8.1.1.

Pemeriksaan Laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan

berpengalaman untuk melakukan dan atau menginterpretasikan hasil
pemeriksaan

8.1.1.1. SK tentang jenis – jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia , SOP

pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laborstorium

8.1.1.2. Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan

8.1.1.3. Persyaratan kompetensi analis/ petugas laboratorium

8.1.1.4. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil

pemeriksaan laboratorium
 8.1.2. Terdapat Kebijakan dan Prosedur Spesifik untuk setiap jenis Pemeriksaan
Laboratorium

8.1.2.1. Kebijakan dan SOP permintaan peneriksaan, penerimaan spesimen,

pengambilan dan penyimpanan spesimen

8.1.2.2 SOP pemeriksaan laboratorium

8.1.2.3. SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil

pemantauan tindak lanjut pemantauan

8.1.2.4. SOP penilaian ketepatan waktu, penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi

8.1.2.5. SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja

8.1.2.6. SK dan SOP untuk pemeriksan laboratorium yang beresiko tinggi

8.1.2.7. SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas laboratorium

8.1.2.8. SOP penggunaan alat pelindung diri dan SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri

8.1.2.9. SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan laboratorium

8.1.2.10 SOP pengelolaan reagen

8.1.2.11. SOP pengelolaan limbah

 8.1.3.Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai
dengsn ketentuan yang ditetapkan

8.1.3.1. SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan yang urgen

(cito)

8.1.3.2. SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium

untuk pasien urgen/ gawat darurat . Hasil pemantauan

8.1.3.3. Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

 8.1.4.Ada Prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis

8.1.4.1. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis , rekam medis

8.1.4.2. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, penetapan nilai
ambang kritis untuk tiap tes

8.1.4.3. SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis , rekam medis

8.1.4.4. Pencatan hasil laboratorium yang kritis

8.1.4.5. SOP monitoring ,hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, rapat – rapat
mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
 8.1.5. Peagensia Essensial dan bahan lain yang diperlukan sehari- hari selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil

8.1.5.1 SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

8.1.5.2. SK tentang reagensia esensial tidak tersedia ( batas buffer stok untuk
melakukan order)

8.1.5.3. SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

8.1.5.4. Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia , bukti evaluasi dan tindak lanjut

8.1.5.5. SOP pelabelan

 8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untu interpretasi
dan pelaporan hasillaboratorium

8.1.6.1. SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

8.1.6.2. Form laporan hasil pemeriksaan

8.1.6.3. Form laporan hasil pemeriksaan

8.1.6.4. SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
 8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan ditindak lanjuti dan didokumentasikan untuk
setiap pemeriksaan laboratorium

8.1.7.1. SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

8.1.7.2. SOP kalibrasi atau validasi instrumen

8.1.7.3. Bukti - bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

8.1.7.4. SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan

8.1.7.5. SK tentang PME, hasil PME

8.1.7.6. SOP rujukan laboratorium

8.1.7.7. SOP PMI dan PME , bukti pelaksanaan PMI dan PME
 8.1.8. Program Keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan
didokumentasikan

8.1.8.1. Kerangka acuan program keselamatan / keamanan laboratorium

Bukti pelaksanaan program

8.1.8.2. Kerangka acuan program keselamatan / keamanan laboratorium

Panduan program keselamatan pasien di puskesmas

8.1.8.3. SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan inseden

Bukti pelaporan

8.1.8.4. SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

8.1.8.5. SOP penerapan menejemen resiko laboratorium

Bukti pelaksanaan menejemen resiko : identifikasi resiko, analisis, dan

tindak lanjut resiko

8.1.8.6. SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan / keamanan kerja

Bukti pelaksanaan program orientasi

8.1.8.7. SOP pelatihan / pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya,
peralatan yang baru

Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

 9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien disediakan , upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

9.1.3.1. Rencana peninkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
dan kepastian ketersediaan sumber daya

Materi telusur: alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien

9.1.3.2. Kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan , bukti evaluasi dan tindak lanjut

Materi telusur : perencanaan program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien

9.1.3.3. Rencana peninkatan mutu dan keselamatan pasien

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut

Materi telusur : pelaksanaan evaluasi , tindak lanjut program peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien
 9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasikan dan
diprioritaskan dalam upaya perbaiakn mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan

9.2.1.1. Bukti penetapan layanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria

pemilihan yang jelas

Materi telusur: Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi,

siapa saja yang terrlibat

9.2.1.2. Dokumentasi penggalangan komitmen

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien yang dilaksanakan secara periodik

Materi telusur : penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan

keselamatan pasien

9.2.1.3. Materi telusur : pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien

9.2.1.4. Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki

Materi telusur : keterlibatan dalam menetapkan prioritas

9.2.1.5 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana

Materi telusur : keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan

pelayanan klinis yang prioritas

9.2.1.6. Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas

Bukti monitoring dalam pelaksanaan

Materi telusur : pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis

9.2.1.7. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

Materi telusur : evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis
 9.2.2. Ada pembakuan standart layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan
yang jelas

9.2.2.1. SK tentang standart dan SOP layanan klinis

Bukti monitoring pelaksanaan standart dan SOP, hasil monitoring dan

tindak lanjut

Materi telusur: Pelaksanaan penyusunan standart /SOP pelayanan klinis

berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan

9.2.2.2. SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas

Dokumen eksternal : Acuan yang digunakan untuk menyusun standart dan

SOP layanan klinis

Materi telusur : adanya laporan pembahasan SOP layanan klinis di

puskesmas

9.2.2.3. SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam

penyusunan standart pelayanan klinis

Dokumen eksternal : Acuan yang digunakan untuk menyusun standart dan

SOP layanan klinis

9.2.2.4. SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

Materi telusur : pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan

SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

9.2.2.5 Dokumentasi SOP layanan klinis di puskesmas

Materi telusur : proses penyusunan standart dan SOP layanan klinis

mengacu pada prosedur penyusunanyang disepakati
 9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk
mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien

9.3.1.1. SK tentang indikator mutu layanan klinis

Materi telusur: proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan

klinis

9.3.1.2. SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

Materi telusur : proses menyepakati penetapan sasaran keselamatan pasien

9.3.1.3. Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian ,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotik dan
pengendalian infeksi nosokomial

Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

Dokumen eksternal : Dokumen sebagai acuan berupa (1). Pedoman

pemeriksaan fisik diagnostik (2) pedoman pemeriksaan penunjang medik
(3) pedoman pengobatan dasar (4) pedoman pengobatan rasional (5)
pedoman PI/UP.

9.3.1.4. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien , bukti monitoring dan tindak
lanjut pengukuran mutu layanan klinis
 9.3.2. Target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ditetapkan dengan
tepat

9.3.2.1. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien

Materi telusur: proses penetapan target yang akan dicapai

9.3.2.2. Adanya target pencapaian mutu klinis yang rsional di puskesmas

berdasarkan berbagai pertimbangan

Materi telusur : proses penetapan target yang akan dicapai

9.3.2.3. Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam

menetapakan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas
yang diperbaiki
 9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan
dan dikelola secara efektif

9.3.3.1. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik

Materi telusur: proses pengumpulan data

9.3.3.2. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

Materi telusur : proses dokumentasi data mutu layanan klinis

9.3.3.3. Bukti analisis ,penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

Materi telusur : pelaksanaan analisis,penetapan strategi penyusunan

rencana peningkatan mutu layanan
 BUKU
STANDART PELAYANAN
MINIMAL

7.1.4
7.1.