LAPORAN AUDIT

I. LATAR BELAKANG
Untuk pemenuhan persyaratan pada Laboratorium pengujian yang terakreditasi dalam menunjang pelayanan medis yang berkualitas dibutuhkan monitoring
dan evaluasi kegiatan pelayanan berupa kegiatan pemeriksaan audit interna. Audit internal merupakan elemen ke-14 dari persyaratan manajemen berdasarkan
SNI 17025-2008 ini bertujuan untuk mengidentifikasi ketidaksesuaian yang mungkin terjadi dalam penerapan system manajemen mutu, memberikan reaksi atas
berbagai problematika system manajemen mutu yang terjadi dan memberikan jaminan kepada manajemen laboratorium bahwa system manajemen mutu yang
sedang diterapakan berjalan dengan tepat sesuai yang ditetapkan.
Jumlah kunjungan pasien yang berobat ke puskesmas sangat tinggi dan kurang lengkapnya reagen yang tersedia, hal ini menyebabkan keengganan
dokter untuk melakukan permintaan pemeriksaan laboratorium ke laboratorium puskesmas. Hal ini mengakibatkan cakupan kunjungan pemeriksaan laboratorium
di puskesmas rendah. Data pasien rawat jalan yang didapat pada bulan januari, februari, maret sebagai berikut 2500, 2300, dan 2450. Sedangkan data
pemeriksaan laboratorium bulan januari, februari, maret adalah 450, 460, 350 pasien yaitu 18%, 20%, 14,2% angka ini menunjukkan bahwa kunjungan
pemeriksaan laboratorium di puskesmas belum mencapai target sebanyak 20%. Rendahnya angka pemeriksaan laboratorium di puskesmas mengakibatkan
banyak pemeriksaan laboratorium dirujuk ke lab luar sehingga pemeriksaan membutuhkan waktu yang lebih lama. Hal ini menunjukan
adanya performance kinerja yang kurang optimal. Berdasarkan hal tersebut,maka diperlukan adanya audit internal terhadap pelayanan laboratorium puskesmas
yang diharapkan akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada system
pelayanan maupun sistem manajemen

II. TUJUAN AUDIT

1. Tujuan Umum
Meningkatnya angka kunjungan pemeriksaan laboratorium di laboratorium puskesmas.
2. Tujuan Khusus
a. Mendapatkan data dan informasi faktual tentang performance  kinerja petugas laboratorium
 b. Memberikan rekomendasi sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, dan perbaikan kinerja dalam pelayanan pemeriksaan
laboratorium
III. LINGKUP AUDIT
Lingkup audit internal adalah Upaya Kesehatan Perorangan Unit laboratorium meliputi sarana dana prasarana serta SDM

IV. OBJEK AUDIT

- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. STANDAR/KRITERIA YANG DIGUNAKAN

- SOP yang prioritas : SOP pelayanan laboratorium, SOP pemeriksaan laboratorium

- standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, PMKP)
- Standar akreditasi Bab 8.1

VI. AUDITOR
1. Drg. Navilla
2. Hendrawati
3. Iis Apriati

VII. PROSES AUDIT

Audit internal yang dilaksanakan pada tanggal 16-20 Mei 2017, mencakup :

- Pengelolaan pelayanan laboratorium Puskesmas yang meliputi kebijakan dan SOP, KAK, rentang nilai hasil laboratorium
- Sarana dan prasarana meliputi ketersediaan dan penempatan reagen, sarung tangan
- Kinerja tenaga laboratorium dan dokter UKP
 - Proses pelayanan laboratorium termasuk sistem rujukan

VIII. HASIL AUDIT DAN ANALISIS

FORM RINGKASAN TEMUAN AUDIT

DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Unit yang diperiksa : Ruangan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan : 16- 20 Mei 2017

N Uraian Ketidak Bukti- Ketidak sesuaian Standar/ Analisis Tindakan Tindakan Target waktu
o sesuaian bukti terhadap Kriteria yang Perbaikan Pencegahan penyelesaian
objektif standar/instrumen digunakan
1. Belum adanya Belum ada Tidak adanya SK Standar Ketidaktahuan Dibuatkan Sk Juni Minggu Ke 2
penetapan jenis SK jenis jenis jenis pelayanan akreditasi petugas Lab tentang jenis jenis
jenis pelayanan jenis Lab dan SOP bab 8.1.1.1 tentang SK jenis pelayanan di Lab
di Lab dan pelayanan pemeriksaan sesuai layanan di dan sosilaisasi SK
ketidakpatuhan di dengan instrument Laboratorium tersebut
petugas laboratoriu akreditasi bab yang seharusnya
terhadap SOP m dan 8.1.1.1 ada
pemeriksaan Lab SOP
pemeriksa
an lab
2. Belum Standar Juni 2017 minggu ke I
dilakukannya Ketidaksesuaian akreditasi Jumlah analis lab Melakukan
perhitungan dengan pola bab 8.1.1.2 melebihi ANJAB pemerataan beban
ANJAB di Analis ada ketenagaan di lab kerja dan tupoksi
puskesmas 3 orang pada instrument Etos kerja analis oleh pimpinan
akreditasi Bab kurang puskesmas
8.1.1.2
3. Belum Standar Juni 2017 Minggu ke I
ditetapkannya 50 – 70 akreditasi Perencaan
SK tentang pasien Ketidaksesuaian bab 8.1.5.1 pengadaan Pembuatan SK
reagensia jenis dengan instrumen reagen yang tidak tentang reagensia
esensial dan pemeriksa akreditasi bab maksimal esensial yang harus
bahan lain yang an dirujuk 8.1.5.1 tersedia
harus tersedia, karena Pembuatan SK
tidak adanya sk tidak tentang kapan
tentang kapan tersediany reagensia tidak
reagensia tidak a reagen tersedia (batas
tersedia (batas Buffer stock) untuk
Buffer stock) melakukan order
untuk melakukan beserta
order sosialisasinya.
Pembuatan laporan
4. Standar catatan penolakan Juni minggu ke II
akteditasi Kurangnya pemeriksaan
Belum Prosedur bab 8.1.1.1 monitoring dan
ditetapkannya pemeriksa Ketidaksesuaian evaluasi dari Pembuatan SOP
SOP an lab dengan instrument pimpinan tentang Pemeriksaan lab
pemeriksaan lab tidak akreditasi bab standar dan Sosialisasi
tersedia di 8.1.1.1 pelayanan SOPnya
lab dan minimal di
Petugas Laboratorium
melakuka
n
pemeriksa
an sesuai
dengan
yang
mereka
ketahui
5. Standar Juni minggu ke II
akreditasi
Ketidaksesuaian bab 8.1.5.5 Belum adanya
 Belum Ditemukan petugas instrument monitoring
ditetapkannya reagen akreditasi bab ketersediaan dan Ditetapkan SOP
SOP penyediaan yang 8.1.5.5 penyimpanan Penyediaan
reagensia juga kadaluars reagensia reagensia dan
memuat a untuk pelabelan regensia
pelabelan pemeriksa Tidak adanya beserta
regensia an BTA pelabelan sosialisasinya.
regensia yang
sesuai dengan Juni 2018 minggu I
6. Standar SOP
akreditasi
Penyimpa Ketidaksesuaian bab 8.1.5.3 Tidak adanya
Belum ditetapkan nan dengan instrument dan bab lemari
SOP Reagen akreditasi bab 8.1.5.4 penyimpanan Penetapan SOP
penyimpanan diletakan 8.1.5.3 dan bab untuk reagen penyimpanan
reagensia dilantai 8.1.5.4 reagensia dan
ruang Lab sosialisasi SOP
nya. Okt 2017 setelah ada revisi
Dilakukan RBA
monitoring dan
7. evaluasi Juni 2017 Minggu ke II
Standar ketersediaan dan
akreditasi penyimpanan
bab 8.1.6.1 reagensia
Form Ketidaksesuaian dan bab bukti yang Pengadaan lemari
Belum Rentang dengan instrument 8.1.6.2 mewajibkan regensia
ditetapkannnya nilai hasil akreditasi bab analis untuk
SK tentang nilai Lab belum 8.1.6.1 mencantumkan Pembuatan SK Juni 2017 Minggu ke II
hasil lab dan ada rentang nilai tidak tentang nilai hasil
8. SOP evaluasi ada lab dan SOP
tentang rentang Standar evaluasi tentang
nilai akreditasi rentang nilai
bab 8.1.3.1 Tidak adanya
Tidak ada Ketidaksesuaian indicator capaian
dokumen dengan instrument mutu dan Juni 2017 Minggu III
Belum pencapaia akreditasi bab keselamatan
 ditetapkannya n kinerja 8.1.3.1 pasien di Penetapan SK
SK pelayanan pelayanan puskesmas tentang
lab tentang Lab penyampaian
penyampaian laporan hasil
laporan hasil pemriksaan lab dan
9. pemeriksaan lab pemeriksaan cito Okt 2017 setelah ada revisi
dan pemeriksaan RBA
cito Standar Pembuatan
akreditasi indicator capaian
Tidak ada bab 8.1.7.1- mutu dan
sertifikat 8.1.7.3 Tidak adanya keselamatan pasien
Belum dan jadwal Ketidaksesuaian jadwal dan bukti beserta sosialisasi
ditetapkannya kalibrasi dengan instrument pelaksanaan oleh Tim Mutu
kebijakan maupun akreditasi bab 8.1.7 kalibrasi / validasi
tentang validasi
ketentuan instrument Tidak adanya Pengajuan jadwal
pengendalian dana akreditasi/validasi
mutu Lab kalibarasi/validasi instrument
instrument dalam Dibuatnya jadwal Juli 2017 Minggu ke I
10 RBA 2017 monitoring
. kalibrasi/instrument

Standar Juni 2017 minggu ke II

Specimen akreditasi
yang bab 8.1.8.1
diambil Ketidaksesuaian Ketidaktahuan
Belum adanya dari pasen dengan instrument petugas analis
penyusunan tidak akreditasi bab 8.1.8 mengenai 6
program mutu diberi sasaran indicator
dan keselamatan identitas keselamatan Pembuatan
11 pasien lab yang jelas pasien program mutu dan
. keselamatan lab Juni minggu ke II
Standar
akreditasi Sosialisasi tentang
bab 8.1.8.6 pentingnya
Ketidakpat peningkatan mutu
 uhan dan keselamatan
Belum adanya analis Ketidaksesuaian Ketidaktahuan pasien pada
penyusunan mengguna dengan instrument petugas analis petugas
program mutu kan APD akreditasi bab mengenai 6
dan keselamatan 8.1.8.6 sasaran
pasien di lab keselamatan
Belum pasien Ditetapkan SOP
ditetapkannya orientasi prosedur
SOP orientasi dan praktik Juni 2017 minggu ke III
prosedur dan keselamatan/keama
praktik nan kerja.
keselamatan/kea Dibuatnya
manan kerja penyusunan
program mutu dan
keselamatan pasien
di lab dan
disosialisasikan
Keterbatasan
BMHP
Pengadaaan BMHP
yang maksimal

IX. REKOMENDASI DAN BATAS WAKTU PENYELESAIAN YANG DISEPAKATI BERSAMA DENGAN AUDITEE
Rekomendasi pembuatan semua SK dan SOP beserta sosialisasinya : Batas waktu penyelesaian JUNI 2017 Minggu Ke II
Rekomedasi pembuatan program mutu dan keselamatan pasien di lab beserta sosialisasinya : Batas waktu penyelesaian JULI minggu ke I
Rekomedasi pengadaan sarana dan prasarana ( Barang Modal ) : Batas waktu penyelesaian OKT 2017 setelah ada revisi RBA BLUD 2017
Rekomedasi pengadaan sarana dan prasarana ( BMHP/barang jasa) : Batas waktu penyelesaian Juni 2017 Minggu ke III