PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULEDAGEL
Jln. Raya Seso-Sayuran Km.4 Kec. Jepon, Telepon ( 0296 ) 5300862,
E-mail : puledagelpuskesmas@yahoo.co.id , Kode Pos 58261

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 440 / / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Puledagel menerangkan

bahwa :

Nama :
Tanggal tahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
desease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Puledagel, .................................

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Kepala UPTD Puskesmas Puledagel

......................................... Sulistyaningsih, S.Kep. Ns

NIP. NIP. 19670919 199503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULEDAGEL
Jln. Raya Seso-Sayuran Km.4 Kec. Jepon, Telepon ( 0296 ) 5300862,
E-mail : puledagelpuskesmas@yahoo.co.id , Kode Pos 58261

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No. 440 / / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Puledagel menerangkan

bahwa :

Nama :
Tanggal tahir :
Alamat :
Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
desease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Puledagel, .................................

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Puledagel Dokter Pemeriksa

Sulistyaningsih, S.Kep. Ns ..................................................

NIP. 19670919 199503 2 001 NIP