FORMULIR SKRINING GIZI ANAK

PEDIATRIC YORKHILL MALNUTRITION SCORE (PYMS)

Nama : Tanggal Pemeriksaan :

No RM : Umur :
Tanggal lahir :
BB :
Jenis Kelamin :
TB/PB :
BMI :
No Kriteria Skor
Status Antropometri
1. -       BB/TB untuk anak < 5 tahun ≥ (- 2 SD) 0
-       BMI/U untuk anak  ≥ 5 tahun < (- 2 SD) 2
Kehilangan atau penurunan berat Tidak ada 0
2.
badan akhir akhir ini Ada 2
Makan seperti biasa 0
Asupan makan dalam satu minggu Ada penurunan 1
3. Tidak makan sama
terakhir
sekali atau sangat 2
sedikit
Tidak 0
4. Anak sakit berat *)
Ya 2
Skor total
Tanpa resiko
Kesimpulan Resiko rendah
Resiko tinggi
Skrining ulang 1 minggu
kemudian
Tindakan Skrining ulang 3 hari lagi
Rujuk ke dietisien/dokter divisi
nutrisi dan penyakit metabolik
Nama
Ahli Gizi
Tanda tangan

Keterangam:
*) Penyakit yang beresiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU,
penurunan kesadaran, kegawatan abdomen (pendarahan, ileus, peritonitis, asites massif,
tumor intraadomen besar, post opreasi), gangguan pernapasan berat, keganansan dengan
komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes mellitus,  atau kondisi
sakit berat lainnya.

Skor ≥ 1 : Risiko tinggi, perlu asesmen lebih lanjut oleh dietesien dan / atau dokter divisi gizi
Skor 1    : Risiko rendah, perlu dilakukan skrining kembali setelah 3 hari
Skor 0    :Tanpa resiko, perlu dilakukan skrining kembali setelah 1 minggu