Instrumen audit metode wawancara

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Laboratorium Auditor : 1. Ana Maria,
Waktu pelaksanaan : 05-04- 2017
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan

1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah jenis-jenis pelayanan yang
8.1.1. tersedia di laboratorium sesuai dengan yang
8.1.2 ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang terlatih

Apakah petugas tertib

menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil LAB sesuai
8.1.4 dengan ketentuan yang
berlaku
Apakah pelaporan hasil LAB yang kritis
dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang ditetapkan

Apakah semua reagensia diberi

label
8.1.6 Apakah tersedia SK rentang nilai
yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
Apakah tersedia form laporan hasil
pemeriksaan laboratorium
8.1.7 Apakah tersedia bukti pelaksanaan
kalibrasi
Apakah tersedia penerapan
manajemen resiko laboratorium
Auditor : 1. Ana Maria, 2. Ina R Putri

Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

 Instrumen audit metode wawancara
Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Laboratorium Auditor : 1. Ana Maria, 2
Waktu pelaksanaan : 05-04- 2017
Instrumen Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan

1 Standar akreditasi Puskesmas Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia
8.1.1. di laboratorium sesuai dengan yang
8.1.2 ditetapkan
Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan interpertasi dilakukan
oleh petugas yang
terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil LAB
8.1.4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Apakah pelaporan hasil LAB yang kritis

dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang ditetapkan

Apakah semua reagensia diberi

label
4 8.1.6 Apakah tersedia SK rentang nilai
yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium
Apakah tersedia form laporan hasil
pemeriksaan laboratorium

5 8.1.7 Apakah tersedia bukti pelaksanaan

kalibrasi
Apakah tersedia penerapan
manajemen resiko laboratorium
ditor : 1. Ana Maria, 2. Ina R Putri

Fakta lapangan Temuan audit

Tidak Belum adanya tenaga analis

Iya Belum semuanya sesuai dengan

standar

Ya Petugas sudah pernah mengikuti

pelatihan

Belum tidak ketersediaan APD

lengkap
Ya Terdapat form hasil pemeriksaan
lab

Belum Tidak ada standar prosedur yang di

tetapkan

Belum Belum tersedia tempat

penyimpanan Reagen

Tidak Ditemukan reagen yg belum

di beri lebel
Tidak ada Belum ada SK

Ada Form laporan hasil

pemeriksaan belum terisi
lengkap
Tidak ada Peralatan lab belum pernah
kalibrasi
Tidak ada Belum ada penerapan
manajemen resiko
 Rekomendasi audit
Usulan tenaga analis ke dinkes

Sosialisasi kepada petugas

Mengajukan APD

Pembuatan SOP

Usulan tempat penyimpanan reagen

Menyarankan petugas untuk

memberi lebel pada reagen
Usulan pembuatan SK

Sosialisasi kepada petugas untuk

melengkapi

Usulan kalibrasi alat ke

DINKES
Sosialisasi penerapan
manajemen resiko
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses Pelayanan Laboratorium
Kriteria Audit Standar akreditasi Manajeme

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – Bukti Obyektif

Ketidaksesuaian
(jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung)

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

 UNIT: LAB
ar akreditasi Manajemen Penunjang Layanan Klinis (BAB VIII.I)

Metode Audit

Wawancara
Periksa dokumen/rekaman

n dengan waktu

apan akan diselesaikan)

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA
Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (B
 Audit

UNIT: UKM KIA

kreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Bukti – Bukti Obyektif

Ketidaksesuaian
Perencanaan belum (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung)
dilakukan berdasarkan
masukan dari sasaran dan
lintas sector Capairan
kinerja K1 dan K4 belum
sesuai dengan standar yang
ditetapkan

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

 Metode Audit

Wawancara
Periksa dokumen/rekaman

n dengan waktu

kapan akan diselesaikan)

Audit
 Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :