BAB VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian
pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria :
8.1.1 Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman
untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan.

Elemen :
1. SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
SOP pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan laboratorium
Panduan pemeriksaan laboratorium
2. Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka pelayanan
3. Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
profil kepegawaian petugas laboratorium
4. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
 BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian
pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria :
8.1.2 Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium.

Elemen :

1. Kebijakan pelayanan laboratorium

SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen
2. SOP pemeriksaan laboratorium
3. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
Hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak lanjutnya
4. SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
Hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
5. Kebijakan pelayanan lab di luar jam kerja
SOP pelayanan di luar jam kerja
6. Kebijakan pemeriksaan lab yang berisiko tinggi
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
7. Kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan APD
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
8. SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung
diri
Bukti monitoring penggunaan APD dan tindak lanjutnya
9. SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium
10. SOP pengelolaan reagen
11. SOP pengelolaan limbah
 BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria :
8.1.3 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan

Elemen :

1. Kebijakan pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
dan pemeriksaan lab cito
2. Kebijakan pelayanan lab memuat pelaporan hasil lab kritis
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat (hasil pemeriksaan lab kritis)
Hasil pemantauan pelaporan hasil lab kritis
3. Form hasil pemeriksaan laboratorium (dengan nilai normal
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

 Standar :
8.1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian
pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria :
8.1.4 Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

Elemen :

1. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis

Bukti pertemuan kolaboratif untuk membahas hasil lab kritis dan pelaporannya
2. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis
untuk tiap tes
3. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, yang memuat siapa dan kepada
siapa hasil kritis dilaporkan
Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis dan pelaksanaan TBK
4. SOP pelaporan hasil lab kritis menyebutkan bagaimana pencatatan hasil lab kritis tersebut
pada rekam medis
Catatan hasil lab kritis dalam rekam medis
5. SOP monitoring, hasil montiroing
Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai
monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

 Standar :
8.1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian
pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria :
8.1.5 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Elemen :

1. Kebijakan tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
2. Kebijakan tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
melakukan order)
3. SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur
4. Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Chek list monitoring dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan reagensia
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
5. SOP penyediaan reagensia juga memuat pelabelan reagensia
Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai prosedur

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

 Standar :
8.1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian
pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria :
8.1.6 Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium.

Elemen :

1. Kebijakan pelayanan lab rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
2. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium dengan rentang nilai
3. Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
4. SOP evaluasi terhadap rentang nilai,
Hasil evaluasi rentang nilai dan tindak lanjut

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

 Standar :
8.1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian
pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria :
8.1.7 Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap
pemeriksaan laboratorium.

Elemen :

1. Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang pengendalian mutu laboratorium

SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
2. SOP kalibrasi dan validasi instrumen
3. Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
4. SOP perbaikan
Bukti pelaksanaan perbaikan
5.  Bukti pelaksanaan PME
6. SOP rujukan laboratorium
Bukti pelaksanaan rujukan lab
7. bukti pelaksanaan PMI dan PME

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian
pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku.
 Kriteria :
8.1.8 Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan

Elemen :

1. Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan laboratorium

Bukti pelaksanaan program
2. Program mutu puskesmas dan Keselamatan Pasien di Puskesmas didalamnya memuat
program keselamatan/keamanan laboratorium
3. SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di
laboratorium
bukti laporan
4. Kebijakan pelayanan tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
5. SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
Formulir FMEA
Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA)
6. Pelaksanaan orientasi
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program
orientasi
7. SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru, bukti
pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas lab

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
 8.2 Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Kriteria :

8.2.1 Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

Elemen :

1. Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi, yang memuat metoda untuk menilai, mengendalikan

penyediaan dan penggunaan obat.
SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
2. SOP penyediaan dan penggunaan obat
3. SK Penanggung jawab pelayanan obat
4. Kebijakan Pelayanan farmasi yang memuat kebijakan untuk menjamin ketersediaan obat.
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat
5. Kebijakan pelayanan farmasi yang memuat jam buka pelayanan farmasi. Untuk puskesmas
dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat 24 jam
6. Formularium obat
7. SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium
8. SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.2 Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
 Kriteria :

8.2.2 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif

Elemen :

1. Kebijakan pelayanan farmasi yang memuat ketentuan tentang petugas yang berhak
memberi resep
2. Kebijakan pelayanan farmasi yang memuat tentang petugas yang berhak menyediakan
obat
3. Kebijakan pelayanan faramasi yang memuat ketentuan tentang petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang memenuhi persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan khusus
4. Kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
5. Kebijakan pelayanan farmasi yang memuat tentang larangan memberikan obat
kadaluwarsa, dan upaya untuk meminalkan adanya obat kadaluwarsa dengan system FIFO
dan FEFO.
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
Kartu stok/kendali
6. Bukti pelaksanaan pengawasan
7. Kebijakan pelayanan faramasi yang memuat ketentuan yang berhak meresepkan obat-
obat psikotropika dan narkotika.
SOP peresepan psikotropika dan narkotika
8. Kebijakan pelayanan farmasi yang memuat ketentuan tentang rekonsiliasi obat.
SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
9. SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika
Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.2 Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
 Kriteria :

8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak

Elemen :

1. Kebijakan pelayanan farmasi yang memuat tenteng persyaratan penyimpanan obat.

SOP penyimpanan obat
2. –
3. SOP pelabelan obat
Label obat
4. SOP pemberian informasi penggunaan obat
5. SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat memuat tentang pemberian informasi
efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
6. SOP pemberian informasi penggunaan obat termasuk didalamnya tentang pemberian
informasi cara penyimpanan obat di rumah
7. Kebijakan pelayanan faramasi didalamnya memuat penanganan obat yang kadaluwarsa. SOP
penanganan obat kedaluwarsa/rusak
8. Bukti penanganan obat kadaluwarsa (inventarisasi dan pemusnahan, atau pengembalian ke
gudang farmasi)

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.2 Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
 Kriteria :

8.2.4 Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat
alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Elemen :

1. SOP pelaporan efek samping obat

2. Bukti catatan efek samping obat dalam rekam medis
3. Kebijakan pelayanan farmasi yang memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan,
pelaporan efek samping obat, dan KTD.
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
4. SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.2 Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
 Kriteria :

8.2.5 Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas

Elemen :

1. SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

2. Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
3. SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan pemberian obat
4. Laporan dan bukti perbaikan

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.2 Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
 Kriteria :

8.2.6 Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar
farmasi

Elemen :

1. Kebijakan pelayanan farmasi yang memuat ketentuan tentang penyediaan obat emergensi.
SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
Bukti penyediaan obat emergensi di tempat pelayanan
2. SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
3. SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak
lanjut.

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.3 Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh
tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
 Kriteria :

8.3.1 Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan

memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.

Elemen :

1. Kebijakan pelayanan radiodiagnostik (yang didalamnya memuat juga tentang jenis-jenis

pelayanan yang disediakan)
Kelengkapan berkas perijinan yang diminta oleh peraturan perundangan. Dokumen
eksternal:Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
2. SOP pelayanan radiodiagnostik
Bukti monitoring compliance rate prosedur pelayanan radiodiagnostik

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.3 Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga
yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
 Kriteria :

8.3.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi

Elemen :

1. Kerangka acuan/panduan program dan SOP pengamanan radiasi

Bukti pelaksanaan program pengamanan radiasi
2. Program keamanan dan keselamatan radiasi
3. Kebijakan pelayanan radiodiagnostik
SOP pelayanan radiodiagnostik yang sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik
4. SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya
5. SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,
SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
Bukti penerapan manajemen risiko di pelayanan radiodiagnostik
6. SOP program orientasi,
Kerangka acuan program orientasi pelayanan radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan orientasi, evaluasi dan tindak lanjut
7. SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya
bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.3 Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga
yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
 Kriteria :

8.3.3 Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan

radiodiagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan

Elemen :

1. SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

2. SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
pola ketenagaan, profil pegawai dan hasil evaluasi kesesuaian kompetensi petugas dengan
persyaratan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh tenaga yang kompeten
3. SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Bukti interpertasi oleh tenaga yang kompeten
4. SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan
radiodiagnostik
Bukti verifikasi oleh tenagan yang kompeten
5. Pola ketenagaan,. Profil pegawai radiodiagnostik

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.3 Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh
tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
 Kriteria :

8.3.4 Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.

Elemen :

1. SK tentang kerangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2. SOP monitoring ketepatan waktu,
hasil monitoring, dan tindak lanjut Monitoring
3. –

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.3 Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga
yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria :

8.3.5 Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang
dipelihara dengan baik.
 Elemen :

1. Rencana program pemeliharan peralatan radiologi

Bukti pelaksanaan program pemeliharaan peralatan radiologi
2. Rencana program pemeliharaan didalamnya memuat kegiatan inventarisasi peralatan
Daftar inventaris peralatan radiodiagnostik
3. Rencana program pemliharaan didalamnya memuat rencana inspeksi dan testing alat
jadwal inspeksi dan testing,
Bukti pelaksanaan inspeksi dan testing
4. Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan,
bukti kalibrasi dan perawatan
5. Panduan/SOP monitoring dan tindak lanjut,
Bukti monitoring, bukti tindak lanjut
6. Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.3 Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh
tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria :

8.3.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.

 Elemen :

1. SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan

2. Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan
Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan yang lain
3. Pedoman dan SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
Bukti monitoring penyimpanan dan distribusi sesuai dengan SOP
4. SOP monitoring dan evaluasi ketersediaan perbekalan
Hasil monitoring.evaluasi, dan tindak lanjut
5. Kebijakan pelayanan radiodiagnostik didalamnya memuat ketentuan tentang pelabelan hasil
pemeriksaan radiodiagnostik
Pemberian label pada semua perbekalan

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.3 Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh
tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria :

8.3.7 Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

Elemen :

1. Kebijakan pelayana radiodiagnostik didalamnya memuat persyaratan penanggung jawab

 pelayanan radiodiagnostik
SK penetapan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik
2. Hasil evaluasi kesesuaian petugas terhadap persyaratan kompetensi dan tindak lanjutnya
3. Kebijakan pelayanan radiodiagnostik.
SOP pelayanan radiodiagnostik yang disediakan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
4. Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban adminstrasi radiodiagnostik
5. Rencana program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik (yang terintegrasi dengan
rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien)
Bukti pelaksanaan pengendalian mutu, pelaporan, tindak lanjut
6. Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan review

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.3 Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh
tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria :

8.3.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan

Elemen :

1. Rencana program pengendalian mutu radiodiagnostik

 Bukti pelaksanaan program control mutu
2. –
3. –
4. –
5. –

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.4 Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan
pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku

Kriteria :

8.4.1 Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang
dipakai

Elemen :
1. SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan
Klasifikasi diagnosis
2. Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas Klasifikasi diagnosis
3. Keputusan tentang pembakuan singkatan
Standar pelayanan rekam medis

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.4 Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan
pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku

Kriteria :

8.4.2 Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang
dipakai

Elemen :

1. Kebijakan pengelolaan rekam medis tentang ketentuan akses terhadap rekam medis
 SOP tentang akses terhadap rekam medis
2. –
3. –
4. –

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.4 Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan
pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku

Kriteria :

8.4.3 Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis

Elemen :

1. Kebijakan pengelolaan rekam medis tentang keharus tiap pasien mempunyai satu rekam
medis dan metode identifikasi pasien (minimal dua cara identifikasi yang relative tidak
berubah)
 2. Kebijakan pengelolaan rekam medis tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
3. Kebijakan pengelolaan rekam medis tentang ketentuan penyimpanan rekam medis
SOP penyimpanan rekam medis

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.4 Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan
pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku

Kriteria :

8.4.4 Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi
pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan

Elemen :

1. Kebijakan pengelolaan rekam medis tentang ketentuan isi rekam medis

2. SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
3. SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.5 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang
berlaku.

Kriteria :

8.5.1 Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain
yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu

Elemen :

1. SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas,

Jadwal pelaksanaan
Bukti pelaksanaan pemantasuan kondisi lingkungan fisik
2. SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain,
Bukti pemantauan dan tindak lanjut
3. SOP jika terjadi kebakaran,
Bukti pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran.
 Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa
4. SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
5. –
6. Dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan dan perbaikan

BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.5 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang
berlaku.

Kriteria :

8.5.2 Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta

pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan
perencanaan yang memadai

Elemen :

1. SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

2. SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3. SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
Bukti pemantauan, dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan penanganan bahan berbahaya.
Bukti pemantauan terhadap pelaksanaan penanganan bahan berbahaya
4. Bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
 BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :
8.5 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang
berlaku.

Kriteria :

8.5.3 Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten

Elemen :

1. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

2. SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas
3. Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program keamanan
4. SOP monitoring dan evaluasi terhadap program keamanan lingkungan
Bukti pelaksanaan program.
Bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
 BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :

8.6 Peralatan dikelola dengan tepat

Kriteria :

8.6.1 Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat

Elemen :

1. Kebijakan pengelolaan alat yang habis digunakan, berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang
bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang membutuhkan penanganan khusus, dan
penempatan alat.
SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP penanganan alat
yang membutuhkan perawatan khusus. SOP penyimpanan alat. SOP penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
Bukti pelaksanaan pengelolaan peralatan yang habis digunakan
2. SOP sterilisasi
Pelaksanaan kebershinan dan sterilisasi alat
3. SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
SK petugas pemantau, instrumen
Bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
4. SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Bukti penelolaan dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan
 BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :

8.6 Peralatan dikelola dengan tepat

Kriteria :

8.6.2 Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat

Elemen :

1. Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

2. SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
3. SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi
Bukti monitoring
4. Dokumentasi hasil pemantauan
5. Kebijakan pemeliharaan alat berisi ketentuan sesuai dengan yang ada pada pokok pikiran
antara lain termasuk ketentuan penggantian dan perbaikan alat yang rusak.
SOP penggantian alat yang rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak
Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat, bukti pelaksanaan perbaikan alat, bukti pelaksanaan
penggantian alat.
 BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :

8.7 Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan

tenaga klinis yang baku

Kriteria :

8.7.1 Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial
tenaga yang efektif

Elemen :

1. Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
Hasil analisis kebutuhan tenaga klinis
2. SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
Bukti penilaian kualifikasi tenaga klinis dan usulan kewenangan klinis.
Penetapan kewenangan klinis
3. SK Pembentukan tim kredensial tenaga klinis,
SOP kredensial
Bukti pelaksanaan kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
4. SOP peningkatan kompetensi
Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi
Bukti pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
 BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :

8.7 Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan

tenaga klinis yang baku

Kriteria :

8.7.2 Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan
tenaga dengan kebutuhan pasien

Elemen :

1. SOP penilaian kinerja tenaga klinis

Instrumen penilaian kinerja tenaga klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga klinis
2. Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga klinis
3. Kebijakan mutu yang memuat kewajiban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis
Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien.
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)
 BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :

8.7 Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan

tenaga klinis yang baku

Kriteria :

8.7.3 Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang
diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien

Elemen :

1. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

2. Bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
3. SOP evaluasi dan tindak lanjut bagi petugas yang mengikuti pendidikan dan pelatihan,
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
4. Foto copy Sertifikat pelatihan/pendidikan
Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
 BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

Standar :

8.7 Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan

tenaga klinis yang baku

Kriteria :

8.7.4 Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal
dalam pelaksanaan asuhan

Elemen :

1. Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

2. SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhai persyaratan
Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas
3. SOP penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang diberi
kewenangan khusus
Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial) pengetahuan dan keterampilan bagi petugas yang
diberi kewenangan khusus
4. SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan klinis
Bukti evaluasi dan tindak lanjut