RENCANA AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan
kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu
dan kinerja
III. Lingkup audit:
Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja)
Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja)
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
II. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
III. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang
ada
IV. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan
pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,
pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM, perencanaan kegiatan UKM
dsb)
II. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
 Lampiran:
Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN………………………
UNIT KERJA
MA AP JU JUL
YANG JAN PEB MEI AGT SEP OKT NOP DES
R R NI I
DIAUDIT
UKM KIA Gizi Kesl Dst
ing

UKP Pend Poli UG Dst

aftar umu D
an m

Tim Audit Tim Dst

1
(sebu
tkan
nama
)
Tim
2
(sebu
tkan
nama
)
 Lampiran 2: Rencana audit.

UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITER TGL& TGL&

PROSES YANG IA YANG MENJADI WAKTU WAKT
DIAUDIT ACUAN AUDIT I U
AUDIT
II
KIA (sebutkan Perencanaan Instrument akreditasi 5 Juli sd 5 – 7
nama) program KIA perencanaan program 7 Juli Des
(Bab IV.1,2.3…) 2015 2015
Pendaftaran (sebutkan Proses pendaftaran SOP pendaftaran, 10 Juli sd 10 – 12
nama) Waktu tunggu ketersediaan informasi 12 Juli Des
pendaftaran pendaftaran 2015 2015
Standar waktu tunggu
tidak lebih dari 30
menit
Dst

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
 UNIT AUDITOR KEGIATAN/ STANDAR/KRITER TGL& TGL&
PROSES YANG IA YANG MENJADI WAKTU WAKT
DIAUDIT ACUAN AUDIT I U
AUDIT
II

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja
Kriteria Audit
KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa
masukan dari sasaran dokumen/rekaman
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan
akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

 Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :