Bab IX.

Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar :
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.

Kriteria :
9.1.1. Tenaga klinis (dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien

Maksud dan Tujuan :

• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga
klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan
menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis
yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan Pasien
tenaga klinis (dokter, klinis peningkatan mutu tenaga klinis dalam (Rumah Sakit)
perawat atau tenaga profesi dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
kesehatan yang lain) dalam pasien keselamatan pasien.
merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya 0
peningkatan keselamatan 5
pasien 10

2. Ditetapkan indicator dan Pemilihan dan penetapan

standard mutu klinis untuk prioritas indikator mutu
monitoring dan penilaian klinis di puskesmas menurut
mutu klinis kriteria puskesmas
0
berdasarkan ketersediaan
5
sumber daya yang tersedia,
10
dan standar pencapaian

3. Dilakukan pengumpulan Kepala puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data,

data, analisis, dan Penanggungjawab analisis, pelaporan bukti analisis, dan pelaporan
pelaporan mutu klinis pelayanan klinis, pencapaian berkala indikator mutu klinis
dilakukan secara berkala Penanggungjawab indikator mutu
manajemen mutu klinis 0
klinis puskesmas 5
10
4. Pimpinan Puskesmas Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
bersama tenaga klinis Penanggungjawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan pelayanan klinis, monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil Penanggungjawab penilaian mutu
monitoring dan penilaian manajemen mutu klinis
klinis puskesmas 0
mutu klinis. 5
10

5. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dan dokumentasi terhadap Penanggungjawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Kejadian Tidak Diinginkan pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
(KTD), Kondisi Potensial Penanggungjawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
Cedera (KPC) maupun manajemen mutu KPC, KNC
puskesmas
Kejadian Nyaris Cedera 0
(KNC) 5
10

6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penanganan

prosedur penanganan KTD, KTD, KPC, KNC.
KPC, KNC, dan risiko 0
dalam pelayanan klinis 5
10
7. Jika terjadi KTD dan Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
KNC dilakukan analisis dan Penanggungjawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC
tindak lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
Penanggungjawab
manajemen mutu 0
puskesmas 5
10

8. Risiko-risiko yang Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan

mungkin terjadi dalam Penanggungjawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis pelayanan klinis, klinis di puskesmas Panduan Manajemen risiko
diidentifikasi, dianalisis dan Penanggungjawab klinis, bukti identifikasi
ditindaklanjuti. manajemen mutu risiko, analisis, dan tindak 0
puskesmas lanjut risiko pelayanan klinis 5
(minimal dilakukan FMEA 10
untuk satu kasus)

9. Dilakukan analisis risiko Kepala puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Penanggungjawab upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan klinis, meminimalkan
pelayanan klinis Penanggungjawab risiko
manajemen mutu 0
puskesmas 5
10
10. Berdasarkan hasil Kepala puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya Penanggungjawab program Perencanaan Program
kejadian KTD, KPC, dan pelayanan klinis, keselamatan pasien keselamatan pasien, Bukti
KNC, upaya peningkatan Penanggungjawab Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
keselamatan pasien manajemen mutu dan tindak lanjut
puskesmas 0
direncanakan,
5
dilaksanakan, dievaluasi,
10
dan ditindaklanjuti.

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan
evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang
mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggungjawab Pelaksanaan SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, evaluasi dan perbaikan perilaku mandiri dan rekan (self
pelayanan klinis oleh Penanggungjawab perbaikan perilaku pelayanan klinis. SK tentang evaluation, peer review) mutu
tenaga klinis dalam evaluasi perilaku pelayanan klinis Penanggungjawab klinis
pelayanan klinis yang pelayanan pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam 0
mencerminkan budaya pelayanan klinis, Bukti
keselamatan dan budaya 5
pelaksanaan evaluasi, dan 10
perbaikan yang tindak lanjut
berkelanjutan

2. Budaya mutu dan Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
keselamatan pasien Penanggungjawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
diterapkan dalam pelayanan pelayanan klinis, pelayanan klinis di
klinis Penanggungjawab puskesmas, bukti sosialisasi,
manajemen mutu evaluasi terhadap budaya
klinis puskesmas mutu dan keselamatan 0
pemberi pelayanan pasien, serta tindak 5
klinis lanjutnya 10

3. Ada keterlibatan tenaga Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
klinis dalam kegiatan Penanggungjawab penyusunan penyusunan indikator klinis
peningkatan mutu yang pelayanan klinis, indikator mutu dan indikator perilaku
ditunjukkan dalam Penanggungjawab klinis dan indikator pemberi layanan klinis dan
penyusunan indikator untuk peningkatan mutu perilaku pemberi penilaiannya
klinis, dokter, pelayanan klinis,
menilai perilaku dalam perawat serta peningkatan 0
pemberian pelayanan klinis mutu dan 5
dan ide-ide perbaikan keselamatan pasien 10
 ≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada
pasien.Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dialokasikan sumber Kepala puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu
daya yang cukup untuk Penanggungjawab ketersediaan dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan mutu pelayanan klinis, sumber daya untuk dengan kejelasan alokasi
layanan klinis dan upaya penangung jawab peningkatan mutu dan kepastian ketersediaan 0
keselamatan pasien peningkatan mutu klinis dan sumber daya 5
pelayanan klinis keselamatan pasien 10
2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan
direncanakan oleh tenaga
klinis
Kepala puskesmas, Perencanaan Kerangka acuan,
Penanggungjawab program Perencanaan Program
pelayanan klinis, peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan
Penanggungjawab klinis dan keselamatan pasien, Bukti
peningkatan mutu keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
pelayanan klinis dan tindak lanjut 0
5
10

3. Program/kegiatan Kepala puskesmas, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu

tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi,
dan ditindak lanjuti
Penanggungjawab evaluasi, dan keselamatan pasien,
pelayanan klinis, tindaklanjut bukti pelaksanaan, bukti
Penanggungjawab program monitoing, bukti evaluasi
peningkatan mutu peningkatan mutu dan tindak lanjut 0
pelayanan klinis klinis dan 5
keselamatan pasien 10

≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar :
9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria :
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.

Maksud dan Tujuan :

• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga
klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan
dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran,
program prioritas atau pertimbangan lain.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala puskesmas, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi
fungsi dan proses Penanggungjawab prioritas, kriteria, dan proses pelayanan yang
pelayanan yang prioritas peningkatan mutu proses identifikasi, prioritas untuk diperbaiki,
untuk diperbaiki dengan klinis dan siapa saja yang kriteria menetapkan proses
kriteria yang ditetapkan keselamatan pasien terlibat prioritas, bukti identfikasi 0
proses prioritas 5
10

2. Terdapat dokumentasi Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

tentang komitmen dan pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
pemahaman terhadap Penanggungjawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan peningkatan mutu klinis dan tentang mutu klinis dan
keselamatan secara klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yang
keselamatan dilaksanakan secara periodik
berkesinambungan 0
pasien, petugas
ditingkatkan dalam pemberi pelayanan 5
organisasi 10
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg
manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan klinis dan
mutu dan keselamatan keselamatan pasien 0
dalam layanan klinis , 5
10

4. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala

bersama dengan tenaga Penanggungjawab menetapkan puskesmas dan tenaga klinis
klinis menetapkan pelayanan klinis, prioritas dalam menetapkan prioritas
pelayanan prioritas yang petugas pemberi pelayanan yang akan 0
layanan klinis diperbaiki 5
akan diperbaiki.
10

5. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Penanggungjawab penyusunan pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana pelayanan klinis, rencana perbaikan prioritas, bukti keterlibatan
perbaikan pelayanan petugas pemberi pelayanan klinis dalam penyusun rencanan
prioritas yang ditetapkan layanan klinis yang prioritas 0
dengan sasaran yang jelas. 5
10

6. Kepala Puskesmas Kepala puskesmas, Pelaksanaan Rencana perbaikan

bersama dengan tenaga Penanggungjawab perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan layanan klinis, dan pelayanan klinis prioritas, bukti monitoring
kegiatan perbaikan petugas pemberi dalam pelaksanaan
layanan klinis 0
pelayanan klinis sesuai 5
dengan rencana 10
7. Dilakukan evaluasi Kepala puskesmas, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pelaksanaan Penanggungjawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis, mutu layanan klinis
pelayanan klinis. Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

Maksud dan Tujuan :

• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur
tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang
terbaik (the best available evidence).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Standar/prosedur layanan Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
klinis disusun dan Penanggungjawab penyusunan layanan klinis, bukti
dibakukan didasarkan atas layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
prioritas fungsi dan proses pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil 0
pelayanan klinis berdasarkan monitoring dan tindak lanjut 5
prioritas fungsi dan 10
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang Penanggungjawab pembahasan SPO standar dan SPO klinis menyusun standar dan SPO
jelas layanan klinis, layanan klinis di mengacu pada acuan yang layanan klinis 0
pemberi layanan puskesmas jelas 5
klinis 10

3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk

menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis 0
penyusunan standar 5
pelayanan klinis 10

4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur

penyusunan puskesmas,Penang pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
standar/prosedur layanan gungjawab layanan dalam penyusunan
klinis, pemberi SPO tentang 0
klinis 5
layanan klinis prosedur
penyusunan SPO 10
layanan klinis

5. Penyusunan Kepala puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SPO layanan

standar/prosedur layanan Penanggungjawab standar dan SPO klinis di puskesmas
klinis sesuai dengan layanan klinis, layanan klinis,
prosedur pemberi layanan mengacu pada 0
klinis prosedur 5
penyusunan yang 10
disepakati

≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Standar :
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria :
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.Untuk
meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien
meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan Penanggungjawab penetapanan layanan klinis
klinis yang telah disepakati layanan klinis, indikator mutu
0
bersama pemberi layanan layanan klinis
5
klinis
10

2. Ditetapkan sasaran- Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran

sasaran keselamatan pasien Penanggungjawab penetapanan keselamatan pasien
sebagaiman tertulis dalam layanan klinis, sasaran 0
maksud dan tujuan. pemberi layanan keselamatan pasien 5
klinis 10
3. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
mutu layanan klinis Penanggungjawab pengukuran mutu layanan klinis yang acuan berupa: (1) Pedoman
mencakup aspek penilaian layanan klinis, layanan klinis, mencakup aspek penilaian pemeriksaan fisik diagnositik,
pasien, pelayanan pemberi layanan monitoring, dan pasien, pelayanan penunjang (2) Pedoman pemeriksaan
penunjang diagnosis, klinis tindak lanjut diagnosis, penggunaan obat penunjang medik, (3) Pedoman
antibiotika, dan pengobatan dasar, (4) Pedoman
penggunaan obat pengendalian infeksi Pengobatan rasional, (5) 0
antibiotika, dan nosokomial, bukti Pedoman PI/UP 5
pengendalian infeksi monitoring dan tindak lanjut 10
nosokomial pengukuran mutu layanan
klinis

4. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator-indikator Penanggungjawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien layanan klinis, keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
sebagaimana tertulis dalam pemberi layanan monitoring, dan pengukuran mutu layanan
klinis tindak lanjut klinis 0
maksud dan tujuan 5
10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

Maksud dan Tujuan :

• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai
untuk tiap-tiap indicator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
 Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada penetapan target Kepala puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan Penanggungjawab target yang akan dicapai dari tiap indikator
keselamatan pasien yang layanan dicapai mutu klinis dan keselamatan
akan dicapai klinis,Penanggungj pasien
awab peningkatan
mutu layanan 0
klinis, pemberi 5
layanan klinis 10

2. Target tersebut Kepala puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian

ditetapkan dengan Penanggungjawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
mempertimbangkan layanan dicapai:pertimbang puskesmas berdasarkan
pencapaian mutu klinis klinis,Penanggungj an dalam berbagai pertimbangan
sebelumnya, pencapaian awab peningkatan menetapkan target
mutu layanan 0
optimal pada sarana klinis, pemberi 5
kesehatan yang serupa, dan layanan klinis 10
sumber daya yang dimiliki

3. Proses penetapan target Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga Penanggungjawab target yang akan tenaga pemberi layanan
profesi kesehatan yang layanan dicapai:keterlibatan klinis dalam menetapkan
terkait klinis,Penanggungj tenaga klinis dalam tingkat pencapaian mutu
0
awab peningkatan menetapkan target klinis untuk pelayanan yang
5
mutu layanan prioritas akan diperbaiki
10
klinis, pemberi
layanan klinis

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

 KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif

Maksud dan Tujuan :

• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara
periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan data mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggungjawab keselamatan pasien secara
periodik peningkatan mutu periodik
klinis dan
keselamatan 0
pasien, dan Kepala 5
Puskesmas 10

2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Prosed Bukti dokumentasi

dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data layanan
didokumentasikan Penanggungjawab mutu layanan klinis klinis
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan 0
pasien, dan Kepala 5
Puskesmas 10
3. Data mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
dianalisis untuk
menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti analisis, penyusunan
Penanggungjawab analisis, penetapan strategi dan rencana
peningkatan mutu strategi, dan peningkatan mutu layanan
klinis dan penyusunan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien rencana pasien
peningkatan mutu 0
klinis dan 5
keselamatan pasien 10

≥ 80% terpenuhi

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar :
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.

Kriteria :
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

Maksud dan Tujuan :

• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya
tersebut. Penanggungjawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang
mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien
Kepala puskesmas, Tanggung jawab SK semua pihak yang
Penanggungjawab dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pihak-pihak terlibat peningkatan mutu pelayanan
klinis dan dalam peningkatan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan klinis pasien, dengan uraian tugas 0
dan keselamatan berdasarkan peran dan 5
pasien fungsi masing-masing dalam 10
tim

2. Terdapat tim peningkatan Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

mutu layanan klinis dan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu layanan
keselamatan pasien yang klinis dan program kerja, klinis dan keselamatan
berfungsi dengan baik keselamatan pasien pelakasanaan pasien. Uraian tugas, 0
program kerja program kerja tim 5
10

3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan tanggung
tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian jawab masing-masing
tim klinis dan tugas tim anggota tim 0
keselamatan pasien 5
10

4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan klinis dan pelayananklinis dan klinis dan keselamatan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien keselamtan pasien pasien, bukti pelaksanaan
dilaksanakan sesuai dengan yang mengacu pada program kerja, monitoring, 0
rencana yang dan evaluasi 5
rencana yang disusun.
disusun oleh tim 10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

 KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

Maksud dan Tujuan :

• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang
matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan keselamatan pasien yang
secara teratur, disusun secara periodik
0
5
10

2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan,
diambil kesimpulan untuk Penanggungjawab pembahsan berkala dan rekomendasi hasil
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring monitoring mutu layanan
layanan klinis dan masalah Penanggungjawab dan evaluasi klinis dan keselamatan
keselamatan pasien mutu layanan program pasien
klinis dan peningkatan mutu 0
keselamatan pasien pelayanan klinis, 5
kesimpulan dan 10
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala Puskesmas, Pelaksanaan
penyebab masalah Penanggungjawab analisis penyebab
layanan klinis, masalah dan
Penanggungjawab hambatan
mutu layanan peningkatan mutu 0
klinis dan layanan klinis dan 5
keselamatan pasien keselamatan pasien 10

4. Ditetapkan program- Kepala Puskesmas, Penyusunan Rencana program perbaikan

program perbaikan mutu Penanggungjawab program perbaikan mutu layanan klinis dan
yang dituangkan dalam layanan klinis, mutu layanan klinis keselamatan pasien
Penanggungjawab dan keselamatan 0
rencana perbaikan mutu 5
mutu layanan pasien
klinis dan 10
keselamatan pasien

5. Rencana perbaikan mutu Kepala Puskesmas, Pertimbangan Rencana program perbaikan

layanan klinis dan Penanggungjawab dalam menyusun mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun layanan klinis, rencana keselamatan pasien
dengan mempertimbangkan Penanggungjawab
peluang keberhasilan, dan mutu layanan
klinis dan 0
ketersediaan sumber daya keselamatan pasien 5
10
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas
Penanggungjawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan kegiatan
perbaikan yang yang direncanakan 0
direncanakan 5
10

7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggungjawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan 0
kegiatan perbaikan kegiatan 5
10

8. Ada tindak lanjut Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti

terhadap hasil pemantauan Penanggungjawab program, monitoring, bukti analisis
upaya peningkatan mutu pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut terhadap
layanan klinis dan kegiatan, program, analisis monitoring pelaksanaan
keselamatan pasien. Penanggungjawab dan tindak lanjut perbaikan mutu layanan 0
pemantau kegiatan monitoring klinis dan keselamatan 5
pasien 10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.4.3. . Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien 0
klinis dan keselamatan 5
pasien 10

2. Dilakukan evaluasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian Penanggungjawab evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan layanan klinis, menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu Penanggungjawab indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan mutu layanan layanan klinis dan pasien
klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien untuk 0
keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan 5
10
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
lanjuti untuk perubahan Penanggungjawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur pelayanan. layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
Penanggungjawab layanan klinis
mutu layanan
klinis dan 0
keselamatan pasien 5
10

4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian terhadap upaya peningkatan mutu
keseluruhan upaya layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan keselamatan pasien
0
klinis dan keselamatan 5
pasien. 10

≥ 80% terpenuhi

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

Maksud dan Tujuan :

• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan
meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penyampai
prosedur distribusi informasi hasil peningkatan
informasi dan komunikasi mutu layanan klinis dan
hasil-hasil peningkatan keselamatan pasien
0
mutu layanan klinis dan
5
keselamatan pasien 10

2. Proses dan hasil kegiatan
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan
yang memberikan
pelayanan klinis
Kepala Puskesmas, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
Penanggungjawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
Penanggungjawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
mutu layanan dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
klinis dan pasien kegiatan peningkatan mutu 0
keselamatan pasien klinis dan keselamatan 5
pasien 10

3. Dilakukan evaluasi Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak

terhadap pelaksanaan peningkatan mutu evaluasi sosialisasi lanjut
sosialisasi dan komunikasi layanan klinis dan komunikasi 0
tersebut. 5
10
4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan
hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota 0
Dinas Kesehatan 5
Kabupaten. 10
BAB IX PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

Tidak ada

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kebijakan Tentang Elemen Penilaian
9.1.1. EP. 1
SK Kapus ttg kewajiban klinis dlm .
meningkatkan mutu klinis dan .
1
keselamatan pasien. 9.3.1. EP.
SK ttg sasaran keselamatan pasien 2
SK Kapus dlm pemilihan dan
2 9.1.1. EP. 2
penetapan mutu.
SK tentang keharusan melakukan 9.1.1. EP. 5
identifikasi, dokumentasi dan .
3 pelaporan kasus KTD, KPC, KNC. .
SK Penanganan KTD, KPC, 9.1.1. EP. 6
KNC.
SK tentang penerapan manajemen
risiko klinis, Panduan Manajemen
risiko klinis, bukti identifikasi risiko,
analisis, dan tindak lanjut risiko
4 pelayanan klinis (minimal dilakukan 9.1.1. EP. 8
FMEA untuk satu kasus)

SK tentang evaluasi dan perbaikan

perilaku pelayanan klinis.
SK tentang Penanggungjawab
5 pelaksanaan evaluasi perilaku petugas 9.1.2. EP. 1
dalam pelayanan klinis

SK tentang budaya mutu dan

6 keselamatan pasien dalam pelayanan 9.1.2. EP. 2
klinis di puskesmas

SK tentang penyusunan indikator

klinis dan indikator perilaku pemberi
7 layanan klinis dan penilaiannya 9.1.2. EP. 3

SK tentang standar layanan klinis. SK 9.2.2. EP. 1

8 Indikator mutu pelayanan klinis. 9.3.1. EP. 1

SK tentang penyusunan standar

9 mengacu pada acuan yg jelas. 9.2.2. EP. 2
 SK tentang penetapan dokumen
eksternal yang menjadi acuan dalam
10 penyusunan standar pelayanan klinis 9.2.2. EP. 3

SK semua pihak yang terlibat dalam

upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, dengan
11 uraian tugas berdasarkan peran dan 9.4.1. EP. 1
fungsi masing-masing dalam tim

SK pembentukan tim peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan
12 pasien. Uraian tugas, program kerja 9.4.1. EP. 2
tim

SK tentang petugas yang berkewajiban

melakukan pemantauan pelaksanaan
13 kegiatan 9.4.2. EP. 7

SK ttg penyampai informasi hasil

14 peningkatan mutu layanan klinis dan 9.4.4. EP. 1
keselamatan pasien

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang
Elemen Penilaian
Kerangka acuan, Perencanaan
1 Program keselamatan pasien 9.1.1. EP. 10
Kerangka acuan, Perencanaan
2 Program peningkatan mutu klinis dan 9.1.3. EP. 2
keselamatan pasien.

SPO YANG DIPERSYARATKAN

Standart, Kriteria,
NO SPO tentang
Elemen Penilaian
Prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
1 9.1.1. EP. 6
Prosedur tentang penyusunan
indikator klinis dan indikator perilaku
2 pemberi layanan klinis dan 9.1.2. EP. 3
penilaiannya
 Prosedur untuk memilih fungsi dan
proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki, kriteria menetapkan proses
3 prioritas, bukti identfikasi proses 9.2.1. EP. 1
prioritas

Prosedur layanan klinis. 9.2.2. EP. 1

. 9.2.2. EP. 5
Prosedur hasil monitoring dan tindak 9.2.2. EP. 1
4 lanjut. Prosedur .
penyusunan layanan klinis 9.2.2. EP. 4

Prosedur klinis mengacu pada acuan

5 yang jelas 9.2.2. EP. 2
Prosedur penyampai informasi hasil
6 peningkatan mutu layanan klinis dan 9.4.4. EP. 1
keselamatan pasien

DOKUMEN TELUSUR

NO Dokumen Standart, Kriteria,

Elemen Penilaian
Dokumen hasil pengumpulan data dan
1 bukti analisis pelaporan berkala mutu 9.1.1. EP. 3
klinis.

Dokumen bukti monitoring, bukti

2 evaluasi, bukti analisis, bukti tindak 9.1.1. EP. 4
lanjut

Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,

3 KPC, KNC 9.1.1. EP. 7
Bukti analisis dan upaya
4 meminimalkan risiko 9.1.1. EP. 9
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
5 tindak lanjut program keslamatan 9.1.1. EP. 10
pasien.

Bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak

6 lanjut perbaikan prilaku petugas dlm 9.1.2. EP. 1
pelayanan klinis.

Bukti sosialisasi, evaluasi terhadap

budaya mutu dan keselamatan pasien,
7 serta tindak lanjutnya 9.1.2. EP. 2

Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan kejelasan
8 alokasi dan kepastian ketersediaan 9.1.3. EP. 1
sumber daya.
 Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan 9.1.3. EP. 2
tindak lanjut peningkatan mutu klinis. .
Bukti .
9 pelaksanaan, bukti evaluasi, dan 9.1.3.
tindak lanjut peningkatan mutu dan EP. 3
keslamatan pasien.

Dokumentasi penggalangan
komitmen, Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan
10 keselamatan pasien yang dilaksanakan 9.2.1. EP. 2
secara periodik

Bukti keterlibatan kepala puskesmas

dan tenaga klinis dalam menetapkan
11 prioritas pelayanan yang akan 9.2.1. EP. 4
diperbaiki

Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti keterlibatan
12 dalam penyusun rencanan 9.2.1. EP. 5

Rencana perbaikan pelayanan klinis

13 yang prioritas, bukti monitoring dalam 9.2.1. EP. 6
pelaksanaan

Bukti evaluasi dan tindak lanjut

14 perbaikan 9.2.1. EP. 7
Bukti monitoring pelaksanaan standar
layanan klinis.
15 Bukti hasil monitoring dan tindak 9.2.2. EP. 1
lanjut layanan klinis

Bukti pengukuran mutu layanan klinis

yang mencakup aspek penilaian
pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
16 nosokomial, bukti monitoring dan 9.3.1. EP. 3
tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis

Bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien, bukti monitoring
17 dan tindak lanjut pengukuran mutu 9.3.1. EP. 4
layanan klinis

Penetapan target yang akan dicapai

18 dari tiap indikator mutu klinis dan 9.3.2. EP. 1
keselamatan pasien
 Adanya target pencapaian mutu klinis
yang rasional di puskesmas
19 berdasarkan berbagai pertimbangan 9.3.2. EP. 2

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga

pemberi layanan klinis dalam
menetapkan tingkat pencapaian mutu
20 klinis untuk pelayanan yang prioritas 9.3.2. EP. 3
akan diperbaiki

Bukti pengumpulan data mutu

21 layanan klinis dan keselamatan pasien 9.3.3. EP. 1
secara periodik

Bukti dokumentasi pengumpulan data

22 layanan klinis 9.3.3. EP. 2
Bukti analisis, penyusunan strategi dan
rencana peningkatan mutu layanan
23 klinis dan keselamatan pasien 9.3.3. EP. 3

Uraian tugas dan tanggung jawab

24 masing-masing anggota tim 9.4.1. EP. 3
Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, bukti
25 pelaksanaan program kerja, 9.4.1. EP. 4
monitoring, dan evaluasi

Laporan hasil monitoring mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
26 yang disusun secara periodik 9.4.2. EP. 1

Hasil analisis, kesimpulan, dan

rekomendasi hasil monitoring mutu
27 layanan klinis dan keselamatan pasien 9.4.2. EP. 2

Rencana program perbaikan mutu

28 layanan klinis dan keselamatan pasien 9.4.2. EP. 4

Rencana program perbaikan mutu

29 layanan klinis dan keselamatan pasien 9.4.2. EP. 5

Ketetapan tentang petugas yang

bertanggung jawab untuk pelaksanaan
30 kegiatan yang direncanakan 9.4.2. EP. 6
 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan
31 perbaikan mutu layanan klinis dan 9.4.2. EP. 8
keselamatan pasien

Bukti pencatatan pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu layanan
32 klinis dan keselamatan pasien 9.4.3. EP. 1

Bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu layanan
33 klinis dan keselamatan pasien 9.4.3. EP. 2

Bukti tindak lanjut, buktri perubahan

prosedur jika diperlukan untuk
34 perbaikan layanan klinis 9.4.3. EP. 3

Dokumentasi keseluruhan upaya

35 peningkatan mutu layanan klinis dan 9.4.3. EP. 4
keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan,
36 dan hasil-hasil kegiatan peningkatan 9.4.4. EP. 2
mutu klinis dan keselamatan pasien

37 Hasil evaluasi dan tindak lanjut 9.4.4. EP. 3

Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
38 keselamatan pasien ke Dinas 9.4.4. EP. 4
Kesehatan Kabupaten/Kota