Instrumen Reakreditasi Bantu Pendampingan

Bab VIII.
Manajemen Penunjang Layanan Klinis
Pelayanan Laboratorium Nila

i
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan
dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman,
punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik
diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes
laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan
laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.
Dokumen Rekom Reakredit
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam Fakta dan endasi asi
Elemen Penilaian
perlu dilakukan regulasi yang perlu implementasi analisis
disiapkan dan bukti lain
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang Dokumen Review
pemeriksaan laboratorium jenis-jenis eksternal: dan Revisi
yang dapat dilakukan di pemeriksaan Panduan SK dan
Puskesmas laboratorium pemeriksaan SOP Lab
yang tersedia, laboratorium
SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur
pelayanan
laboratorium
2. Tersedia jenis dan Penghitungan Pola Pastikan

jumlah petugas kesehatan kebutuhan tenaga ketenagaan, jumlah
yang kompeten sesuai (termasuk di persyaratan petugas
kebutuhan dan jam buka dalamnya tenaga kompetensi, sesuai
ABK/pola
pelayanan lab) dan pola ketentuan jam
ketenagaa
ketenagaan buka pelayanan n
puskesmas
3. Pemeriksaan Persyaratan Pemenuhan Pastikan

laboratorium dilakukan kompetensi persyaratan jumlah
oleh analis/petugas yang analis/petugas kompetensi dan
terlatih dan berpengalaman laboratorium (profil kompeten
si petugas
kepegawaian
sesuai
petugas
laboratorium)
4. Interpretasi hasil Pelaksanaan Persyaratan Pastikan
pemeriksaan laboratorium interpretasi hasil kompetensi pelaksana
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang an
yang terlatih dan laboratorium oleh melakukan interpretas
i hasil
berpengalaman tenaga yang interpretasi hasil
pemeriksa
kompeten pemeriksaan an
laboratorium laboratori
um oleh
tenaga
yang
kompeten
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada
pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
Elemen Penilaian
1. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review
prosedur untuk permintaan pelayanan dan Revisi
pemeriksaan, penerimaan laboratorium SK dan
spesimen, pengambilan dan dan SOP SOP
penyimpan specimen permintaan
pemeriksaan,
penerimaan
spesimen,
pengambilan
dan
penyimpanan
specimen
2. Tersedia prosedur SOP Review

pemeriksaan laboratorium pemeriksaan dan jika
laboratorium perlu
revisi
SOP
3. Dilakukan pemantauan Monitoring SOP Hasil Pastikan

secara berkala terhadap kepatuhan pemantauan monitoring tersedia
pelaksanaan prosedur terhadap prosedur pelaksanaan kepatuhan bukti
tersebut pemeriksaan lab prosedur terhadap monitorin
g
(compliance rate) pemeriksaan prosedur
kepatuhan
laboratorium pelayanan lab, terhadap
dan tindak prosedur
lanjutnya
4. Dilakukan evaluasi Evaluasi dan SOP penilaian Hasil evaluasi Pastikan
terhadap ketepatan waktu tindak lanjut ketepatan waktu dan tindak dilakukan
penyerahan hasil pemantauan penyerahan hasil lanjut hasil evaluasi
pemeriksaan laboratorium ketepatan waktu evaluasi dan tindak
lanjut
penyerahan hasil
pemantau
laboratorium an
ketepatan
waktu
penyeraha
n hasil
laboratori
um

prosedur pemeriksaan di pelayanan lab dan revisi
luar jam kerja (pada (didalamnya SK dan
Puskesmas rawat inap atau termasuk SOP
pada Puskesmas yang kebijakan
menyediakan pelayanan di pelayanan di
luar jam kerja) luar jam kerja)
dan SOP
pelayanan di
luar jam kerja
6. Ada kebijakan dan Kebijakan Review
prosedur untuk pelayanan lab dan revisi
pemeriksaan yang berisiko (didalamnya SK dan
tinggi (misalnya spesimen termasuk SOP
sputum, darah dan lainnya) kebijakan
pemeriksaan lab
yang berisiko
tinggi)
SOP
pemeriksaan
laboratorium
yang berisiko
tinggi
7. Tersedia prosedur Kebijakan Review

kesehatan dan keselamatan pelayanan lab dan jika
kerja, dan alat pelindung (didalamnya perlu
diri bagi petugas termasuk revisi
SOP
laboratorium kebijakan
keselamatan
kerja, dan
kewajiban
penggunaan
APD)
SOP kesehatan
dan keselamatan
kerja bagi
petugas
8. Dilakukan pemantauan Pelaksanaan SOP Bukti Pastikan
terhadap penggunaan alat pemantauan penggunaan alat monitoring tersedia
pelindung diri dan terhadap pelindung diri, penggunaan APD bukti
pelaksanaan prosedur penggunaan APD SOP dan tindak monitorin
lanjutnya g
kesehatan dan keselamatan pemantauan
pengguna
kerja terhadap an APD
penggunaan alat dan tindak
pelindung diri lanjutnya
9. Tersedia prosedur Pengelolaan bahan SOP Review

pengelolaan bahan berbahaya beracun pengelolaan dan jika
berbahaya dan beracun, dan dan limbah lab bahan berbahaya perlu
limbah medis hasil sesuai sop dan beracun, revisi
SOP
pemeriksaan laboratorium SOP
pengelolaan
limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Pengelolaan SOP Review

pengelolaan reagen di reagen sesuai sop pengelolaan dan jika
laboratorium reagen perlu
revisi
SOP
11. Dilakukan pemantauan Pengelolaan SOP Pastikan
dan tindak lanjut terhadap limbah medis pengelolaan tersedia
pengelolaan limbah medis sesuai sop limbah bukti
apakah sesuai dengan pemantau
an dan
prosedur
tindak
lanjut
terhadap
pengelola
an limbah
medis
apakah
sesuai
dengan
prosedur
Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium.
Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan
petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu
termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian
khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil
pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Elemen Penilaian Dokumen

Dokumen yang Dokumen lain Rekam Rekom Reakredit
perlu disusun yang perlu implementasi endasi asi
Kegiatan yang Fakta dan
sebagai regulasi disusundi dan bukti lain
perlu dilakukan analisis
internal Puskesmas yang perlu
disusun
1. Pimpinan Puskesmas Penyampaian Kebijakan Review
menetapkan waktu yang hasil pemeriksaan pelayanan lab dan Revisi
diharapkan untuk laporan laboratorium tepat memuat waktu SK waktu
hasil pemeriksaan. waktu penyampaian penyampa
ian hasil
laporan hasil
lab
pemeriksaan
laboratorium
dan pemeriksaan
lab cito
2. Ketepatan waktu Pemantauan Kebijakan Hasil Pastikan
melaporkan hasil pelaksanaan pelayanan lab pemantauan tersedia
pemeriksaan yang pelaporan hasil memuat pelaporan hasil pemantau
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis an
pelaksana
laboratorium lab kritis
an
untuk pasien SOP pelaporan
urgen/gawat pemantauan hasil
darurat waktu pemeriksa
penyampaian an
hasil laboratori
pemeriksaan um untuk
laboratorium pasien
untuk pasien urgen/gaw
urgen/gawat at darurat
darurat (hasil
pemeriksaan lab
kritis)
3. Hasil laboratorium Penyampaian hasil Form hasil Hasil Pastikan
dilaporkan dalam kerangka pemeriksaan pemeriksaan pemantauan tersedia
waktu guna memenuhi laboratorium laboratorium pelaporan hasil pemantau
kebutuhan pasien sesuai dengan (dengan nilai pemeriksaan an
pelaksana
kerangka waktu normal) laboratorium
an
yang ditetapkan pelaporan
Pemantauan hasil
waktu pemeriksa
penyampaian hasil an
pemeriksaan lab laboratori
um untuk
pasien
urgen/gaw
at darurat
dan
penyampa
ian sesuai
dengan
kerangka
waktu
yang
ditetapkan
Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang
secara signifikan di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam
kehidupan pasien. Sangat penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas
menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf
mendokumentasikan komunikasi ini.
• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para
praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan
tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan,
dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Elemen Penilaian
1. Metode kolaboratif Pertemuan SOP pelaporan Bukti pertemuan Pastikan
digunakan untuk Kolaborasi yang hasil kolaboratif dilakukan
mengembangkan prosedur dihadiri praktisi pemeriksaan untuk membahas pertemuan
untuk pelaporan hasil yang klinis untuk laboratorium hasil lab kritis secara
dan pelaporannya periodik
kritis dan pemeriksaan membahas nilai yang kritis,
minimal
diagnostik kritis dalam rekam medis 1x untuk
pemeriksaan lab membahas
dan prosedur nilai kritis
pelaporan hasil lab untuk
kritis setiap tes
2. Prosedur tersebut SOP pelaporan Review
menetapkan nilai ambang hasil dan jika
kritis untuk setiap tes pemeriksaan perlu
laboratorium revisi
SOP
yang kritis:
penetapan nilai
ambang kritis
untuk tiap tes
3. Prosedur tersebut SOP pelaporan Bukti Review
menetapkan oleh siapa dan hasil pelaksanaan dan jika
kepada siapa hasil yang pemeriksaan pelaporan hasil perlu
kritis dari pemeriksaan laboratorium lab kritis dan revisi
pelaksanaan SOP,
diagnostik harus dilaporkan yang kritis, yang
TBK pastikan
memuat siapa jelas oleh
dan kepada siapa dan
siapa hasil kritis kepada
dilaporkan siapa hasil
kritis
dilaporkan
4. Prosedur tersebut SOP pelaporan Catatan hasil lab Review
menetapkan apa yang hasil lab kritis kritis dalam dan jika
dicatat di dalam rekam menyebutkan rekam medis perlu
medis pasien bagaimana revisi
SOP dari
pencatatan hasil
hasil
lab kritis monitorin
tersebut pada g (ep5),
rekam medis pastikan
menyebut
kan
bagaiman
a
pencatatan
dalam
rekam
medis
5. Proses dimonitor untuk Monitoring SOP monitoring, Bukti Pastikan
memenuhi ketentuan dan pelaksanaan hasil montiroing monitoring tersedia
dimodifikasi berdasarkan prosedur pemeriksaan bukti
hasil monitoring penyampaian hasil hasil lab kritis, monitori
laboratorium yang tindak lanjut ng
kritis monitoring, pemeriks
rapat-rapat aan hasil
mengenai lab kritis,
monitoring tindak
pelaksanaan lanjut
pelayanan monitori
laboratorium ng, rapat-
rapat
mengenai
monitori
ng
pelaksan
aan
pelayana
n
laboratori
um
Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus
diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia
esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan reagensia Kebijakan Review
esensial dan bahan lain pelayana lab dan Revisi
yang harus tersedia memuat juga SK
kebijakan tentang mengenai
jenis reagensia regensia
esensial dan terutama
bahan lain yang bila
reagensia
harus tersedia
sering
berganti
dan ada
pemeriksa
an baru
2. Reagensia esensial dan Penyediaan Kebijakan Review
bahan lain tersedia, dan ada reagensia, buffer pelayanan lab dan jika
proses untuk menyatakan stock reagen di memuat juga perlu
jika reagen tidak tersedia laboratorium tentang revisi
SOP,
menyatakan
pastikan
kapan reagensia reagen
tidak tersedia tersedia
(batas buffer dan
stock untuk apabila
melakukan reagen
order) tidak
tersedia,p
uskesmas
memiliki
proses
untuk
mengatasi
3. Semua reagensia Penyimpanan dan SOP Bukti peletakan Pastikan

disimpan dan didistribusi distribusi penyimpanan reagen sesuai penyimpa
sesuai pedoman dari reagensia dan distribusi dengan prosedur nan dan
produsen atau instruksi reagensia distribusi
reagen
penyimpanan dan distribusi
sesuai
yang ada pada kemasan pedoman
yang
berdasark
an MSDS
atau insert
kit
4. Tersedia pedoman Monitoring dan Panduan tertulis Chek list Bukti Pastikan
tertulis yang dilaksanakan evaluasi untuk evaluasi monitoring dan pelaksanaan tersedia
untuk mengevaluasi semua ketersediaan dan reagensi, bukti evaluasi monitoring dan Panduan
reagensia agar memberikan penyimpanan evaluasi dan ketersediaan dan evaluasi tertulis
untuk
hasil yang akurat dan reagensia tindak lanjut penyimpanan
evaluasi
presisi reagensia reagensi,
bukti
evaluasi
dan tindak
lanjut
5. Semua reagensia dan Pelabelan SOP penyediaan Kelengkapan Pastikan

larutan diberi label secara reagensia reagensia juga Pelabelan lelengkap
lengkap dan akurat memuat reagensia sesuai an
pelabelan prosedur Pelabelan
reagensia
reagensia
sesuai
prosedur
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai
rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai
bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala
laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Dokumen Dokumen lain Rekam Rekom Reakredit
regulasi yang perlu implementasi endasi asi
yang perlu
disiapkan
1. Kepala Puskesmas Kebijakan Review
menetapkan nilai/rentang pelayanan lab dan Revisi
nilai rujukan untuk setiap juga memuat SK
pemeriksaan yang rentang nilai mengenai
yang menjadi nilai
dilaksanakan
rujukan hasil rentang
pemeriksaan
laboratorium
2. Rentang nilai rujukan ini Form laporan Pastikan
harus disertakan dalam hasil tersedia
catatan klinis pada waktu pemeriksaan Form
hasil pemeriksaan laboratorium laporan
hasil
dilaporkan dengan rentang
pemeriksa
nilai an
laboratori
um
dengan
rentang
nilai
3. Pemeriksaan yang Mewajibkan lab Form laporan Laporan hasil Paastikan
dilakukan oleh yang bekerja sama hasil pemeriksaan Form
laboratorium luar harus untuk pemeriksaan laboratorium laporan
mencantumkan rentang mencantumkan laboratorium luar hasil
pemeriksa
nilai rentang nilai (lihat
an
pada dokumen laboratori
PKS) um luar
memuat
rentang
nilai
4. Rentang nilai dievaluasi Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan

dan direvisi berkala evaluasi terhadap terhadap rentang rentang nilai dilakukan
seperlunya rentang nilai nilai, dan tindak evaluasi
lanjut rentang
nilai
secara
periodik
minimal
1xsetahun
tetapi
revisi
dilakukan
hanya bila
diperlukan
Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun
eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium
yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Dokumen
Kegiatan yang Dokumen sebagai Dokumen lain Rekam Rekoe Reakredit Nilai
perlu dilakukan regulasi yang perlu implementasi Fakta dan mndasi asi
Elemen Penilaian
untuk memenuhi disiapkan di atau bukti lain analsisis
persyaratan Puskesmas yang perlu
disiapkan
prosedur pengendalian pelayanan lab dan jika
mutu pelayanan memuat ketentuan perlu
laboratorium tentang revisi SK
dan SOP
pengendalian
mutu laboratorium
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME,
dan Prosedur
PDCA)
2. Dilakukan kalibrasi atau Pelaksanaan SOP kalibrasi dan Pastikan
validasi instrumen/alat ukur kalibrasi dan validasi instrumen pelaksana
tepat waktu dan oleh pihak validasi an
yang kompeten sesuai kalibrasi
sesuai
prosedur
jadwal
dan
instrumen
semua
dalam
kondisi
terkalibras
i
3. Terdapat bukti Bukti-bukti Siapkan

dokumentasi dilakukannya pelaksanaan bukti/serti
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau fikat
masih berlaku validasi kalibrasi
4. Apabila ditemukan Pelaksanaan SOP perbaikan Bukti Pastikan

penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan dilakukan
tindakan perbaikan (PDCA) perbaikan PDCA
minimal
1x tiap
tahun
5. Dilakukan pemantapan Pelaksanaan PME Bukti Pastikan

mutu eksternal terhadap pelaksanaan ada bukti
pelayanan laboratorium PME PME
oleh pihak yang kompeten terbaru
(1tahun
terakhir)
6. Terdapat mekanisme Pelaksanaan SOP rujukan Bukti Review
rujukan spesimen dan rujukan laboratorium pelaksanaan dan jika
pasien bila pemeriksaan rujukan lab perlu
laboratorium tidak revisi
SOP
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas memastikan
bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti Pelaksanaan bukti Pastikan

dokumentasi dilakukannya PMI dan PME pelaksanaan tersedia
pemantapan mutu internal PMI dan PME bukti PMI
dan eksternal dan PME
Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan
bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf
laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program
yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas
• Program keselamatan di laboratorium termasuk :
o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.

Elemen Penilaian
1. Terdapat program Penyusunan Kerangka Bukti Pastikan
keselamatan/keamanan program mutu dan acuan/rencana pelaksanaan tersedia
laboratorium yang keselamatan program program program
mengatur risiko laboratorium keselamatan/kea mutu dan
keselamat
keselamatan yang potensial termasuk manan
an
di laboratorium dan di area didalamnya laboratorium, laboratori
lain yang mendapat manajemen risiko um tahun
pelayanan laboratorium. (yang merupakan berjalan,
bagian dari program
program mutu mutu
puskesmas dan tahun
keselamatan sebelumn
pasien) ya beserta
laporanny
a
2. Program ini adalah Sda Program mutu Pastikan
bagian dari program puskesmas dan program
keselamatan di Puskesmas Keselamatan tersebut
Pasien di terintegras
i dengan
Puskesmas
program
didalamnya mutu dan
memuat keselamat
program an
keselamatan/kea Puskesma
manan s
laboratorium
3. Petugas laboratorium Pelaporan SOP pelaporan bukti laporan Siapkan

melaporkan kegiatan kegiatan program program bukti
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan laporan
keselamatan kepada SOP pelaporan program
tahun
pengelola program insiden
sebelumn
keselamatan di Puskesmas keselamatan ya dan
sekurang-kurangnya pasien di capaian
setahun sekali dan bila laboratorium,. tahun
terjadi insiden keselamatan berjalan
sudah
sejauh apa
4. Terdapat kebijakan dan Proses Kebijakan Review
prosedur tertulis tentang Penanganan dan pelayanan lab dan jika
penanganan dan pembuangan didalamnya perlu
pembuangan bahan bahan berbahaya memuat revisi SK
dan SOP
berbahaya kebijakan
penanganan dan
pembuangan
bahan berbahaya
SOP tentang
penanganan dan
pembuangan
bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Pelaksanaan SOP penerapan Formulir FMEA Bukti Pastikan

analisis dan tindak lanjut manajemen risiko manajemen pelaksanaan tersedia
risiko keselamatan di di laboratorium risiko manajemen bukti
laboratorium laboratorium, risiko di manajeme
laboratorium n risiko
bukti
(bukti termasuk
pelaksanaan pelaksanaan FMEA
manajemen FMEA) setiap
risiko: tahunnya
identifikasi
risiko, analisis,
dan tindak lanjut
risiko
6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi Review
diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan dan jika
prosedur dan praktik praktik perlu
keselamatan/keamanan keselamatan/kea revisi
SOP serta
kerja manan kerja,
siapkan
bukti bukti
pelaksanaan pelaksana
program an
orientasi orientasi
7. Staf laboratorium Pelaksanaan SOP pelatihan Bukti Siapkan

mendapat pendidikan dan dan pendidikan pelaksanaan bukti
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan untuk prosedur pendidikan dan pelatihan
prosedur baru dan baru, bahan pelatihan bagi petugas
petugas lab bila
penggunaan bahan berbahaya,
tersedia
berbahaya yang baru, peralatan baru, peralatan
maupun peralatan yang bukti baru
baru. pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan
oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis
pelayanan yang disiapkan. Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah
tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam
daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi
kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi
dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang
kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.

endasi asi
Dokumen Dokumen lain Rekam
Kegiatan yang regulasi yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
perlu dilakukan disiapkan dan bukti lain analisis
yang perlu
disiapkan
1. Terdapat metode yang Kebijakan/ Review
digunakan untuk menilai Panduan dan jika
dan mengendalikan pelayanan perlu
penyediaan dan farmasi, yang revisi SK
dan SOP.
penggunaan obat didalamnya
Pastikan
memuat metoda tersedia
untuk menilai, pedoman
mengendalikan pelayanan
penyediaan dan obat
penggunaan
obat.
SOP penilaian
dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan SOP penyediaan Review

prosedur penyediaan dan dan penggunaan dan jika
penggunaan obat obat perlu
revisi
SOP
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung Review

bertanggung jawab jawab pelayanan dan jika
obat perlu
revisi SK
prosedur yang menjamin Pelayanan dan jika
ketersediaan obat-obat yang farmasi yang perlu
seharusnya ada didalamnya revisi SK
dan SOP
memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan
obat.
SOP tentang
penyediaan obat
yang menjamin
ketersediaan
obat
5. Tersedia pelayanan obat- Kebijakan Review

obatan selama tujuh hari pelayanan dan jika
dalam seminggu dan 24 jam farmasi yang di perlu
pada Puskesmas yang dalamnya revisi SK
memberikan pelayanan memuat jam
gawat darurat buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas
dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat
24 jam
6. Tersedia daftar Penyusunan Formularium Pastikan
formularium obat formularium obat obat tersedia
Puskesmas formulariu
m obat
Puskesma
s dan
lakukan
review
tiap tahun
mengenai
perlunya
perubahan
formulariu
m
7. Dilakukan evaluasi dan Evaluasi dan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan
tindak lanjut ketersediaan tindak lanjut ketersediaan dan tindak dilakukan
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat obat terhadap lanjut evaluasi
formularium dibandingkan formularium, ketersediaan dan tindak
lanjut
formularium obat terhadap
setiap
formularium tahun
8. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan

tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian dan tindak dilakukan
peresepan dengan kesesuaian peresepan lanjut evaluasi
formularium. peresepan dengan dengan dan tindak
lanjut
formularium formularium
setiap
tahun
Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik.
Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai
persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian
obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk
menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka perlu
ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan,
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan
• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas
atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan
pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
endasi asi
Kegiatan yang Dokumen Dokumen lain Rekam Fakta dan
Elemen Penilaian regulasi yang perlu implementasi
disiapkan di dan bukti lain
Puskesmas
1. Terdapat ketentuan Kebijakan Review
petugas yang berhak pelayanan dan jika
memberikan resep farmasi yang perlu
didalamnya revisi SK
memuat
ketentuan
tentang petugas
yang berhak
memberi resep
2. Terdapat ketentuan Kebijakan Review

petugas yang menyediakan pelayanan dan jika
obat dengan persyaratan farmasi yang perlu
yang jelas didalamnya revisi SK
memuat tentang
petugas yang
berhak
menyediakan
obat
3. Apabila persyaratan Kebijakan Pastikan
petugas yang diberi pelayanan tersedia
kewenangan dalam faramasi yang SK
penyediaan obat tidak dapat didalamnya mengenai
persyarata
dipenuhi, petugas tersebut memuat
n petugas
mendapat pelatihan khusus ketentuan obat. Bila
tentang petugas tidak
yang diberi sesuai
kewenangan kompeten
dalam sinya,
penyediaan obat siapkan
jika petugas bukti
yang memenuhi pelatihan
persyaratan
tidak ada, dan
kewajiban untuk
mengikuti
pelatihan khusus
proses peresepan, pelayanan dan jika
pemesanan, dan farmasi memuat perlu
pengelolaan obat ketentuan revisi SK
tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan
obat. SOP
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Penataan obat Kebijakan Kartu Review
menjaga tidak terjadinya dengan system pelayanan stok/kendali dan jika
pemberian obat yang FIFO dan FEFO farmasi yang perlu
kedaluwarsa kepada pasien didalamnya revisi
SOP.
memuat tentang
Pastikan
larangan kartu stok
memberikan terisi
obat dengan
kadaluwarsa, benar
dan upaya untuk
meminalkan
adanya obat
kadaluwarsa
dengan system
FIFO dan FEFO.
SOP menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
6. Dilakukan pengawasan Pelaksanaan Bukti Siapkan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pelaksanaan bukti
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan pengawasan pelaksana
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota an
pengawas
Kabupaten/Kota secara
an dari
teratur dinas
7. Terdapat ketentuan siapa Kebijakan Review
yang berhak menuliskan pelayanan dan jika
resep untuk obat-obat faramasi yang perlu
tertentu (misal psikotropika didalamnya revisi SK
dan narkotika) memuat
ketentuan yang
berhak
meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika.
SOP peresepan
psikotropika dan
narkotika
prosedur penggunaan obat- pelayanan dan jika
obatan pasien rawat inap, farmasi yang perlu
yang dibawa sendiri oleh didalamnya revisi SK
dan SOP
pasien/ keluarga pasien memuat
ketentuan
tentang
rekonsiliasi
obat.
SOP
penggunaan obat
yang dibawa
sendiri oleh
pasien/keluarga
9. Penggunaan obat-obatan SOP Dokumen Review

psikotropika/narkotika dan pengawasan dan eksternal: dan jika
obat-obatan lain yang pengendalian Pedoman perlu
berbahaya diawasi dan penggunaan penggunaan revisi
SOP
dikendalikan secara ketat psikotropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika
Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien
serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus
dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat
kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin
terjadi
endasi asi
Puskesmas
1. Terdapat persyaratan Kebijakan Review
penyimpanan obat pelayanan farmasi dan jika
yang didalamnya perlu
memuat tenteng revisi SK
persyaratan
penyimpanan
obat.
SOP
penyimpanan
obat
2. Penyimpanan dilakukan Pelaksanaan Pastikan
sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat penyimpa
sesuai SOP nan sesuai
3. Pemberian obat kepada Pelabelan obat SOP pelabelan Label obat Pastikan
pasien disertai dengan label sesuai SOP obat label
obat yang jelas (mencakup memuat
nama, dosis, cara nama,
dosis, cara
pemakaian obat dan
pemakaia
frekuensi penggunaannya) n obat dan
frekuensi
pengguna
annya.
Lebih
baik bila
ditambah
tanggal
kadaluarsa
dan nama
obat
4. Pemberian obat disertai Pemberian SOP pemberian Review

dengan informasi informasi informasi dan jika
penggunaan obat yang penggunaan obat penggunaan obat perlu
memadai dengan bahasa kepada pasien revisi
SOP.
yang dapat dimengerti oleh
Pastikan
pasien/keluarga pasien pelaksana
an PIO
sesuai
SOP
5. Petugas memberikan Pelaksanaan SOP pemberian Lakukan
penjelasan tentang pemberian informasi sosialisasi
kemungkinan terjadi efek informasi tentang PIO
samping obat atau efek penggunaan obat penggunaan obat supaya
informasi
yang tidak diharapkan tentang efek memuat tentang
ESO
samping dan efek pemberian diberikan
yang tidak informasi efek termasuk
diharapkan samping obat prosedur
atau efek yang bila
tidak diharapkan terjadi
ESO
6. Petugas menjelaskan Penjelasan SOP pemberian Lakukan

petunjuk tentang penyimpanan obat informasi sosialisasi
penyimpanan obat di rumah di rumah penggunaan obat PIO
termasuk supaya
informasi
didalamnya
cara
tentang penyimpa
pemberian nan obat
informasi cara di rumah
penyimpanan diberikan
obat di rumah
prosedur penanganan obat pelayanan dan jika
yang kedaluwarsa/rusak faramasi perlu
didalamnya revisi SK
memuat dan SOP.
penanganan obat
yang
kadaluwarsa.
SOP
penanganan obat
kedaluwarsa/rus
ak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Pelaksanaan Bukti Pastikan

dikelola sesuai kebijakan penanganan obat penanganan obat tidak ada
dan prosedur. kadaluwarsa kadaluwarsa obat
sesuai dengan (inventarisasi dan kadaluarsa
pemusnahan, yang tidak
kebijakan dan
atau dikelola
SOP pengembalian ke dengan
gudang farmasi) benar
Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang
mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau
penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan
pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien.
Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik,
interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk
mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan
penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme
pelaporan dari KTD.
endasi asi
Puskesmas
1. Tersedia prosedur SOP pelaporan Review
pelaporan efek samping efek samping dan jika
obat obat perlu
revisi
SOP
2. Efek samping obat Pendokumentasian Bukti catatan Pastikan

didokumentasikan dalam efek samping obat efek samping ada
rekam medis obat dalam dokument
rekam medis asi ESO
dalam
rekam
medis
prosedur untuk mencatat, pelayanan dan jika
memantau, dan melaporkan farmasi yang perlu
bila terjadi efek samping didalamnya revisi SK
dan SOP
penggunaan obat dan KTD, memuat
termasuk kesalahan ketentuan
pemberian obat tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
dan KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat,
KTD,
4. Kejadian efek samping Pelaksanaan SOP tindak Bukti tindak Pastikan

obat dan KTD tindak lanjut, lanjut efek lanjut terhdap adalapora
ditindaklanjuti dan pencatatan samping obat kejadian efek n ESO
didokumentasikan kejadian efek dan KTD samping obat dan dan
KTD Insiden
samping obat,
terutama
KTD dan KTD yang
tindaklanjut terdokume
ntasi dan
ditindakla
njuti
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan
oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian
Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format
pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan
proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai
langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan
pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan
di kemudian hari.
endasi asi
Puskesmas
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi Review
mengidentifikasi dan dan pelaporan dan jika
melaporkan kesalahan kesalahan perlu
pemberian obat dan KNC pemberian obat revisi SK
dan SOP.
dan KNC
2. Kesalahan pemberian Pelaksanaan Laporan Pastikan
obat dan KNC dilaporkan pelaporan kesalahan tersedia
tepat waktu menggunakan kesalahan pemberian obat laporan
prosedur baku pemberian obat dan KNC insiden
keselamat
dan KNC sesuai
an pasien
waktu yang dan
ditentukan pelaksana
an
pelaporan
sesuai
SOP.
3. Ditetapkan petugas SK Penanggung Review

kesehatan yang jawab tindak dan jika
bertanggung jawab lanjut terhadap perlu
mengambil tindakan untuk pelaporan revisi SK
pelaporan diidentifikasi insiden
kesalahan
pemberian obat
4. Informasi pelaporan Perbaikan Laporan dan Siapkan
kesalahan pemberian obat pengelolaan dan bukti perbaikan bukti
dan KNC digunakan untuk pelayanan obat tindak
memperbaiki proses jika terjadi lanjut
insiden
pengelolaan dan pelayanan kesalahan
keselamat
obat. pemberian obat an pasien
dan KNC dan
FMEA
minimal
1/tahun
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu
ditetapkan lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke
lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk
mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa
obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan dari
tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.
endasi asi
Kegiatan yang perlu Dokumen Dokumen lain Rekam Fakta dan
dilakukan analisis
Puskesmas
1. Obat emergensi tersedia Penyediaan obat Kebijakan Bukti Review
pada unit-unit dimana akan emergensi di unit pelayanan penyediaan obat dan jika
diperlukan atau dapat pelayanan farmasi emergensi di perlu
terakses segera untuk didalamnya tempat pelayanan revisi SK
dan SOP.
memenuhi kebutuhan yang memuat
Pastikan
bersifat emergensi ketentuan obat
tentang emergensi
penyediaan tersedia
obat sesuai
emergensi. SOP
SOP
penyediaan
obat-obat
emergensi di
unit kerja.
Daftar obat
emergensi di
unit pelayanan
2. Ada kebijakan yang Pelaksanaan SOP Review

menetapkan bagaimana penyimpanan obat penyimpanan dan jika
obat emergensi disimpan, emergensi di unit obat perlu
dijaga dan dilindungi dari pelayanan emergensi di revisi SK
dan SOP
kehilangan atau pencurian unit pelayanan
3. Obat emergensi Pelaksanaan SOP Pastikan
dimonitor dan diganti monitoring monitoring tersedia
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat penyediaan bukti
kebijakan Puskesmas emergensi di unit obat monitorin
g obat
setelah digunakan atau bila kerja emergensi di
emergensi
kedaluwarsa atau rusak unit kerja.
Hasil
monitoring
dan tindak
lanjut.
Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional,
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan
klinis, dapat disediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan
diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang
berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Dokumen yang Dokumen lain Rekam Rekom
perlu disusun yang perlu implementasi endasi
sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
disiapkan
1. Pelayanan Melengkapi dan Kebijakan Kelengkapan
radiodiagnostik memenuhi menilai pelayanan berkas perijinan
standar nasional, undang- pemenuhan radiodiagnostik yang diminta
undang dan peraturan yang pelayanan (yang oleh peraturan
berlaku. radiodiagnostik didalamnya perundangan.
terhadap memuat juga Dokumen
persyaratan/standa tentang jenis- eksternal:Peratu
r nasional dan jenis pelayanan ran perundangan
peraturan yang disediakan) tentang
perundangan yang pelayanan
berlaku radiodiagnostik
2. Pelayanan Pelaksanaan SOP pelayanan Bukti
radiodiagnostik dilakukan kebijakan dan radiodiagnostik monitoring
secara adekuat, teratur, dan SOP pelayanan compliance rate
nyaman untuk memenuhi radiodiagnostik prosedur
pelayanan
kebutuhan pasien. sesuai dengan
radiodiagnostik
jenis pelayanan
yang disediakan.
Monitoring
kepatuhan
terhadap SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan
radiodiagnostik. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program
mengatur praktik yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien.
Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.
• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan
digunakan.
Dokumen Rekom
endasi
Dokumen yang Dokumen lain Rekam
Kegiatan yang perlu disusun yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
perlu dilakukan sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Terdapat program Penyusunan Kerangka Bukti
keamanan radiasi yang program acuan/panduan pelaksanaan
mengatur risiko keamanan keamanan dan program dan program
dan antisipasi bahaya yang keselamatan SOP pengamanan
radiasi
bisa terjadi di dalam atau di radiasi. pengamanan
luar unit kerja Pelaksanaan radiasi
program dan SOP
pengamanan
radiasi
2. Program keamanan Penyusunan Program
merupakan bagian dari program keamanan keamanan dan
program keselamatan di dan keselamatan keselamatan
Puskesmas, dan wajib radiasi yang radiasi
merupakan bagian
dilaporkan sekurang-
dari program mutu
kurangnya sekali setahun puskesmas dan
atau bila ada kejadian keselamatan pasien
3. Kebijakan dan prosedur Kebijakan Dokumen

tertulis yang mengatur dan pelayanan eksternal:
memenuhi standar terkait, radiodiagnostik Peraturan
undang-undang dan dan SOP perundangan
peraturan yang berlaku. pelayanan tentang
radiodiagnostik pelayanan
yang sesuai radiodiagnostik
dengan
peraturan
perundangan
yang berlaku
4. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan SK dan SOP

tertulis yang mengatur kebijakan dan penangan dan
penanganan dan SOP pembuangan pembuangan
pembuangan bahan bahan infeksius bahan infeksius
infeksius dan berbahaya. dan berbahaya. dan berbahaya
5. Risiko keamanan radiasi Pelaksanaan SOP manajemen Bukti penerapan
yang diidentifikasi manajemen risiko, risiko pelayanan manajemen
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik, risiko di
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP pelayanan
radiodiagnostik
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi penggunaan
apron timah, badge radiasi risiko peralatan khusus
dan yang sejenis) untuk
mengurangi
risiko radiasi
6. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP program Kerangka acuan Bukti

pelayanan radiodiagnostik program orientasi orientasi, program pelaksanaan
diberi orientasi tentang pelayanan orientasi orientasi,
prosedur dan praktik radiodiagnostik. pelayanan evaluasi dan
keselamatan Evaluasi program radiodiagnostik tindak lanjut
orientasi dan
tindak lanjutnya
7. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP pendidikan bukti

pelayanan radiodiagnostik program untuk prosedur pelaksanaan,
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika baru dan bahan evaluasi, dan
prosedur baru dan bahan ada prosedur baru berbahaya, tindak lanjut
berbahaya ataupun bahan
berbahaya
Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan
diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Dokumen Rekom
endasi
Elemen Penilaian sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
disiapkan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

melakukan pemeriksaan jawab dan
diagnostik petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
2. Tersedia petugas yang Evaluasi SK tentang pola ketenagaan, Bukti
kompeten dan pengalaman kesesuaian persyaratan profil pegawai pelaksanaan
yang memadai persyaratan penanggung dan hasil pemeriksaan oleh
melaksanakan pemeriksaan petugas yang jawab dan evaluasi tenaga yang
kompeten
radiodiagnostik melaksanakan petugas kesesuaian
pemeriksaan pemeriksaan kompetensi
radiodiagnostik radiodiagnostik petugas dengan
dan tindak persyaratan
lanjutnya
3. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang pola ketenagaan, Bukti

dan pengalaman yang kesesuaian ketentuan profil pegawai interpertasi oleh
memadai menginterpretasi persyaratan petugas yang dan hasil tenaga yang
hasil pemeriksaan. petugas yang menginterpretasi evaluasi kompeten
melakukan hasil kesesuaian
interpertasi hasil pemeriksaan kompetensi
radiodiagnostik petugas dengan
persyaratan
4. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang Bukti verifikasi

yang memadai, kesesuaian ketentuan oleh tenagan
memverifikasi dan persyaratan petugas yang yang kompeten
membuat laporan hasil petugas yang memverifikasi
pemeriksaan melakukan dan membuat
verifikasi dan laporan hasil
membuat laporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan radiodiagnostik
5. Tersedia staf dalam Penghitungan Pola
jumlah yang adekuat untuk Pemenuhan pola ketenagaan,.
memenuhi kebutuhan ketenagaan dan Profil pegawai
pasien tindak lanjut radiodiagnostik
kebutuhan tenaga

Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam
kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan
klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk
dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses
pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di
luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan atau ketentuan dalam kontrak.
Dokumen Rekom
endasi
disiapkan
1. Kepala Puskesmas SK tentang
menetapkan tentang kerangka waktu
harapan waktu pelaporan pelaporan hasil
hasil pemeriksaan. pemeriksaan
2. Ketepatan waktu Monitoring SOP monitoring hasil
pelaporan hasil ketepatan waktu ketepatan waktu, monitoring, dan
pemeriksaan diukur, tindak lanjut
dimonitor, dan monitoring
ditindaklanjuti
3. Hasil pemeriksaan Ketepatan waktu
radiologi dilaporkan dalam penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan
dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang
dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan
insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya
didokumentasi /dicatat.
Dokumen Rekom
endasi
Kegiatan yang perlu yang perlu yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian disusun disiapkan di dan bukti lain
dilakukan analisis
sebagai Puskesmas yang perlu
regulasi disiapkan
internal
1. Ada program Pelaksanaan Rencana Bukti
pemeliharaan peralatan program program pelaksanaan
radiologi dan dilaksanakan pemeliharaan pemeliharan program
peralatan pemeliharaan
peralatan
radiologi
radiologi
2. Program termasuk Pelaksanaan Rencana
inventarisasi peralatan inventarisasi program
peralayan pemeliharaan
radiodiagnostik didalamnya
memuat
kegiatan
inventarisasi
peralatan
Daftar inventaris
peralatan
radiodiagnostik
3. Program termasuk Pelaksanaan Rencana bukti

inspeksi dan testing inspeksi dan program pelaksanaan
peralatan tensting peralatan pemliharaan inspeksi dan
radiologi (yang didalamnya testing
merupakan salah memuat rencana
satu kegiatan dari inspeksi dan
program testing alat
pemeliharaan jadwal inspeksi
peralatan dan testing,
radiodiagnostik)
4. Program termasuk Pelaksanaan Panduan bukti kalibrasi

kalibrasi dan perawatan kalibrasi peralatan kalibrasi dan dan perawatan
peralatan radiodiagnostik dan perawatan
perawatan peralatan peralatan,
radiodiagnostik
5. Program termasuk Pelaksanaan Panduan/SOP bukti
monitoring dan tindak monitoring dan monitoring dan monitoring,
lanjut tindak lanjut tindak lanjut, bukti tindak
terhadap lanjut
pelaksanaan
program
pemeliharaan
peralatan
radiodiagnostik
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil

adekuat untuk semua testing,
testing, perawatan dan perawatan, dan
kalibrasi peralatan kalibrasi
peralatan
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat
diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan
perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi
perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan.
Dokumen yang Dokumen lain Rekam Rekom
perlu disusun yang perlu implementasi endasi
Kegiatan yang sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain Fakta dan
perlu dilakukan internal Puskesmas yang perlu analisis
disiapkan
1. X-ray film, reagensia dan SK tentang

semua perbekalan penting film, reagensia,
ditetapkan dan perbekalan
yang harus
disediakan
2. X-ray film, reagensia dan Penyediaan X-ray Ketersediaan Hasil evaluasi
perbekalan penting lain film, reagensia film, reagensia, terhadap
tersedia dan perbekalan dan perbekalan ketersediaan X-
penting yang lain. ray film,
reagensia dan
Evaluasi
perbekalan yang
ketersediaan x ray lain
film, reagensia
dan perbekalan
yang lain
3. Semua perbekalan di Penyimpanan dan Pedoman dan Bukti
simpan dan didistribusi distribusi SOP monitoring
sesuai dengan pedoman perbekalan untuk penyimpanan penyimpanan dan
pelayanan dan distribusi distribusi sesuai
dengan SOP
radiodiagnostik. perbekalan
Monitoring
penyimpanan dan
distribusi
perbekalan untuk
pelayanan
radiodiagnostik
4. Semua perbekalan Monitoring dan SOP monitoring hasil

dievaluasi secara periodik evaluasi dan evaluasi monitoring.eval
untuk akurasi dan hasilnya. ketersediaan ketersediaan uasi, dan tindak
perbekalan perbekalan lanjut
5. Semua perbekalan diberi Pelabelan hasil Kebijakan Pemberian label

label secara lengkap dan pemeriksaan pelayanan pada semua
akurat radiodiagnostik radiodiagnostik perbekalan
didalamnya
memuat ketentuan
tentang pelabelan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan
pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat
mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang
kompeten
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.
Dokumen Rekom
endasi
disiapkan
1. Pelayanan radiologi Kebijakan
dibawah pimpinan pelayana
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya
memuat
persyaratan
penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
tentang
persyaratan SK
penetapan
penanggung
jawab pelayanan
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiologi Evaluasi Hasil evaluasi

dilaksanakan oleh petugas Kesesuaian kesesuaian
yang kompeten. petugas terhadap petugas terhadap
persyaratan persyaratan
kompetensi dan
kompetensi
tindak lanjutnya
petugas dan tindak
lanjut
3. Penanggung jawab Penanggung Kebijakan Bukti
pelayanan radiologi jawab bersama pelayanan pelaksanaan
mengembangkan, kepala puskesmas radiodiagnostik. monitoring,
melaksanakan, menyusunan SOP-SOP hasil
mempertahankan kebijakan kebijakan dan pelayanan monitoring dan
dan prosedur, ditetapkan prosedur radiodiagnostik tindak lanjut
dan dilaksanakan. pelayanan yang disediakan
radiodiagnostik,
Penanggung
jawab
radiodiagnostik
melakukan
monitoring
pelaksanaan
pelayanan
radiodiagnostik
apakah sesuai
dengan kebijakan
dan prosedur
4. Penanggung jawab Monitoring Bukti

pelayanan radiologi ketertiban pelaksanaan
melakukan pengawasan admistrasi monitoring
administrasi ditetapkan dan radiodiagnostik ketertiban
adminstrasi
dilaksanakan.
radiodiagnostik
5. Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana , Bukti
pelayanan radiologi program program pelaksanaan
mempertahankan program pengendalian pengendalian pengendalian
kontrol mutu ditetapkan mutu mutu pelayanan mutu,
dan dilaksanakan. radiodiagnostik pelaporan,
(yang tindak lanjut
terintegrasi
dengan rencana
program mutu
puskesmas dan
keselamatan
pasien)
6. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil

pelayanan memantau dan pemantauan dan pemantauan
me-review pelayanan review serta tindak dan review
radiologi yang disediakan lanjut terhadap pelayanan
pelayana radiologi,
radiodiagnostik tindak lanjut
hasil
pemantauan
dan review
Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Dokumen Rekom
endasi
disiapkan
1. Ada program kontrol Penyusunan dan Rencana Bukti

mutu untuk pelayanan Pelaksanaan program pelaksanaan
radiodiagnostik, dan program pengendalian program control
dilaksanakan. pengendalian mutu mutu
mutu yang radiodiagnostik
kegiatan sesuai
dengan pokok
pikiran dan EP 2
sd EP 5
2. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

termasuk validasi metode
tes.
termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan.

termasuk perbaikan cepat
bila ditemukan kekurangan.

termasuk
pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah
perbaikan.
Manajemen informasi – rekam medis

Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di
dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode
prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut
konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
endasi asi
Kegiatan yang perlu regulasi yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
dilakukan disiapkan dan bukti lain analisis
yang perlu
disiapkan
1. Terdapat standarisasi SK tentang Dokumen Review
kode klasifikasi diagnosis standarisasi Eksternal: dan jika
dan terminologi lain yang kode Klasifikasi perlu
konsisten dan sistematis klasifikasi diagnosis revisi SK.
Siapkan
diagnosis dan
dokumen
terminologi eksternal
yang yang
digunakan dijadikan
acuan
2. Terdapat standarisasi Standarisasi Review

kode klasifikasi diagnosis kode klasifikasi dan jika
dan terminologi yang diagnosis dan perlu
disusun oleh Puskesmas terminologi di revisi SK
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit) Klasifikasi
diagnosis
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Keputusan Dokumen Review
singkatan-singkatan yang singkatan yang tentang eksternal dan jika
digunakan dalam pelayanan digunakan pembakuan Standar perlu
sesuai dengan standar singkatan pelayanan revisi SK
nasional atau lokal rekam medis
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan
pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan
pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga
selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien
tersebut. Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas
rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Dokumen Rekom
endasi
Elemen Penilaian
perlu dilakukan disiapkan dan bukti lain analsisi
yang perlu
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan Review
prosedur akses petugas pengelolaan dan jika
terhadap informasi medis rekam medis yang perlu
didalamnya berisi revisi SK
tentang ketentuan dan SOP
akses terhadap
rekam medis, dan
SOP tentang
akses terhadap
rekam medis
2. Akses petugas terhadap Pemberian akses Pastikan
informasi yang dibutuhkan terhadap rekam tersedia
dilaksanakan sesuai dengan medis sesuai bukti
tugas dan tanggung jawab dengan tugas dan pemberian
akses
tanggung jawab
rekam
medis
terhadap
petugas
3. Akses petugas terhadap Pelaksanaan akses Pastikan

informasi dilaksanakan terhadap rekam tersedia
sesuai dengan kebijakan medis sesuai bukti
dan prosedur kebijakan dan pemberian
akses
prosedur
rekam
medis
terhadap
petugas
4. Hak untuk mengakses Pertimbangan Pastikan
informasi tersebut Kepala Puskesmas dalam SK
mempertimbangkan tingkat dalam terdapat
kerahasiaan dan keamanan memberikan hak batasan
akses
informasi akses:tingkat
rekam
keamanan, dan medis
tingkat
kerahasiaan.
Dalam SK harus
ditetapkan
pembatasan-
pembatasan akses
kepada petugas
maupun
karyasiswa (jika
ada). Jika
menggunakan
tehnologi
informasi maka
harus ada
pembatasan akses
sesuai dengan
level manajerial
maupun tugas
dalam pelayanan
Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis
pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya
disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.
Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika
periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta
informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
endasi asi
Elemen Penilaian
perlu dilakukan disiapkan di dan bukti lain analisis
Puskesmas yang perlu
disiapkan
1. Puskesmas mempunyai Tiap pasien Kebijakan Review
rekam medis bagi setiap mempunyai rekam pengelolaan dan jika
pasien dengan metoda medis. Proses rekam medis perlu
identifikasi yang baku identifikasi pasien yang revisi SK
didalamnya
berisi ketentuan
tentang keharus
tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis
dan metode
identifikasi
pasien (minimal
dua cara
identifikasi yang
relative tidak
berubah)
2. Sistem pengkodean, Pemrosesan rekam Kebijakan Review
penyimpanan, dan medis sesuai pengelolaan dan jika
dokumentasi memudahkan dengan kebijakan rekam medis perlu
petugas untuk menemukan yang revisi SK
dan SOP.
rekam pasien tepat waktu didalamnya
Pastikan
maupun untuk mencatat berisi entang sistem
pelayanan yang diberikan sistem pengkode
kepada pasien pengkodean, an
penyimpanan, memudah
dokumentasi kan
rekam medis petugas
3. Ada kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Review

prosedur penyimpanan penyimpanan pengelolaan dan jika
berkas rekam medis dengan rekam medis rekam medis perlu
kejelasan masa retensi sesuai kebijakan yang revisi SK
dan SOP
sesuai peraturan dan prosedur didalamnya
perundangan yang berlaku. berisi tentang
ketentuan
penyimpanan
rekam medis,
dan SOP
penyimpanan
rekam medis
Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi
prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan
respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam
medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif.
Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan
kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis pasien, data riset dan
lainnya).
endasi asi
Elemen Penilaian
perlu dilaksanakan disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Isi rekam medis Kebijakan Review
mencakup diagnosis, pengelolaan dan jika
pengobatan, hasil rekam medis perlu
pengobatan, dan kontinuitas yang revisi SK
asuhan yang diberikan didalamnya
terdapat
ketentuan
tentang isi
rekam medis
2. Dilakukan penilaian dan Penilaian SOP penilaian bukti Pastikan
tindak lanjut kelengkapan kelengkapan dan kelengkapan dan pelaksanaan tersedia
dan ketepatan isi rekam ketepatan isi ketepatan isi penilaian, hasil bukti
medis rekam medis rekam medis, dan tindak monitorin
g
lanjut penilaian
kelepngka
pan rekam
medis dan
tindak
lanjutnya
3. Tersedia prosedur SOP-SOP untuk Review

menjaga kerahasiaan rekam menjaga dan jika
medis kerahasiaan perlu
rekam medis revisi
SOP
Manajemen Keamanan Lingkungan

Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa
secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara
rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya
instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh
kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
endasi asi
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Kondisi fisik lingkungan Pelaksanaan SOP Jadwal bukti Pastikan
Puskesmas dipantau secara pemantauan pemantauan pelaksanaan, pelaksanaan dilakukan
rutin. lingkungan lingkungan fisik pemantasuan pemantau
Puskesmas Puskesmas, kondisi an
lingkunga
lingkungan
n fisik
fisik puskesma
s dan
tersedia
bukti
2. Instalasi listrik, kualitas Pemantasuan dan SOP Pastikan
air, ventilasi, gas dan sistem pemeliharaan pemeliharaan dilakukan
lain yang digunakan system utilitas dan pemantauan pemelihar
dipantau secara periodik instalasi listrik, aan dan
pemantau
oleh petugas yang diberi air, ventilasi, gas
an
tanggung jawab dan sistem lain, instalasi
bukti listrik, air,
pemantauan dan ventilasi,
tindak lanjut gas dan
sistem
lain, dan
tersedia
bukti
pemantau
an dan
tindak
lanjut
3. Tersedia sarana untuk Pelaksanaan SOP jika terjadi Bukti Pastikan
menangani masalah pelatihan kebakaran, pelaksanaan bukti
listrik/api apabila terjadi penggunaan pelatihan dan pelaksana
kebakaran APAR, simulasi simulasi an
kebakaran. pelatihan
jika terjadi
Tersedia APAR dan
kebakaran. yang tidak simulasi
Pengadaan/ kadaluwarsa kebakaran
penyediaan APAR ada.
Tersedia
APAR
yang tidak
kadaluwar
sa
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP Review

prosedur inspeksi, pemantauan, dan jika
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, perlu
dan perbaikan perbaikan sarana revisi SK
dan SOP
dan peralatan
5. Inspeksi, pemantauan, Pelaksanaan Pastikan
pemeliharaan, dan inspeksi, ada
perbaikan alat dilakukan pemantauan, pelaksana
sesuai dengan prosedur dan pemeliharaan, dan an
inspeksi,
jadwal yang ditetapkan perbaikan alat
pemantau
sesuai prosedur an,
pemelihar
aan, dan
perbaikan
alat sesuai
prosedur
6. Dilakukan dokumentasi pendokumentasi Dokumen Pastikan

pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan pelaksanaan ada bukti
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan dokument
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan pemeliharaan asi
pelaksana
dan perbaikan yang telah perbaikan dan perbaikan
an
dilakukan. inspeksi,
pemantau
an,
pemelihar
aan, dan
perbaikan
alat sesuai
prosedur
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Pokok Pikiran:
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia,
bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana
pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan
(exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

endasi asi
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP Review
prosedur inventarisasi, inventarisasi, dan jika
pengelolaan, penyimpanan pengelolaan, perlu
dan penggunaan bahan penyimpanan revisi SK
dan SOP
berbahaya dan penggunaan
bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP Review
prosedur pengendalian dan pengendalian dan jika
pembuangan limbah dan pembuangan perlu
berbahaya limbah revisi SK
dan SOP
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP Bukti Pastikan

evaluasi dan tindak lanjut penanganan bahan pemantauan pelaksanaan ada bukti
terhadap pelaksanaan berbahaya. pelaksanaan penanganan dokument
kebijakan dan prosedur Pelaksanaan kebijakan dan bahan berbahaya. asi
Bukti pelaksana
penanganan bahan pemantauan, prosedur
pemantauan an
berbahaya evaluasi dan penanganan terhadap penangana
tindak lanjut bahan pelaksanaan n bahan
terhadap berbahaya, bukti penanganan berbahaya
pelaksanaan pemantauan, dan bahan berbahaya dan bukti
kebijakan dan tindak lanjut pemantau
prosedur an
penanganan bahan terhadap
berbahaya pelaksana
an
penangana
n bahan
berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, Pelaksanaan SOP Bukti Pastikan
evaluasi dan tindak lanjut penanganan pemantauan pelaksanaan ada bukti
terhadap pelaksanaan limbah berbahaya. pelaksanaan penangana dokument
kebijakan dan prosedur Pemantauan, kebijakan dan limbah asi
berbahaya. pelaksana
penanganan limbah evaluasi dan prosedur
Bukti an
berbahaya tindak lanjut penanganan
pemantauan, penangana
terhadap limbah n bahan
evaluasi dan
pelaksanaan berbahaya, bukti berbahaya
tindak lanjut
kebijakan dan pemantauan, dan dan bukti
terhadap
prosedur tindak lanjut pemantau
pelaksanaan
penanganan bahan an
kebijakan dan
berbahaya terhadap
prosedur pelaksana
penanganan an
limbah penangana
berbahaya n limbah
berbahaya
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh
petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana
tahunan perlu disusun, yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan
peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari
kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus
dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan
efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko
kegagalan pengoperasian.
• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam
lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk me-review dan meng-update
endasi asi
disiapkan
1. Ada rencana program Penyusunan Rencana Pastikan
untuk menjamin program program ada
lingkungan fisik yang aman keamanan keamanan program
linkgungan fisik lingkungan fisik keamanan
lingkunga
Puskesmas
n fisik
puskesma
s untuk
tiap tahun
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung Review

bertanggung jawab dalam jawab dan jika
perencanaan dan pengelolaan perlu
pelaksanaan program untuk keamanan revisi SK
menjamin lingkungan fisik lingkungan fisik
yang aman Puskesmas
3. Program tersebut Penyusunan Rencana Bukti Pastikan
mencakup perencanaan, rencana program program pelaksanaan program
pelaksanaan, pendidikan keamanan keamanan program tersebut
dan pelatihan petugas, lingkungan fisik lingkungan fisik keamanan mencakup
pemantau
pemantauan, dan evaluasi mencakup Puskesmas
an,
pemantauan, memuat: evaluasi
evaluasi dan perencanaan, dan tindak
tindak lanjut pelaksanaan, lanjut
terhadap pendidikan dan terhadap
pelaksanaan pelatihan pelaksana
kebijakan dan petugas, an
prosedur pemantauan, kebijakan
penanganan bahan dan evaluasi dan
berbahaya. prosedur
Pelaksanaan penangana
n bahan
program
berbahaya
keamanan .
lingkungan fisik
4. Dilakukan monitoring, Pelaksanaan SPO monitoring Bukti Pastikan
evaluasi dan tindak lanjut monitoring, dan evaluasi pelaksanaan dilakukan
terhadap pelaksanaan evaluasi dan terhadap program. monitorin
program tersebut. tindak lanjut program Bukti g, evaluasi
dan tindak
pelaksanaan keamanan monitoring,
lanjut
program lingkungan evaluasi dan terhadap
tindak lanjut pelaksana
an
program
tersebut
dan ada
buktinya
Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Pokok Pikiran:
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu
menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan
alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Dokumen Dokumen lain Rekam Rekom Reakredit
regulasi yang perlu implementasi endasi asi
disiapkan
1. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti Review
prosedur untuk pembersihan dan pengelolaan alat pelaksanaan dan jika
memisahkan alat yang sterilisasi alat yang habis pengelolaan perlu
bersih dan alat yang kotor, mulai dari digunakan, yang peralatan yang revisi SK
habis digunakan. dan SOP
alat yang memerlukan pemilahan alat didalamnya
sterilisasi, alat yang yang bersih dan berisi ketentuan
membutuhkan perawatan kotor, disinfeksi, tentang
lebih lanjut (tidak siap pencucian, pemilahan alat
pakai), serta alat-alat yang sterilisasi, yang bersih dan
membutuhkan persyaratan perawatan khusus kotor, sterilisasi
khusus untuk peletakannya untuk alat-alat alat, peralatan
tertentu, yang
penyimpanan/pele membutuhkan
takan alat yang penanganan
membutuhakn khusus, dan
persyaratan penempatan alat.
khusus SOP
memisahkan alat
yang bersih dan
alat yang kotor,
SOP sterilisasi,
SOP
penanganan alat
yang
membutuhkan
perawatan
khusus. SOP
penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan
2. Tersedia prosedur SOP sterilisasi Pelaksanaan Review
sterilisasi alat-alat yang kebershinan dan dan jika
perlu disterilkan sterilisasi alat perlu
revisi
SOP
3. Dilakukan pemantauan Pemantauan SOP bukti Pastikan

terhadap pelaksanaan terhadap pemantauan pelaksanaan ada bukti
prosedur secara berkala pelaksanaan berkala pemantauan, pelaksan
prosedur pelaksanaan hasil aan
pemeliharaan, prosedur pemantauan, pemantau
kebersihan, dan pemeliharaan tindak lanjut an, hasil
sterilisasi alat dan sterilisasi pemantauan pemantau
SK petugas an,
pemantau, tindak
instrumen, lanjut
pemantau
an
berkala
4. Apabila memperoleh Pengelolaan dan SOP tentang Bukti penelolaan Pastikan
bantuan peralatan, penggunaan alat penanganan dan penggunaan terdapat
persyaratan-persyaratan jika mendapat bantuan alat jika bukti
fisik, tehnis, maupun bantuan alat peralatan memperoleh apabila
bantuan memperol
petugas yang berkaitan
eh
dengan operasionalisasi alat bantuan
tersebut dapat dipenuhi peralatan,
persyarata
n-
persyarata
n fisik,
tehnis,
maupun
petugas
yang
berkaitan
dengan
operasion
alisasi alat
tersebut
dapat
dipenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan
diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau
sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
endasi asi
Elemen Penilaian
disiapkan
1. Dilakukan Inventarisasi Daftar inventaris Pastikan
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis peralatan klinis ada daftar
ada di Puskesmas di Puskesmas inventaris
peralatan
klinis di
Puskesma
s
2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung Review
jawab pengelola alat ukur jawab dan jika
dan dilakukan kalibrasi atau pengelolaan perlu
yang sejenis secara teratur, peralatan dan revisi SK
dan ada buktinya kalibrasi
3. Ada sistem untuk Pengendalian dan SOP kontrol Bukti Review
kontrol peralatan, testing, monitoring peralatan, pelaksanaan dan jika
dan perawatan secara rutin peralatan, uji testing, dan perawatan dan perlu
fungsi, dan perawatan uji fungsi revisi
Bukti monitoring SOP.
perawatan secara rutin
untuk peralatan
klinis yang
digunakan
4. Hasil pemantauan Pelaksanaan Dokumentasi Pastikan
tersebut didokumentasikan pemantauan hasil ada
pemantauan pelaksana
an
pengendal
ian dan
monitorin
g
peralatan,
uji fungsi,
dan
perawatan
5. Ditetapkan kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Bukti Review
prosedur penggantian dan penggantian dan pemeliharaan pelaksanaan dan jika
perbaikan alat yang rusak perbaikan alat alat yang pemeliharaan perlu
agar tidak mengganggu yang rusak didalamnya alat, bukti revisi SK
pelaksanaan dan SOP
pelayanan berisi ketentuan
perbaikan alat,
sesuai dengan bukti
yang ada pada pelaksanaan
pokok pikiran penggantian alat.
antara lain
termasuk
ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat
yang rusak.
SOP
penggantian alat
yang rusak dan
SOP perbaikan
alat yang rusak
Manajemen Sumber Daya Manusia

Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari
petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga
klinis.
endasi asi
Kegiatan yang merupakan yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian regulasi internal disiapkan di dan bukti lain
disiapkan
1. Ada penghitungan Penghitungan Pola ketenagaan Hasil analisis Pastikan

kebutuhan tenaga klinis di kebutuhan tenaga dan persyaratan kebutuhan tenaga ada ola
Puskesmas dengan klins dan kompetensi klinis ketenagaa
persyaratan kompetensi dan penyusunan pola tenaga yang n dan
persyarata
kualifikasi. ketenagaan memberi
n
pelayanan klinis kompeten
si tenaga
yang
memberi
pelayanan
klinis
2. Ada cara menilai Penilaian SOP penilaian Bukti penilaian Review
kualifikasi tenaga untuk kualifikasi tenaga kualifikasi kualifikasi dan jika
memberikan pelayanan tenaga dan tenaga klinis perlu
yang sesuai dengan penetapan dan usulan revisi
SOP
kewenangan kewenangan kewenangan
klinis.
Penetapan
kewenangan
klinis
3. Dilakukan proses Pelaksanaan SK , Bukti Pastikan

kredensial yang mencakup kredensial tenaga Pembentukan pelaksanaan ada bukti
sertifikasi dan lisensi klinis tim kredensial kredensial, bukti pelaksana
tenaga klinis, bukti sertifikasi an
dan lisensi kredensial
SOP kredensial
tenaga klinis , bukti
bukti
sertifikas
i dan
lisensi
tenaga
klinis
serta
RKK
masing-
masing
staf
4. Ada upaya untuk Peningkatan SOP Pemetaan bukti Tersedia
meningkatkan kompetensi kompetensi peningkatan kompetensi, pelaksanaan bukti
tenaga klinis agar sesuai petugas pemberi kompetensi rencana diklat untuk pelaksan
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis peningkatan meningkatkan aan diklat
kompetensi, kompetensi untuk
klinis meningk
atkan
kompete
nsi klinis,
bukti
sertifikat
pelatihan
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan
pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani
oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu
melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi
tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta
dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
perlu disusun yang perlu implementasi endasi asi
sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain
disiapkan
1. Dilakukan evaluasi Pelaksanaan SOP penilaian Instrumen Bukti Terdapat
kinerja tenaga kesehatan evaluasi kinerja kinerja tenaga penilaian kinerja pelaksanaan instrumen
yang memberikan tenaga klinis klinis tenaga klinis evaluasi kinerja penilaian
pelayanan klinis secara tenaga klinis kinerja
tenaga
berkala
klinis dan
bukti
pelaksana
an
evaluasi
2. Dilakukan analisis dan Pelaksanaan Bukti analisis, Pastikan

tindak lanjut terhadap hasil analisis kinerja bukti tindak ada bukti
evaluasi dan tindak lanjut lanjut terhadap analisis,
terhadap hasil hasil evaluasi bukti
tindak
evaluasi kinerja kinerja tenaga
lanjut
tenaga klinis klinis terhadap
hasil
evaluasi
kinerja
tenaga
klinis
3. Tenaga kesehatan yang Keterlibatan Kebijakan mutu Bukti-bukti Review
memberikan pelayanan dalam yang keterlibatan dan jika
klinis berperan aktif dalam peningkatan mutu didalamnya tenaga klinis perlu
meningkatkan mutu pelayanan klinis memuat dalam kegiatan revisi SK
pelayanan klinis baik pada tingkat kewajiban mutu
puskesmas tenaga klinis puskesmas dan
(misalnya untuk berperan keselamatan
keaktifan dalam aktif dalam pasien. Bukti-
tim mutu), dan upaya bukti
pelaksanaan peningkatan pelaksanaan
perbaikan kineraja mutu pelayanan perbaikan mutu
berkesinambungan klinis berkesinambun
di unit kerja gan di unit
masing masing masing-masing
(keterlibatan (PDCA)
dalam PDCA di
unit masing-
masing)
Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan,
dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
merupakan yang perlu implementasi endasi asi
Kegiatan yang regulasi internal disiapkan di dan bukti lain Fakta dan
perlu dilakukan Puskesmas yang perlu analisis
disiapkan
1. Tersedia informasi Penyampaian Bukti Pastikan

mengenai peluang informasi tentang penyediaan ada bukti
pendidikan dan pelatihan peluang informasi penyediaa
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan tentang peluang n
informasi
memberikan pelayanan pelatihan bagi pendidikan dan
tentang
klinis tenaga klinis pelatihan peluang
pendidika
n dan
pelatihan
2. Ada dukungan dari Dukungan Bukti-bukti Pastikan

manajemen Puskesmas bagi pimpinan untuk dukungan ada bukti
tenaga kesehatan untuk pendidikan dan manajemen dukungan
memanfaatkan peluang pelatihan untuk manajeme
n untuk
tersebut pendidikan dan
pendidika
pelatihan n dan
pelatihan
3. Jika ada tenaga Evaluasi dan SOP evaluasi bukti Pastikan
kesehatan yang mengikuti tindak lanjut bagi dan tindak lanjut pelaksanaan dilakukan
pendidikan atau pelatihan, tenaga klinis yang bagi petugas evaluasi dan evaluasi
dilakukan evaluasi mengikuti yang mengikuti tindak lanjut penerapan
hasil
penerapan hasil pelatihan di pendidikan dan pendidikan dan
pelatihan
tempat kerja. pelatihan pelatihan, di tempat
kerja bagi
staf yang
mengikuti
pelatihan
4. Dilakukan Pendokumentasian Foto copy Bukti-bukti Pastikan

pendokumentasian pelaksanaan Sertifikat dokumen ada bukti
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan/pendid pelaksanaan dokumen
pendidikan dan pelatihan pelatihan baik ikan pendidikan dan pelaksana
an
yang dilakukan oleh tenaga diklat internal pelatihan
pendidika
kesehatan. maupun eksternal n dan
pelatihan
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan
asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada
kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam
kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga
kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
endasi asi
Kegiatan yang perlu disusn yang perlu implementasi Fakta dan
Elemen Penilaian
perlu dilakukan sebagai regulasi disiapkan di dan bukti lain analisis
disiapkan
1. Setiap tenaga kesehatan Proses kredensial Uraian tugas Pastikan
yang memberikan untuk menentukan petugas pemberi tiap
pelayanan klinis kewenangan klinis pelayanan klinis tenaga
mempunyai uraian tugas dan kewenangan kesehatan
yang
dan wewenang yang klinis
memberik
didokumentasikan dengan an
jelas pelayanan
klinis
mempuny
ai uraian
tugas dan
wewenang
yang
didokume
ntasikan
dengan
jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang , bukti Review
kesehatan yang memenuhi pemberian pemberian dan jika
persyaratan untuk kewenangan kewenangan perlu
menjalankan kewenangan khusus jika tidak khusus pada revisi SK
dalam pelayanan klinis, tersedia tenaga petugas
ditetapkan petugas kesehatan yang
kesehatan dengan memenuhai
persyaratan tertentu untuk persyaratan
diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan Penilaian SPO penilaian Bukti Pastikan

tersebut diberi kewenangan kompetensi (kredensial) pelaksanaan ada
khusus, dilakukan penilaian petugas yang pengetahuan dan penilaian penilaian
terhadap pengetahuan dan diberi keterampilan (kredensial) kompeten
pengetahuan dan si petugas
keterampilan yang terkait kewenangan bagi petugas
keterampilan yang
dengan kewenangan khusus khusus oleh tim yang diberi bagi petugas diberi
yang diberikan kredensial kewenangan yang diberi kewenang
khusus kewenangan an khusus
khusus oleh tim
kredensial
4. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi Bukti evaluasi Pastikan
tindak lanjut terhadap Evaluasi dan dan tindak lanjut dan tindak ada bukti
pelaksanaan uraian tugas tindak lanjut terhadap lanjut pelaksana
dan wewenang bagi setiap terhadap pelaksanaan an
evaluasi
tenaga kesehatan pelaksanaan uraian tugas dan
dan tindak
uraian tugas dan kewenangan lanjut
kewenangan klinis klinis terhadap
untuk tiap-tiap pelaksana
tenaga klinis an uraian
tugas dan
kewenang
an klinis
untuk
tiap-tiap
tenaga
klinis

Instrumen Reakreditasi Bantu Pendampingan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Reakreditasi Bantu Pendampingan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Pelayanan Laboratorium Nila

2. Tersedia jenis dan Penghitungan Pola Pastikan

3. Pemeriksaan Persyaratan Pemenuhan Pastikan

2. Tersedia prosedur SOP Review

3. Dilakukan pemantauan Monitoring SOP Hasil Pastikan

5. Tersedia kebijakan dan Kebijakan Review

7. Tersedia prosedur Kebijakan Review

9. Tersedia prosedur Pengelolaan bahan SOP Review

10. Tersedia prosedur Pengelolaan SOP Review

Elemen Penilaian Dokumen

3. Semua reagensia Penyimpanan dan SOP Bukti peletakan Pastikan

5. Semua reagensia dan Pelabelan SOP penyediaan Kelengkapan Pastikan

4. Rentang nilai dievaluasi Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan

3. Terdapat bukti Bukti-bukti Siapkan

4. Apabila ditemukan Pelaksanaan SOP perbaikan Bukti Pastikan

5. Dilakukan pemantapan Pelaksanaan PME Bukti Pastikan

7. Terdapat bukti Pelaksanaan bukti Pastikan

Dokumen Rekom Reakredit

3. Petugas laboratorium Pelaporan SOP pelaporan bukti laporan Siapkan

5. Dilakukan identifikasi, Pelaksanaan SOP penerapan Formulir FMEA Bukti Pastikan

7. Staf laboratorium Pelaksanaan SOP pelatihan Bukti Siapkan

Dokumen Rekom Reakredit

2. Terdapat kejelasan SOP penyediaan Review

3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung Review

5. Tersedia pelayanan obat- Kebijakan Review

8. Dilakukan evaluasi dan Pelaksanaan SOP evaluasi Hasil evaluasi Pastikan

2. Terdapat ketentuan Kebijakan Review

6. Dilakukan pengawasan Pelaksanaan Bukti Siapkan

9. Penggunaan obat-obatan SOP Dokumen Review

4. Pemberian obat disertai Pemberian SOP pemberian Review

6. Petugas menjelaskan Penjelasan SOP pemberian Lakukan

8. Obat kedaluwarsa/rusak Pelaksanaan Bukti Pastikan

2. Efek samping obat Pendokumentasian Bukti catatan Pastikan

4. Kejadian efek samping Pelaksanaan SOP tindak Bukti tindak Pastikan

3. Ditetapkan petugas SK Penanggung Review

2. Ada kebijakan yang Pelaksanaan SOP Review

Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)

3. Kebijakan dan prosedur Kebijakan Dokumen

4. Kebijakan dan prosedur Pelaksanaan SK dan SOP

6. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP program Kerangka acuan Bukti

7. Petugas pemberi Pelaksanaan SOP pendidikan bukti

1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung

3. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang pola ketenagaan, Bukti

4. Petugas yang kompeten Evaluasi SK tentang Bukti verifikasi

3. Program termasuk Pelaksanaan Rencana bukti

4. Program termasuk Pelaksanaan Panduan bukti kalibrasi

6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil

1. X-ray film, reagensia dan SK tentang

4. Semua perbekalan Monitoring dan SOP monitoring hasil

5. Semua perbekalan diberi Pelabelan hasil Kebijakan Pemberian label

2. Pelayanan radiologi Evaluasi Hasil evaluasi

4. Penanggung jawab Monitoring Bukti

6. Penanggung jawab Pelaksanaan Hasil

1. Ada program kontrol Penyusunan dan Rencana Bukti

2. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

4. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

5. Program kontrol mutu Sda Sda Sda

Manajemen informasi – rekam medis

2. Terdapat standarisasi Standarisasi Review

3. Akses petugas terhadap Pelaksanaan akses Pastikan

3. Ada kebijakan dan Pelaksanaan Kebijakan Review