.5. EP. 4

 Pola ketenagaan, pemenuhan thd
12 pola ketenagaan, tindak lanjut jika 8.3.3. EP. 5
tidak sesuai

Panduan program, Daftar inventaris

13 8.3.5. EP. 2

Panduan program, jadual inspeksi dan

14 testing, bukti inspeksi dan testing 8.3.5. EP. 3

Panduan kalibrasi dan perawatan

15 peralatan, bukti kalibrasi dan 8.3.5. EP. 4
perawatan

Panduan monitoring dan tindak

16 lanjut, bukti monitoring, bukti tindak 8.3.5. EP. 5
lanjut

Dokumen hasil testing, perawatan,

17 dan kalibrasi peralatan 8.3.5. EP. 6

Pemberian label pada semua

18 perbekalan 8.3.6. EP. 5

Bukti pengembangan kebijakan dan

prosedur, pelaksanaan monitoring,
19 hasil monitoring dan tindak lanjut 8.3.7. EP. 3

Panduan pengendalian mutu

pelayanan radiodiagnostik,
20 pelaksanaan pengendalian, 8.3.7. EP. 5
pelaporan, tindak lanjut

Hasil pemantauan dan review

21 pelayanan radiologi, tindak lanjut 8.3.7. EP. 6
hasil pemantauan dan review

Panduan program pengendalian mutu

22 8.3.8. EP. 1,2,3,4,5

Standarisasi kode klasifikasi diagnosis

23 dan terminologi di puskesmas 8.4.1. EP. 2

Pembakuan singkatan yang digunakan

24 8.4.1. EP. 3

Dokumentasi pelaksanaan
25 pemantauan, pemeliharaan, dan 8.4.5. EP. 6
perbaikan

Panduan program keamanan

26 lingkungan fisik puaskesmas 8.5.3. EP. 1
 Panduan program keamanan
lingkungan fisik puaskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan,
27 pendidikan dan pelatihan petugas, 8.5.3. EP. 3
pemantauan, dan evaluasi

Bukti pelaksanaan program, evaluasi,

28 dan tindak lanjut 8.5.3. EP. 4

Daftar inventarisasi peralatan

29 puskesmas 8.6.2. EP. 1

30 Dokumentasi hasil pemantauan 8.6.2. EP. 4

Pola ketenagaan dan persyaratan
31 kompetensi tenaga yang memberi 8.7.1. EP. 1
pelayanan klinis

32 Bukti analisis, bukti tindak lanjut 8.7.2. EP. 2

Bukti penyediaan informasi ttg
33 peluang pendidikan dan pelatihan 8.7.3. EP. 1

Bentuk-bentuk dukungan manajemen

34 untuk pendidikan dan pelatihan 8.7.3. EP. 2

Dokumentasi pelaksanaan pendidikan

35 dan pelatihan 8.7.3. EP. 4

Uraian tugas petugas pemberi

36 pelayanan klinis dan kewenangan 8.7.4. EP. 1
klinis

Penilaian oleh tim kredensial ttg

kompetensi petugas yang diberi
37 kewenangan khusus, bukti penilaian 8.7.4. EP. 3