SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FORMULIR PENGAJUAN JUDUL SKRIPSI

Kepada : LPPM
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN STIKES HUSADA JOMBANG

BIODATA MAHASISWA NIM: 2021 03 0154 IPK:

Nama Miftakhul Jannah

Tempat Tanggal Lahir Pasuruan, 5 Oktober 1992

Foto Berwarna
Dusun Keramat RT/RW : 12/04 Backgroun Merah
Alamat Tinggal
Pasuruan Menggunakan Jas
ALmamater
No. Telp (Selular) 082120008892

Alamat Email Mitamiko6@gmail.com

Lainnya

PROFIL PENELITIAN
JUDUL faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian hipertensi di Posyandu Lansia Desa
SKRIPSI Sebalong Wilayah Kerja Puskesmas Nguling Kabupaten Pasuruan
Pembimbing I Pembimbing II

Nanang Bagus S, S.Kep., Ns., M. Kep. Roni Setiawan, S.Kep., Ns., M. Kep.
NPP : 011305116 NPP : 010906067

Mengetahui :
LPPM Sarjana Keperawatan Ka. Prodi Sarjana Keperawatan
STIKes Husada Jombang STIKes HUSADA Jombang

Siti Mudrikatin, S.Si.T., M.Kes., MM. Sylvie Puspita, S. Kep., Ns., M. Kep.
NPP: 01035008 NPP : 011305103

MAHASISWA

Miftakhul Jannah
NIM: 2021 03 0154
 LEMBAR KONSULTASI PROPOSAL

Nama : Miftakhul Jannah

NIM : 2021 03 0154
Judul Proposal : Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian hipertensi di
Posyandu Lansia Desa Sebalong Wilayah Kerja
Puskesmas Nguling Kabupaten Pasuruan
Dosen Pembimbing II : Roni Setiawan, S. Kep., Ns., M. Kep.

NO TANGGAL HASIL KONSULTASI TANDA TANGAN

PEMBIMBING
 LEMBAR KONSULTASI PROPOSAL

Nama : Sugiati
NIM : 2021 03 0154
Judul Proposal : faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian hipertensi di
Posyandu Lansia Desa Sebalong Wilayah Kerja
Puskesmas Nguling Kabupaten Pasuruan.
Dosen Pembimbing I : Nanang Bagus Sasmito, S. Kep., Ns., M. Kep.

NO TANGGAL HASIL KONSULTASI TANDA TANGAN

PEMBIMBING
 JADWAL PENYUSUNAN PROPOSAL MAHASISWA

Tahun Akademik 2021-2022

No Kegiatan Sept Okt Nov ……. …… …… ……

2022 2022 2022 2022 2022 2022 2022
1 Pembagian
Pembimbing
Dan Buku
Pedoman
2 Pengajuan Judul
3 Studi
Pendahuluan
(Surat
Permohonan)
4 BAB 1
5 BAB 2
6 BAB 3
7 BAB 4
8 Uji Validitas
Dan Reliabilitas
9 Ujian Proposal
10 Pelaksanaan
Penelitian
11 Konsul Hasil
Penelitian Dan
Pendaan
12 BAB 5
13 BAB 6
14 Kelengkapan
Lampiran Dan
Skripsi
15 Ujian Hasil
Skripsi
16 Penyerahan
Skripsi
 LEMBAR PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Responden

Di Wilayah Kerja Puskesmas Nguling Pasuruan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa Program Study S-1
Keperawatan STIKes Husada Jombang:

Nama : Miftakhul Jannah

NIM : 2021 03 0154

Akan melakukan penelitian tentang “ faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian

hipertensi di Posyandu Lansia Desa Sebalong Wilayah Kerja Puskesmas Nguling
Kabupaten Pasuruan. ”. Manfaat penelitian ini adalah untuk memberi tambahan
pengetahuan bagi tenaga kesehatan khususnya bidang Keperawatan. Untuk
kepentingan tersebut saya mohon kesediaannya untuk dijadikan sampel penelitian.
Identitas dan informasi yang berkaitan dengan saudari akan dirahasiakan oleh
peneliti.

Keikut sertaan saudara dalam menjawab dan mengisi kuesioner ini bersifat
sukarela dan peneliti akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban yang
saudara berikan.

Demikian secara sukarela dan sadar tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun
untuk menjadi responden dalam penelitian ini.

Pasuruan, 2022
Hormat saya

Miftakhul Jannah
2021 03 0154
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(IMFORM CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan untuk berperan sebagai
responden dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa STIKes Husada
Jombang yang berjudul “faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian hipertensi di
Posyandu Lansia Desa Sebalong Wilayah Kerja Puskesmas Nguling Kabupaten
Pasuruan”.

Tanda tangan saya di bawah menunjukkan bahwa saya diberi informasi dan
memutuskan untuk berperan serta dalam penelitian ini secara sadar dan sukarela
serta tidak ada unsur paksaan dari siapapun.

Pasuruan, 2022

Peneliti Responden

Miftakhul Jannah ( )
2021 03 0154
 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Assalamualaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan akan dilaksanakan penelitian sebagai salah satu syarat untuk
menyelesaikan pendidikan Program Studi Pendidikan Ners, saya :
Nama :Faizah Maulidiyah
NIM :2021 03 0154
Asal Institusi :Fakultas Keperawatan STIKes Husada Jombang

Judul Penelitian :
Faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian hipertensi di Posyandu Lansia Desa
Sebalong Wilayah Kerja Puskesmas Nguling Kabupaten Pasuruan

Tujuan Penelitian Tujuan Umum

Menganalisis faktor apakah yang mempengaruhi kejadian hipertensi di Posyandu
Lansia Desa Sebalong wilayah Kerja Puskesmas Nguling Kabupaten Pasuruan

Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi faktor status gizi (Indek Masa Tubuh) yang berhubungan
dengan kejadian hipertensi di Posyandu Lansia Desa Sebalong Wilayah Kerja
Puskesmas Nguling Kabupaten Pasuruan
2. Mengidentifikasi faktor aktivitas fisik yang berhubungan dengan kejadian
hipertensi di Posyandu Lansia Desa Sebalong Wilayah Kerja Puskesmas
Nguling Kabupaten Pasuruan
3. Mengidentifikasi faktor kuantitas tidur yang berhubungan dengan kejadian
hipertensi di Posyandu Lansia Desa Sebalong Wilayah Kerja Puskesmas
Nguling Kabupaten Pasuruan
4. Mengidentifikasi faktor kebiasaan merokok yang berhubungan dengan
kejadian hipertensi di Posyandu Lansia Desa Sebalong Wilayah Kerja
Puskesmas Nguling Kabupaten Pasuruan
5. Mengidentifikasi faktor konsumsi kopi yang berhubungan dengan kejadian
hipertensi di Posyandu Lansia Desa Sebalong Wilayah Kerja Puskesmas
Nguling Kabupaten Pasuruan
6. Mengidentifikasi faktor stres yang berhubungan dengan kejadian hipertensi
di Posyandu Lansia Desa Sebalong Wilayah Kerja Puskesmas Nguling
Kabupaten Pasuruan

Perlakuan yang Diterapkan pada Subjek Penelitian

Penelitian ini dilakukan dengan mengukur tekanan darah subjek terlebih dahulu
sesuai dengan SOP yang telah dilampirkan, dan setelah subjek memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi, subjek mengisi kuesioner yang terdiri dari pertanyaan terkait
faktor yang mempengaruhi kejadian hipertensi.

Manfaat Penelitian bagi Responden

Responden dapat meningkatkan pemahaman faktor perilaku yang mempengaruhi
kejadian hipertensi sejak dini dalam rangka menghindari suatu penyakit atau
memperkecil risiko penurunan kesehatan.

Bahaya Potensial
Tidak ada bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan subjek dalam
penelitian.

Hak untuk Undur Diri

Keikutsertaan responden dalam penelitian ini bersifat sukarela dan berhak
mengundurkan diri atau menolak sebagai responden kapanpun, tanpa
menimbulkan konsekuensi yang merugikan responden.

Jaminan Kerahasiaan Data

Semua data dan informasi identitas responden penelitian akan dijaga
kerahasiaannya yaitu dengan tidak mencantumkan identitas responden secara jelas
dan pada laporan penelitian nama responden akan diubah dalam bentuk kode.

Adanya Insentif untuk subjek penelitian

Seluruh subjek tidak ,mendapatkan insentif berupa uang atau biaya transportasi
tetapi peneliti akan memberikan cinderamata untuk responden. Cinderamata ini
diberikan sebagai penghargaan atas kesediaan meluangkan waktu yang cukup
selama proses penelitian berlangsung.

Sebagai bukti kesediaan menjadi responden dalam penelitian ini saya mohon
kesediaan saudara untuk menandatangani surat persetujuan yang telah saya
sediakan. Partisipasi saudara dalam mengisi kuesioner ini sangat saya hargai dan
saya mengucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb.
Pasuruan, 2022

Yang mendapatkan penjelasan Yang memberi penjelasan Subjek

/ Yang Mewakili Subjek Peneliti

( ............................................ ) Miftakhul Jannah

2021 03 0154

Saksi

( ................................... )
 LEMBAR KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEJADIAN HIPERTENSI

DI POSYANDU LANSIA DESA SEBALONG WILAYAH KERJA
PUSKESMAS NGULING KABUPATEN PASURUAN

Bagian 1. Kuesioner Data Demografi

Petunjuk Pengisian:

a. Jawablah semua pertanyaan yang tercantum

b. Berilah tanda centang (✓) pada kotak yang disediakan

Nama responden (Inisial) : ........................................................................

Alamat : ........................................................................

Umur Responden : ........................................................................

Agama

Islam Katoli Protesta Hind Budha Kepercayaa

k n u n

Jenis Kelamin Responden

Laki-laki Perempuan

Tinggal Dengan

Suami/ Anak Cucu Lainya, Sebutkan………………………….

Istri

Pekerjaan

Pensiuna Swast Buru Tani Lainya, Sebutkan……………

n a h

Pendidikan Responden

SD SMP SMA Perguruan Tinggi Tidak Sekolah

Bagian 2. Data Pengukuran Fisik

Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg

Status Gizi
𝐵𝐵 1. Kurang sekali (< 17 kg/m2)\ 2.
𝐼𝑀𝑇 = = Kurus (17-18,5)
𝑇𝐵 𝑥 𝑇𝐵 (𝑚) 2. Normal (18,5 – 24,9)
3. Gemuk (25 – 27)
4. 5. Obesitas (> 27)
Tekanan Darah Sistol Diastol
Kategori
(mmHg) (mmHg)
Pengukuran 1 1. Normal : Sistole <120 mmHg
dan diastole <80 mmHg
2. Pra Hipertensi: Sistole 120- 139
mmHg dan diastole 80-90
mmHg
Pengukuran 2 3. Hipertensi derajat 1: Sistole
140-159 mmHg dan diastole
90-99 mmHg
4. Hipertensi derajat 2: sistole
>160 dan diastole >100
mmHg

Bagian 3. Aktivitas Fisik

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda melakukan kegiatan olahraga setiap hari?
2. Apakah anda melakukan kegiatan berolahraga ≥ 30 menit
dalam sehari (senam aerobic, bersepeda, joging, dan lain –
lain)?
3. Apakah anda melakukan kegiatan/aktivitas sehari – hari
melakukan pekerjaan rumah, mencuci, membereskan
rumah, bekerja di kantor, mengajar dan lain-lain (sebutkan)
≥ 30 menit
dalam sehari?
4. Apakah anda sering merasa lelah setelah beraktivitas ?
5. Apakah anda sering berkeringat setelah beraktivitas ?
6. Apakah anda merasa bahwa aktivitas anda lebih berat dari
pada orang lain?
7. Apakah anda memanfaatkan waktu luang hanya dengan
menonton TV/ main HP tanpa aktivitas fisik?

Bagian 4. Kuantitas Tidur

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda terbangun >1 kali pada waktu tidur malam?
2. Apakah anda mengalami susah tidur >1 hari dalam
 seminggu?
3. Apakah anda istirahat/ tidur siang (1-2 jam sehari) ≥ 3 kali
dalam seminggu?
4. Apakah anda tidur secara teratur dalam seminggu (6-8 jam
pada malam hari)?

Bagian 5. Kebiasaan Merokok

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda merokok?
2. Apakah anda menghisap rokok > 20 batang dalam sehari?
3. Apakah anda sering terpapar asap rokok

Bagian 6. Konsumsi Kopi

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda suka minum kopi?
2. Apakah anda meminum kopi setiap hari?
3. Apakah anda selalu mengkonsumsi kopi setiap hari secara
teratur?
4. Apakah anda minum kopi hanya sesekali (tidak teratur)?
5. Jika anda minum kopi, apakah lebih dari 1 gelas?
6. Apakah anda minum kopi lebih dari 3 gelas dalam
seminggu?

Bagian 7. Stress
Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)
Petunjuk pengisian
Kuesioner ini terdiri dari 14 pertanyaan yang sering dihadapi dalam seharihari.
Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberikan tanda check list (√) pada
pertanyaan yang anda anggap sesuai dengan keadaan anda.

No Pernyataan Ya Tidak Skor

1 Perasaan cemas yang anda alami:
1. Firasat buruk
2. Takut akan pikiran sendiri
3. Mudah tersinggung
4. Tidak lama
2 Ketegangan yang anda alami berupa:
1. Rasa tegang
2. Lesu
3. Mudah terkejut
4. Tidak dapat istirahat
5. Mudah menangis
6. Gemetar
7. gelisah
 3 Ketakutan yang anda hadapi:
1. pada gelap
2. ditinggal sendiri
3. pada orang asing
4. pada binatang
5. keramaian lalu lintas
6. kerumunan orang banyak
4 Gangguan tidur yang anda alami:
1. sukar memulai tidur
2. terbangun malam hari
3. tidak pulas
4. mimpi buruk
5. mimpi yang menakutkan
5 Gangguan berpikir anda:
1. daya ingat buruk
2. sulit berkonsentrasi
3. sering bingung
4. mudah marah
6 Bila anda merasa tertekan, maka anda akan:
1. kehilangan minat atau kemauan
2. sedih
3. bangun dini hari
4. berkurangnya kesukaan pada hobi
5. perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7 Gangguan somatik atau gangguan otot yang anda alami:
1. nyeri otot
2. kaku
3. kedutan otot
4. gigi gemertak
5. suara tidak stabil
8 Gangguan sensorik atau gangguan dari penerimaan
rangsangan yang anda rasakan:
1. tangan berdenyut
2. penglihatan kabur
3. muka merah dan pucat
4. merasa lemah
5. perasaan seperti di tusuk-tusuk
9 Gangguan kardiovaskuler atau gangguan peredaran
darah yang anda rasakan:
1. denyut nadi cepat
2. dada berdebar-debar
3. nyeri dada
4. denyut nadi mengeras
5. rasa lemah seperti mau pingsan
10 Gangguan pernapasan yang anda rasakan:
1. rasa tertekan di dada
2. perasaan seperti tercekik
3. merasa napas pendek atau sesak
 4. sering menarik napas panjang
11 Gangguan gastrointestinal atau gangguan saluran
pencernaan yang anda alami:
1. sulit menelan
2. mual mentah
3. berat badan menurun
4. konstipasi atau sulit BAB
5. perut melilit
6. nyeri lambung sebelum dan sesudah makan
7. rasa panas di perut
8. perut terasa penuh atau kembung
12 Gangguan urogenitalia atau gangguan saluran kencing
dan kelamin yang anda rasakan:
1. sering kencing
2. tidak dapat menahan kencing
3. nafsu seksual menurun
4. tidak dapat kencing
13 Gangguan vergetatif otonomi atau gangguan
ketidakseimbangan tubuh yang anda alami:
1. mulut kering
2. muka kering
3. mudah berkeringat
4. pusing atau sakit kepala
5. bulu roma berdiri
14 Apakah anda merasakan:
1. gelisah
2. tidak tenang
3. mengerutkan dahi dan muka tegang
4. napas pendek dan cepat
5. muka merah
 SOP PENGUKURAN TEKANAN DARAH

A. Alat dan Bahan

1. Tensimeter
2. Stetoskop

B. Pengukuran Tekanan darah dengan Tensimeter

1. Duduk dengan tenang dan rileks sekitar 5 menit
2. Jelaskan manfaat rileks tersebut, yaitu agar nilai tekanan darah yang
terukur adalah stabil
3. Pasang manset pada lengan, 3 jari diatas antecubital rekatkan dengan
baik
4. Posisikan lengan diatas meja dengan posisi sama tinggi dengan letak
jantung
5. Bagian yang tepasang manset harus terbebas dari lapisan apapun
6. Pengukurang dilakukan dengan tangan diatas meja dan telapak tangan
terbuka keatas
7. Rabalah nadi pada lipatan lengan atau pada nadi radial di pergelangan
tangan, pompa alat hingga denyutan nadi tidak teraba lalu dipompa lagi
hingga tekanan meningkat sampai 30 mmHg diatan nilai tekanan nadi
ketika denyutan nadi tidak teraba
8. Tempelkan stetoskop pada perabaan denyut nadi dilipatan lengan,
lepaskan pemompa perlahan dan dengarkan suara bunyi denyut nadi
9. Catat tekanan darah sistolik yaitu nilai tekanan ketika suatu denyut nadi
yang pertama terdengar dan tekanan darah diastolic ketika bunyi
keteratran denyut nadi tidak terdengar
10. Sebaiknya pengukuran dilakukan 2 kali. Pengukuran ke-2 setelah selang
keteraturan denyut nadi tidak terdengar.
11. Jika perbedaan hasil pengukuran ke-1 dan ke-2 adalah 10 mmHg atau
lebih harus dilakukan pengukuran ke-3
12. Apabila responden tidak bisa duduk, pengukuran dapat dilakukan dengan
posisi berbaring, dan catat kondisi tersebut di lembar catatan
 a. Manset tensimeter dipasang (diikat) pada lenganatas. Manset
sedikitnya harus dapat melingkar 2/3 lengan atas dan bagian bawahnya
3 jari diatas antecubital. Stetoskop ditempatkan pada lipatan lengan
atas (pada arteri brakhialis pada permukaan ventral/depan siku agak
kebawah manset tensimeter)
b. Sambil mendengarkan denyut nadi, tekanan dalam tensimeter
dinaikkan dengan memompa sampai tidak terdengar lagi. Kemudian
tekanan didalam tensimeter diturunkan pelan-pelan
c. Pada saat denyut nadi mulai terdengar kembali, baca tekananyang
tercantum dalam tensimeter, tekanan ini adalah tekanan atas (sistolik)
d. Suara denyutan nadi selanjutnya menjadi agak keras tetap terdengar
sekeras itu sampai suatu saat denyutannya melemah atau menghilang
sama sekali. Pada saat suara denyutan yang keras itu melemah, baca
lagi tekanan dalam tensimeter, tekanan itu adalah tekanan bawah
(diastolik)
e. Tekanan darah orang yang diperiksa adalah rata – rata pengukuran
yang dilakuakan sebanyak 2 kali.

Sumber:

Panduan Peringatan Hari Kesehatan Sedunia

Riset Kesehatan Dasar (2018). Pedoman Pengukuran dan Pemeriksaan. Jakarta:

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan
RI