Daftar Dokumen Ukp Bab 8 2 PDF Free

INSTRUMEN AKREDITASI
PUSKESMAS
BAB VIII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

8.1. PELAYANAN LABORATORIUM
8.2. PELAYANAN OBAT
8.3. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
8.4. MANAJEMEN INFORMASI-REKAM MEDIK
8.5. MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
8.6. MANAJEMEN PERALATAN
8.7. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
(MPLK)
STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

8.1 8 46
8.2 6 36
8.3 8 39
8.4 4 13
8.5 3 13
8.6 2 8
8.7 4 25
7 STANDAR 35 KRITERIA 180 ELEMEN
DAFTAR DOKUMEN BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)
STANDAR 8.1. PELAYANAN LABORATORIUM
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 4

tepat waktu untuk memenuhi petugas yang kompeten dan berpengalaman
kebutuhan pengkajian pasien, untuk melakukan dan/atau
serta menginterpretasikan hasil pemeriksaan
mematuhi standard, hukum dan
peraturan yang berlaku.
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik 11

untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan 3

tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan.
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes 5

diagnostik yang kritis.
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang 5

diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil.
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai 4

yang digunakan untuk interpertasi dan
pelaporan hasil laboratorium
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti 7

dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan
laboratorium
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, 7

dilaksanakan, dan didokumentasikan
8.1.1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DILAKUKAN OLEH PETUGAS YANG
KOMPETEN DAN BERPENGALAMAN UNTUK MELAKUKAN DAN/ATAU
MENGINTERPRETASIKAN HASIL PEMERIKSAAN
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan ⁻ SK tentangpelayanan laboratorium : jenis-
secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan jenis pemeriksaan laboratorium yang
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang tersedia,
diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. 8.1.1.1. ketentuan jam buka
Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan Tarif pemeriksaan
tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan ⁻ SK tentang pelaksana Laboratorium
jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di ⁻ SPO pemeriksaan laboratorium,
Puskesmas. ⁻ brosur pelayanan lab
⁻ Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi

⁻ Bukti kompetensi
8.1.1.2.
⁻ Analisa pola ketenagaan
⁻ Ketentuan jam buka pelayanan
8.1. Pelayanan 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium ⁻ Persyaratan kompetensi analis/petugas

laboratorium dilakukan oleh petugas yang lab
tersedia tepat kompeten dan berpengalaman ⁻ Upaya pemenuhan persyaratan kompetensi
waktu untuk untuk melakukan dan/atau 8.1.1.3. Usulan pelatihan untuk analis usulan
memenuhi menginterpretasikan hasil PKL/magang
kebutuhan pemeriksaan usulan OJT
pengkajian
pasien, serta
mematuhi ⁻ Persyaratan kompetensi dokter Usulan
standard, pelatihan utk dokter
hukum dan 8.1.1.4. sertifikat seminar/pelatihan dokter ttg lab
peraturan yang
berlaku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.1
⁻ SK tentang pelayanan laboratorium, Ketentuan jam buka
1
pelayanan
2 ⁻ SK tentang pelaksana Laboratorium
⁻ Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, Bukti
3
kompetensi
⁻ Analisa pola ketenagaan, Upaya pemenuhan persyaratan
4
kompetensi
5 ⁻ SPO pemeriksaan laboratorium
6 ⁻ Brosur pelayanan lab
⁻ Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi
7
hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.2. TERDAPAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR SPESIFIK UNTUK
SETIAP JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil ⁻ SK tentangpelayanan laboratorium : jenis-
pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur jenis pemeriksaan laboratorium yang
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan tersedia,
dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, ketentuan jam buka
penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta 8.1.2.1. Tarif pemeriksaan
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3). ⁻ SPO permintaan pemeriksaan,
⁻ SPO penerimaan spesiamen, pengambilan
dan penyimpanan specimen
8.1. Pelayanan 8.1.2. Terdapat kebijakan dan ⁻ SPO pemeriksaan lab (untuk semua jenis
laboratorium prosedur spesifik untuk setiap pemeriksaan lab yang tersedia di
tersedia tepat jenis pemeriksaan puskesmas)
8.1.2.2.
waktu untuk laboratorium ⁻ Bukti pelaksanaan pemeriksaan (register
memenuhi lab, lembar hasil dan buku log per
kebutuhan parameter-difotoin)
pengkajian
pasien, serta
mematuhi ⁻ SPO pemantauan pelaksanaan
standard, prosedur pemeriksaan lab,
hukum dan ⁻ hasil pemantauan dan tindak lanjut
8.1.2.3.
peraturan yang pemantauan (analisis apabila ada
berlaku. kesenjangan dlm pemeriksaan)
⁻ SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan

hasil,
⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
8.1.2.4.
(analisis apabila ada kesenjangan dlm waktu
pemeriksaan)
⁻ kebijakan pemeriksaan di luar jam kerja

(tuliskan dalam SK bila ada permintaan
dirujuk, sebutkan lab yang ada dan
8.1.2.5. tuliskan tidak mengikat pada lab tsb)
⁻ SPO prosedur pemeriksaan di luar jam
⁻
⁻ kebijakan tentang pemeriksaan yang berisiko

tinggi (sebutkan jenis pemeriksaannya
⁻ SPO untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi
8.1.2.6. (misalnya specimen sputum, darah dan
lainnya)
STANDAR KRITERIA ELEMEN
⁻ SK tentang kesehatan dan keselamatan

kerja bagi petugas
8.1.2.7. ⁻ SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi
petugas
⁻ SPO penggunaan alat pelindung diri,

⁻ SPO pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri
⁻ Hasil pemantauan
8.1.2.8.
⁻ Analisis kebutuhan APD
⁻ Usulan kebutuhan APD bila ada
kekurangan
⁻ SPO pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun,
⁻ SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
8.1.2.9.
lab
⁻ MOU dengan pihak ke3
⁻ SPO pengelolaan (dr mulai penerimaan sd

8.1.2.10. pemakaian)
⁻ SPO pengelolaan limbah (dr muali

8.1.2.11. penerimaan sd pemakaian)
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.2
⁻ SK tentangpelayanan laboratorium :
jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, ketentuan
jam buka
1 Tarif pemeriksaan
⁻ SPO permintaan pemeriksaan,
⁻ SPO penerimaan spesiamen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
⁻ SPO pemeriksaan lab
2 ⁻ Bukti pelaksanaan pemeriksaan (register lab, lembar hasil
dan buku log per parameter-difotoin)
⁻ SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab,
3 ⁻ hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan (analisis
apabila ada kesenjangan dlm pemeriksaan)
⁻ SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,
4 ⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi (analisis
apabila ada kesenjangan dlm waktu pemeriksaan)
⁻ kebijakan pemeriksaan di luar jam kerja (tuliskan dalam SK bila
ada permintaan dirujuk, sebutkan lab yang ada dan tuliskan tidak
5
mengikat pada lab tsb)
⁻ SPO prosedur pemeriksaan di luar jam
⁻ kebijakan tentang pemeriksaan yang berisiko tinggi (sebutkan
jenis pemeriksaannya
6
⁻ SPO untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya specimen
sputum, darah dan lainnya)
⁻ SK tentang kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
7
⁻ SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
⁻ SPO penggunaan alat pelindung diri,
⁻ SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
8 ⁻ Hasil pemantauan
⁻ Analisis kebutuhan APD
⁻ Usulan kebutuhan APD bila ada kekurangan
⁻ SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
9 ⁻ SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
⁻ MOU dengan pihak ke3
10 ⁻ SPO pengelolaan (dr muali penerimaan sd pemakaian)
⁻ SPO pengelolaan limbah (dr muali penerimaan sd
11
pemakaian)
8.1.3.HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM SELESAI DAN TERSEDIA
DALAM WAKTU SESUAI DENGAN KETENTUAN YANG
DITETAPKAN
Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan 8.1.3.1 ⁻ SK tentang waktu penyampaian laporan
untuk melaporkan hasil tes laboratorium. hasil pemeriksaan lab,
Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir ⁻ SK tentang waktu penyampaian laporan
minggu termasuk dalam ketentuan ini. hasil pem lab untuk pasien urgen
Bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, (cito)
laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan ⁻ Bukti pencatatan penyerahan hasil
yang ditetapkan atau yang tercantum dalam
kontrak
8.1.
Pelayanan 8.1.3. Hasil pemeriksaan 8.1.3.2 ⁻ SPO pemantauan waktu penyampaian
laboratorium laboratorium selesai dan hasil pem lab untuk pasien
tersedia tepat tersedia dalam waktu urgen/gawat darurat.
waktu untuk sesuai dengan ketentuan yang ⁻ Hasil pemantauan
memenuhi ditetapkan.
kebutuhan
pengkajian 8.1.3.3 ⁻ Hasil pemantauan pelaporan hasil
pasien, serta pemeriksaan laboratorium
mematuhi ⁻ Bukti pencatatan penyerahan hasil
standard,
hukum dan
peraturan yang
berlaku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
KAP TIDAK SUDAH BELUM
8.1.3
⁻ SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
1
pemeriksaan lab,
2 ⁻ Bukti pencatatan penyerahan hasil
⁻ SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab
3
untuk pasien urgen (cito)
⁻ SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab
5
untuk pasien urgen/gawat darurat.
⁻ Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
6
laboratorium
8.1.4.ADA PROSEDUR MELAPORKAN HASIL TES DIAGNOSTIK YANG
KRITIS
Penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan 8.1.4.1. ⁻ SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan kritis,
mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf ⁻ Bukti pelaporan
mendokumentasikan komunikasi ini. ⁻ Rekam medis
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes
diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk
meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur 8.1.4.2. ⁻ SPO penetapan nilai ambang kritis untuk
ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tiap tes
tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan
menetapkan metode monitoring yang
memenuhi ketentuan.
8.1. Pelayanan 8.1.4. Ada prosedur melaporkan 8.1.4.3. ⁻ SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
laboratorium hasil tes diagnostik yang kritis,
tersedia tepat kritis. ⁻ Bukti pelaporan
waktu untuk ⁻ Rekam medis
memenuhi
kebutuhan
pengkajian 8.1.4.4. ⁻ Pencatatan hasil lab yang kritis
pasien, serta ⁻ RM
mematuhi
standard,
hukum dan 8.1.4.5. ⁻ SPO monitoring, hasil montiroing,
peraturan yang ⁻ tindak lanjut monitoring,
berlaku. ⁻ rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.4
⁻ Penyusunan prosedur pelaporan hasil krtis dan
1
pemeriksaan diagnostic (pertemuan kolaborasi)
⁻ Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur
2
pelaporan hasil pemeriksaan
3 ⁻ SPO penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
4 ⁻ SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis,
5 ⁻ Bukti pelaporan
6 ⁻ Pencatatan hasil lab yang kritis
7 ⁻ SPO monitoring, hasil montiroing,
⁻ Tindak lanjut monitoring, Rapat-rapat mengenai monitoring
8
pelaksanaan pelayanan lab
8.1.5.REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG DIPERLUKAN
SEHARI-HARI SELALU TERSEDIA DAN DIEVALUASI UNTUK
MEMASTIKAN AKURASI DAN PRESISI HASIL
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan 8.1.5.1. ⁻ SK tentang jenis reagensia esensial dan
laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. bahan lain yang harus tersedia
Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang
ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi
dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian 8.1.5.2. ⁻ SK tentang menyatakan kapan reagensia
label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan. tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
8.1. Pelayanan 8.1.5. Reagensia esensial dan bahan 8.1.5.3. ⁻ SPO penyimpanan dan distribusi
laboratorium lain yang diperlukan sehari- reagensia
tersedia tepat hari selalu tersedia dan ⁻ Bukti distribusi
waktu untuk dievaluasi untuk memastikan
memenuhi akurasi dan presisi hasil.
kebutuhan 8.1.5.4. ⁻ Panduan tertulis untuk evaluasi
pengkajian reagensi,
pasien, serta ⁻ bukti evaluasi dan tindak lanjut
mematuhi
standard,
hukum dan 8.1.5.5. ⁻ SPO pelabelan
peraturan yang ⁻ Pelaksanaan SPO pelabelan
berlaku. ⁻
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.5
⁻ SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
1
harus tersedia
⁻ SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
2
(batas buffer stock untuk melakukan order)
3 ⁻ SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
4 ⁻ Bukti distribusi
5 ⁻ Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,
6 ⁻ bukti evaluasi dan tindak lanjut
7 ⁻ SPO pelabelan
8 ⁻ Pelaksanaan SPO pelabelan
8.1.6.DITETAPKAN NILAI NORMAL DAN RENTANG NILAI YANG
DIGUNAKAN UNTUK INTERPERTASI DAN PELAPORAN HASIL
LABORATORIUM
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, 8.1.6.1. ⁻ SK rentang nilai yang menjadi rujuk
perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang
dilaksanakan.
Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari 8.1.6.2. ⁻ Form laporan hasil pemeriksaan lab
laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai- ⁻ Laporan hasil pemeriksaan lab
nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi
bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini
disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila
metode pemeriksaan berubah.
8.1. Pelayanan 8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan 8.1.6.3. ⁻ Form laporan hasil pemeriksaan lab luar
laboratorium rentang nilai yang digunakan ⁻ Laporan hasil pemeriksaan lab luar
tersedia tepat untuk interpertasi dan
waktu untuk pelaporan hasil laboratorium
memenuhi
kebutuhan 8.1.6.4. ⁻ SPO evaluasi terhadap rentang nilai,
pengkajian ⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut
pasien, serta
mematuhi
standard,
hukum dan
peraturan yang
berlaku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.6
1 ⁻ SK rentang nilai yang menjadi rujuk
⁻ Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang
2
nilai normal
3 ⁻ Contoh laporan hasil pemeriksaan lab
⁻ Form laporan hasil pemeriksaan lab luar memuat rentang
4
nilai normal
5 ⁻ Contoh laporan hasil pemeriksaan lab luar
6 ⁻ SPO evaluasi terhadap rentang nilai,
7 ⁻ Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
8.1.7. PENGENDALIAN MUTU DILAKUKAN, DITINDAKLANJUTI DAN
DIDOKUMENTASI UNTUK SETIAP PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya 8.1.7.1. ⁻ SK pengendalian mutu laboratorium
pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu ⁻ SPO pengendalian mutu laboratorium
dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang
digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
8.1.7.2. ⁻ SPO kalibrasi dan validasi instrument
8.1. Pelayanan 8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, 8.1.7.3. Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau
laboratorium ditindaklanjuti dan validasi
tersedia tepat waktu didokumentasi untuk setiap
untuk memenuhi pemeriksaan laboratorium
kebutuhan 8.1.7.4. ⁻ SPO perbaikan,
pengkajian pasien, ⁻ bukti pelaksanaan perbaikan
serta mematuhi
standard, hukum dan
peraturan yang 8.1.7.5. ⁻ SK tentang PME,
berlaku. ⁻ Hasil PME
8.1.7.6. ⁻ SPO rujukan laboratorium

⁻ Kelengkapan
8.1.7.7. ⁻ SPO PMI dan PME,

⁻ Bukti pelaksanaan PMI dan PME
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.7
1 ⁻ SK pengendalian mutu laboratorium
2 ⁻ SPO pengendalian mutu laboratorium
3 ⁻ SPO kalibrasi dan validasi instrument
4 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
5 ⁻ SPO perbaikan alat & bukti pelaksanaan perbaikan
6 ⁻ SK tentang PME,
7 ⁻ SPO rujukan laboratorium
8 ⁻ SPO PMI dan PME,
9 ⁻ Bukti pelaksanaan PMI dan PME, Hasil PMI & PME
8.1.8. PROGRAM KESELAMATAN (SAFETY) DIRENCANAKAN,
DILAKSANAKAN, DAN DIDOKUMENTASIKAN
Program keselamatan di laboratorium termasuk : 8.1.8.1. ⁻ Kerangka acuan program

⁻ Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar keselamatan/keamanan laboratorium,
dan peraturan. ⁻ Bukti pelaksanaan program
⁻ Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
⁻ Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan 8.1.8.2. ⁻ Kerangka acuan program
untuk bahaya yang dihadapi. keselamatan/keamanan laboratorium,
⁻ Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik ⁻ Panduan Program Keselamatan Pasien di
keamanan kerja. Puskesmas
⁻ o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan
pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun
peralatan yang baru. 8.1.8.3. ⁻ SPO pelaporan program keselamatan
pelaporan insidens,
⁻ Bukti laporan
8.1. Pelayanan 8.1.8. Program keselamatan (safety) 8.1.8.4. ⁻ SK tentang penanganan dan
laboratorium direncanakan, dilaksanakan, pembuangan bahan berbahaya
tersedia tepat dan didokumentasikan ⁻ SPO tentang penanganan dan
waktu untuk pembuangan bahan berbahaya
memenuhi
kebutuhan
pengkajian 8.1.8.5. ⁻ SPO penerapan manajemen risiko lab,
pasien, serta ⁻ bukti pelaksanaan manajemen
mematuhi risiko:identifikasi risiko,
standard, ⁻ analisis, dan tindak lanjut risiko
hukum dan
peraturan yang
berlaku. 8.1.8.6. ⁻ SPO orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja,
⁻ bukti pelaksanaan program orientasi
8.1.8.7. ⁻ SPO pelatihan dan pendidikan untuk

prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan
b aru,
⁻ bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.8
⁻ Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
1
laboratorium,
2 ⁻ Bukti pelaksanaan program
3 ⁻ SPO pelaporan program keselamatan pelaporan insidens,
4 ⁻ Bukti laporan
⁻ SK tentang penanganan dan pembuangan bahan
5
berbahaya
⁻ SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan
6
berbahaya
7 ⁻ SPO penerapan manajemen risiko lab,
8 ⁻ bukti pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko,
9 ⁻ analisis, dan tindak lanjut risiko
⁻ SPO orientasi prosedur dan praktik
10
keselamatan/keamanan kerja,
11 ⁻ bukti pelaksanaan program orientasi
⁻ SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
12
berbahaya, peralatan b aru,
13 ⁻ bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatiha
STANDAR 8.2. PELAYANAN OBAT
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara 8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan
efisien untuk memenuhi kebutuhan tersedia dalam jumlah yang
kebutuhan pasien. memadai
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat

dipandu kebijakan dan prosedur yang
efektif
8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan keamanan

dalam penyimpanan, penyiapan, dan
penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian

obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi
terhadap obat-obatan tertentu harus
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors)

dilaporkan melalui proses dan dalam
kerangka waktu yang ditetapkan oleh
puskesmas
8.2.6 Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor

dan aman bilamana disimpan di luar
farmasi.
8.2.1.TERDAPAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR SPESIFIK UNTUK
Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang 8.2.1.1. ⁻ SK Pelayanan obat
harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan ⁻ SPO menilai dan mengendalikan penyediaan
kesehatan. obat
Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok ⁻ SPO menilai dan mengendalikan
atau sudah tersedia, dari sumber luar. Ada suatu proses untuk penggunaan obat
mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut
dan saran untuk penggantinya.
8.2.2.2. ⁻ SPO penyediaan obat
⁻ SPO penggunaan obat
8.2. Obat yang 8.2.1. Berbagai jenis obat yang 8.2.3.3. ⁻ SK Penanggung jawab pelayanan obat
tersedia sesuai dengan kebutuhan (libatkan pengelola rawat inap & UGD)
dikelola secara tersedia dalam jumlah yang ⁻ Polaketenagaan, analisis dan hasil analisis
efisien untuk memadai tenaga farmasi
memenuhi
kebutuhan
pasien. 8.2.4.4. ⁻ SK tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
⁻ SPO penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
8.2.5.5. ⁻ SK tentang pelayanan obat 24 jam (lampiran

pelaksana obat 24 jam)
8.2.6.6. ⁻ Formularium obat
8.2.7.7. ⁻ SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
8.2.8.8. ⁻ SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium,
⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
8.2.1
⁻ SK Pelayanan obat
1 ⁻ SPO menilai dan mengendalikan penyediaan obat
⁻ SPO menilai dan mengendalikan penggunaan obat
⁻ SPO penyediaan obat

2
⁻ SPO penggunaan obat
⁻ SK Penanggung jawab pelayanan obat (libatkan

3 pengelola rawat inap & UGD)
⁻ Polaketenagaan, analisis dan hasil analisis tenaga farmasi
⁻ SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

4 ⁻ SPO penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
⁻ SK tentang pelayanan obat 24 jam (lampiran

5
pelaksana obat 24 jam)
6 ⁻ Formularium obat
⁻ SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil

7
evaluasi dan tindak lanjut
⁻ SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,

8
⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut
8.2.2. PERESEPAN, PEMESANAN DAN PENGELOLAAN OBAT
DIPANDU KEBIJAKAN DAN PROSEDUR YANG EFEKTIF
Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas 8.2.2.1. ⁻ SK tentang persyaratan petugas yang berhak
dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang memberi resep
juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang- undang atau
peraturan untuk pemberian obat.
Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan yang 8.2.2.2. ⁻ Daftar tilik petugas
diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia
dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak
kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan 8.2.2.3. ⁻ SK tentang pelatihan bagi petugas yang
pengelolaan obat diberi kewenangan menyediakan obat
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh tetapi belum sesuai persyaratan
pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang
diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam
status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, 8.2.2.4. ⁻ SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan obat
yang berlaku ⁻ SPO peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
8.2. Obat yang 8.2.2. Peresepan, pemesanan dan 8.2.2.5. ⁻ SPO peresepan, pemesanan, dan
tersedia pengelolaan obat pengelolaan obat
dikelola secara dipandu kebijakan dan ⁻ Bukti peresepan obat
efisien untuk prosedur yang efektif
memenuhi
kebutuhan 8.2.2.6. ⁻ Bukti pemantauan pelaksanaan
pasien. pengawasan penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinkes
8.2.2.7. ⁻ SK peresepan psikotropika dan

narkotika
⁻ SPO peresepan psikotropika dan narkotika
8.2.2.8. ⁻ SK penggunaan obat yang dibawa sendiri

oleh pasien/keluarga
⁻ SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
8.2.2.9. ⁻ SPO pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
8.2.1
⁻ SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

1
2 ⁻ Daftar tilik petugas
⁻ SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan

3 menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
⁻ SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

4
⁻ SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
⁻ SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

5
⁻ Bukti peresepan obat
⁻ Bukti pemantauan pelaksanaan pengawasan penggunaan dan

6
pengelolaan obat oleh Dinkes
⁻ SK peresepan psikotropika dan narkotika

7
⁻ SPO peresepan psikotropika dan narkotika
⁻ SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

⁻ SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
8
pasien/keluarga
⁻ SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan

9
narkotika
8.2.3.ADA JAMINAN KEBERSIHAN DAN KEAMANAN DALAM
PENYIMPANAN, PENYIAPAN, DAN PENYAMPAIAN OBAT
KEPADA PASIEN SERTA PENATALAKSANAAN OBAT
KEDALUWARSA/RUSAK
Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan 8.2.3.1. ⁻ SPO penyimpanan obat
keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari
proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian
obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. 8.2.3.2. ⁻ Bukti Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian
obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara
penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi
8.2.3.3. ⁻ SPO pemberian obat kepada pasien dan
pelabelan
⁻ Bukti pelaksanaan SPO
8.2. Obat yang 8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan 8.2.3.4. ⁻ SPO pemberian informasi penggunaan obat
tersedia dikelola keamanan dalam ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
secara efisien penyimpanan, penyiapan, dan
untuk memenuhi penyampaian obat kepada
kebutuhan pasien serta penatalaksanaan
pasien. obat kedaluwarsa/rusak 8.2.3.5. ⁻ SPO pemberian informasi ttg efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
⁻ Bukti pelaksanaan SPO (ada form
asuhan kefarmasian)
8.2.3.6. ⁻ SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di

rumah
8.2.3.7. ⁻ SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak

⁻ SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8.2.3.8. ⁻ Bukti pelaksanaan penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.2.3
1 ⁻ SPO penyimpanan obat
2 ⁻ Bukti Pelaksanaan SPO penyimpanan obat
⁻ SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

3
⁻ SPO pemberian informasi penggunaan obat

4
⁻ SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek

5 yang tidak diharapkan
⁻ Bukti pelaksanaan SPO (ada form asuhan kefarmasian)
⁻ SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah

6
⁻ SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak

7
⁻ SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8 ⁻ Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak

8.2.4. EFEK SAMPING YANG TERJADI AKIBAT PEMBERIAN OBAT-
OBAT YANG DIRESEPKAN ATAU RIWAYAT ALERGI TERHADAP
OBAT-OBATAN TERTENTU HARUS DIDOKUMENTASIKAN
DALAM REKAM MEDIS PASIEN
Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja 8.2.4.1. ⁻ SPO pelaporan efek samping obat
bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. untuk ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya
dan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak
Diharapkan (KTD). 8.2.4.2. ⁻ pendokumentasian efek samping obat pada
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat RM
disesuaikan. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap KTD.
Disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua 8.2.4.3. ⁻ SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan
KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya sindroma Stephen efek samping obat, KTD, termasuk
Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme kesalahan pemberian obat
pelaporan dari KTD. ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
8.2. Obat yang 8.2.4. Efek samping yang terjadi 8.2.4.4. ⁻ SPO tindak lanjut efeksamping obat dan
tersedia dikelola akibat pemberian obat-obat KTD
secara efisien yang diresepkan atau riwayat ⁻ Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan
untuk memenuhi alergi terhadap obat- obatan kejadian efek samping obat, KTD dan
kebutuhan tertentu harus didokumentasikan tindaklanjut
pasien. dalam rekam medis pasien
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.2.4
⁻ SPO pelaporan efek samping obat

1
2 ⁻ pendokumentasian efek samping obat pada RM
⁻ SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,

3 KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
⁻ SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

4 ⁻ Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping
obat, KTD dan tindaklanjut
8.2.5.KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERRORS) DILAPORKAN
MELALUI PROSES DAN DALAM KERANGKA WAKTU YANG
DITETAPKAN OLEH PUSKESMAS
Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan 8.2.5.1. ⁻ SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan
melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris pemberian obat dan KNC
Cedera (KNC).
Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC,
menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf 8.2.5.2. ⁻ Bukti Laporan kesalahan pemberian obat
tentang proses dan pentingnya pelaporan. dan KNC
Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk
mencegah kesalahan di kemudian hari.
8.2. Obat yang 8.2.5. Kesalahan obat (medication 8.2.5.3. ⁻ SK Penanggung jawab tindak lanjut
tersedia dikelola errors) dilaporkan melalui pelaporan
secara efisien proses dan dalam kerangka
untuk memenuhi waktu yang ditetapkan oleh
kebutuhan puskesmas 8.2.5.4. ⁻ Laporan, dan bukti perbaikan proses
pasien. pengelolaan dan pelayanan obat.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.2.5
⁻ SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan

1
KNC
2 ⁻ Bukti Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3 ⁻ SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
⁻ Laporan, dan bukti perbaikan proses pengelolaan dan pelayanan

4
obat.
8.2.6. OBAT-OBATAN EMERGENSI TERSEDIA, DIMONITOR DAN
AMAN BILAMANA DISIMPAN DI LUAR FARMASI
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat 8.2.6.1. ⁻ SK obat emergensi di unit pelayanan
emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan lokasi ⁻ SPO penyediaan obat-obat emergensi di
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat unit kerja.
emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. perlu tersedia prosedur ⁻ Daftar obat emergensi di unit pelayanan
untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap
obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana
digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses,
kesiapan, dan 8.2.6.2. ⁻ SPO penyimpanan obat emergensi di unit
keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi. pelayanan
8.2. Obat yang 8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, 8.2.6.3. ⁻ SPO monitoring penyediaan obat
tersedia dikelola dimonitor dan aman bilamana emergensi di unit kerja.
secara efisien disimpan di luar farmasi. ⁻ Hasil monitoring dan tindak lanjut
untuk memenuhi
kebutuhan
pasien.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.2.6
⁻ SK obat emergensi di unit pelayanan

1 ⁻ SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
⁻ Daftar obat emergensi di unit pelayanan
2 ⁻ SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
⁻ SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.

3 ⁻ Hasil monitoring dan tindak lanjut
STANDAR 8.3 PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
8.3. Pelayanan radiodiagnostik 8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk 2

disediakan sesuai kebutuhan memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi
pasien, dilaksanakan oleh tenaga standar nasional,
yang kompeten, dan perundang-undangan dan peraturan yang
mematuhi persyaratan perundangan berlaku.
yang berlaku
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, 7

dilaksanakan dan didokumentasi.
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman 5

memadai, melaksanakan pemeriksaan
radio diagnostik
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil
pemeriksaan
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia 3

tepat waktu sesuai ketentuan yang
ditetapkan.
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk 6

pemeriksaan radiologi dan diagnostik
imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi
secara teratur, dan disertai catatan memadai
yang dipelihara
dengan baik.
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia 5

secara teratur.
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan 6

dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan 5

dan didokumentasikan.
8.3.1. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK DISEDIAKAN UNTUK
MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN, DAN MEMENUHI STANDAR
NASIONAL, PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERATURAN YANG
BERLAKU.
8.3. Pelayanan 8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik 8.3.1.1. SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan
radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi pelayanan radiodiagnostik
disediakan sesuai kebutuhan pasien, dan
kebutuhan pasien, memenuhi standar nasional,
dilaksanakan oleh perundang-undangan dan
tenaga yang peraturan yang berlaku. 8.3.1.2. Bukti Pelaksanaan kebijakan dan SOP
kompeten, dan
mematuhi
persyaratan
perundangan
yang berlaku
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.1
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan

1
radiodiagnostik
2 Bukti Pelaksanaan kebijakan dan SOP

8.3.2. ADA PROGRAM PENGAMANAN RADIASI, DILAKSANAKAN
DAN DIDOKUMENTASI.
Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk : 8.3.2.1. ⁻ Kerangka acuan program

⁻ Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan ⁻ SOP pengamanan radiasi
standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
⁻ Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 8.3.2.2. ⁻ Laporan dokumen program
⁻ Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan keselamatan di Puskesmas
antisipasi bahaya yang dihadapi.
⁻ Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur
dan praktik keselamatan kerja. 8.3.2.3. ⁻ Kebijakan tentang pemenuhan standar dan
⁻ Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya peraturan perundangan penggunaan
bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan. peralatan radiodiagnostik
⁻ SOP penggunaan peralatan
radiodiagnostik
8.3.2.4. ⁻ SK dan SOP penangan dan pembuangan

bahan infeksius dan berbahaya
8.3. Pelayanan 8.3.2. Ada program pengamanan 8.3.2.5 ⁻ SOP manajemen risiko pelayanan
radiodiagnostik radiasi, dilaksanakan dan radiodiagnostik,
disediakan sesuai didokumentasi ⁻ SOP penggunaan peralatan khusus untuk
kebutuhan pasien, mengurangi risiko radiasi
dilaksanakan oleh
tenaga yang
kompeten, dan 8.3.2.6. ⁻ SOP program orientasi,
mematuhi ⁻ pelaksanaan program orientasi,
persyaratan ⁻ evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi.
perundangan yang ⁻ Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
berlaku
8.3.2.7. ⁻ SOP pendidikan untuk prosedur baru dan

bahan berbahaya,
⁻ bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.2
⁻ Kerangka acuan program

1
⁻ SOP pengamanan radiasi
2 ⁻ Laporan dokumen program keselamatan di Puskesmas
⁻ Kebijakan tentang pemenuhan standar dan peraturan perundangan

3 penggunaan peralatan radiodiagnostik
⁻ SOP penggunaan peralatan radiodiagnostik
⁻ SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan

4
berbahaya
⁻ SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,

5 ⁻ SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko
radiasi
⁻ SOP program orientasi,

⁻ pelaksanaan program orientasi,
6
⁻ evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi.
⁻ Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut
⁻ SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya,

7 ⁻ bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
8.3.3. STAF YANG KOMPETEN DENGAN PENGALAMAN
MEMADAI, MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN RADIO
DIAGNOSTIK MENGINTERPRETASI HASIL, DAN
MELAPORKAN HASIL PEMERIKSAAN
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan 8.3.3.1. ⁻ SK penanggung jawab dan petugas
radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang pemeriksaan radiodiagnostik
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat
laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, 8.3.3.2. ⁻ SK tentang persyaratan penanggung jawab
berpengalaman, dan keterampilan yang memadai. dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik,
⁻ pola ketenagaan,
⁻ profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan
8.3. Pelayanan 8.3.3. Staf yang kompeten dengan 8.3.3.3. ⁻ SK tentang ketentuan petugas yang
radiodiagnostik pengalaman memadai, menginterpretasi hasil pemeriksaan
disediakan sesuai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
kebutuhan pasien, radiodiagnostik
dilaksanakan oleh menginterpretasi hasil, dan
tenaga yang melaporkan hasil 8.3.3.4. ⁻ SK tentang ketentuan petugas yang
kompeten, dan pemeriksaan. memverifikasi dan membuat laporan
mematuhi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
persyaratan
perundangan yang
berlaku 8.3.3.5. ⁻ Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap
pola ketenagaan, tindak lanjut jika tidak
sesuai
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.4
⁻ SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
1
radiodiagnostik
⁻ SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas
pemeriksaan radiodiagnostik,
2
⁻ pola ketenagaan,
⁻ profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
⁻ SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi
3
hasil pemeriksaan radiodiagnostik
⁻ SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan
4
membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
⁻ Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola
5
ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
8.3.4. HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI TERSEDIA TEPAT
WAKTU SESUAI KETENTUAN YANG DITETAPKAN.
Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu 8.3.4.1. ⁻ SK tentang waktu pelaporan hasil
ditetapkan. pemeriksaan
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus
diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu.
8.3. Pelayanan 8.3.4 Hasil pemeriksaan radiologi 8.3.4.2. ⁻ Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan
radiodiagnostik tersedia tepat waktu sesuai waktu dan tindak lanjut monitoring
disediakan sesuai ketentuan yang ditetapkan.
kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh
tenaga yang 8.3.4.3. ⁻ Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian
kompeten, dan hasil pemeriksaan radiologi
mematuhi
persyaratan
perundangan yang
berlaku
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.4
1 ⁻ SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
⁻ Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak
2
lanjut monitoring
⁻ Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil
3
pemeriksaan radiologi
8.3.5. SEMUA PERALATAN YANG DIGUNAKAN UNTUK
PEMERIKSAAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING DIPERIKSA,
DIRAWAT DAN DI KALIBRASI SECARA TERATUR, DAN DISERTAI
CATATAN MEMADAI YANG DIPELIHARA DENGAN BAIK.
Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan 8.3.5.1. ⁻ Kerangka acuan atau panduan
diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan program pemeliharan peralatan
disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik. radiologi
8.3.5.2. ⁻ Inventarisasi peralatan
8.3.5.3. ⁻ Jadwal dan kegiatan inspeksi dan testing
8.3. Pelayanan 8.3.5. Semua peralatan yang 8.3.5.4. ⁻ Kalibrasi dan perawatan peralatan
radiodiagnostik digunakan untuk pemeriksaan
disediakan sesuai radiologi dan diagnostik
kebutuhan pasien, imajing diperiksa, dirawat dan 8.3.5.5. ⁻ Monitoring dan tindak lanjut
dilaksanakan oleh dikalibrasi secara teratur, dan
tenaga yang disertai catatan memadai yang
kompeten, dan dipelihara dengan baik. 8.3.5.6. ⁻ Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing,
mematuhi Dokumen bukti perawatan, Dokumen
persyaratan ⁻ bukti kalibrasi peralatan
perundangan ⁻
yang berlaku
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.5
⁻ Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan
1
peralatan radiologi
2 ⁻ Inventarisasi peralatan
3 ⁻ Jadwal dan kegiatan inspeksi dan testing
4 ⁻ Kalibrasi dan perawatan peralatan
5 ⁻ Monitoring dan tindak lanjut
⁻ Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing,
6 ⁻ Dokumen bukti perawatan,
⁻ Dokumen bukti kalibrasi peralatan
8.3.6. FILM X-RAY DAN PERBEKALAN LAIN TERSEDIA
SECARA TERATUR.
Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara 8.3.6.1. ⁻ SK tentang film, reagensia, dan
teratur untuk menjamin pelayanan perbekalan yang harus disediakan
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang
ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat.
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin 8.3.6.2. ⁻ Ketersediaan film, reagensia, dan
akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. perbekalan
8.3. Pelayanan 8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain 8.3.6.3. ⁻ SOP penyimpanan dan distribusi
radiodiagnostik tersedia secara teratur. perbekalan
disediakan sesuai ⁻ Bukti penyimpanan dan distribusi
kebutuhan pasien, perbekalan
dilaksanakan oleh
tenaga yang
kompeten, dan 8.3.6.4. ⁻ SOP dan Bukti monitoring ketersediaan
mematuhi perbekalan, hasil monitoring, dan tindak
persyaratan lanjut
perundangan yang
berlaku
8.3.6.5. ⁻ Bukti Pemberian label pada semua
perbekalan
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
8.3.6
⁻ SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus
1
disediakan
2 ⁻ Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan
⁻ SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
3
⁻ Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan
⁻ SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan,
4
hasil monitoring, dan tindak lanjut
5 ⁻ Bukti Pemberian label pada semua perbekalan
8.3.7. PELAYANAN RADIOLOGI DIKELOLA, DIPIMPIN,
DAN DILAKSANAKAN OLEH PETUGAS YANG
KOMPETEN
Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh 8.3.7.1. ⁻ SK tentang persyaratan penanggung jawab
seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, pelayanan radiodiagnostik
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang- undang dan peraturan yang
berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas
dan pelayanan radiologi. 8.3.7.2. ⁻ SK tentang persyaratan pelaksana
8.3.7.3. ⁻ Bukti pengembangan kebijakan dan

prosedur, pelaksanaan monitoring, hasil
monitoring dan tindak lanjut
8.3. Pelayanan 8.3.7 Pelayanan radiologi dikelola, 8.3.7.4. ⁻ Bukti monitoring administrasi
radiodiagnostik dipimpin, dan dilaksanakan radiodiagnostik
disediakan sesuai oleh petugas yang kompeten
kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh 8.3.7.5. ⁻ Program pengendalian mutu pelayanan
tenaga yang radiodiagnostik,
kompeten, dan ⁻ bukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan,
mematuhi tindak lanjut
persyaratan
perundangan yang
berlaku 8.3.7.6. ⁻ Hasil pemantauan dan review pelayanan
radiologi,
⁻ Tindak lanjut hasil pemantauan dan review
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.7
⁻ SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan
1
radiodiagnostik
2 ⁻ SK tentang persyaratan pelaksana
⁻ Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur,
3 pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
4 ⁻ Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik

⁻ Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
5 ⁻ bukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak
lanjut
⁻ Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi,
6
⁻ Tindak lanjut hasil pemantauan dan review
8.3.8. ADA PROSEDUR KONTROL MUTU, DILAKSANAKAN
DAN DIDOKUMENTASIKAN.
Prosedur kontrol mutu termasuk: 8.3.2.1. ⁻ Dokumen Program pengendalian mutu

⁻ Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan
presisi
⁻ Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi
yang kompeten 8.3.2.2. ⁻ Program pengendalian mutu memuat validasi
⁻ Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) metoda tes
teridentifikasi..
⁻ Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
8.3.2.3. ⁻ Program pengendalian mutu memuat
pengawasan hasil pemeriksaan
8.3. Pelayanan 8.3.2. Ada prosedur kontrol mutu, 8.3.2.4. ⁻ Program pengendalian mutu memuat
radiodiagnostik dilaksanakan dan perbaikan cepat bila ditemukan masalah
disediakan sesuai didokumentasikan.
kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh
tenaga yang 8.3.2.5. ⁻ Program pengendalian mutu memuat
kompeten, dan pendokumentasian kegiatan perbaikan,
mematuhi langkah perbaikan dan hasil-hasilnya
persyaratan
perundangan
yang berlaku
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.7
1 ⁻ Dokumen Program pengendalian mutu
⁻ Program pengendalian mutu memuat validasi metoda
2
tes
⁻ Program pengendalian mutu memuat pengawasan hasil
3
pemeriksaan
⁻ Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila
4
ditemukan masalah
⁻ Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian
5 kegiatan perbaikan, langkah perbaikan dan hasil- hasilnya
DAFTAR DOKUMEN
BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)
KRITERIA 8.4
8.4. Kebutuhan data dan informasi 8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, 3
asuhan bagi petugas kode prosedur, simbol, dan istilah yang
kesehatan, pengelola sarana, dipakai
dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi
melalui
proses yang baku.
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai 4

dengan kebutuhan dan tanggungjawab
pekerjaan
8.4.3. Adanya sistem yang memandu 3

penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan 3

dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi
pasien, dokumentasi prosedur
kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil
asuhan
Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi 8.4.1.1. ⁻ SK tentang standardiasi kode klasifikasi
pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas diagnosis dan terminologi yang
(fasilitas kesehatan rujukan). digunakan
Singkatan dan simbol juga distandarisasi. Standarisasi tersebut konsisten ⁻ Lampiran 1 dr SK : Klasifikasi
dengan standar lokal dan nasional yang berlaku. diagnosis
8.4. Kebutuhan 8.4.1. Ada pembakuan kode 8.4.1.2. ⁻ Lampiran 2 dr SK : Standarisasi kode
data dan klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
informasi prosedur, simbol, dan istilah puskesmas
asuhan bagi yang dipakai
petugas
kesehatan, 8.4.1.3. ⁻ Lampiran 3 dr SK : Pembakuan
pengelola singkatan yang digunakan
sarana, dan
pihak terkait di
luar organisasi
dapat dipenuhi
melalui proses
yang baku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.4.1
⁻ SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan

1 terminologi yang digunakan
⁻ Lampiran 1 dr SK : Klasifikasi diagnosis
⁻ Lampiran 2 dr SK : Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

2
terminologi di puskesmas
⁻ Lampiran 3 dr SK : Pembakuan singkatan yang digunakan

3
8.4.2. PETUGAS MEMILIKI AKSES INFORMASI SESUAI DENGAN
KEBUTUHAN DAN TANGGUNGJAWAB PEKERJAAN
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia 8.4.2.1. ⁻ SK tentang akses thd rekam medis
untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. ⁻ SPO tentang akses thd rekam medis
Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang
mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin
kerahasiaan informasi pasien.
8.4. Kebutuhan data 8.4.2. Petugas memiliki akses informasi ⁻ Bukti Pelaksanaan akses RM
8.4.2.2.
dan informasi sesuai dengan kebutuhan dan
asuhan bagi tanggungjawab pekerjaan
petugas ⁻ Bukti Pelaksanaan akses RM
8.4.2.3.
kesehatan,
pengelola
sarana, dan 8.4.2.4. ⁻ Lampiran SK : kerahasiaan RM
pihak terkait di
luar organisasi
dapat dipenuhi
melalui proses
yang baku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.4.2
⁻ SK tentang akses thd rekam medis

1
⁻ SPO tentang akses thd rekam medis
2 ⁻ Bukti Pelaksanaan akses RM
3 ⁻ Bukti Pelaksanaan akses RM
4 ⁻ Lampiran SK : kerahasiaan RM
8.4.3.ADANYA SISTEM YANG MEMANDU PENYIMPANAN DAN
PEMROSESAN REKAM MEDIS
Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi 8.4.3.1. ⁻ SK pelayanan rekam medis dan metoda
pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi identifikasi
lainnya.
Berkas rekam medis disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang
cukup yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien
dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan
semestinya.
8.4. Kebutuhan data 8.4.3. Adanya sistem yang memandu 8.4.3.2. ⁻ SK tentang sistem pengkodean,
dan informasi penyimpanan dan pemrosesan penyimpanan, dokumentasi rekam
asuhan bagi rekam medis
petugas medis
kesehatan,
pengelola 8.4.3.3. ⁻ SK penyimpanan rekam medis (retensi
sarana, dan penyimpanan)
pihak terkait di ⁻ SPO penyimpanan rekam medis
luar organisasi
dapat dipenuhi
melalui proses
yang baku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.4.3
1 ⁻ SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi
⁻ SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi

2
rekam medis
⁻ SK penyimpanan rekam medis (retensi penyimpanan)

3
⁻ SPO penyimpanan rekam medis
8.4.4.REKAM BERISI INFORMASI YANG MEMADAI DAN DIJAGA
KERAHASIAANNYA TENTANG IDENTIFIKASI PASIEN,
DOKUMENTASI PROSEDUR KAJIAN, MASALAH, KEMAJUAN
PASIEN DAN HASIL ASUHAN
Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data 8.4.4.1. ⁻ SK tentang isi rekam medis (diagnosis,
dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data pengobatan, hasil pengobatan, dan
dan kerahasiaan data perlu diatur. kontinuitas asuhan yang diberikan)
8.4. Kebutuhan 8.4.4. Rekam berisi informasi yang 8.4.4.2. ⁻ SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
data dan memadai dan dijaga rekam medis,
informasi kerahasiaannya tentang ⁻ Bukti pelaksanaan penilaian,
asuhan bagi identifikasi pasien, dokumentasi ⁻ Hasil dan tindak lanjut penilaian
petugas prosedur kajian, masalah, ⁻ Format penilaian
kesehatan, kemajuan pasien dan hasil
pengelola asuhan
sarana, dan 8.4.4.3. ⁻ SPO kerahasiaan rekam medis
pihak terkait di ⁻ Bukti pelaksanaan
luar organisasi
dapat dipenuhi
melalui proses
yang baku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.4.3
⁻ SK tentang isi rekam medis (diagnosis, pengobatan, hasil

1 pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan)
⁻ SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,

⁻ Bukti pelaksanaan penilaian,
2 ⁻ Hasil dan tindak lanjut penilaian
⁻ Format penilaian
⁻ SPO kerahasiaan rekam medis

3
⁻ Bukti pelaksanaan
DAFTAR DOKUMEN
KRITERIA 8.5
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi 8.5.1. Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, 6
persyaratan hukum, regulasi dan air, ventilasi, gas dan sistim lain yang
perijinan yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin,
berlaku. dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 4

penggunaan bahan berbahaya serta
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya dilakukan berdasarkan
perencanaan yang memadai
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang 4

efektif untuk menjamin keamanan lingkungan
fisik dikelola oleh petugas yang
kompeten
8.5.1. LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS, INSTALASI LISTRIK, AIR,
VENTILASI, GAS DAN SISTIM LAIN YANG DIPERSYARATKAN
DIPERIKSA SECARA RUTIN, DIPELIHARA, DAN DIPERBAIKI BILA
PERLU
DAFTAR DOKUMEN
KRITERIA 8.5.1
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke 8.5.1.1. ⁻ SK pemantauan lingkungan fisik
Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan puskesmas
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas ⁻ SPO pemantauan lingkungan fisik
termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem puskesmas,
lain. ⁻ Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan ⁻ Bukti pelaksanaan pemantauan
prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
8.5. Lingkungan 8.5.1. Lingkungan fisik puskesmas, 8.5.1.2. ⁻ SPO pemeliharaan dan pemantauan
pelayanan instalasi listrik, air, ventilasi, gas instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
mematuhi dan sistim lain yang sistem lain,
persyaratan dipersyaratkan diperiksa ⁻ bukti pemantauan
hukum, regulasi secara rutin, dipelihara, dan ⁻ Evaluasi dan tindak lanjut
dan perijinan diperbaiki bila perlu
yang berlaku.
8.5.1.3. ⁻ SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan
APAR,
⁻ pelatihan penggunaan APAR,
⁻ pelatihan jika terjadi kebakaran
⁻ Bukti pelakasanaan pelatihan
8.5.1.4. ⁻ SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

sarana dan peralatan
⁻ SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
sarana dan peralatan
8.5.1.5. ⁻ Bukti pelaksanaan SPO no 4
8.5.1.6. ⁻ Dokumentasi pelaksanaan pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan
⁻ Formulir, foto kegiatan
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.4.5.
⁻ SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas

⁻ SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas,
1
⁻ Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
⁻ Bukti pelaksanaan pemantauan
⁻ SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,

gas dan sistem lain,
2
⁻ bukti pemantauan
⁻ Evaluasi dan tindak lanjut
⁻ SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,

3
⁻ SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan

peralatan
4
⁻ SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan
5 ⁻ Bukti pelaksanaan SPO no 4
⁻ Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan

6 perbaikan
8.5.2. INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA SERTA PENGENDALIAN
DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA DILAKUKAN
BERDASARKAN PERENCANAAN YANG MEMADAI

Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara
aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta 8.5.2.1. ⁻ SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. dan ditetapkan proses dan penggunaan bahan berbahaya
untuk: ⁻ SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan
⁻ inventarisasi bahan dan limbah berbahaya; dan penggunaan bahan berbahaya
⁻ penanganan, penyimpanan dan penggunaan B3;
⁻ pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan
insiden lainnya;
⁻ pembuangan limbah berbahaya yang benar;
⁻ peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat 8.5.2.2. ⁻ SK pengendalian dan pembuangan limbah
penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure); berbahaya
⁻ pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ⁻ SPO pengendalian dan pembuangan limbah
ketentuan persyaratan lainnya; berbahaya
⁻ pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
8.5. Lingkungan 8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, 8.5.2.3. ⁻ SPO pemantauan pelaksanaan

pelayanan penyimpanan dan penggunaan kebijakan
mematuhi bahan berbahaya serta ⁻ SPO penanganan bahan berbahaya,
persyaratan pengendalian dan pembuangan ⁻ bukti pemantauan, dan tindak lanjut
hukum, limbah berbahaya dilakukan
regulasi dan berdasarkan perencanaan yang
perijinan yang memadai 8.5.2.4. ⁻ SPO pemantauan pelaksanaan
berlaku. kebijakan
⁻ SPO penanganan limbah berbahaya,
⁻ bukti pemantauan, dan tindak lanjut
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.5.2.
⁻ SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas

⁻ SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas,
1
⁻ Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
⁻ Bukti pelaksanaan pemantauan
⁻ SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,

gas dan sistem lain,
2
⁻ bukti pemantauan
⁻ Evaluasi dan tindak lanjut
⁻ SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,

3
⁻ SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan

peralatan
4
⁻ SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan
5 ⁻ Bukti pelaksanaan SPO no 4
⁻ Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan

6 perbaikan
8.5.3.PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM YANG
EFEKTIF UNTUK MENJAMIN KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK
DIKELOLA OLEH PETUGAS YANG KOMPETEN
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf 8.5.3.1. ⁻ Panduan program keamanan lingkungan
bekerja memerlukan perencanaan. yang meliputi: fisik puaskesmas
a. Keselamatan dan Keamanan.
b. Bahan berbahaya,.
c. Manajemen emergensi,
d. Pengamanan kebakaran
e. Peralatan medis
f. Sistem utilitas.
8.5. Lingkungan 8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan 8.5.3.2. ⁻ SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
pelayanan program yang efektif untuk lingkungan fisik puskesmas
mematuhi menjamin keamanan lingkungan
persyaratan fisik dikelola oleh petugas yang
hukum, regulasi kompeten 8.5.3.3. ⁻ Bukti pelaksanaan panduan
dan perijinan
yang berlaku.
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.5.3.
⁻ Panduan program keamanan lingkungan fisik puaskesmas

1
⁻ SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan

2
fisik puskesmas
3 ⁻ Bukti pelaksanaan panduan

DAFTAR DOKUMEN
MANAJEMEN PERALATAN
KRITERIA 8.6
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat. 8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan 4

pelayanan dengan tepat
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara 4

rutin
8.6.1.PERALATAN DITEMPATKAN DI LINGKUNGAN PELAYANAN
DENGAN TEPAT
Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada 8.6.1.1. ⁻ SK pemisahan peralatan
saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan ⁻ Lampiran : daftar peralatan yang
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan dipisah2kan
menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai ⁻ SPO memisahkan alat yang bersih dan alat
persyaratan dan fungsi alat. yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
8.6. Peralatan 8.6.1. Peralatan ditempatkan di 8.6.1.2. ⁻ SPO sterilisasi

dikelola lingkungan pelayanan dengan ⁻ Jadwal sterilisasi
dengan tepat. tepat ⁻ Bukti pelaksanaan sterilisasi
8.6.1.3. ⁻ SPO pemantauan berkala pelaksanaan

prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen,
⁻ SK petugas pemantau,
⁻ Bukti pelaksanaan pemantauan,
⁻ Hasil pemantauan,
⁻ Tindak lanjut pemantauan
8.6.1.4. ⁻ SK tentang bantuan peralatan

⁻ Lampiran : sumber bantuan, persyaratan
fisik & teknis, petugas
penanggungjawab
⁻ SPO tentang bantuan peralatan
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.6.1.
⁻ SK pemisahan peralatan
⁻ Lampiran : daftar peralatan yang dipisah2kan
⁻ SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat
1 yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
⁻ SPO sterilisasi
2 ⁻ Jadwal sterilisasi
⁻ Bukti pelaksanaan sterilisasi
⁻ SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan

sterilisasi instrumen,
⁻ SK petugas pemantau,
3
⁻ Bukti pelaksanaan pemantauan,
⁻ Hasil pemantauan,
⁻ Tindak lanjut pemantauan
⁻ SK tentang bantuan peralatan

4 ⁻ Lampiran : sumber bantuan, persyaratan fisik & teknis, petugas
penanggungjawab
⁻ SPO tentang bantuan peralatan
8.6.2.PERALATAN DIPELIHARA DAN DIKALIBRASI SECARA RUTIN
Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan 8.6.2.1. ⁻ SK penanggung jawab pengelolaan peralatan
medis, Puskesmas: dan kalibrasi
⁻ melakukan inventarisasi peralatan medis; ⁻ Lampiran : penanggungjawab peralatan
⁻ melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur; tiap bagian
⁻ melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan
ketentuannya;
⁻ melaksanakan pemeliharaan; 8.6.2.2. ⁻ SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan
⁻ melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi; secara rutin untuk peralatan klinis yang
⁻ memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi digunakan
sesuai peraturan perundangan yang berlaku. ⁻ Formulir pemantauan
8.6. Peralatan 8.6.2. Peralatan dipelihara dan 8.6.2.3. ⁻ Hasil pemantauan

dikelola dengan dikalibrasi secara rutin ⁻ Evaluasi & tindaklanjut
tepat.
8.6.2.4. ⁻ SPO penggantian dan perbaikan alat yang

rusak
⁻ Bukti Pelaksanaan penggantian dan perbaikan
alat yang rusak
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
8.6.2.
⁻ SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

1 ⁻ Lampiran : penanggungjawab peralatan tiap bagian
⁻ SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin

2 untuk peralatan klinis yang digunakan
⁻ Formulir pemantauan
⁻ Hasil pemantauan
3
⁻ Evaluasi & tindaklanjut
⁻ SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak

4 ⁻ Bukti Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
DAFTAR DOKUMEN
STANDAR 8.7
8.7. Terdapat proses rekrutmen, 8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga 4
retensi, pengembangan dan klinis dilakukan melalui proses kredensial
pendidikan berkelanjutan tenaga yang efektif
tenaga klinis yang baku.
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian 3

antara pengetahuan dan keterampilan tenaga
dengan kebutuhan
pasien
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan 4

mengembangkan ilmu dan ketrampilan
yang diperlukan untuk meningkatkan
mutu pelayanan bagi pasien
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas 4

dan dilaksanakan secara profesional dan
legal dalam pelaksanaan asuhan
Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang 8.7.1.1. ⁻ Pola ketenagaan dan persyaratan
kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial kompetensi tenaga yang memberi
yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk pelayanan klinis
persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya ⁻ Penghitungan pola ketenagaan
untuk peningkatan kompetensi, untuk
memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
8.7. Terdapat proses 8.7.1. Penilaian dan evaluasi 8.7.1.2. ⁻ SPO penilaian kualifikasi tenaga dan
rekrutmen, kompetensi tenaga klinis penetapan kewenangan
retensi, dilakukan melalui proses ⁻ Kriteria penilaian
pengembangan kredensial tenaga yang efektif
dan pendidikan
berkelanjutan 8.7.1.3. ⁻ SPO kredensial,
tenaga klinis yang ⁻ SK tim kredensial,
baku. ⁻ bukti bukti sertifikasi dan lisensi
8.7.1.4. ⁻ SPO peningkatan kompetensi,

⁻ pemetaan kompetensi,
⁻ rencana peningkatan kompetensi,
⁻ bukti pelaksanaan
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.7.1.
⁻ SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

1 ⁻ Kriteria penilaian
⁻ SPO kredensial,
2 ⁻ SK tim kredensial,
⁻ bukti bukti sertifikasi dan lisensi
⁻ SPO peningkatan kompetensi,

⁻ pemetaan kompetensi,
3
⁻ rencana peningkatan kompetensi,
⁻ bukti pelaksanaan
8.7.2.ADANYA PROSES YANG MENJAMIN KESESUAIAN ANTARA
PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN TENAGA DENGAN
KEBUTUHAN PASIEN
Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan 8.7.2.1. ⁻ SPO penilaian kinerja petugas pemberi
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi pelayanan klinis,
tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Tenaga klinis ⁻ SPOproses evaluasi,
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan ⁻ hasil evaluasi dan tindk lanjut
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu
pelayanan klinis.
8.7. Terdapat proses 8.7.2. Adanya proses yang menjamin 8.7.2.2. ⁻ Bukti analisis kinerja
rekrutmen, retensi, kesesuaian antara pengetahuan ⁻ bukti tindak lanjut
pengembangan dan dan keterampilan tenaga
pendidikan dengan kebutuhan pasien
berkelanjutan 8.7.2.3. ⁻ SK tentang keterlibatan petugas
tenaga klinis yang pemberi pelayanan klinis dalam
baku. peningkatan mutu klinis
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.7.2.
⁻ SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,

1 ⁻ SPOproses evaluasi,
⁻ hasil evaluasi dan tindk lanjut
⁻ Bukti analisis kinerja

2
⁻ bukti tindak lanjut
⁻ SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis

3
dalam peningkatan mutu klinis
8.7.3.SETIAP TENAGA MENDAPAT KESEMPATAN
MENGEMBANGKAN ILMU DAN KETRAMPILAN YANG
DIPERLUKAN UNTUK MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN
BAGI PASIEN
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang 8.7.3.1. ⁻ Bukti penyediaan informasi ttg peluang
memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan pendidikan dan pelatihan (pengumuman
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dr dinas, brosur seminar dll)
dan/atau pelatihan.
8.7. Terdapat proses 8.7.3. Setiap tenaga mendapat 8.7.3.2. ⁻ Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk
rekrutmen, kesempatan mengembangkan pendidikan dan pelatihan
retensi, ilmu dan ketrampilan yang ⁻ Bukti surat usulan kapuskes, dll
pengembangan diperlukan untuk meningkatkan
dan pendidikan mutu pelayanan bagi pasien
berkelanjutan 8.7.3.3. ⁻ SPO evaluasi hasil mengikuti
tenaga klinis pendidikan dan pelatihan,
yang baku. ⁻ bukti pelaksanaan evaluasi
8.7.3.4. ⁻ Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan
⁻ Ijazah, sertifikat dll
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.7.3.
⁻ Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan

1 pelatihan
⁻ Bukti surat usulan kapuskes, dll
⁻ SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,

2
⁻ bukti pelaksanaan evaluasi
⁻ Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

3
⁻ Ijazah, sertifikat dll
8.7.4.WEWENANG TENAGA DIURAIKAN DENGAN JELAS DAN
DILAKSANAKAN SECARA PROFESIONAL DAN LEGAL DALAM
PELAKSANAAN ASUHAN
Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 8.7.4.1. ⁻ Uraian tugas petugas pemberi pelayanan
tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang klinis dan kewenangan klinis
untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di
Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga
kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan 8.7.4.2. ⁻ SK tentang pemberian kewenangan jika
klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang. tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan, (utk
nutrisionis)
⁻ Bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas
8.7. Terdapat proses 8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan 8.7.4.3. ⁻ Penilaian oleh tim kredensial ttg
rekrutmen, dengan jelas dan dilaksanakan kompetensi petugas yang diberi
retensi, secara profesional dan legal kewenangan khusus,
pengembangan dalam ⁻ bukti penilaian
dan pendidikan pelaksanaan asuhan
berkelanjutan
tenaga klinis 8.7.4.4. ⁻ SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian
yang baku. kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis,
⁻ bukti evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMEN
IMPLEMENTASI
LENG TIDAK
TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.7.4.
1 ⁻ Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan

klinis
⁻ SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga

2 kesehatan yang memenuhai persyaratan, (utk nutrisionis)
⁻ Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
⁻ Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang

3
diberi kewenangan khusus,
⁻ bukti penilaian
⁻ SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian kewenangan

4
pada petugas pemberi pelayanan klinis,
⁻ bukti evaluasi dan tindak lanjut

Daftar Dokumen Ukp Bab 8 2 PDF Free

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Dokumen Ukp Bab 8 2 PDF Free

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN AKREDITASI

BAB VIII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

8.1. Pelayanan laboratorium tersedia 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 4

8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik 11

8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan 3

8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes 5

8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang 5

8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai 4

8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti 7

8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, 7

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

⁻ Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi

8.1. Pelayanan 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium ⁻ Persyaratan kompetensi analis/petugas

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

⁻ SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan

⁻ kebijakan pemeriksaan di luar jam kerja

⁻ kebijakan tentang pemeriksaan yang berisiko

⁻ SK tentang kesehatan dan keselamatan

⁻ SPO penggunaan alat pelindung diri,

⁻ SPO pengelolaan bahan berbahaya dan

⁻ SPO pengelolaan (dr mulai penerimaan sd

⁻ SPO pengelolaan limbah (dr muali

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

8.1.7.6. ⁻ SPO rujukan laboratorium

8.1.7.7. ⁻ SPO PMI dan PME,

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Program keselamatan di laboratorium termasuk : 8.1.8.1. ⁻ Kerangka acuan program

8.1.8.7. ⁻ SPO pelatihan dan pendidikan untuk

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat

8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan keamanan

8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian

8.2.5. Kesalahan obat (medication errors)

8.2.6 Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

8.2.5.5. ⁻ SK tentang pelayanan obat 24 jam (lampiran

8.2.6.6. ⁻ Formularium obat

8.2.7.7. ⁻ SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap

8.2.8.8. ⁻ SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan

⁻ SPO penyediaan obat

⁻ SK Penanggung jawab pelayanan obat (libatkan

⁻ SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

⁻ SK tentang pelayanan obat 24 jam (lampiran

⁻ SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil

⁻ SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

8.2.2.7. ⁻ SK peresepan psikotropika dan

8.2.2.8. ⁻ SK penggunaan obat yang dibawa sendiri

8.2.2.9. ⁻ SPO pengawasan dan pengendalian

⁻ SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

2 ⁻ Daftar tilik petugas

⁻ SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan

⁻ SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

⁻ SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

⁻ Bukti pemantauan pelaksanaan pengawasan penggunaan dan

⁻ SK peresepan psikotropika dan narkotika