PEMAPARAN POKJA UKP

(BAB 7,8,9)
UPT PUSKESMAS
BERNUNG
 STRUKTUR STANDAR AKREDITASI
 Standar akreditasi terdiri dari Bab,
 setiap bab akan diuraikan dalam Standar,
 tiap standar akan diuraikan dalam Kriteria,
 tiap kriteria diuraikan dalam Elemen Penilaian untuk
menilai pencapaian kriteria tersebut.

Setiap kriteria memiliki Pokok Pikiran mengapa kriteria

tsbt menjadi penting

BAB STANDAR KRITERIA EP

Syarat
terpenuhinya
setiap Standar
PEMAHAMAN
INSTRUMEN
AKREDITASI

-3 BAB (7,8,9)
-21 STANDAR
-81 KRITERIA
-381 ELEMEN
PENILAIAN
7.1 PROSES PENDAFTARAN
PEMAHAMAN
7.2 PENGKAJIAN INSTRUMEN
AKREDITASI
7.3 KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

7.4 RENCANA LAYANAN KLINIS

7.5 RENCANA RUJUKAN BAB 7 LKBP

(LAYANAN KLINIS YG BERORIENTASI PASIEN)
7.6 PELAKSANAAN LAYANAN
Bab VII
7.7 PELAYANAN ANASTESI LOKAL SEDASI & PEMBEDAHAN

7.8 PENYULUHAN/PEND. KESEHATAN & KONSELING KPD PASIEN/KEL.

7.9 MAKAN DAN TERAPI NUTRISI

7.10 PEMULANGAN & TINDAK LANJUT

 Bab VII, Standar 7.1, Kriteria 7.1.1
• Dari POKOK PIKIRAN kriteria apabila
dicermati maka kriteria 7.1.1
mensyaratkan harus adanya :
• Kebutuhan pasien
• Keterangan yang didapat tentang kebutuhan
pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran
• Keselamatan pasien dan petugas
diperhatikan prosedur pendaftaran sudah
mencerminkan penerapan upaya keselamatan
pasien, terutama dalam identifikasi pasien.
Dituangkan ke dalam elemen
penilaian menjadi
Elemen Penilaian
1. Tersedia prosedur pendaftaran
2. Tersedia bagan alur pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti
alur yang ditetapkan
5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin
ditempat pendaftaran
 BAB VII : LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar :

7.1. Proses Pendaftaran Pasien

Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung
oleh sarana dan lingkungan yang memadai
Kriteria :

7.1.2. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan

memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran:
•Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan, dan dipenuhi sesuai
dengan misi dan sumberdaya yang tersedia di Puskesmas. Keterangan yang
didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat
pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, maka dapat
dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan
pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak
dengan Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah
 Pendaftaran
• Proses pendaftaran sesuai kebutuhan dan
keselamatan
• Informasi yang harus ada di pendaftaran:
– Sarana pelayanan: Jenis pelayanan, tarif,
ketersediaan layanan, rujukan, dsb
– Hak dan kewajiban pasien
– Tahapan pelayanan
• Pendaftaran memperhatikan kendala yang
dimiliki oleh pasien
PENGKAJIAN & KEPUTUSAN LAYANAN
KLINIS
 Paripurna, mengakomodasi kebutuhan dan harapan
pasien
 Berisi kajian: medis, keperawatan, kajian kesehatan
yang lain
 Dicatat dalam rekam medis
 Pemberian prioritas pada pasien dengan kedaruratan
 Keputusan layanan klinis dilakukan oleh tenaga yang
kompeten
 Pengkajian dilakukan dengan peralatan dan sarana
memadai
 Rencana layanan
 Dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang efektif
 Disusun bersama dengan pasien dengan memerhatikan
kebutuhan biopsikososiospiritual, dan tata nilai budaya
 Disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan jika
diperlukan
 Rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan
risiko
 Rencana layanan memuat pendidikan kesehatan pada
pasien
 Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
 Persetujuan tindakan medis
 Rencana rujukan
• Dipandu prosedur yang jelas
• Informasi rujukan
• Kerjasama dengan fasilitas rujukan
• Kewajiban membuat resume tertulis tentang
kondisi klinis
• Didampingi oleh staf yang kompeten
 Pelaksanaan layanan
 Dipandu oleh pedoman pelayanan klinis
 Kebijakan dan Prosedur khusus untuk kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi
 Sesuai dengan rencana layanan
 Mempertimbangkan hak pasien
 Menghindari pengulangan yang tidak perlu
 Hak pasien untuk menolak/tidak melanjutkan pengobatan
 Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan: dipandu
oleh standar yang baku
 Termasuk pendidikan kesehatan dan konseling kepada
pasien/keluarga
 Rawat inap: pengelolaan nutrisi sesuai standar
 Pemulangan, rujukan dan tindak
lanjut
• Dipandu oleh prosedur
• Ada kriteria pemulangan
• Prosedur tindak lanjut
• Umpan balik antar sarana kesehatan
• Prosedur untuk pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
• Prosedur rujukan sesuai dengan kebutuhan
dan pilihan pasien
 PEMAHAMAN
8.1 PEL. LABORATORIUM
INSTRUMEN
AKREDITASI
8.2 PEL. OBAT

8.3 PEL. RADIODIAGNOSTIK BAB 8

MAN. PENUNJUANG
8.4 MAN. INFORMASI-MEDREK LAYANAN KLINIS
Bab VIII
8.5 MAN. KEAMANAN LINGK.

8.6 MAN. PERALATAN

8.7 MAN. SDM

 BAB VIII : MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar :

Pelayanan Laboratorium
8.1 Pelayanan lab tersedia tepat waktu, memenuhi kebutuhan pengkajian
pasien dan mematuhi standar dan peraturan hukum yang berlaku
Kriteria :

8.1.2. pemeriksanaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten

dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil
pemeriksaan
Pokok Pikiran:
•Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan
secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis lab/penunjang diagnostic
diberikan tugas dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat
 Bab VIII, Standar 8.1, Kriteria 8.1.1
• Dari POKOK PIKIRAN kriteria apabila
dicermati maka kriteria 8.1.1
mensyaratkan harus adanya :
• Petugas laboratorium kompeten
• Petugas Tersedia selama jam pelayanan dan
untuk gawat darurat.
Elemen Penilaian
• Perlu ditetapkan jenis pelayanan
lab/penunjang diagnostic yang tersedia di 1. ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan lab
Puskesmas yang dapat dilakukan di Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
3. Pemeriksaan lab dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Dituangkan ke dalam elemen 4. Interpretasi hasil pemeriksaan lab
penilaian menjadi
dilakukan oleh petugas yang telatih dan
berpengalaman
 Standar 8.1 Pelayanan lab tersedia tepat waktu, memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien dan mematuhi standar dan peraturan hukum yang
berlaku

Kriteria 8.1.1. Pelayanan dilaksanakan oleh petugas

dan tenaga yang kompeten

E Puskesmas melihat peraturan standar

L Ada penetapan jenis pemeriksaan pelayanan lab di Puskesmas,
E lab yang dapat dilakukan di menyesuaikan dengan sarana dan
M Puskesmas prasarana, kemudian menetapkan jenis
E
N
pelayanan lab yang dapat dilakukan

P
E Tersedia jenis dan jumlah petugas
N Puskesmas merencanakan kebutuhan
yang kompeten sesuai kebutuhan
I tenaga lab, menguraikan tugas dan
L dan jam buka pelayanan
tanggungjawabnya, kompetensi yang
A dibutuhkan  lihat Bab II, Standar 2.2
I
A
N
Pemeriksaan dan interpretasi hasil
pemeriksaan dilaksanankan oleh
Puskesmas menetapkan kompetensi
petugas yang terlatih dan
petugas yang memenuhi syarat
berpengalaman
untuk menginterpretasikan hasil lab
 • Untuk mempermudah pelaksanaan pengisian instrumen, perlu di ceklist kelengkapan
apa saja yang diperlukan untuk menyatakan bahwa setiap Elemen Penilaian lengkap

Elemen Sasara Materi Dokumen Dokum STANDA KEGIATA DOKU BUKTI DOKU
Penilaian n Telusu di en KEBIJA R N YG MEN PELAKSA MEN
r Puskesma Ekstern KAN OPERAS PERLU LAIN NAAN EKSTER
s al IONAL DILAKUK YG KEGIATA NAL
sebagai PROSED AN PERLU N YANG
acuan UR DISUS PERLU
UN DISEDI
AKAN
1. ditetap
kan jenis-
jenis
pemeriks
aan lab
yang
dapat
dilakukan
di
Puskesm
as
 • Untuk mempermudah pelaksanaan pengisian instrumen, perlu di ceklist kelengkapan
apa saja yang diperlukan untuk menyatakan bahwa setiap Elemen Penilaian lengkap

Elemen Sasara Materi Dokumen Dokum STANDA KEGIATA DOKU BUKTI DOKU
Penilaian n Telusu di en KEBIJA R N YG MEN PELAKSA MEN
r Puskesma Ekstern KAN OPERAS PERLU LAIN NAAN EKSTER
s al IONAL DILAKUK YG KEGIATA NAL
sebagai PROSED AN PERLU N YANG
acuan UR DISUS PERLU
UN DISEDI
AKAN
Tersedia
jenis dan
jumlah
petugas
kesehata
n yang
kompete
n sesuai
kebutuha
n dan
jam buka
 Pelayanan laboratorium
 Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya
 Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
 Petugas yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan
 Pengelolaan reagen, labeling, penyimpanan,
ketersediaan reagen esensial
 Penetapan nilai normal dan rentang nilai
 Interpretasi oleh tenaga yang kompeten
 Penanganan specimen berisiko tinggi
 Penanganan B3B dan pembuangan limbah
 Pelayanan laboratorium
 Ketepatan waktu penyerahan hasil
 Penyampaian hasil yang kritis
 PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan mutu
eksternal
 Program peningkatan mutu dan keselamatan: indicator pelayanan,
analisis, upaya peningkatan mutu dan keselamatan dan tindak
lanjutnya
 Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan pemeliharaan
 Pengelolaan obat
 Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
 Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
 Bgm menjamin ketersediaan obat
 Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
 Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan dan penyampaian obat kepada pasien
 Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA
 Penanganan obat kedaluwarsa
 Penanganan efek samping obat dan alergi (MESO)
 Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
 Ketersediaan obat-obat emergensi
 Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada pelayanan obat: indicator
pelayanan obat, analisis dan tindak lanjut, identifikasi risiko pelayananan obat, analisis
dan tindak lanjut
 Manajemen informasi
• Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis,
symbol, specimen tanda tangan dan inisial
dokter/perawat
• Prosedur pelayanan rekam medis
• Proses pengelolaan rekam medis
• Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
• Pengaturan isi rekam medis
• Kelengkapan isi rekam medis
• Tenaga yang kompeten
 Manajemen lingkungan dan
prasarana
 Kondisi fisik lingkungan/bangunan
 Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air, ketersediaan gas medis, ventilasi,
dan system utama yang lain
 Penanganan B3B
 Penanganan limbah
 Rencana penanggulangan bencana
 Rencana penanggulangan kebakaran
 Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
 Program pemeliharaan lingkungan fisik
 Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan bagaimana pelaksanaannya
 Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan lingkungan dan kalau terjadi
bencana/kebakaran
 Manajemen peralatan
 Prosedur penyiapan alat medis
 Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
 Bagaimana memastikan peralatan steril
 Inventarisasi, jadual pemeliharaan alat medis,
prosedur dan pelaksanaan.
 Kalibrasi peralatan medis
 Monitoring peralatan yang rusak dan
penggantiannya
 Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
 Petugas yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan peralatan medis
 Manajemen SDM klinis
• Penghitungan kebutuhan tenaga kesehatan (klinis),
peta kompetensi
• Penilaian kinerja tenaga klinis
• Proses kredensial, rekredensial dan penetapan
kewenangan klinis
• Upaya peningkatan kompetensi
• Peluang/kesempatan pendidikan dan pelatihan
• Kelengkapan perijinan tenaga klinis: STR, SIP, SIK,
dsb.
 PEMAHAMAN
Bab IX INSTRUMEN
AKREDITASI
(PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN)

9.1 TANGGUNG JAWAB TENAGA KLINIS

9.2 PEMAHAMAN MUTU LAY. KLINIS

9.3 PENGUKURAN MUTU LAY. KLINIS & SASARAN

KESELAMATAN PASIEN

9.4 PENINGKATAN MUTU LAY. KLINIS & KESELAMATAN

PASIEN
9.1.1. Tenaga klinis
berperan aktif dalam
proses peningkatan
mutu klinis dan KP
Perencanaan s/d evaluasi

Penetapan area prioritas

Penetapan indicator klinis

Monitoring, evaluasi, tindak lanjut

Kebijakan & prosedur IKP

Pelaporan IKP
 9.1.2. Perbaikan
perilaku dan
pemberian
pelayanan
•Penetapan budaya mutu
dan keselamatan pasien
•indicator perilaku dalam
pemberian pelayanan
•Inovasi perbaikan
•Evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam
pemberian pelayanan
 sumber daya
untuk
peningkatan
mutu klinis dan
• PengalokasianKP
sumber
daya untuk perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
• Penyusunan,
pelaksanaan, evaluasi
dan tindak lanjut rencana
program mutu klinis dan
keselamatan pasien
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama
diidentifikasi dan diprioritaskan untuk
perbaikan dan keselamatan
 Area prioritas
 Komitmen
 Pemahaman
 Pelaksanaan program
mutu klinis dan KP,
evaluasi dan tindak
lanjut
 9.2.2. Pembakuan standar
layanan klinis berdasar acuan
jelas
•Prosedur penyusunan
standar/SOP klinis
•Penyusunan standar
dan SOP klinis
•Tersedia acuan yang
jelas untuk
penyusunan standar
dan SOP klinis
 9.3.1. Pengukuran mutu
layanan klinis dengan
instrument yang
efektif
• Indicator mutu layanan klinis
• Sasaran keselamatan pasien:
– Tidak terjadi salah identifikasi
– Komunkiasi efektif dalam pelayanan
– Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
– Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan
– Pengurangan terjadinya risiko infeksi
– Tidak terjadinya pasien jatuh
• Pengukuran mutu layanan klinis dan
sasaran KP, analisis, dan tindak lanjut
 target mutu
layanan
klinis dan
keselamata
n pasien
•Penetapan target untuk tiap
indicator mutu klinis dan KP
•Pertimbangan dalam
penetapan target
•Keterlibatan tenaga klinis
dalam penetapan target
 9.3.3. Data
mutu layanan
klinis dan SKP
dikumpulkan
dan dikelola
secara efektif
•Pengumpulan
data, analisis,
tindak lanjut,
dokumentasi
9.4.1. Upaya peningkatan
mutu klinis dan KP
didukung oleh tim
yang berfungsi
dengan baik
 Kejelasan penanggung
jawab mutu dan KP
 Tim mutu klinis dan KP
- Uraian tugas dan
tanggung jawab
 Rencana dan program
peningkatan mutu
klinis dan KP
 9.4.2. Rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan KP disusun berdasar
hasil evaluasi

Implementa
Da Anali Program si Mo Tindak
ta sis Mutu & KP Penanggun nev lanjut
g jawab
 9.4.3. Evaluasi dan
dokumentasi upaya
peningkatan mutu
layanan klinis
 Pencatatan kegiatan
peningkatan mutu layanan
klinis dan KP
 Evaluasi thd hasil
peningkatan mutu klinis dan
KP
 Tindak lanjut perbaikan
 Pendokumentasian seluruh
kegiatan upaya peningkatan
mutu klinis dan KP
 9.4.4. Komunikasi dan
pelaporan hasil
evaluasi
peningkatan mutu
klinis dan KP
• Kebijakan & prosedur distribusi
informasi dan komunikasi
PMKP
• Sosialisasi proses & hasil PMKP
• Evaluasi thd pelaksanaan
sosialisasi
• Pelaporan ke Pemilik
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

• BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

STANDAR
• BAB VI SASARAN KINERJA UKM TENTANG
MUTU
• BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN

Bab III, VI, dan IX sebaiknya diintegrasikan dalam program mutu

puskesmas dan keselamatan pasien
TERIMAKASIH