Format Audit Tahap1 2018

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA DELANG
Jl. Beliak Mata Hp. 085366952158 email puskesmas.muaradelang@gmail.com
INSTRUMEN AUDIT
Nama unit yang diaudit: laboratorium Puskesmas Puskesmas Muara Delang

Auditor : 1. Anwar Sanusi 2. Eny Darmayanti 3. Rezki Adriyani
Waktu pelaksanaan : 18 Januari 2018
No Kriteria audit Daftar Kegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Melihat jenis-jenis pelayanan yang Jenis-jenis pelayanan ada Sesuai dengan jenis-jenis
Puskesmas 8.1.. tersedia di laboratorium sesuai dengan sesuai dengan ketetapan pelayanan yang
yang ditetapkan ( Observasi) Puskesmas ditetapkan
2. Meminta penjelasan/ meminta dokumen Ijazah ada Ketidaksesuaian dengan Segera petugas
kepada petugas tentang standar STR ada standar kompetensi ( tidak laboratorium
kompetensi yang dimiliki ( meminta SIK belum ada memiliki surat izin Praktek/ menindaklanjuti
penjelasan/ mencari bukti-bukti ) sesuai permenkes 75 pengurusan SIK
tahun 2014 pasal 17.)
3. Observasi dan melihat hasil interpretasi Ada hasil interpretasi oleh Sesuai dengan standar
hasil pemeriksaan labor oleh petugas petugas pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas
yang kompeten dan
berpengalaman
4. Melihat dan mengamati petugas dalam Petugas sudah memakai sesuai dengan standar Petugas tetap wajib
prosedur menggunakan APD APD (pemakaian masker, prosedur penggunaan melakukan prosedur APD
lupa cuci tangan ) APD
5. Melihat dan mengamati penyerahan hasil Hasil penyerahan labor Sesuai standar indikator Pertahankan dan selalu di
lab sesuai dengan ketentuan yang sesuai dengan ketentuan waktu penyerahan hasil monitor
berlaku
6. Mengamati pelaporan hasil lab yang Pelaporan hasil lab sesuai Sesuai standar prosedur
kritis dilakukan sesuai dengan dengan prosedur pelaporan hasil lab yang
prosedur yang ditetapkan kritis
7. Melihat dan mengamati petugas Penyimpanan sesuai dengan Sesuai dengan standar
dalam proses kegiatan penyimpanan prosedur penyimpanan SOP Penyimpanan
reagensia reagensia
8. Mengamati dan mengobservasi Sudah dilakukan pelebelan Sesuai dengan standar

pelebelan regensia regensia SOP pelebelan
9. Mengamati serta melihat hasil Sudah ada form hasil Sesuai dengan standar
pemeriksaan dan pelaporan hasil pemeriksaan labor dan
pemeriksaan laboratorium dilaporkan oleh petugas
10. Memeriksa dan menelaah dokumen Tidak ada bukti pelaksanaan Ketidaksesuaian dengan Petugas laboratorium
bukti pelaksanaan kalibrasi atau kalibrasi atau validasi standar ( belum dilakukan mengusulkan ulang ke
Validasi kalibrasi dan Validasi penanggung jawab barang
instrument/alat ukur tepat untuk dikalibrasi dan
waktu dan oleh pihak yang validasi alat labor ke
kompeten sesuai dengan Dinkes Kabupaten
prosedur walaupun sudah
diajukan
11. Meminta penjelasan kepada petugas Belum dilakukan PME, tidak Ketidaksesuaian denganPetugas menggusulkan
apakah telah dilakukan dilakukan ada bukti hasil PME standar PME kembali permintaan
pemantapan mutu eksternal (PME) Pelaksanaan pemantapan
Mutu Eksternal ( PME) ke
dinkes Kab.
12. Mengamati dan mengobservasi ruang Limbah sudah di buang ke Sesuai dengan standar Puskesmas membuat
labor dalam penanganan limbah dan sumur peresapan yang ada penanganan dan usulan pembuatan IPAL
bahan berbahaya pembuangan bahan ( Instalasi Pembuangan
berbahaya Air Limbah) sesuai standar
13. 8.1.8 Melihat dan mengobservasi Ada bukti pelaksanaan Sesuai dengan standar
penerapam manajemen resiko manajemen resiko penerapan manajemen
laboratorium bukti pelaksanaan resiko
manajemen resiko
14 Mengamati dan mengobservasi Sesuai prosedur Sesuai dengan standar
petugas dalam proses pelaksanaan yang ditetapkan
kegiatan sesuai prosedur
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses Prosedur pelayanan laboratorium UNIT: Laboratorium
Kriteria Audit Standar akreditasi 8.1
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Ketidaksesuaian dengan standar Petugas belum mempunyai Surat Izin Kerja ( SIK) Wawancara
kompetensi ( tidak memiliki surat izin Periksa dokumen/rekaman
Praktek/ sesuai permenkes 75 tahun 2014
pasal 17.)
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
Petugas labor menindaklanjuti hasil audit dengan cara tentang melakukan pengurusan SIK ke Dinkes Kabupaten
Analisis Akar Permasalahan : Petugas labor memang belum mengajukan SIK karena STR Baru keluar
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : petugas kesehatan yang bekerja harus mempunyai surat izin Kerja paling lambat akhir bulan April 2018
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : selalu menginggatkan petugas yang bersangkutan terhadap SIK tersebut
Unit kerja: Laboratorium Puskesmas Muara Auditor Audite
Delang
Anwar Sanusi Teguh Wardoyo, Amd.AK

Tanggal: 18 Januari 2018
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
Proses Prosesur pelayanan laboratorium UNIT: Laboratorium

Belum dilakukan kalibrasi atau Validasi Belum ada bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi Wawancara
instrument/alat ukur tepat waktu oleh pihak Observasi/telusur proses pelaksanaan
yang kompeten sesuai prosedur kegiatan
Periksa dokumen
Puskesmas melakukan pengusulan ulang surat permohonan kalibrasi dan validasi instrument/alat kesehatan laboratorium ke dinkes kabupaten dan
alasan kenapa tidak dapat dilakukan
Analisis Akar Permasalahan : Puskesmas telah melakukan permohonan penggusulan kalibrasi/validasi instrument/alat kesehatan laboratorium ke dinkes
kabupaten namun sampai saat ini juga belum dilakukan kalibrasi
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : menginggatkan kembali petugas barang untuk melakukan pengusulan ulang kalibrasi dan validasi kekabupaten
dan waktu penyelesaian akhir bulan april alat sudah di validasi dan kalibrasi
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : menginggatkan kepada petugas barang untuk segera melakukan usulan dan dilakukan monitoring balasan surat
tersebut
Delang


Proses Prosedur pelayanan laboratorium UNIT: Laboratorium

Belum dilakukan Pemantapan Mutu Petugas telah menggusulkan untuk dilakukan Pemantapan Mutu Wawancara
Eksternal (PME) Eksternal (PME) laboratorium tapi belum terelisasi Periksa dokumen
Pengusulan ulang Pemantapan Mutu Eksternal (PME) laboratorium ke Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin
Analisis Akar Permasalahan : Puskesmas sudah menggusulkan dilakukannya Pemantapan Mutu Eksternal (PME) laboratorium namun belum diterima balasan
dan realisasi dilakukan PME
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : SEGERA dilakukan pengusulan ulang Pemantapan Mutu Eksternal (PME) laboratorium ke dinkes Kabupaten
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : menginggatkan kepada petugas barang untuk segera melakukan usulan dan dilakukan monitoring balasan surat
Delang

FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
Status tindak lanjut pertanggal: 30 April 2018
No Uraian KetidakSesuaian/ Analisis ketidak Rencana tindak lanjut Target waktu Penanggung Waktu Status
Masalah sesuaian/ penyelesaian jawab Pelaksanaa penyelesa
masalah n tindak ian
lanjut
1. Tenaga yang memberikan Pengurusan SIK Petugas menindaklanjuti Akhir April Anwar Sanusi Akhir april Masih
pelayanan kesehatan tidak membutuhkan dengan mengajukan 2018 Teguh Wardoyo 2018 Dalam
sesuai standar kompetensi persyaratan tertentu pengurusan SIK Amd.AK proses
( tidak memiliki surat izin
Praktek sesuai Permenkes
75 tahun 2014 pasal 17)
2. Alat kesehatan laboratorium Puskesmas belum Puskesmas Mengajukan 30 April 2018 Penanggung 30 April Belum
belum juga dilakukan mendapat balasan usulan ulang permohonan Jawab inventaris 2018 juga ada
kalibrasi dan Validasi tentang usulan Kalibrasi dan Validasi alat barang ( Eman balasan
walaupun tahun kemarin kalibrasi dan validasi kesehatan labor ke Dinkes Budiono)
sudah diusulkan alat kesehatan labor Kabupaten dan meminta Teguh Wardoyo
balasan Amd.AK
3. Belum juga dilakukan Petugas telah Puskesmas mengajukan 30 April 2018 Ketatausahaan 30 April Dalam
Pemantapan Mutu menggusulkan PME usulan ulang permohonan Puskesmas 2018 proses
Eksternal( PME) ke Dinkes Kabupaten untuk penggusulan PME ke Muara Delang
namun belum juga Dinkes Kabupaten dan Teguh Wardoyo
terelisasi meminta jawaban usulan
tsb
Auditor Auditee

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Loket pendaftaran

Auditor : 1. Anwar Sanusi 2. Rezki Andriyani 3. Eny Darmayanti
No Kriteria audit Kegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

1 Standar akreditasi Mengamati petugas dalam kegiatan Sesuai prosedur Sesuai dengan SOP
7.1 melakukan pelayanan pendaftaran pendaftaran pasien
pasien
2. Mengamati dilakukan prosedur penilaian Ada penilaian format Sesuai dengan SOP
kepuasan pelangan kepuasan pelangan yang menilai kepuasan
dibagikan ke pasien pelanggan
3. Mengamati proses pelaksanaan Dilakukan identifikasi pasien Sesuai dengan SOP
kegiatan identifikasi Pasien sesuai sesuai dengan prosedur identifikasi pasien
dengan prosedur
4. 7.1.2 Tersedia media informasi di tempat Sudah tersedia media sesuaian dengan standar Dilakukan penyediaan
pendaftaran informasi yang lengkap di Ketersediaan media media informasi ditempat
pendaftaran informasi di pendaftaran pendaftaran
5. Tersedia SOP Penyampaian informasi Sesuai dengan standar Sesuai dengan SOP
(tarif, jenis pelayanan, rujukan dll) dan Penyampaian informasi
proses pemberian informasi di tempat
pendaftaran
6. Melihat dan observasi ketersediaan Telah tersedia informasi Sesuai dengan standar
informasi tentang kerjasama dengan tentang kerjasama fasilitas
fasilitas rujukan lain rujukan
Ada MOU dengan fasilitas
rujukan lain.
7. 7.1.3 Observasi proses Penyampaian hak dan Hak dan kewajiban pasien Sesuai dengan standar
kewajiban pasien sesuai dengan sudah disampaikan kepada hak dan kewajiban
prosedur dan bukti pelaksanaan pasien pasien disampaikan
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
8 Menanyakan dan memeriksa Petugas pendaftaran sesuai Sesuai dengan standar
ketrampilan dan bukti petugas sesuai dengan kompetensi yang
dengan persyaratan kompetensi kompetensi( tamatan SMA) ditetapkan
Petugas menguasai
Komputer
9. Observasi dan mengamati proses Proses koordinasi dan Sesuai dengan standar
kegiatan petugas dalam melakukan komunikasi dengan unit lain
prosedur koordinasi dan komunikasi berjalan dengan baik
antara pendaftaran dengan unit
pelayanan lain dilaksanakan
10. Bukti sosialisasi Hak dan kewajiban Ada bukti sosialisasi hak Sesuai dengan standar
pasien kepada pasien/keluarga dan kewajiban pasien hak dan kewajiban
Ada baliho dan papan hak pasien disampaikan
dan kewajiban pasien kepada pasien
11. 7.1.4 Mengamati dan mengobservasi petugas Semua pasien/klg diberikan sesuaian dengan Petugas harus selalu
dalam pelaksanaan kegiatan informasi tentang alur standar tahapan melakukan pemberian
memberikan informasi tentang prosedur pelayanan pasien pelayanan klinis informasi sesuai dengan
pelayanan klinis kepada pasien/klg Sudah ada alur pelayanan diinformasikan kepada prosedur alur pelayanan
pasien pasien untuk menjamin pasien/pelayanan klinis
kesinambungan. secara jelas kepada
pasien/klg
Mengaktifkan petugas
informasi di meja informasi
12. Tersedia daftar jenis pelayanan di Sudah ada daftar jenis Sesuai dengan standar
puskesmas beserta jadwal pelayanan, jadwal buka, jenis pelayanan, jadwal
pelayanan( brosur, papan pengumuman jadwal pelayanan pelayanan dan jam
tentang jenis dan jadwal pelayanan pelayanan di
informasikan ke pasien
13. Menelaah dokumen tentang kerjasama Ada surat perjanjian Sesuai dengan standar
dengan sarana kesehatan lain untuk kerjasama dengan sarana dada kerjasama dengan
menjamin kelangsungan pelayanan kesehatan lain dalam sarana kesehatan lain
klinis (rujukan klinis, diagnostik, dan pelayanan klinis, rujukan dalam kelangsungan
rujukan konsultatif) pelayanan klinis serta
system rujukan
14. 7.1.5 Mencari bukti pelaksanaan identifikasi Ada bukti dan rencana Sesuai dengan standar
hambatan budaya, bahasa, kebiasaan tindak lanjut tentang dilakukan identifikasi
dan hambatan lain dalam pelayanan identifikasi hambatan hambatan, budaya,
dan bagaimana mengatasinya. budaya,bahasa dan bahasa dalam pelayanan
kebiasaan dalam pelayanan kesehatan.
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Rekam medis

Auditor : 1. Rampiandi D 2. Dr.Yenny Hasmita 3. Siti Ajir

1 Standar Meminta penjelasan dan memeriksa standarisasi Ada standar kode Ada SK tentang standarisasi
akreditasi 8.4.1 kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang klasifikasi dan terminologi kode klasifikasi diagnosis dan
digunakan terminology yang digunakan
2. 8.4.2 Melihat/ mengamati proses pelaksanaan akses Proses akses petugas Sesuai dengan prosedur akses
petugas terhadap informasi rekam medis sesuai terhadap rekam medis terhadap rekam medis
yang ditetapkan sudah sesuai
3. 8.4.3 Melihat bukti kebijakan pelayanan rekam medis Ada SK pelayanan rekam Sesuai dengan standar
dan metode identifikas medis dan ada metode puskesmas mempunyai rekam
rekam medis medis dengan metode
identifikasi yang baku
4. Memeriksa lembar rekam medis pasien yang Kolom isian rekam medis Sesuai dengan rekam medis
berisikan isi rekam medis mencakup diagnosis, sudah sesuai standar
pengobatan, hasil pengobatan dan asuhan
kontinuitas asuhan yang diberikan
5. Melihat dan mengobservasi petugas melakukan Rekam medis tersimpan Sesuai dengan SOP
proses penyimpanan rekam medis ? pada rak khusus penyimpanan rekam medis
penyimpanan
6. Memeriksa, meminta penjelasan petugas sudah ada tempat Sesuaian dengan standar
mengenai ketersediaan tempat penyimpanan penyimpanan rekam penyimpanan dan kerahasiaan
rekam medis ? medis, rekam medis
7. Mengamati petugas dalam proses pelaksanaan Dilakukan prosedur Sesuai dengan SOP
prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis? menjaga kerahasiaan kerahasiaan rekam medis
8 Telaah dokumen ketetapan tentang isi dari Ada SK tentan isi rekam Sesuai dengan kebijakan
Rekam medis medis tentang isi rekam medis
Isi rekam medis sesuai
dengan kebijakan
9. Mengamati/observasi proses pelaksanaan petugas melakukan Sesuai dengan SOP penilaian
kegiatan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan penilaian kelengkapan kelengkapan dan ketetapan isi
dan ketepatan isi rekam medis oleh petugas rekam rekam medis setiap hari rekam medis. petugas
medis melakukan penilaian
kelengkapan rekam medis
setiap hari
10. Mewancarai, mencari bukti-bukti tentang Petugas Rekam medis Sesuaia dengan standar
kompetensi dan lisensi petugas rekam medis petugas sudah mengikuti kompetensi petugas rekam
tentang tanggung jawabnya. pelatihan rekam medis medis minimal D3 rekam medis
atau pernah mengikuti
pelatihan rekam medis
DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : POLI GIGI

Auditor : 1.Rampiandi damanik 2. Dr. Yenny Hasmita 3. Siti Ajir

1. Prosedur pelayanan poli gigi Mencari bukti dan mengamati Ada alur pelayanan gigi Sesuai dengan standar ada
alur pelayanan gigi alur pelayanan gigi
2.
3. ada bukti kebijakan tentang Tersedia jenis-jenis Sesuai dengan standar
jenis-jenis pelayanan gigi yang pelayanan gigi yang jenis-jenis pelayanan gigi
disediakan puskesmas disediakan puskesmas diinformasikan
4. Mengamati dan observasi Tersedia SOP sesuai Sesuai dengan SOP
prosedur pelayanan gigi jenis pelayanan gigi
5. Mengecek dan melihat tersedia Set pemeriksaan gigi Ketidaksesuaian dengan Pengusulan ketersedianan
peralatan dan tempat belum terpenuhi semua standar set kesehatan gigi alat kesehatan gigi dan
pemeriksaan pelayanan gigi sesuai dengan standar dan mulut sesuai mulut ke Kepala
permenkes 75 tahun 2014 Puskesmas dan Dinkes
Kabupaten
6. Menelaah dokumen dan bukti Dokter dan perawat gigi Sesuai dengan standar
Pelayanan gigi dilakukan oleh telah mempunyai STR kompetensi (memiliki surat
tenaga yang kompeten dan SIPP/SIK izin Praktek/ sesuai
permenkes 75 tahun 2014
pasal 17.)
7. Mencari bukti proses proses SOP Pendelegasian Ketidaksesuaian dengan Prosedur pendelegasian
pendelegasian wewenang sudah ada SOP pendelegasian wewenang dilakukan dan
secara tertulis (apabila petugas Belum ada bukti wewenang ada bukti pendelegasian
tidak sesuai dengan pendelegasian
kewenangannya) dan wewenang secara
pelaksanan SOP pendelegasian. tertulis.
8. Melihat dan mengobservasi Sudah melakukan APD Sesuai dengan SOP
petugas gigi dalam melakukan Pemakaian Alat Pelindung
prosedur APD Diri(APD)
9. Mengamati dan telaah dokumen Ada bukti form informed Sesuai dengan SOP
apakah dilakukan persetujuan consen informed consen
tindakan dari pasien/keluarga
sebelum melakukan tindakan
(pelaksanaan SOP informed
consent)
10. Mengobservasi dan telaah Alat disterilkan sehabis Sesuai dengan SOP
dokumen apakah ada jaminan dipakai dan ada jadwal pemeliharaan peralatan,
kualitas terhadap peralatan di dan bukti pemeliharaan SOP sterilisasi peralatan
tempat pelayanan, proses streril alat yang perlu disterilisasikan
alat dan jadwal pemeliharaan
alat
11. Observasi petugas apakah Pengkajian awal Sesuai dengan standar
dilakukan identifikasi pasien, dilakukan dan dicatat di prosedur pengkajian awal
pengkajian awal serta dicatat rekam medis klinis
dalam rekam medis
12. Melihat proses kegiatan apakah
Sesuai dengan Sesuai dengan SOP
pemeriksaan dan diagnosis
pelayanan medis dan pelayanan medis, dan SOP
mengacu pada standar profesi
dan standar asuhan asuhan keperawatan
dan standar asuhan. keperawatan
13. Melihat proses apakah petugas
Petugas Sesuai dengan SOP
memberikan informasi efek
menginformasikan pemberian informasi
samping dan resiko pengobatan
tentang pengobatan dan tentang efek samping dan
kepada pasien/keluarga efek samping resiko pengobatan
pengobatan
14. Melihat dokumen apakah rencana layanan medis Sesuai dengan SOP
rencana layanan medis dan dan tindakan medis rencana layanan medis dan
tindakan medis sudah ditulis di rekam tindakan medis
didokumentasikan dengan medis pasien didokumentasikan di rekam
lengkap dalam rekam medis medis
15. Telah dokumen tersedia Ada SOP rujukan dan Sesuai dengan SOP
prosedur rujukan yang jelas serta informasi jejaring rujukan
jejaring fasilitas rujukan rujukan yang di
informasikan
16 Tersedia kebijakan dan SOP Ada kebijakan dan Sesuai dengan SOP
penanggana pasien beresiko prosedur penangganan penanggana pasien
tinggi pasien beresiko tinggi beresiko tinggi
17 Apakah tersedia prosedur Petugas memakai APD Sesuai dengan SOP
pencegahan kewaspadaan Sudah ada pemisahan kewaspadaan universal
universal dan penangganan sampah medis dan non
limbah berbahaya medis serta ada
pembuangan khusus
limbah
Proses Prosedur pelayanan poli gigi UNIT: POLI GIGI
Kriteria Audit Standar kreditasi prosedur pelayanan gigi

Ketidaksesuaian dengan standar set Set pemeriksaan gigi belum terpenuhi semua sesuai dengan standar Wawancara
kesehatan gigi dan mulut sesuai Observasi/ telusur proses pelaksanaan
permenkes 75 tahun 2014 kegiatan
Pengusulan Ulang alat set kesehatan gigi dan mulut sesuai permenkes 75 tahun 2014 ke dinkes kabupaten
Analisis Akar Permasalahan : ketidakmampuan puskesmas dalam pembelian sarana set kesehatan gigi dan mulut sesuai permenkes 75 tahun 2014
Sudah di usulkan tapi belum ada realisasi dari dinkes kabupaten
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : monitoring pengusulan set pemeriksaan gigi dan mulut kedinkes kabupaten
(Paling lama 2 hari sudah diusulkan ke dinkes kabupaten)
Unit kerja: Poli gigi Puskesmas Muara Delang Auditor Audite
Rampiandi. Damanik W.Ery Artanti, Sst
Tanggal: 16 Januari
2018

Proses Prosedur pelayanan poli gigi UNIT: POLI GIGI

Ketidaksesuaian dengan SOP Belum teraturnya bukti pendelegasian wewenang secara tertulis apabila Wawancara
pendelegasian wewenang dokter berhalangan/hadir dalam melakukan pelayanan di poli gigi Observasi/ telusur proses pelaksanaan
kegiatan
Prosedur pendelegasian wewenang dilakukan dan ada bukti pendelegasian secara teratur
Analisis Akar Permasalahan : kelalaian dan ketidakpatuhan petugas terhadap SOP pendelegasian wewenang
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Prosedur pendelegasian wewenang dilakukan dan ada bukti pendelegasian jika doktertidak ada
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring SOP Pendelegasian dan bukti pendelegasian
Unit kerja: Poli gigi Puskesmas Muara Delang Auditor Audite
Rampiandi. Damanik W.Ery Artanti, Sst
Tanggal: 16 Januari
2018
Unit kerja : POLI GIGI
No Uraian KetidakSesuaian/ Analisis ketidak Rencana tindak lanjut Target waktu Penanggung jawab Waktu Status
Masalah sesuaian/ penyelesaian Pelaksanaan penyelesaian
Masalah tindak lanjut
1. Ketidaksesuaian dengan ketidakmampuan Pengusulan alat set Paling lama 2 Penanggung jawab April sudah Dalam
standar set kesehatan gigi dan puskesmas dalam kesehatan gigi dan mulut hari sudah di poli gigi dan sarana ada jawaban proses
mulut sesuai permenkes 75 pembelian sarana set sesuai permenkes 75 tahun usulkan dan prasarana
tahun 2014 kesehatan gigi dan 2014 ke dinkes kabupaten April sudah
mulut sesuai ada jawaban
permenkes 75 tahun
2014
2 Ketidaksesuaian dengan SOP kelalaian dan Prosedur pendelegasian April sudah Dokter gigi dan April sudah Sudah
pendelegasian wewenang ketidakpatuhan petugas wewenang dilakukan dan ada bukti-bukti penanggung jawab ada bukti-bukti dilakukan
terhadap SOP ada bukti pendelegasian pendelegasian poli gigi pendelegasian
pendelegasian jika dokter
wewenang tidak ada
Auditor Auditee
Rampiandi Damanik W.Ery Artanti, Sst

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : PELAYANAN POLI KIA/KB

Kriteria audit Daftar kegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
No
1. Prosedur Mengecek dan melihat tersedia peralatan dan tempat Set pemeriksaan Ketidaksesuaian dengan Pengusulan
proses pemeriksaan pelayanan KIA/KB Kesehatan Ibu belum standar Set pemeriksaan ketersediaan Set
pelayanan terpenuhi sesuai Kesehatan Ibu sesuai pemeriksaan Kesehatan
KIA/KB dengan standar permenkes 75 tahun 2014 Ibu ke Kepala
Puskesmas dan Dinkes
Kabupaten
2. Mewancarai, meminta penjelasan dan telaah Ad a struktur pelayanan Sesuai dengan standar
dokumen Ada SK penanggung jawab dan petugas KIA/KB
KIA/KB
3. Mewancarai, meminta penjelasan dan telaah Bidantelah mempunyai Sesuai dengan standar
dokumen tenaga yang melaksanakan pelayanan STR dan SIK bidan kompetensi
KIA/KB sesuai dengan standar( ada STR dan SIKB)
4. Meminta penjelasan petugas dan melihat proses Ada alur pelayanan Sesuai dengan SOP alur
pelaksanaan pelayanan KIA/KB yang jelas pelatanan KIA/KB
5. Meminta penjelasan dan telaah dokumen apakah ada Ada SOP setiap jenis- Sesuai dengan SOP jenis-
prosedur/SOP jenis-jenis pelayanan di KIA/KB jenis pelayanan jenis pelayanan di KIA/KB
6. Meminta penjelasan petugas dan melihat proses Telah melakukan APD Sesuai dengan standar SOP
pelaksanaan kegiatan petugas dalam melakukan APD Alat Pelindung Diri (APD)

Proses Prosedur pelayanan POLI KIA/KB UNIT: POLI KIA/KB

Ketidaksesuaian dengan standar Set Set pemeriksaan Kesehatan Ibu belum terpenuhi sesuai dengan Wawancara
pemeriksaan Kesehatan Ibu sesuai standar Observasi/ telusur proses pelaksanaan
permenkes 75 tahun 2014 kegiatan
Pengusulan Set pemeriksaan Kesehatan Ibu Dinkes Kabupaten
Analisis Akar Permasalahan : ketidakmampuan puskesmas dalam pengadaan Set pemeriksaan Kesehatan Ibu
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Pengusulan ketersediaan Set pemeriksaan Kesehatan Ibu ke Kepala Puskesmas dan Dinkes Kabupaten ( paling
lama 3 hari)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring dan evaluasi ketersediaan alat Set pemeriksaan Kesehatan Ibu
Unit kerja: Poli KIA/KB Puskesmas Muara Auditor Audite
Delang
Anwar Sanusi Norita, AM.Keb


Unit kerja : POLI KIA/KB
1. Ketidaksesuaian dengan ketidakmampuan Pengusulan ketersediaan April 2018 Penanggung jawab April 2018 Surat usulan
standar Set pemeriksaan puskesmas dalam Set pemeriksaan Kesehatan barang dan sudah dikirim
Kesehatan Ibu sesuai pengadaan Set Ibu ke Dinkes Kabupaten ketatahusaan menunggu
permenkes 75 tahun 2014 pemeriksaan balasan
Kesehatan Ibu
2.
Auditor Auditee
Anwar Sanusi NORITA , AM.Keb

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : POLI UMUM

Auditor : 1. Rampiandi Damanik 2. Dr. Yenny Hasmita 3. Siti Ajir
1 Prosedur Mengecek dan melihat tersedia peralatan dan Set pemeriksaan Umum Ketidaksesuaian dengan Pengusulan
proses tempat pemeriksaan pelayanan Poli Umum belum terpenuhi sesuai standar Set pemeriksaan ketersediaan Set
pelayanan Poli dengan standar umum sesuai permenkes pemeriksaan umum ke
Umum 75 tahun 2014 Kepala Puskesmas dan
Dinkes Kabupaten
2. Meminta penjelasan dan telaah dokumen Ada jenis-jenis pelayanan di Sesuiai dengan standar
apakah ada jenis-jenis pelayanan klinis di poli poli umum, ada alur pelayanan
Umum dan alur pelayanan di poli umum
3. Meminta penjelasan dan wawancara dengan Pemeriksaan sesuai dengan Sesuai dengan SOP
petugas dan telaah dokumen pemeriksaan dan prosedur pelayanan medis Pelayanan Medis
diagnosis mengacu pada SOP Pelayanan Medis
4. Observasi dan wawancara petugas kajian awal Sesuai dengan SOP kajian Sesuai dengan standar
dilakukan sesuai SOP dan kajian awal dilakukan awal dan dilakukan oleh kajian awal dan dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang profesional dan tenaga yang kompeten oleh tenaga yang
kompeten kompeten
5. Observasi dan mengamati pelaksanaan proses Sesuai prosedur identifikasi Sesuai dengan SOP
identifikasi pasien pasien identifikasi pasien
6. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP Pendelegasian sudah ketidaksesuaian dengan Prosedur
wewenang secara tertulis/apabila petugas tidak ada SOP Pendelegasian pendelegasian
sesuai dengan kewenangannya Belum teratur dilakukan wewenang dilakukan
pendelegasian wewenang dan ada bukti
secara tertulis jika dokter pendelegasian
berhalangan
7. Apakah terdapat kebijakan dan prosedur yang Sesuai dengan kebijakan Sesuai dengan Evaluasi
jelas untuk menyusun rencana layanan medis prosedur kesesuaian layanan klinis
dan rencana layanan terpadu
8. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Dilakukan evaluasi kesesuaian Sesuai dengan standar
rencana terapi dan/atau rencana asuhan pelaksanaan rencana terapi SOP Evaluasi kesesuaian
dengan kebijakan dan prosedur dan/atau rencana asuhan layanan klinis dan rencna
dengan kebijakan dan terpadu
prosedur
9. Apakah pasien dilibatkan dalam menyusun Pasien selalu di Sesuai dengan standar
rencana layanan (SK/SOP) libatkan untuk menyusun
rencna layanan
10 Apakah efek samping dan resiko pengobatan di efek samping dan resiko Sesuai dengan SOP
informasikan petugas kepada pasien atau pengobatan di informasikan pemberian informasi
keluargaa tentang efek samping dan
resiko pengobatan
11. Mengamati petugas dan melihat proses ada SOP informed consent Sesuai dengan SOP
kegiatan apakah pasien/klg memperoleh dan form informed consent informed consent
informasi mengenai tindakan medis/pengobatan
tertentu yang beresiko yang akan dilakukan)
12. Apakah tersedia prosedur rujukan yang jelas , Terdafat system rujukan yang Sesuai dengan standar
dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan jelas rujukan
lain untuk menjamin kelangsungan asuhan
13. Mengobservasi petugas apakah dalam Petugas belum ramah, masih Ketidaksesuaian dengan
memberikan pelayanan sudah mencerminkan cuek standar Petugas pemberi
tata nilai puskesmas pelayanan menerapkan
tatanilai yang ditetapkan
Puskesmas
14. Apakah tersedia pedoman dan prosedur Ada alur pelayanan klinis Sesuai dengan SOP
pelayanan klinis pelayanan klinis
15. Apakah layanan yang diberikan kepada pasien Rekam medis diisi dengan Sesuai dengan SOP
didokumentasikan dengan lengkap dalam rekam lengkap Rekam medis
medis

Proses Prosedur pelayanan POLI UMUM UNIT: POLI UMUM
Kriteria Audit Standar prosedur pelayanan poli umum

Ketidaksesuaian dengan standar Set Set pemeriksaan Umum belum terpenuhi sesuai dengan standar Wawancara
pemeriksaan Umumsesuai permenkes 75 Observasi/ telusur proses pelaksanaan
tahun 2014 kegiatan
Pengusulan ketersediaan Set pemeriksaan Umum ke Kepala Puskesmas dan Dinkes Kabupaten
Analisis Akar Permasalahan : ketidakmampuan puskesmas dalam pengadaan Set pemeriksaan umum
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Pengusulan ulang ketersediaan Set pemeriksaan umum ke Dinkes Kabupaten (april 2018)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring dan evaluasi ketersediaan alat Set pemeriksaan umum
Unit kerja: Poli umum Puskesmas Muara Auditor Audite
Delang
Rampiandi. Damanik Laili suprihatiningsih

Tanggal: 16 Januari
2018

Proses Prosedur pelayanan POLI UMUM UNIT: POLI UMUM
Kriteria Audit Standar prosedur pelayanan poli umum

ketidaksesuaian dengan SOP Belum ada bukti secara teratur pendelegasian wewenang secara Wawancara
Pendelegasian tertulis. Observasi/ telusur proses pelaksanaan
kegiatan
Prosedur pendelegasian wewenang dilakukan dan ada bukti pendelegasian
Analisis Akar Permasalahan : kelalaian dan ketidakpatuhan petugas terhadap SOP pendelegasian wewenang jika dokter berhalangan jaga Poli umum
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Prosedur pendelegasian wewenang dilakukan dan ada bukti pendelegasian segera paling lambat 1 minggu
sudah ada perbaikan
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring dan evaluasi prosedur pendelegasian wewenang
Unit kerja: Poli umum Puskesmas Muara Auditor Audite
Delang
Rampiandi. Damanik Laili Suprihatiningsih

Tanggal: 16 Januari
2018

Unit kerja : POLI UMUM
1. Ketidaksesuaian dengan ketidakmampuan Pengusulan alat set 30 April 2018 Penanggung jawab 30 April 2018 Dalam
standar set pemeriksan umum puskesmas dalam pemeriksan umum sesuai poli umum dan proses
sesuai permenkes 75 tahun pembelian sarana set permenkes 75 tahun 2014 sarana dan pengusulan
2014 pemeriksaan umum ke dinkes kabupaten prasarana
sesuai permenkes 75
tahun 2014
2 Ketidaksesuaian dengan SOP kelalaian dan Prosedur pendelegasian 30 April 2018 Dokter umum dan 30 April 2018 Sudah
pendelegasian wewenang ketidakpatuhan petugas wewenang dilakukan dan penanggung jawab dilakukan
terhadap SOP ada bukti pendelegasian poli umum
pendelegasian
wewenang
Auditor Auditee
Rampiandi Damanik, AMK,SKM Laili suprihatiningsih, AM.Kep

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : POLI ANAK/MTBS

Auditor : 1. Rampiandi Damanik 2. Dr. Yenny Hasmita 3. Siti Ajir
No Kriteria audit Daftar kegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Prosedur Mengecek dan telaah dokumen apakah tersedia Set pemeriksaan anak sudah Sesuai dengan standar
pelayanan Poli peralatan sesuai dengan standar terpenuhi permenkes 75 tahun 2014
Anak/MTBS
2. Mengecek dan telaah dokumen Apakah petugas Petugas sudah dilatih MTBS Sesuai dengan standar
yang bertugas di poli anak/MTBS berkompeten dan MTBM pemberi pelayanan klinis
tenaga yang berkompeten
3. Jenis-jenis pelayanan di poli anak/MTBS sesuai Ada jenis-jenis pelayanan di Sesuai dengan standar
dengan yang ditetapkan poli MTBS
4. Observasi dan mengamati proses kegiatan apakah Pemeriksaan sesuai dengan Sesuai dengan standar
petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan prosedur
standar
5. Obsevasi dan telaah dokumen petugas melakukan Pemeriksaan menggunakan Sesuai dengan standar
pemeriksaan dan klasifikasi sesuai dengan format format MTBM dan MTBS
MTBM dan MTBS pada pasien bayi dan balita
6 Apakah petugas melakukan rujukan internal keruang Dilakukan rujukan internal Sesuai dengan standar
konseling terhadap bayi dan balita yang
membutuhkan konsul gizi
7. Apakah pencatatan hasil pemeriksaan di rekam Hasil pemeriksaan dicatat Sesuai dengan standar
medis diisi lengkap dan menggunakan SOAP lengkap di rekam medis pasien
8. Apakah Terdapat kejelasan proses pendelegasian Tidak secara teratur dilakukan Ketidak sesuaian dengan Dilakukan SOP
wewenang secara tertulis/apabila petugas tidak pendelegasian wewenang jika SOP Pendelegasian pendelegasian sec.
sesuai dengan kewenangannya dokter tidak ada teratur
Proses Prosedur pelayanan POLI ANAK/MTBS UNIT: POLI ANAK/MTBS
Kriteria Audit Standar prosedur pelayanan poli anak/MTBS

ketidaksesuaian dengan SOP Belum secara teratur ada bukti pendelegasian wewenang secara Wawancara
Pendelegasian tertulis. Observasi/ telusur proses pelaksanaan
kegiatan
Prosedur pendelegasian wewenang dilakukan dan ada bukti pendelegasian wewenang secara teratur
Analisis Akar Permasalahan : kelalaian dan ketidakpatuhan petugas terhadap SOP pendelegasian wewenang
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Prosedur pendelegasian wewenang dilakukan dan ada bukti pendelegasian segera paling lambat 1 minggu
sudah ada perbaikan
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring dan evaluasi prosedur pendelegasian wewenang
Unit kerja: Poli ANAK/MTBS Puskesmas Muara Auditor Audite
Delang
Rampiandi. Damanik Rezki Andriyani

Tanggal: 16 Januari
2018
Status tindak lanjut pertanggal: 23 Januari 2018
Unit kerja : POLI ANAK/MTBS
1. Ketidaksesuaian dengan SOP kelalaian dan Prosedur pendelegasian paling lambat Dokter umum dan paling lambat Sudah
pendelegasian wewenang ketidakpatuhan petugas wewenang dilakukan dan 1 minggu penanggung jawab 1 minggu dilakukan
terhadap SOP ada bukti pendelegasian Poli Anak/MTBS
pendelegasian
wewenang
2
Auditor Auditee
Rampiandi Damanik, AMK, SKM Rezki Andriyani, AM.Keb

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : GUDANG OBAT

1 Standar akreditasi Meminta penjelasan, telaah dokumen Apakah Ada melalui LPLPO Sesuai dengan SOP penilaian,
8.2 ada metode untuk menilai dan mengendalikan pengendalian, penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
2 Meminta penjelasan, telaah dokumen Tersedia Ada daftar formularium Sesuai dengan standar Tersedia
daftar formularium obat Puskesmas obat Puskesmas daftar formularium obat di
Puskesmas
3 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Dilakuakan evaluasi dan Sesuai dengan standar tersedia
ketersediaan obat dibandingkan dengan tindak lanjut daftar formularium obat
formularium ketersediaan obat puskesmas
dengan formularium
4 Meminta penjelasan, telaah dokumen Obat emergensi sudah Sesuai dengan SOP
penyediaan, penyimpanan, dan monitoring tersedia obat emergensi penyediaan, penyimpanan, dan
obat-obatan emergensi di unit kerja di unit kerja monitoring obat-obatan
Ada monitoring obat emergensi di unit kerja
emergensi
5 Ada SK tentang pelatihan/orientasi bagi Petugas baru,diberi Ketidaksesuaian dengan Melatihkan atau
petugasbaru yang diberi kewenangan tugas sebagai pengelola kebijakan pelatihan/orientasi orientasi petugas ke
menyediaan Obat gudang obat bagi petugas yang diberi GFK UPTD Farmasi
kewenangan menyediaan Obat dinkes kabupaten
6 Meminta penjelasan, telaah dokumen Terdapat
Ada kartu stok kendali SOP menjaga tidak terjasi
prosedur untuk menjaga tidak terjadinya Pengecekan obat yang pemberianb obat kadaluarsa,
pemberian obat yang kadaluarsa kepada kadaluarsa pelaksanaan FIFO dan FEFO,
pasien Penyimpanan obat kartu stok kendali
kadaluarsa diletakkan di
paling terdepan
7 Meminta penjelasan, telaah dokumen apakah Obat kadaluarsa akan Sesuai dengan SOP
ada kebijakan penangganan obat dikirim kembali keGFK penangganan obat
kadaluarsa/rusak Kabupaten kadaluarsa/rusak
Ada bukti pengiriman
8 Meminta penjelasan, telaah dokumen dan Penyimpanan sudah Sesuai dengan standar
proses pelaksanaan penyimpanan obat sesuai standar penyimpanan obat
Proses Prosedur pelayanan Gudang Obat UNIT: GUDANG OBAT

Ketidaksesuaian dengan kebijakan Ada petugas baru yang belum mendapatkan orientasi dan pelatihan Wawancara
pelatihan bagi petugas yang diberi tentang obat Observasi/telusur proses pelaksanaan
kewenangan menyediaan Obat kegiatan
Periksa dokumen
Melatihkan atau orientasi petugas tersebut ke GFK /UPTD Farmasi dinkes kabupaten
Analisis Akar Permasalahan : Puskesmas melakukan roling penanggung jawab obat
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Melatihkan atau orientasi petugas ke GFK /UPTD Farmasi dinkes kabupaten ( segera paling lama 1 minggu
sudah diorientasikan)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring penggusulan orientasi dan pelatihan petugas yang bersangkutan ke GFK /UPTD Farmasi dinkes
kabupaten
Unit kerja: Gudang Obat Auditor Audite
Anwar Sanusi Elya Wira S

Tanggal: 17 Januari
2018

Unit kerja : GUDANG OBAT
1. Ketidaksesuaian dengan Ada petugas yang di Melatihkan atau orientasi Paling lama 1 Penanggung jawab Paling lama 1 Dalam
kebijakan pelatihan bagi perbantukan di gudang petugas ke GFK /UPTD minggu gudang obat minggu proses
petugas yang diberi obat, belum Farmasi dinkes kabupaten Bagian
kewenangan menyediaan mendapatkan orientasi manajemen
Obat dan pelatihan tentang puskesmas
obat
2.
Auditor Auditee
Anwar Sanusi Elya Wira Susanti , S.Farm

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Apotek

Auditor : 1.Rampaindi Damanik, SKM 2. Dr. Yenny Hasmita 3. Siti Ajir
1. Standar akreditasi Telaah dokumen tentang persyaratan Ada kebijakan tentang Sesuai dengan standar
8.2 petugas yang berhak menyediakan obat persyaratan petugas yang
berhak menyediakan obat
2. Meminta penjelasan, telaah dokumen Ada peresepan, Sesuai dengan SOP
peresepan, mengamati proses pelaksanaan pemesanan dan peresepan, pemesanan
peresepan, pemesanan dan pengelolaan pengelolahan obat dan pengelolahan obat
obat
3. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Ada kartu stok kendali Sesuai dengan SOP
terjadinya pemberian obat yang kadaluarsa Prosedur menjaga menjaga tidak terjasi
kepada pasien kadaluarsa dilaksanakan pemberian obat
kadaluarsa,
4. Meminta penjelasan, telaah dokumen dilakukan pemisahan/ Sesuai dengan SOP
peresepan, mengamati proses pelaksanaan penyimpanan obat Peresepan psikotrofika
peresepan psikotrofika dan narkotika psikotrofika dan narkotika dan narkotika
5. Meminta penjelasan, telaah dokumen Ada lemari penyimpanan Sesuai dengan SOP
penyimpanan obat, pemberian obat kepada obat, obat sudah diberi penyimpanan obat,
pasien dan pelabelan(mencakup nama, label pemberian obat kepada
dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi pasien dan pelabelan
penggunaannya
6. Meminta penjelasan dan mengamati proses Pasien belum diberikan Ketidaksesuaian dengan Petugas patuh
pelaksanaan kegiatan yang dilakukan informasi yang cukup SOP pemberian informasi terhadap prosedur
petugas dalam prosedur pemberian informasi tentang penggunaan obat penggunaan obat pemberian informasi
penggunaan obat Petugas tidak tertib dalam penggunaan obat
pemberian informasi
penggunaan obat
Meminta penjelasan dan mengamati proses Kadang petugas tidak Ketidaksesuain dengan Petugas patuh
pelaksanaan Petugas dalam memberikan memberikan informasi SOP pemberian informasi terhadap pemberian
penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek tentang efek samping obat tentang efek samping obat informasi efek
samping obat atau efek yang tidak atau efek yang tidak di samping kepada
diharapkan. harapkan pasien/klg
7. Meminta penjelasan, telaah dokumen Ada buku register Sesuai dengan SOP
pelaksanaan pelaporan kesalahan kesalahan pemberian obat identifikasi dan pelaporan
pemberian obat dan KNC sesuai waktu yg dan KNC kesalahan pemberian obat
ditentukan dan KNC
8 Meminta penjelasan/mewancarai audite, Peralatan sudah tersedia Sesuai dengan standar
memeriksa dan menelaah dokumen apakah sesui dengan standar kompetensi pelayanan
pelayanan obat dilakukan oleh tenaga yang petugas sudah mempunyai kesehatan dilakukan oleh
berkompeten dan tersedia peralatan yang surat izin praktek/SIK tenaga yang berkompeten
standar Farmasi
Proses Prosedur pelayanan obat UNIT: KAMAR OBAT

Ketidaksesuaian dengan SOP pemberian - Pasien belum diberikan informasi yang cukup tentang Wawancara
informasi penggunaan obat penggunaan obat Observasi/telusur proses pelaksanaan
- Petugas tidak tertib dalam pemberian informasi penggunaan kegiatan
Periksa dokumen
obat
Memberikan motivasi dan pemahaman agar petugas patuh terhadap SOP pemberian informasi penggunaan obat
Analisis Akar Permasalahan : petugas lalai dan tidak patuh terhadap SOP pemberian informasi penggunaan obat
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : monitoring pelaksanaan prosedur pemberian informasi penggunaan obat segera paling lambat 1 minggu sudah
taat prosedur
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring dan evaluasi pelaksanaan prosedur pemberian informasi penggunaan obat
Unit kerja: Kamar Obat Auditor Audite
Rampiandi Damanik DESNALIZA , Amd.Far

Tanggal: 17 Januari
2018

Proses Prosedur pelayanan kamar obat UNIT: KAMAR OBAT

Ketidaksesuain dengan SOP pemberian - Pasien belum diberikan informasi yang cukup tentang Wawancara
informasi tentang efek samping obat atau penggunaan obat Observasi/telusur proses pelaksanaan
efek yang tidak di harapkan - Petugas tidak tertib dalam pemberian informasi penggunaan kegiatan
Periksa dokumen
obat
Memotivasi dalam mematuhi serta mengawasi petugas pada proses pemberian informasi efek samping kepada pasien/klg
Analisis Akar Permasalahan : petugas lalai dan tidak patuh terhadap pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak di harapkan
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : monitoring evaluasi pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak di harapkan
( segera paling1 minggu sudah taat prosedur )
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring evaluasi petugas dalam kepatuhan pemberian informasi tentang efek samping obat
Unit kerja: Kamar Obat Auditor Audite

Tanggal: 17 Januari
2018


Unit kerja : APOTEK
1. Ketidaksesuaian dengan SOP petugas lalai dan tidak Memberikan motivasi dan segera paling Penanggung jawab segera paling Sudah
pemberian informasi patuh terhadap SOP pemahaman agar petugas lambat 1 kamar obat lambat 1 dilakukan
penggunaan obat pemberian informasi patuh terhadap SOP minggu sudah minggu sudah
penggunaan obat pemberian informasi taat prosedur taat prosedur
penggunaan obat
2. Ketidaksesuain dengan SOP petugas lalai dan tidak Memotivasi dalam mematuhi segera paling Penanggung jawab segera paling Sudah
pemberian informasi tentang patuh terhadap serta mengawasi petugas lambat 1 kamar obat lambat 1 dilaksanakan
efek samping obat atau efek pemberian informasi pada proses pemberian minggu sudah minggu sudah
yang tidak di harapkan tentang efek samping informasi efek samping taat prosedur taat prosedur
obat atau efek yang kepada pasien/klg
tidak di harapkan
Auditor Auditee

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : UNIT IMUNISASI

Auditor : 1.Anwar sanusi 2. Rezki Andriyani, AM.Keb 3. Eny Darmayanti
1. Prosedur Mewancarai petugas ada kebijakan tentang Ada SK Penanggung Sesuai dengan standar
Pelayanan penanggung jawab imunisasi dan pelaksana jawab imunisasi
Imunisasi kegiatan imunisasi
2. Apakah petugas yang melaksanakan imunisasi Ada surat izin praktek Sesuai dengan standar
dilakukan oleh tenaga yang kompeten (SIPP) kompetensi
3. Apakah dilakukan orientasi atau pelatihan ada bukti orientasi sesuai dengan standar
khusus bagi petugas baru dilakukan orientasti
pelatihan khusus bagi
petugas baru
4. Mengecek dan memeriksa peralatan/set Set imunisasi belum Ketidaksesuaian dengan Menggusulkan
imunisasi sudah lengkap lengkap standar set imunisasi kedinkes kab set
Vaccine refrigenerator 1 sesuai dengan imunisasi yang
buah rusak permenkes nomor 75 kurang
tahun 2014
5. Meminta penjelasan dan wawancara petugas Ada SK jenis-jenis Sesuai dengan standar
apakah ada kebijakan jenis-jenis pelayanan pelayanan imunisasi yang
imunisasi disediakan puskesmas
6. Mengamati proses kegiatan, memeriksa dan Ada SOP jenis-jenis Sesuai dengan standar
menelaah dokumen prosedur Jenis-jenis pelayanan imunisasi(BCD, jenis-jenis pelayanan
pelayanan imunisasi DPTHB,POLIO dll) imunisasi
7. Meminta penjelasan dan wawancara petugas Ada bukti pengambilan Sesuai dengan
dan telaah dokumen apakah prosedur vaksin, penyimpanan SOPpengambilan vaksin,
pengambilan vaksin, penyimpanan Vaksin, vaksin pendistribusian dan penyimpanan vaksin
pendistribusian vaksin dengan benar bukti monitoring suhu pendistribusian
vaksin
8. Meminta penjelasan dan wawancara petugas Ada bukti identifikasi Sesuai dengan standar
dan telaah dokumen apakah dilakukan manajemen resiko dilakukan manajemen
manajemen resiko terhadap pelaksanaan Ada safetti box untuk resiko
imunisasi limbah berbahaya
9. Meminta penjelasan dan wawancara petugas Ada bukti monitoring KIPI Sesuai dengan standar
dan telaah dokumen apakah dilakukan dilakukan monitoring
monitoring KIPI KIPI
Proses Prosedur pelayanan imunisasi UNIT: IMUNISASI

Kriteria Audit Standar pelayanan imunisasi

Ketidaksesuaian dengan standar set Set imunisasi belum lengkap Wawancara
imunisasi sesuai dengan permenkes Observasi/telusur proses pelaksanaan
nomor 75 tahun 2014 Vaccine refrigenerator 1 buah rusak kegiatan
Periksa dokumen
Menggusulkan kembali kedinkes kab set imunisasi yang kurang
Analisis Akar Permasalahan : ketidakmampuan puskesmas untuk pengadaa alat set imunisasi
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : pengusulan ulang permintaan set imunisasi yang kurang ke dinkes kabupaten(pengusulan ke dinkes paling lama
3 dari )
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring pengusulan dan evaluasi kegiatan imunisasi
Unit kerja: imunisasi Auditor Audite
Rampiandi Damanik Supalal, AM.Kep


Status tindak lanjut pertanggal: 22 januari 2018
Unit kerja : IMUNISASI
1. Ketidaksesuaian dengan ketidakmampuan Menggusulkan ulang pengusulan ke Penanggung jawab pengusulan ke Dalam
standar set imunisasi sesuai puskesmas untuk kedinkes kab set imunisasi dinkes paling IMUNISASI , dinkes paling prroses
dengan permenkes nomor 75 pengadaa alat set yang kurang lama 3 hari penanggung jawab lama 3 hari
tahun 2014 imunisasi sarana dan
prasarana
puskesmas
2.
Auditor Auditee
Rampiandi Damanik Supalal, AM.Kep

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : UNIT GAWAT DARURAT(UGD)

Auditor : 1.Rampiandi 2. Dr. Yenny 3. Siti Ajir
1.
2. Standar 7.1.4 Mengamati proses pelaksanaan alur Ada SOP alur pelayanan Sesuai dengan standar
pelayanan Pasien UGD Pasien UGD SOP alur pelayanan
pasien UGD
3. Mengamati dan observasi proses Penerimaan Dilakukan SOP penerimaan Sesuai dengan standar
pasien pasien SOP penerimaan pasien
4. Standar 7.2.3 Mengamati dan observasi Apakah petugas Sudah ada SOP Triase dan Sesuai dengan SOP
UGD melaksanakan proses triase untuk alur triase triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi
5. Menanyakan/ mencari bukti-bukti apakah semua petugas UGD Sesuai dengan standar Mengusulkan
petugas UGD dilatih triase atau tentang pernah mendapatkan kajian dilakukan oleh pemantauan
kegawatdaruratan (ada KAK, dan bukti pelatihan triase dan tenaga kesehatan yang prosedur triase
kegiatan) kegawatdaruratan profesional dan kompeten kepada petugas
Sebagian petugas sedah UGD
mempunyai sertifikat
pelatihan BCTLS
6. Bagi emergensi yang membutuhkan rujukan, Dilakukan proses stabilitasi Sesuai dengan SOP
apakah dilakukan proses stabilitasi pasien pasien sebelum dirujuk rujukan pasien emergensi
sebelum dirujuk Ada SOP rujukan pasien
emergensi
7. Standar 7.4.4 Mengamati dan observasi petugas apakah Proses sesuai SOP Sesuai dengan SOP
dilakukan persetujuan tindakan pada pasien informed consent informed consent
sebelum pelaksanaan tindakan Ada bukti isian informed
consent
8. Menanyakan petugas dan mencari bukti Ada MOU kerjasama Sesuai dengan SOP
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan rujukan ke fasilitas rujukan dan ada Perjanjian
lain /pelaksanaan rujukan kesehatan lainnya Kerjasama dengan
fasilitas kesehatan rujukan
9. Mengamati petugas dan observasi apakah Petugas menggunakan Sesuai dengan prosedur
dilakukan prosedur pencegahan APD SOP kewaspadaan
(kewaspadaan universal) universal
10. Mengecek dan mengamati peralatan dan Peralatan dan tempat UGD Ketidaksesuaian dengan Menggusulkan
ruang UGD bElum memadai standar peralatan set peralatan UGD ke
Akses ke UGD sempit tindakan medis gawat dinas kesehatan
darurat kabupaten
Merenovasi ruangan
UGD sesuai standar

Proses Prosesur pelayanan laboratorium UNIT: UGD
Kriteria Audit Standar Permenkes Nomor 75 tahun 2014

Ketidaksesuaian dengan standar peralatan Set peralatan tindakan medis gawat darurat belum lengkap sesuai Wawancara
set tindakan medis gawat darurat dengan permenkes 75 tahun 2014 Observasi/telusur proses pelaksanaan
Akses masuk/ruang UGD sempit kegiatan
Periksa dokumen
- Menggusulkan peralatan UGD yang tidak ada ke dinas kesehatan kabupaten
Analisis Akar Permasalahan : Kemampuan puskesmas dalam membeli/mengadakan peralatan set pemeriksaan UGD tidak ada/rendah
Akses masuk ke UGD sempit karena jalan berbelok, tidak bisa pasien langsung ke ruang UGD
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Secepatnya diadakan surat pormohonan permintaan alat dan barang yang dibutuhkan di UGD ke dinkes kabupaten
Merangin(paling lambat bulan april )
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : menginggatkan kepada petugas apakah telah dilakukan permintaan alat dan barang UGD, MONITORING alat dan
barang di UGD secara berkala
Unit kerja: UGD Puskesmas Muara Delang Auditor Audite
Rampiandi Damanik Katerina Sinaga, AM.Kep


Unit kerja : UGD Puskesmas Muara Delang
1. Ketidaksesuaian dengan Kemampuan - Menggusulkan paling lama 3 Penanggung jawab paling lama 3 Dalam
standar peralatan set tindakan puskesmas dalam peralatan UGD yang hari UGD,Penanggung hari prroses
medis gawat darurat membeli/mengadakan tidak ada ke dinas jawab sarana dan
peralatan set kesehatan peralatan
pemeriksaan UGD tidak kabupaten puskesmas
ada/rendah - Merenovasi ruangan
UGD sesuai
Akses masuk ke UGD standar/akses ke
sempit karena jalan UGD cepat
berbelok, tidak bisa
pasien langsung ke
ruang UGD
2.
Auditor Auditee
Rampiandi Damanik Katerina Sinaga, AM.Kep

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Manajemen keamanan lingkungan , peralatan dan Sumberdaya Manusia
Auditor : 1.Eny Darmayanti 2. Anwar Sanusi 3. Rezki Andriyani
1. Standar 8.5 Meminta penjelasan dan menelaah Ada kartu inventaris Ketidaksesuain Dilakukan
dokumen apakah ada dilakukan barang setiap dengan SOP penyusunan jadwal
pemantauan lingkungan fisik ruangan pemantauan dan pelaksanaan
Puskesmas pemeliharaan dan Belum tersusun lingkungan fisik pemantauan
pemantauan instalasi listrik, air, dengan dengan rapi Puskesmas lingkungan fisik
ventilasi jadwal pemantauan pemeliharaan dan Puskesmas
lingkungan fisik pemantauan instalasi pemeliharaan dan
Puskesmas listrik, air, ventilasi pemantauan
pemeliharaan dan instalasi listrik, air,
pemantauan instalasi ventilasi
listrik, air, ventilasi
2. Meminta penjelasan dan menelaah Sudah ada pelatihan sesuai dengan SOP
dokumen apakah ada dilakukan APAR, ketersediaan jika terjadi kebakaran
pelatihan penggunaan APAR, APAR di Puskesmas dan ketersediaan
ketersediaan APAR jika terjadi Muara delang APAR, pelatihan
kebakaran penggunaan APAR.
3. Observasi dan mencari bukti-bukti Ada SOP Sesuai dengan SOP
pelaksanaan SOP Inventarisasi, Inventarisasi, Inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan, pengelolaan,
penggunaan bahan berbahaya penyimpanan dan penyimpanan dan
penggunaan bahan penggunaan bahan
berbahaya berbahaya
4. Melihat proses kegiatan pelaksanaan Ada tempat khusus Sesuai dengan SOP
pengendalian dan pembuangan pembuangan limbah pengendalian dan
bahan berbahaya di Labor, poli gigi pembuangan bahan
berbahaya
5. Meminta penjelasan dan mewancarai Ada SK Penanggung Sesuai dengan
petugas tentang kompetensi sebagai jawab pengelolaan standar perencanaan
pengelola keamanan lingkungan fisik keamanan lingkungan dan pelaksanaan
Puskesmas fisik Puskesmas program yang efektif
Ijazah D3 kesehatan untuk menjamain
lingkungan keamanan lingkungan
fisik dikelola oleh
petugas yang
kompeten
6. Melihat proses pelaksanaan kegiatan
Ada petugas Ketidaksesuaian Petugas pemantau
sterilisasi dan pemantauan terhadap
pengelola instrument dengan SOP pengelola
pelaksanaan prosedur secara
Sudah ada ruang pemantauan berkala instrument
berkala. sterilisasi, jadwal pelaksanaan prosedur melakukan
sterilisasi telah pemeliharaan dan pemantauan berkala
tersedia, belum rutin sterilisasi instrumen pelaksanaan
dilakukan monitoring prosedur
pelaksanaan pemeliharaan dan
sterilisasi sterilisasi instrumen
7. Standar 8.7 Menanyakan dan menelaah Tim kredensial ada Ketidaksesuaian tim kredensial
dokumen tentang penilaian dan tapi belum berjalan dengan standar melakukan proses
evaluasi kompetensi tenaga klinis maksimal proses rekrutmen, rekrutmen, retensi,
UNIT: Manajemen keamanan lingkungan ,

Prosedur pelayanan Manajemen keamanan lingkungan , peralatan dan
peralatan dan Sumber daya Manusia
Proses Sumberdaya Manusia
Kriteria Audit Standar akreditasi Manajemen lingkungan , manajemen peralatan dan manajemen SDM

Ketidaksesuain dengan SOP pemantauan Belum tersusun dengan dengan rapi jadwal pemantauan lingkungan Wawancara
lingkungan fisik Puskesmas pemeliharaan fisik Puskesmas pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, Observasi/telusur proses pelaksanaan
dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi kegiatan
ventilasi Periksa dokumen
Dilakukan penyusunan jadwal dan pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi
Penambahan personel SDM jika di perlukan dalam pelaksanaan monitoring
Analisis Akar Permasalahan : uraian tugas pelaksana kebersihan lingkungan sudah ada tapi belum dijalankan secara maksimal Penyusunan jadwal dan
monitoring belum dilakukan secara berkala
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Dilakukan monitoring pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi secara berkala ( segera sesuai jadwal monitoring)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Unit kerja: Manajemen keamanan lingkungan , Auditor Audite
peralatan dan Sumberdaya Manusia
Eny Darmayanti Eman Budiono
Tanggal: 22 januari
2018

UNIT: Manajemen lingkungan ,

Prosesur pelayanan Manajemen lingkungan , manajemen peralatan
Proses manajemen peralatan dan manajemen
dan manajemen SDM
SDM
Kriteria Audit Standar Manajemen lingkungan , manajemen peralatan dan manajemen SDM

Ketidaksesuaian dengan SOP pemantauan Ada petugas pengelola instrument , sudah ada ruang sterilisasi, jadwal Wawancara
berkala pelaksanaan prosedur sterilisasi telah tersedia, namun belum secara rutin dilakukan Observasi/telusur proses pelaksanaan
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen monitoring pelaksanaan sterilisasi kegiatan
Periksa dokumen
Petugas pemantau pengelola instrument melakukan pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
Analisis Akar Permasalahan : petugas lalai dan tidak patuh dengan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : memastikan petugas tidak lalai dan patuh dengan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrument (paling lama 2
hari)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : melakukan proses monitoring prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrument secara berkala
Unit kerja: Manajemen lingkungan , manajemen Auditor Audite
peralatan dan manajemen SDM
Eny darmayanti Eman Budiono, AM.KL
Tanggal: 22 januari
2018

UNIT: Manajemen lingkungan ,

Prosesur pelayanan Manajemen lingkungan , manajemen peralatan
Proses manajemen peralatan dan manajemen
dan manajemen SDM
SDM
Kriteria Audit Standar Manajemen lingkungan , manajemen peralatan dan manajemen SDM

Ketidaksesuaian dengan standar proses Tim kredensial ada tapi belum berjalan maksimal Wawancara
rekrutmen, retensi, pengembangan dan Observasi/telusur proses pelaksanaan
pendidikan berkelanjutan (SOP kredensial) kegiatan
Periksa dokumen
Tim kredensial yang independen melakukan proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis di Puskesmas
Analisis Akar Permasalahan : belum ada tim yang kuat dalam membantu manajemen saat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan tenaga klinis
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Membentuk tim kredensial yang berkompeten dalam proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan tenaga klinis dan ada bukti pelaksanaan ( segera paling lama 1 minggu
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring pelaksanaan kredensial sesuai dengan tugas pokok dan kewenangannya
Unit kerja: Manajemen lingkungan , manajemen Auditor Audite
peralatan dan manajemen SDM
Eny Darmayanti Eman Budiono, AM.KL
Tanggal: 22 Januari
2018


Unit kerja : Manajemen keamanan lingkungan , peralatan dan Sumberdaya Manusia
Masalah sesuaian/ penyelesaian jawab Pelaksana penyelesaian
masalah an tindak
lanjut
1. Ketidaksesuain dengan SOP uraian tugas pelaksana Dilakukan penyusunan Paling lama Penanggung Paling Sudah
pemantauan lingkungan fisik kebersihan lingkungan jadwal dan pelaksanaan 3 hari jawab pemantauan lama 3 hari dilakukan
Puskesmas pemeliharaan sudah ada tapi belum pemantauan lingkungan lingkungan fisik
dan pemantauan instalasi dijalankan secara fisik Puskesmas Puskesmas
listrik, air, ventilasi maksimal Penyusunan pemeliharaan dan pemeliharaan dan
jadwal dan monitoring pemantauan instalasi pemantauan
belum dilakukan secara listrik, air, ventilasi instalasi listrik, air,
berkala ventilasi
2. Ketidaksesuaian dengan petugas lalai dan tidak Petugas pemantau paling lama 2 Pengelola paling lama Sudah
SOP pemantauan berkala patuh dengan prosedur pengelola instrument hari instrumen 2 hari dilakukan
pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan melakukan pemantauan
pemeliharaan dan sterilisasi sterilisasi instrumen berkala pelaksanaan
instrument prosedur pemeliharaan
dan sterilisasi instrument
3. Ketidaksesuaian dengan belum ada tim yang kuat Adanya tim krredensial segera paling Administrasi segera Dalam proses
standar proses rekrutmen, dalam membantu dalam proses rekrutmen, lama 1 manajemen paling lama
retensi, pengembangan dan manajemen saat proses retensi, pengembangan minggu 1 minggu
pendidikan berkelanjutan rekrutmen, retensi, dan pendidikan
(SOP kredensial) pengembangan dan berkelanjutan tenaga
pendidikan berkelanjutan klinis
tenaga klinis
Auditor Auditee
Eny darmayanti Eman Budiono, AM.KL

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : UKM /Pelaksanan Posyandu

Auditor : 1.Rampiandi Damanik, SKM 2. Dr yenny 3. Siti Ajir
1. Prosedur pelaksanaan Meminta penjelasan dan mewancarai Jadwal inforrmasi hari buka Ketidaksesuian Disiplin
Posyandu kader apakah sebelum hari buka posyandu kadang-kadang dengan pedoman menginformasikan
Posyandu Kader menyebarluaskan jadwal
disebarluaskan kepada pelaksanaan hari buka posyandu
hari buka Posyandu kepada Masyarakat
masyarakat terutama pada Posyandu kepada masyarakat
perubahan jadwal/tidak rutin
di informasikan kader
Biasanya jadwal sudah
rutinan( seperti setiap
tanggal 6, atau pada
minggu 2)
2. Meminta penjelasan dan mewancarai Ya kader mempersiapkan Sesuai dengan
Apakah kader mempersiapkan tempat peralatan dan sarana pedoman
pelaksanaandan sarana Posyandu Posyandu pelaksanaan
Posyandu posyandu
3. Meminta penjelasan dan mewancarai Ya ada pembagian tugas Sesuai dengan

pakah kader melakukan pembagian tugas pedoman
antar kader pelaksanaan
posyandu
4. Meminta penjelasan dan mewancarai Ya sebelum hari buka Sesuai dengan
apakah kader berkoordinasi dengan posyandu ada koordinasi pedoman
petugas kesehatan dan petugas lainnya dengan bidan/petugas pelaksanaan
pustu posyandu
5. Observasi dan mewancarai kader apakah Ya kader ada menyediaan Sesuai dengan
kader mempersiapkan bahan PMT Menu PMT pedoman
penyuluhan pelaksanaan
posyandu
6. Observasi dan mengamati proses Ya kader melakukan Sesuai dengan
pelaksanaan kegiatan kader melakukan system 5 meja pedoman
pelaksanaan Posyandu dengan ating 5 pelaksanaan
meja/langkah yaitu pendaftaran, posyandu
Penimbangan, pencatatan, Penyuluhan
dan pelayanan Kesehatan dan KB
7. Observasi dan mengamati proses kegiatan Kader melakukan laporan Sesuai dengan
kader melakukan pencatatan dan kegiatan posyandu pedoman
pelaporan hasil pelaksanaan Posyandu pelaksanaan
dengan benar posyandu
8. Meminta penjelasan dan mewancarai Tidak dilakukan rapat Ketidaksesuaian Kader dan bidan
kader berserta petugas kesehatan evaluasi paska Posyandu dengan pedoman /petugas pustu
(bidan/puskesmas pembantu) apakah (Rapat EPP) sebagai penyelenggaraan melakukan rapat
melakukan rapat evaluasi paska Posyandu rencana tindak lanjut pelaksanaan evaluasi paska
(Rapat EPP) setelah pelaksanaan Posyandu Posyandu (Rapat EPP
posyandu setelah selesai
posyandu
9. Meminta penjelasan dan mewancarai Tidak dilakukan kunjungan Ketidaksesuaian Kader dan petugas di
kader berserta petugas kesehatan apakah rumah bagi balita yang tidak dengan pedoman desa melaksanakan
kader melaksanakan kegiatan diluar hari hadir, gizi kurang penyelenggaraan kegiatan diluar hari
buka posyandu yaitu kunjungan rumah pelaksanaan buka posyandu yaitu
pada balita yang tidak hadir, gizi kurang, Posyandu tentang kunjungan rumah
gizi buruk dll tugas kader setelah pada balita yang tidak
buka posyandu(H+1) hadir, gizi kurang, gizi
buruk dll
10. Meminta penjelasan dan mewancarai Belum ada di bentuk Ketidaksesuain Mengusulkan kepada
Kader dan petugas desa apakah didesa kelompok kerja posyandu dengan pedoman kepala desa agar
sudah ada kelompok kerja posyandu pembentukan dibentuk kelompok
POKJANAL kerja posyandu tingkat
Posyandu desa
Proses Prosedur pelaksanaan penyelenggaraan Posyandu UNIT: UKM/Penyelenggaraan Posyandu
Kriteria Audit Standar Pedoman pelaksanaan penyelenggaraan Posyandu

Ketidaksesuian dengan pedoman Jadwal inforrmasi hari buka posyandu kadang-kadang disebarluaskan Wawancara
pelaksanaan Posyandu sebelum hari buka kepada masyarakat /tidak rutin di informasikan kader Observasi/telusur proses pelaksanaan
posyandu jadwal buka posyandu di kegiatan
Periksa dokumen
informasikan kepada masyarakat
Kader di bantu bidan /petugas kesehatan rutin menginformasikan hari buka posyandu kepada masyarakat sebelum buka posyandu
Memberikan motivasi dan pemahaman kepada kader tentang tugas kader sebelum hari buka posyandu
Analisis Akar Permasalahan : kader tidak memahami tugas kader posyandu sebelum hari buka Posyandu
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Memberikan motivasi dan pemahaman kepada kader tentang tugas kader sebelum hari buka posyandu untuk
menginformasikan secara rutin tentang jadwal buka posyandu kepada masyarakat ( mulai bulan depan sudah rutin disampaikan jadwal sebelum hari buka
posyandu)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring tentang penyampaian hari buka poisyandu
Unit kerja: UKM Puskesmas Muara Delang Auditor Audite
Rampiandi damanik Ketua Kader Posyandu

Tanggal: 20 januari
2018

Ketidaksesuaian dengan pedoman Tidak dilakukan rapat evaluasi paska Posyandu (Rapat EPP) sehabis Wawancara
penyelenggaraan pelaksanaan Posyandu posyandu Observasi/telusur proses pelaksanaan
Tidak dilakukan rapat evaluasi paska kegiatan
Periksa dokumen
Posyandu (Rapat EPP) sebagai rencana
tindak lanjut setelah pelaksanaan
posyandu
Kader dan bidan /petugas pustu melakukan rapat evaluasi paska Posyandu (Rapat EPP setelah selesai posyandu)
Analisis Akar Permasalahan : Kader dan bidan /petugas pustu TIDAK memahami tentang pentingnya EPP
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : memberikan motivasi dan pemahaman Kader dan bidan /petugas pustu untuk dapat melaksanaan rapat evaluasi
paska Posyandu (Rapat EPP setelah selesai posyandu) segera bulan depan sudah dilakukan EPP
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : Monitoring EPP belan depan sudah dilakukan
Rampiandi damanik Kader Posyandu

Tanggal: 20 Januari

Ketidaksesuaian dengan pedoman Tidak dilakukan kunjungan rumah bagi balita yang tidak hadir, gizi Wawancara
penyelenggaraan pelaksanaan Posyandu kurang Observasi/telusur proses pelaksanaan
tentang tugas kader setelah buka kegiatan
Periksa dokumen
posyandu(H+1)
Kader dan petugas di desa melaksanakan kegiatan diluar hari buka posyandu yaitu kunjungan rumah pada balita yang tidak hadir, gizi kurang, gizi
buruk dll
Analisis Akar Permasalahan : kader belum memahami dan mengerti tentang tugas kader setelah buka posyandu(H+)
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : memberikan pemahaman dan memotivasi kader agar dapat melaksanakan tugas kader kegiatan diluar hari buka
posyandu yaitu kunjungan rumah pada balita yang tidak hadir, gizi kurang, gizi buruk dll( bulan depan sudah dilakukan)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring tugas kader setelah hari buka posyandu pelaksanaan kunjungan rumah
Rampiandi Damanik Kader Posyandu

Tanggal: 20 Januari
2018

Ketidaksesuain dengan pedoman Tidak adanya pokja posyandu tingkat desa Wawancara
pembentukan POKJANAL Posyandu Observasi/telusur proses pelaksanaan
kegiatan
Periksa dokumen
Mengusulkan kepada kepala desa agar dibentuk kelompok kerja posyandu tingkat desa(pokja posyandu desa)
Analisis Akar Permasalahan : pemerintah desa belum memahami pentingnya kelompok kerja posyandu sebagai wadah yang mempunyai tugas membantu dan
memecahkan permasalahan pelaksanaan posyandu di desa
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : pembentukan pokja posyandu tk. Desa( bulan depan sudah terbentuk kelompok kerja posyandu tingkat desa)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring dan cek ulang tentang pokja posyandu tk. desa
Rampiandi damanik Kader Posyandu

Tanggal: 20 Januari
2018

Unit kerja : UKM/Pelaksanaan Posyandu
Masalah sesuaian/ penyelesaian jawab Pelaksanaa penyelesaian
masalah n tindak
lanjut
1. Ketidaksesuian dengan kader tidak memahami Kader di bantu bidan April 2018 Kader dan Segera Sudah
pedoman pelaksanaan tugas kader posyandu /petugas kesehatan rutin petugas bulan april dilakukan
Posyandu sebelum hari buka sebelum hari buka menginformasikan hari buka Rampaindi sudah ada INFORMASI
posyandu jadwal buka Posyandu posyandu kepada damanik perubahan hari buka
posyandu di informasikan masyarakat sebelum buka
posyandu
kepada masyarakat posyandu
Memberikan motivasi dan
pemahaman kepada kader
tentang tugas kader
sebelum hari buka posyandu
2. Ketidaksesuaian dengan Kader dan bidan memberikan motivasi dan April 2018 Kader dan Segera Sudah
pedoman penyelenggaraan /petugas pustu TIDAK pemahaman Kader dan petugas bulan april dilakukan
pelaksanaan Posyandu memahami tentang bidan /petugas pustu untuk Rampaindi sudah ada EPP
Tidak dilakukan rapat pentingnya EPP dapat melaksanaan rapat damanik perubahan
evaluasi paska Posyandu evaluasi paska Posyandu
(Rapat EPP) sebagai (Rapat EPP setelah selesai
rencana tindak lanjut setelah posyandu)
pelaksanaan posyandu
3. Ketidaksesuaian dengan kader belum memberikan pemahaman April 2018 Kader dan Segera Sudah
pedoman penyelenggaraan memahami dan dan memotivasi kader agar petugas bulan april dilakukan
pelaksanaan Posyandu mengerti tentang tugas dapat melaksanakan tugas Rampaindi sudah ada kunjungan
tentang tugas kader setelah kader setelah buka kader kegiatan diluar hari damanik perubahan rumah
buka posyandu(H+1) posyandu(H+) buka posyandu yaitu
setelah hari
kunjungan rumah pada
balita yang tidak hadir, gizi
buka
kurang, gizi buruk posyandu
4. Ketidaksesuain dengan pemerintah desa belum Mengusulkan kepada kepala April 2018 Kader dan Segera Sudah
pedoman pembentukan memahami pentingnya desa agar dibentuk petugas bulan april dibentuk
POKJANAL Posyandu kelompok kerja kelompok kerja posyandu Kepala desa sudah ada pokja
posyandu sebagai tingkat desa(pokja posyandu perubahan posyandu tk
wadah yang desa) desa
mempunyai tugas
membantu dan
memecahkan
permasalahan
pelaksanaan posyandu
di desa
Auditor Auditee
Rampiandi Damanik ketua kader posyandu

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Ruang Rawat Inap Puskesmas Muara Delang
Auditor : 1. Anwar Sanusi 2. Eny darmayanti 3. Rezki Andriyani
1. Prosedur pelayanan Rawat Mengamati dan melihat proses pengkajian awal Dilakukan anamnesis, Sesuai dengan SOP
Inap yang paripurna (meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pengkajian awal klinis
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang penunjang tertera di list
dan kajian sosial) untuk identifikasi kebutuhan pasien
dan harapan pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan perawatan
2. mengamati dan observasi apakah kajian Kajian dilakukan oleh Sesuai dengan standar
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang dokter, perawat/bidan Proses pelaksanaan
professional dan kompeten yang bertugas kajian dilakukan oleh
tenaga professional
sesuai dengan standar
3. Mengobservasi dan melihat proses pemeriksaan Ada catatan tentang Sesuai dengan SOP
dan diagnosis apakah mengacu pada standar pelayanan medis oleh pelayanan medis dan
profesi dan standar asuhan dokter dan ada asuhan SOP asuhan
keperawatan keperawatan
4. Mengamati dan wawancara petugas apakah hak Hak dan kewajiban Sesuai dengan standar
dan kewajiban pasien disamapikan kepada sudah disampaikan hak dan kewajiban
pasien atau keluarga petugas saat pasien, keluarga dan
pendaftaran petugas di
Ada persetujuan rawat pertimbangkan dan
inap dari pasien diinformasikan pada saat
pendaftaran
5. Mengamati, melihat proses dan telaah dokumen Ada catatan yang Sesuai dengan standar
apakah hasil kajian dicatat dalam catatan medis lengkap pada rekam hasil kajian dicatat dalam
dan mudah diakses oleh petugas yang medis pasien di ruang catatan medis dan
bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien rawat inap mudah diakses oleh
petugas yang
bertanggung jawab
terhadap pelayanan
pasien
6. Menelaah dokumen apakah dilakukan Ada rencana layanan Sesuai dengan SOP
penyususnan rencana layanan klinis pasien klinis pasien yang penyususnan rencana
secara terpadu tertera pada list pasien layanan medis dan
di rekam medis rencana layanan terpadu
Dan di asuhan
kepereawatan
7. Melihat proses dan telaah dokumen Apakah Ada catatan evaluasi Sesuai dengan SOP
dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan layanan klinis evaluasi layanan klinis
rencana terapi dan renacan asuhan dengan rencana
terapi/rencana asuhan
8. Melihat dan observasi apakah layanan klinis Pelaksanaan layanan Sesuai dengan standar
dilakukan sec. paripurna untuk mencapai hasil
klinis dilakukan oleh tim rencana layanan terpadu
yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan kesehatan (dokter, disusun sec.
pasien/keluarga perawat/bidan, analis komprehensif oleh tim
kesehatan) dengan kesehatan antar profesi
uraian tugas dan dengan kejelasan
tanggung jawab tanggung jawab masing-
masing-masing profesi masing
Ada SOP layanan
terpadu
9. Melihat dan telaah dokumen apakah Tersedia dan ada bukti Sesuai dengan standar
pasien/keluarga memperoleh informasi informed consent persetujuan tindakan
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu medic diminta sebelum
yang beresiko pelaksanaan tindakan
bagi
10 Melihat dan observasi apakah tersedia rosedur ada SOP rujukan, Sesuai dengan SOP
rujukan yang jelas ke fasilitas lain. ada form rujukan, rujukan
tersedia informasi
rujukan dengan jejaring
fasilitas rujukan
11 Observasi dan wawancara petugas apakah Belum ada dapur Ketidaksesuaian dengan Diadakan kebijakan
pemberian makanan atau nutrisi pasien sesuai umum untuk standar pemberian puskesmas tentang
dengan kebutuhan terapi pasien tersedia penyediaan makanan makanan dan terapi pemberian makanan
secara regular pasien rawat inap nutrisi sesuai dengan yang disediakan oleh
kebutuhan pasien dan keluarga dengan aturan
ketentuan yang berlaku menu yang ditentukan
oleh petugas gizi
puskesmas
Disediakan SOP
Pemberian nutrisi pada
pasien rawat inap
12 Observasi dan mengamati proses pelaksanaan WC kotor, air kadang Ketidaksesuaian dengan Penekanan kepada
kegiatan pemantauan lingkungan fisik tidak tersedia cukup, SOP pemantauan petugas kebersihan
Puskesmas Tidak ada bukti lingkungan fisik akan uraian tugas
pelaksanaan Puskesmas kebersihan
monitoring lingkungan Monitoring pelaksanaan
Puskesmas, wc rusak lingkungan fisik
puskesmas seperti WC,
samkpah dan
ketersediaan air serta
jadwal
kebersihan ,perbaikan
wc
13. Observasi dan melihat proses petugas tertib
Kadang-kadang tidak Ketidaksesuaian dengan Mengingatkan kembali
menggunakan APD? tertib pakai Hanskun, SOP penggunaan APD SOP tentang
masker penggunaan APD
14 Observasi dan melihat proses apakah petugas Sampah medis dan Ketidaksesuaian dengan Penggusulan
melakukan penanganan dan pembuangan sampah non medis SOP Kewaspadaan pembuatan tempat
limbah dan bahan berbahaya masih bercampur universal dan SOP sampah non medis,
tentang penanganan dan sampah medis dan
pembuangan bahan Sampah B3
berbahaya Monitoring petugas
dalam pelaksanan SOP
Kewaspadaan universal
dan SOP tentang
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya
15 Melihat dan observasi proses kegiatan Ada bukti dilakukan Sesuai dengan standar
identifikasi dan dokumentasi terhadap KTD, identifikasi KTD, KPC dilakukan identifikasi
KPC dan KNC di ruang rawat inap dan KNC KTD, KPC dan KNC

Prosedur pelayanan : pemberian makanan dan terapi nutrisi di Ruang
Proses UNIT: Ruang Rawat Inap
Rawat Inap

Ketidaksesuaian dengan standar Belum ada dapur umum untuk penyediaan makanan pasien rawat inap Wawancara
pemberian makanan dan terapi nutrisi Observasi/ telusur proses pelaksanaan
sesuai dengan kebutuhan pasien dan kegiatan
ketentuan yang berlaku
- diadakan kebijakan puskesmas tentang pemberian makanan yang disediakan oleh keluarga dengan aturan menu yang ditentukan oleh petugas gizi
puskesmas
- disediakan SOP Pemberian nutrisi pada pasien rawat inap
Analisis Akar Permasalahan : belum adanya dapur umum untuk pemenuhan kebutuhan pemberian makanan dan terapi nutrisi pasien di ruang rawat inap
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : dikeluarkan kebijakan puskesmas tentang pemenuhan pemberian makanan dilakukan oleh keluarga pasien
dengan syarat menu ditentukan oleh petugas gizi puskesmas ( paling lambat 1 mggu)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring pelaksanaan kebijakan dan SOP Pemberian nutrisi pada pasien rawat inap secara berkala
Unit kerja: Ruang Rawat Inap Puskesmas Muara Auditor Audite
Delang
Anwar Sanusi Eny Darmayanti, S.St
Tanggal: 20 januari
2018

Proses Prosedur pelayanan : pemantauan lingkungan fisik Puskesmas UNIT: Ruang Rawat Inap

Ketidaksesuaian dengan SOP - WC kotor, air kadang tidak tersedia cukup Wawancara
pemantauan lingkungan fisik Puskesmas - Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring lingkungan Puskesmas Observasi/ telusur proses pelaksanaan
kegiatan
- Penekanan kepada petugas kebersihan akan uraian tugas kebersihan
- Monitoring pelaksanaan lingkungan fisik puskesmas seperti WC, sampah dan ketersediaan air serta jadwal kebersihan
Analisis Akar Permasalahan : Petugas kebersihan belum patuh terhadap tugas dan tanggung jawabnya
Belum dilakukan monitoring secara berkala pemeriksaan lingkungan fisik Puskesmas
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : menegaskan kembali uraian tugas kebersihan akan tanggung jawabnya
memonitor pelaksanaan pemeriksaan lingkungan fisik Puskesmas muara delang ( paling lambat 3 hari ada
perubahan)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring dan evaluasi kegiatan pemeriksaan lingkungan fisik Puskesmas
Delang
Tanggal:

Proses Prosedur pelayanan Ruang Rawat inap UNIT:Ruang Rawat Inap

Ketidaksesuaian dengan SOP penggunaan Petugas tidak tertib pakai APD (sarung tangan, masker) Wawancara
APD Observasi/telusur proses pelaksanaan
kegiatan
Periksa dokumen
Mengingatkan kembali petugas akan penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD) seperti sarung tangan, masker dll
Analisis Akar Permasalahan : petugas lalai dan tidak patuh terhadap SOP pemakaian APD,
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Mengingatkan kembali petugas akan penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD) seperti sarung tangan, masker dll
( perbaikan segera paling lambat 03 juni 2017 sudah ada perubahan)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring dan evaluasi pelaksanaan SOP pemakaian APD
Delang
Tanggal: 20 januari
2018
Proses Prosedur pelayanan Ruang Rawat inap UNIT:Ruang Rawat Inap


Ketidaksesuaian dengan SOP Sampah medis dan sampah non medis masih bercampur Wawancara
Kewaspadaan universal dan SOP tentang Observasi/telusur proses pelaksanaan
penanganan dan pembuangan bahan kegiatan
berbahaya Periksa dokumen
- Penggusulan pembuatan tempat sampah non medis, sampah medis dan Sampah B3
- Monitoring petugas dalam pelaksanan SOP Kewaspadaan universal dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Analisis Akar Permasalahan :

- tempat sampah belum tersedia sesuai ketentuan( sampah non medis, medis dan sampah B3)
- Petugas lalai dan tidak patuh terhadap SOP Kewaspadaan universal dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : segera di lakukan penggadaan tempat sampah non medis, sampah medis dan Sampah B3 dan penerapan
pelaksanaan SOP Kewaspadaan universal dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya( paling lambat penggadaan tempat sampah 1
minggu dan perubahan prilaku buang sampah sesuai prosedur 2 hari dari sekarang)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring sarana tempat sampah serta kecukupannya dan monitoring pelaksanaan SOP Kewaspadaan universal
dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
Delang
Tanggal: 20 januari
2018

Unit kerja : Ruang rawat inap Puskesmas Muara Delang
No Uraian Analisis ketidak Rencana tindak lanjut Target waktu Penanggung Waktu Status
KetidakSesuaian/ sesuaian/ penyelesaian jawab Pelaksanaa penyelesaian
Masalah masalah n tindak
lanjut
1. Ketidaksesuaian - belum adanya Dikeluarkan kebijakan 30 april 2018 Penanggung 30 April Dalam proses
dengan standar dapur umum kepala puskesmas tentang jawab rawat inap 2018
pemberian makanan untuk pemenuhan pemberian dan petugas gizi
dan terapi nutrisi pemenuhan makanan dilakukan oleh Puskesmas
sesuai dengan kebutuhan keluarga pasien dengan
kebutuhan pasien pemberian syarat menu ditentukan oleh
dan ketentuan yang makanan dan petugas gizi puskesmas
berlaku terapi nutrisi
pasien di ruang
rawat inap
2. Ketidaksesuaian - Petugas 1. Penekanan kepada 3 bulan sudah Penanggung 30 April Sudah
dengan SOP kebersihan petugas kebersihan akan berjalan jawab rawat inap 2018 terlaksana
pemantauan belum patuh uraian tugas kebersihan dan penanggung sesuai SOP
lingkungan fisik terhadap tugas 2. Monitoring pelaksanaan jawab upaqya
Puskesmas dan tanggung lingkungan fisik puskesmas kesehatan
jawabnya seperti WC, sampah dan
lingkungan
- Belum dilakukan ketersediaan air serta
jadwal kebersihan Puskesmas
monitoring
secara berkala
pemeriksaan
lingkungan fisik
Puskesmas
3. Ketidaksesuaian - petugas lalai Mengingatkan kembali Mengingatkan Penanggung 30 April Sudah ada
dengan SOP dan tidak patuh petugas akan penggunaan kembali petugas jawab rawat inap 2018 perbaikan
penggunaan APD terhadap SOP Alat Pelindung Diri ( APD) akan penggunaan
pemakaian APD seperti sarung tangan, Alat Pelindung Diri
masker ( APD) seperti
sarung tangan,
masker dll
( perbaikan segera
paling lambat 03 juni
2017 sudah ada
perubahan)
4. Ketidaksesuaian - tempat sampah - Penggusulan 30 April 2018 Penanggung 30 April Dalam proses
dengan SOP belum tersedia pembuatan tempat jawab rawat inap 2018
Kewaspadaan sesuai sampah non medis,
universal dan SOP ketentuan( sampah sampah medis dan
tentang penanganan non medis, medis Sampah B3
dan pembuangan dan sampah B3) - Monitoring petugas
bahan berbahaya - Petugas lalai dan dalam pelaksanan
tidak patuh terhadap SOP Kewaspadaan
SOP Kewaspadaan universal dan SOP
universal dan SOP tentang penanganan
tentang dan pembuangan
penanganan dan bahan berbahaya
pembuangan bahan
berbahaya
Auditor Auditee

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Ruang Persalinan/ PK

Auditor : 1.Anwar Sanusi 2. Rezki andriyani, AM.Keb 3. Eny darmayanti
1. Mengecek dan mengamati peralatan dan Set obstetri & Ginekologi Ketidaksesuaian Menggusulkan set obstetri
ruang Persalinan tidak memadai sesuai dengan standar & Ginekolog ke dinas
standart peralatan set obstetri & kesehatan kabupaten
Ginekolog Monitoring alat set obstetri
& Ginekologi secara
berkala
2. Mewancarai, meminta penjelasan dan telaah Ada penanggung jawab Sesuai dengan standar
dokumen Ada SK penanggung jawab dan ruang persalinan
petugas ruang persalinan
3. Mewancarai, meminta penjelasan dan telaah Bidan sudah mempunyai Sesuai dengan standar
dokumen tenaga yang melaksanakan STR dan SIK bidan kompetensi
pelayanan ruang persalinan sesuai dengan
standar ( ada STR dan SIKB)
4. Bagi emergensi yang membutuhkan rujukan, Dilakukan proses stabilitasi Sesuai dengan SOP
apakah dilakukan proses stabilitasi pasien pasien sebelum dirujuk rujukan pasien
sebelum dirujuk Ada SOP rujukan pasien emergensi
emergensi
5. Mengamati dan observasi petugas apakah Proses sesuai SOP Sesuai dengan SOP
dilakukan persetujuan tindakan pada pasien informed consent informed consent
sebelum pelaksanaan tindakan Ada bukti isian informed
consent
6. Menanyakan petugas dan mencari bukti Ada MOU kerjasama Sesuai dengan SOP
Terdapat kerjasama dengan sarana rujukan ke fasilitas rujukan dan ada
kesehatan lain /pelaksanaan rujukan kesehatan lainnya Perjanjian Kerjasama
dengan fasilitas
kesehatan rujukan
7. Mengamati petugas dan observasi apakah Petugas menggunakan Sesuai dengan
dilakukan prosedur pencegahan APD prosedur SOP
(kewaspadaan universal) kewaspadaan universal

Proses Prosedur pelayanan : ruang persalinan UNIT: Ruang persalinan
Kriteria Audit Standar akreditasi

Ketidaksesuaian dengan standar peralatan Set obstetri & Ginekologi tidak memadai Wawancara
set obstetri & Ginekologi sesuai dengan Observasi/ telusur proses pelaksanaan
permenkes 75 tahun 2014 Belum dilakukan Monitoring alat set obstetri & Ginekologi secara kegiatan
berkala
- Menggusulkan peralatan set obstetri & Ginekologi yang tidak ada ke dinas kesehatan kabupaten
- Monitoring alat set obstetri & Ginekologi secara berkala
Analisis Akar Permasalahan : ketidakmanpuan puskesmas untuk mengadakan dan membeli set obstetri & Ginekologi
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : pengusulan kembali set obstetri & Ginekologi ke dinas kesehatan kabupaten dan ruang paska bersalin
diberlakukan khusus untuk pasien paska bersalin ( april sudah ada balasan)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monitoring alat dan prasarana ruang persalinan
Unit kerja: Ruang persalinan Puskesmas Muara Auditor Audite
Delang
Anwar Sanusi Evi Lukiana, AM.Keb
Tanggal: 16 Januari
2018

Unit kerja : Ruang persalinan Puskesmas Muara Delang
Masalah sesuaian/ penyelesaian jawab Pelaksanaa penyelesaian
masalah n tindak
lanjut
1. Ketidaksesuaian dengan ketidakmanpuan - Menggusulkan April 2018 Penanggung April 2018 Dalam proses
standar peralatan set obstetri puskesmas untuk peralatan set obstetri jawab ruang
& Ginekologi sesuai dengan mengadakan dan & Ginekologi yang persalinan dan
permenkes 75 tahun 2014 membeli set obstetri & tidak ada ke dinas Penanggung
Ginekologi kesehatan
jawab sarana
kabupaten
- Monitoring alat
dan prasarana
secara berkala
2.
Auditor Auditee
Anwar Sanusi Evi Lukiana, AM.Keb

DINAS KESEHATAN
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit: Program KIA

1. Wawancara dan telaah dokumen Ada SK penanggung jawab Sesuai dengan standar
penanggung jawab program KIA program KIA
2. Wawancara dan telaah dokumen Ada KAK, SOP dan SPT, LPD Sesuai dengan standar
Pedoman pelaksanaan program KIA kegiatan program KIA pelayanan KIA
seperti KAK, SOP jenis pelayanan KIA,
bukti kegiatan SPT, LPD
3. Wawancara dan telaah dokumen tentang Program sesuai dengan RPK Sesuai dengan standar
kegiatan program KIA berjalan sesuai yang ditetapkan
dengan RPK
4. Melakukan pemeriksaan silang, Capaian persalinan di faskes Ketidaksesuaian dengan Peningkatan penyuluhan
menganalisis data dan informasi tentang % dari target 100% standar persalinan di tentang bumil oleh bidan
cakupan persalinan di fasilitas kesehatan faskes target 100% tahun Pemantapan kegiatan kelas
per Desember 2017 2017 masih belum ibu hamil dan penguatan
tercapai program P4K,
Kemitraan bidan dan dukun
bayi dan pemberdayaan
kader KIA
5. Wawancara dan telaah dokumen tentang Ada penulisan cakupan di Sesuai dengan standar
pengisian kohort ibu oleh bidan didesa kohort ibu
6. Wawancara dan telaah dokumen tentang Laporan tertib di kirim ke dinkes Sesuai dengan standar
pelaporan cakupan program KIA kabupaten sebelum tanggal 10 kebijakan yang ditetapkan
7. Melihat proses pelaksanaan kegiatan ANC Pemeriksaan ANC dilakukan Sesuai dengan SOP
yang dilakukan petugas di Poli KIA oleh bidan sesuai dengan pelayanan ANC
prosedur

Proses Prosedur pelayanan PROGRAM KIA UNIT: PROGRAM KIA
Kriteria Audit Standar pelayanan program KIA

Ketidaksesuaian dengan standar cakupan Wawancara
persalinan di faskes target 100% tahun Capaian persalinan di faskes : 56% dari target 100% Periksa dokumen/rekaman
2017 masih belum tercapai
- Peningkatan penyuluhan tentang bumil oleh bidan
- Pemantapan kegiatan kelas ibu hamil dan penguatan program P4K,
- Kemitraan bidan dan dukun bayi dan pemberdayaan kader KIA
Analisis Akar Permasalahan :
- Persalinan di faskes rendah karena ibu lebih nyaman bersalin dirumah, prasarana polindes dan poskesdes belum memadai sesuai dengan standar
- Kader KIA belum maksimal diberdayakan sebagai corong informasi keberadaan bumil di desa
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : Peningkatan penyuluhan tentang bumil oleh bidan, Pemantapan kegiatan kelas ibu hamil dan penguatan
program P4K,Kemitraan bidan dan dukun bayi dan pemberdayaan kader KIA ( dilakukan pemantauan dan tindak lanjut hasil PWS KIA setiap bulan)
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : monev pemantauan dan tindak lanjut hasil PWS KIA setiap bulan
Unit kerja: PROGRAM KIA Puskesmas Muara Auditor Audite
Delang
Norita, AM.Keb
Anwar Sanusi
Tanggal: 16 Januari
2018

No Uraian Analisis ketidak sesuaian/ Rencana tindak lanjut Target waktu Penanggung Waktu Status
KetidakSesuaian/ masalah penyelesaian jawab Pelaksanaa penyelesaian
Masalah n tindak
lanjut
1. Ketidaksesuaian - Persalinan di faskes rendah - Peningkatan penyuluhan Bulan april Penanggung Bulan april Dalam proses
dengan standar karena ibu lebih nyaman tentang bumil oleh bidan 2018 tercapat jawab 2018
persalinan di bersalin dirumah, prasarana - Pemantapan kegiatan target Koordinator KIA. tercapat
faskes target 100% polindes dan poskesdes kelas ibu hamil dan triwulan BIDAN DISESA target
tahun 2017 masih belum memadai sesuai penguatan program P4K, triwulan
belum tercapai dengan standar - Kemitraan bidan dan
- Kader KIA belum maksimal dukun bayi dan
diberdayakan sebagai pemberdayaan kader KIA
corong informasi
keberadaan bumil di desa
Auditor Auditee
Anwar Sanusi Norita, AM.Keb

Format Audit Tahap1 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Audit Tahap1 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nama unit yang diaudit: laboratorium Puskesmas Puskesmas Muara Delang

8. Mengamati dan mengobservasi Sudah dilakukan pelebelan Sesuai dengan standar

Proses Prosedur pelayanan laboratorium UNIT: Laboratorium

Kriteria Audit Standar akreditasi 8.1

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Anwar Sanusi Teguh Wardoyo, Amd.AK

Proses Prosesur pelayanan laboratorium UNIT: Laboratorium

Kriteria Audit Standar akreditasi 8.1

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Anwar Sanusi Teguh Wardoyo, Amd.AK

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Kriteria Audit Standar akreditasi 8.1

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Anwar Sanusi Teguh Wardoyo, Amd.AK

Status tindak lanjut pertanggal: 30 April 2018

Anwar Sanusi Teguh Wardoyo, Amd.AK

Nama unit yang diaudit : Loket pendaftaran

Waktu pelaksanaan : 15 Januari 2018

No Kriteria audit Kegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Nama unit yang diaudit : Rekam medis

Waktu pelaksanaan : 15 Januari 2018

No Kriteria audit Kegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Nama unit yang diaudit : POLI GIGI

No Kriteria audit Kegiatan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

Proses Prosedur pelayanan poli gigi UNIT: POLI GIGI

Kriteria Audit Standar kreditasi prosedur pelayanan gigi

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Rampiandi. Damanik W.Ery Artanti, Sst

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Proses Prosedur pelayanan poli gigi UNIT: POLI GIGI

Kriteria Audit Standar kreditasi prosedur pelayanan gigi

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Rampiandi. Damanik W.Ery Artanti, Sst

Status tindak lanjut pertanggal: 30 April 2018

Unit kerja : POLI GIGI

Rampiandi Damanik W.Ery Artanti, Sst

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nama unit yang diaudit : PELAYANAN POLI KIA/KB

Waktu pelaksanaan : 16 Januari 2018

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Anwar Sanusi Norita, AM.Keb

Status tindak lanjut pertanggal: 30 April 2018

Anwar Sanusi NORITA , AM.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

Nama unit yang diaudit : POLI UMUM

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Rampiandi. Damanik Laili suprihatiningsih

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Rampiandi. Damanik Laili Suprihatiningsih

FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL