FR DAT Perangkat Asesmen 2 DASAR (SOP DASAR)

PER
ANG
KAT
ASE
SME
N
KUALIFIK
ASI/KLAS
TER:
_______
_______
______
UNIT
KOMPETENSI
:
Keperawatan
Dasar
Perawat
Vokasional
TIM
PERUMUS:
Bidang
Standarisasi
20....
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAKTI TUNAS HUSADA
Jalan. Cilolohan No. 36 Tlp (0265)334740 Facsimile (0265)327224
FR-DAT-01. PERANGKAT ASESMEN (ASSESSMENT TOOLS)
Nomor Skema sertifikasi :

Skema sertifikasi (kualifikasi/klaster/unit): Perawat Vokasional
Pada bagian ini, anda diminta untuk memastikan perangkat asesmen keandalan perangkat asesmen dalam
kontekstual, dan ketelusuran terhadap acuan pembanding (benchmark).
1. Untuk alat asesmen yang berupa dokumen tuliskan kode dan judul dokumen dan dliampirkan.
2. Untuk alat asesmen berupa peralatan fisik harus diidentifikasi dan keberadaannya.
3. Setiap penggunaan perangkat asesmen harus dilakukan peninjauan untuk memastikan kontektualisasi setiap
peserta uji dan tempat uji kompetensi.
 kelompok target : Mahasiswa semester II

kandidat
 Kebutuhan :
spesifik (bila
diperlukan)
 Tujuan :
Pencapaian  Lainnya:
 RPL Proses  RCC Sertifikasi ……………………
pembelajaran
 konteks asesmen :
TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:
 Acuan :
pembanding Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:
Kode dan judul unit kompetensi:
Bukti-
bukti
dan
Catatan
Judul Unit Jenis Metode Perangkat
Kode Unit Sumber daya fisik / material hasil
Kompetensi Bukti asesmen Asesmen
peninjauan
(L, TL
dan
T)*
 SOP Pemeriksaan Komter
Melakukan Komunikasi Observasi
dimasukan dalam tindakan
KES. interpersonal dalam pelaksana Lembar
L keperawatan yang dilakukan
VK01.001.01 melaksanakan tindakan anpraktiku observasi
 Lembar ceck list observasi
keperawatan m
 SOP melakukan tindakan yang
Observasi dimasukan dalam tindakan
Menerapkan prinsip
KES. pelaksana Lembar keperawatan yang dilakukan
etika, etiket dalam L
VK01.002.02 anpraktiku observasi
keperawatan
m  Lembar ceck list observasi
Observasi
KES. Menghormati hak dan pelaksana Lembar
L
PG01.008.01 privacy pasien anpraktiku observasi  Lembar ceck list observasi
m
 SOP Membersihkan alat
Observasi kelamin pria dan daerah sekitar
Membersihkan alat
KES.VK02.0 pelaksana Lembar perineum
kelamin pria dan daerah L
06.01 anpraktiku observasi  Alat bahan sesuai SOP
sekitar perineum
m
 SOP perawatan perineum/vulva
Observasi hygiene
KES. Melakukan perawatan pelaksana Lembar
L  Alat bahan sesuai SOP
VK02.007.01 perineum/vulva hygiene anpraktiku observasi
 Probandus pasien
m
L  SOP, Melakukan Personal
Observasi
Melakukan Personal Hygiene
KES.VK02.0 pelaksana Lembar
Hygiene kepada  Alat bahan sesuai SOP
01.01 anpraktiku observasi
klien/pasien  Probandus pasien
m
KES. Menolong klien/pasien Observasi  Lembar  SOP Menolong klien/pasien
L
VK.02.019.01 buang air besar diatas pelaksana observasi buang air besar diatas tempat
_______________________________________________________
tidur
anpraktik  Alat bahan sesuai SOP
tempat tidur um  Probandus pasien
Observasi  SOP Menolong klien/pasien

Menolong klien/pasien pelaksana buang air kecil diatas tempat
KES.VK02.0  Lembar
buang air kecil diatas L anpraktik tidur
18.01 observasi
tempat tidur um  Alat bahan sesuai SOP
 SOP Menerapkan prinsip

infeksi nosokomial yang
Observasi
didalam tindakan keperawatan
pelaksana  Lembar
KES. Menerapkan prinsip yang dilkukan
L anpraktik observasi
VK01.003.01 infeksi nosokomial  Alat bahan sesuai SOP
um
 SOP Mengeola nyeri tanpa

Observasi bantuan obat
KES. Mengeola nyeri tanpa  Alat bahan sesuai SOP
VG02.051.01 bantuan obat  Probandus pasien
um
 SOP Melakukan perawatan

Observasi luka
KES.PG02.07 Melakukan perawatan  Alat bahan sesuai SOP
8.01 luka  Probandus pasien
um
 SOP Memberikan obat secara

Observasi aman dan tepat :IV,IM, SC,
Memberikan obat secara pelaksana  Lembar IC,Topikal
KES.VK02.0
aman dan tepat :IV,IM, L anpraktik observasi  Alat bahan sesuai SOP
50.01
SC, IC,Topikal um  Probandus pasien
 SOP Memfasilitasi kebutuhan

cairan dan elektrolit
Memfasilitasi Observasi (memasang infus, mengatur
kebutuhan cairan dan pelaksana  Lembar
KES.PG02.07 tetesan infus)
elektrolit (memasang L anpraktik observasi
0.01  Alat bahan sesuai SOP
infus, mengatur tetesan um
infus)  Probandus pasien
 SOP Memfasilitasi pemenuhan

Observasi
kebutuhan nutrisi per oral
Memfasilitasi pelaksana  Lembar
KES.PG02.07  Alat bahan sesuai SOP
pemenuhan kebutuhan L anpraktik observasi
1.01
nutrisi per oral  Probandus pasien
um
 SOP Memenuhi mobilisasi dan

Observasi
transportasi pasien
KES.VK02.0 Memenuhi mobilisasi  Alat bahan sesuai SOP
15.01 dan transportasi pasien  Probandus pasien
um
 SOP Menyiapkan tempat tidur

Observasi dan mengganti alat tenun
Menyiapkan tempat
pelaksana  Lembar dengan pasien diatasnya
KES. tidur dan mengganti alat
L anpraktik observasi  Alat bahan sesuai SOP
VK02.003.01 tenun dengan pasien
diatasnya
um  Probandus pasien
 SOP Mengukur Tanda tanda

Observasi vital
KES.VK02.0 Mengukur Tanda tanda  Alat bahan sesuai SOP
08.001 vital  Probandus pasien
um
Observasi  SOP Memberi Kompres Dingin

pelaksana  Lembar  Alat bahan sesuai SOP
KES.VK02.0 Memberi Kompres
20.01 Dingin
L anpraktik observasi  Probandus pasien
um
KES.VK02.0 Memberi Kompres L Observasi  Lembar  SOP Memberi Kompres hangat

21.01 hangat pelaksana observasi  Alat bahan sesuai SOP
anpraktik
_______________________________________________________
um
 SOP Melakukan perawatan

Observasi
setelah pasien meninggal dunia
Melakukan perawatan pelaksana  Lembar
KES.VK.02.0  Alat bahan sesuai SOP
setelah pasien L anpraktik observasi
05.01
meninggal dunia  Probandus pasien
um
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
_______________________________________________________
LAMPIRAN
DOKUMEN PERANGKAT ASESMEN
_______________________________________________________
Nama Asesi :............................... Tanggal UK :...........................................

Klaster Kompetensi : Keperawatan Dasar TUK : Keperawatan STIKes BTH
LEMBAR PENGAMATAN
Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan
. PENILAIAN ASESOR
ASPEK YANG DINILAI
NO
KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Dilihat dalam semua tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanda Tangan/ Tanda Tangan/
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan
.NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN ASESOR

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
Dilihat dalam semua tindakan keperawatan yang diberikan kepada
pasien
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
Menghormati Hak dan Privacy Pasien

KOMPETEN BELUM
KOMPETENSI
Dilihat dalam semua tindakan keperawatan yang diberikan kepada
pasien
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
Melakukan Perawatan Perieum / Vulva Hygiene

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
_______________________________________________________
1 Persiapan alat:
a. Waskom berisi air
b. Sabun dalam tempatnya
c. Waslap 2 buah
d. Handuk mandi
e. Handuk besar/selimut mandi
f. Kapas sublimat
g. Pispot
h. Sarung tangan sekali pakai
i. Kapas sublimat
j. Bengkok
k. Tissue toilet/handuk kecil
l. Perlak
2 Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan
3 Cuci tangan dan pakai sarung tangan
4 Atur posisi pasien dalam posisi dorsal recumbent
5 Bila ada feses bersihkandan buang. Bersihkan bokong dan anus dengan
menggunakan tissue toilet dari depan ke belakang. Bersihkan dan bilas kemudian
kerigkan. Angkat perlak dan ganti dengan yang baru.
6 Ganti sarung tangan apabila kotor
7 Atur kembali posisi pasien (dorsal recumbent)
8 Lipat sprei atas dans elimut ke arah kaki tempat tidur dan lipat dengan rapi
9 Lipat pakaian atas pasien di atas area genetalia
10 Buka pakaian bawah pasien, pasangkan perlak di bawah bokong
11 Tutupi pasien memakai selimut mandi dengan cara meletakkan selimut mandi
dengan salah susutnya di antara tungkai pasien dan sudut lainnya di atas dada
pasien. kedua sudut sisanya menggantung di sisi tempat tidur.
12 Naikkan jeruji pengaman tempat tidur
13 Letakkan waskom dan tissue toilet pada meja di atas tempat tidur, letakkan
waslap di dalam Waskom
14 Perawatan genetalia perempuan:
a. Turunkan jeruji pengaman tempat tidur
b. instruksikan pasien terlentang dengan kedua lutut ditekuk dan kedua tungkai
diebarkan
c. Letakkan bengkok dekat dengan genetalia
d. Cuci kedua belah paha kemudian keringkan dengan handuk kecil/tissue
e. Lilitkan ujung selimut yang menggantung pada paha dan selipkan diantara
tungkai
f. Ambil kapas sublimat dengan tangan kanan
g. Buka labia mayora dengan tangan kiri dan bersihkan bagian dalam dengan
kapas yang lembab. Ganti kapas setiap kali usapan
Catatan;
1) Apabila sangat kotor gunakan waslap untuk membersihkannya
2) Apabila pasien dapat menggunakan pispot, simpan pispot di bawah
bokong pasien kemudian tuangkan air pada daerah perinieum
h. Keringkan dengan tissue toilet atau handuk kering secara seksama
i. Bila pasien mengalami inkontinentia urin/feses oleskan sedikit gel minyak
pada daerah kulit sekitar genetalia ke arah bokong
j. Buka lilitan selimut kemudian anjurkan pasien untuk meluruskan kembali
kakinya
k. Bantu pasien mengenakan pakaian bawahnya kembali
Perawatan genetalia laki-laki:
a. Turunkan jeruji pengaman tempat tidur dan bantu pasien dalam posisi
terlentang
b. Lipat bagian setengah handuk besar/selimut mandi ke bawah di bawah penis.
Pakaian atas pasien menutupi bagian tubuh bagian atas.
c. Pasang perlak/pengalas
d. Cuci dan keringkan kedua belah paha
e. Angkat penis secara perlahan dan letakkan handuk di bawahnya. Genggam
batang penis, bila pasien tidak disunat tarikpreputium. Bila pasien ereksi
tunda dulu prosedurnya.
f. Cuci bagian atas penis pada bagian meatus uretra terlebih dahulu dengan
gerakan memutar. Bersihkan dari bagian meatus kemudian mengarah ke luar.
Buang waslap dan ganti dnegan yang baru, bersihkan penis sampai benar-
benar bersih, kemudian keringkan dengan tissue toilet.
g. Kembalikan preputium ke posisi awal
h. Cuci batang penis secara perlahan tetapi mantap dengan usapan ke area
bawah. Perhatikan daerah permukaan bawah penis. Bilas dan bersihkan secara
menyeluruh.
i. Instruksikan pasien untuk melebarkan tungkainya
j. Bersihkan scrotum secara perlahan. Angkat skrotum dan cuci lipatan kulit
_______________________________________________________
bawah. Bilas dan keringkan.

k. Bila pasien mengalami inkontinensia urin/feses oleskan sedikit gel minyak
pada daerah kulit sekitar genetalia ke arah bokong.
l. Bantu pasien mengenakan kembali pakaian bawahnya
15 Buka sarung tangan dan buang
16 Bantu pasien dalam posisi yang nyaman, kemudian lepaskan selimut mandi dan
pasangkan selimut pasien
17 Bereskan semua peralatan
18 Cuci tangan
19 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
Melakukan Personal Hygiene Kepada Klien/Pasien
1. Prosedur memandikan klien di atas tempat tidur

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Persiapan alat:
_______________________________________________________
a. 2 baskom berisi air hangat 2/3 bagian

b. 3 waslap
c. 1 handuk besar/selimut mandi
d. 2 handuk
e. sampiran
f. sabun dan tempatnya
g. kamper spirtus atau kayu putih
h. pakaian bersih
i. sisir
j. botol berisi air untuk membilas BAB & BAK*
k. Keratas kloset
l. Seprai/Laken
m. Sarung tangan
2 Persiapan klien
a. Jelaskan pada klien tentang tujuan dan prosedur tindakan yang akan
dilakukan.
b. Tutup jendela dan pintu
c. Matikan AC apabila hidup
d. Berikan privasi dengan menutup tirai
e. Tawarkan klien untuk BAB atau BAK
3 Rapihkan tempat tidur dan posisikan pasien dengan benar
a. Naikan tempat tidur
b. Posisikan pasien dekat pada tepi kanan ranjang atau dekat dengan perawat
c. Naikan jeruji pengaman tempat tidur sebelah kiri
4 Cuci tangan dan pasang sarung tangan
5 Tutup pintu dan pasang sampiran
6 Tutup selimut pada bagian kaki tempat tidur
7 Siapkan peralatan dalam jangkauan tangan perawat/lapang kerja
8 Periksa suhu air dengan cara menuangkan sedikit air ke telapak tangan perawat
9 Lepaskan pakaian pasien dan tutupi dengan handuk besar atau selimut
10 Membasuh wajah
a. Bentangkan handuk di bawah kepala
b. Bersihkan waslap dan peras airnya sampai tidak menetes
c. Bersihkan kedua mata pasien dengan menggunakan ujung-ujung waslap yang
berbeda untuk setiap mata dan usap dari bagian kantus ke arah luar tanpa
menggunakan sabun
d. Tanyakan pada pasien apakah wajah mau disabuni?
e. Apabila ingin menggunakan sabun, ambil waslap yang lainnya sabuni dan
gosokkan perlahan-lahan pada wajah pasien, kemudian bilas dengan waslap
yang pertama sampai sabunnya bersih.
f. Basuh wajah, leher dan telinga pasien dengan waslap dan keringkan dengan
handuk.
11 Membersihkan lengan dan tangan

 Letakan handuk secara memanjang dibawah lengan yang jauh dari perawat
 Cuci, gosokan sabun, bilas dari daerah distal ke arah proksimal
 Keringkan dengan handuk dengan cara menepuk-nepukan pada kulit
tangan tidak digosok)
 Lakukan lengan yang terjauh dengan posisi perawat
 Basuh lengan dan ketiak, bilas minimal tiga kali
 Keringkan lengan dengan handuk
 Lakukan dengan lengan bagian satunya lagi
12 Membasuh dada dan perut
 Angkat kedua lengan dan letakkan disamping kepala
 Lipat handuk besar sampai daerah pubis, letakan handuk diatas dada
samapai perut
 Cuci dan bilas daerah dada dan perut
 Keringkan dan tutupi lagi dengan handuk besar/selimut mandi
13 Ganti air
14 Membasuh punggung
 Posisikan pasien miring ke sebelah kiri
 Tutup bagian depan tubuh dengan handuk bawah
 Bentangkan handuk atas memanjang di bawah punggung
 Cuci dan bilas punggung samapai bokong dengan waslap
 Keringkan punggung dengan handuk atas, paha dan bokong dengan
handuk bawah
 Gosok kamfer spirtus atau kayu putih
15 Posisikan pasien terlentang
16 Ganti air
_______________________________________________________
17 Membasuh paha dan kaki

 Bentangkan handuk atas metupi tubuh bagian bawah
 Letakan handuk bawah memanjang di bawah kaki
 Basuh paha dan kaki dengan waslap atas
 Keringkan dengan handuk bawah
 Ulangi untuk kaki yang dekat dengan perawat
18 Ganti air
19 Membasuh tubuh bagian bawah depan
 Letakan handuk bawah melintang di bawah bokong, separuh menutup
bagian atas
 Basuh bagian bawah depan dengan waslap bawah
 Keringkan dengan handuk bawah
20 Oleskan losion apabila pasien menginginkan atau kulitnya kering
21 Bantu pasien untuk memakai baju
22 Bantu pasien menyisir rambut dan berhias
23 Ganto seprai apabila kotor/basah
24 Bereskan alat-alat pada tempatnya
25 Cuci tangan
26 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
2. Prosedur membantu menggosok gigi/ Oral Hygiene

1 Persiapan alat: KOMPETEN BELUM
a. Silkat gigi KOMPETEN
b. Pasta gigi
c. Gelas berisi air matang
d. Sedotan apaila diperlukan
e. Bengkok
f. Pengalas
2 Jelaskan kepada klien tentang prosedur yang akan dilakukan
3 Cuci tangan
4 Jika memungkinkan , anjurkan klien untuk duduk dipenggir tempat tidur atau posisi
semi fowler. Jika tidak, anjurkan klien memiringkan kepala di pinggir tempat tidur
5 Letakan pengalas di bawah dagu klien
6 Basahi sikat gigi dengan air dan bubuhkan pasta gigi secukupnya
7 Anjurkan kliern berkumur, air kumuran ditampung dalam bengkok
8 Anjurkan klien untuk menggosok gigi dengan benar, setelah selesai klien disuruh
kur-kumur sampai bersih
9 Kemablikan posisi klien dan bereskan semua alat-alat
10 Bereskan semua alat-alat, bersihkan dan rapihkan
11 Perawat cuci tangan
12 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
_______________________________________________________
3. Prosedur Membersihkan Mulut ( Pada Pasien Yang Tidak Sadar)

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Persiapan alat:
a. Sikat dan pasta gigi
b. Spatel lidah dibungkus kasa
c. Lidi kapas
d. Gelas berisi air
e. Spuit
f. Bengkok
g. Pengalas
h. Sarung tangan
2 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien
3 Cuci tangan
4 Atur posisi klien, miringkan kepala klien
5 Pasang pengalas dibawah pipi klien
6 Taruh bengkok dibawah pipi klien
7 Pasang sarung tangan
8 Buka mulut klien dengan menggunakan spatellidah, sikat gigi dengan hati-hati,
bersihkan mulut hingga bersih, gunakan spuit untuk menyemprot air ke dalam mulut,
untuk membersihkan bagian dalamnya gunakan spatel yang sudah dibungkus dengan
kasa atau gunakan lidi kapas.
Hati-hati jangan sampai terjadi aspirasi.
9 Rapihkan kembali klien
10 Bereskan alat-alat dan cuci, simpan pada tempatnya
11 Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
12 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
4. Prosedur Perawatan Kaki & Kuku
NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN ASESOR

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Persiapan alat
Troly atau baki Berisi :
a. Sabun dalam tempatnya
b. Sikat kuku
c. 2 set Pengalas (handuk dan perlak)
d. Bengkok
e. Gunting kuku (bila kuku klien panjang )
f. Kom kecil
g. Dua buah baskom ukuran besar dan sedang berisi air hangat
h. Kassa dalam tempatnya bila diperlukan
i. Bantal kecil / gulungan handuk besar untuk penyangga tangan bila klien
berbaring
j. Lotion (bila ada milik klien sendiri)
2 Persiapan klien
_______________________________________________________
a. Beritahu kien tentang prosedur yang akan dilaksanakan

b. Atur posisi klien duduk bila mampu atau berbaring
c. Tutup sampiran
3 Bawa alat ke dekat klien
4 C uci tangan
5 Pasang pengalas di sebelah kanan klien, letakkan baskom sedang berisi air hangat
diatasnya
6 Rendam tangan kanan klien terutama bagian kuku di dalam baskom air hangat kurang
lebih 5 menit agar kuku menjadi lunak
7 Selagi menunggu kuku tangan di rendam, bentangkan perlak yang lain di dekat kaki
klien, letakkan baskom air hangat yang besar di atasnya. Fleksikan lutut klien sampai
tegak, masukkan kaki ke dalam baskom, jaga 8agar kaki klien tetap tegak. Perendaman
kuku kaki lebih lama daripada tangan.
9 Selagi menunggu rendaman kuku kaki, dekatkan sabun dalam tempat, sikat kuku dala
tempat ke dekat tangan kanan klien
10 Sabuni tangan kanan dan sikat kuku ke stu arah dengan lembut, sampai bersih. Cuci,
angkat dari baskom, letakkan di handuk pengalas, keringkan.
11 Dekatkan gunting kuku dalam tempat dan bengkok
12 Gunting kuku klien mulai dari kuku jari kelingking dan seterusnya
13 Usapkan lotion pada kuku dan tangan sambil agak di pijat
14 Gulung Pengalas, rapikan alat.
15 Pindahkan pengalas dan baskom untuk tangan kiri, sebelumnya air hangat diganti.
Rendam tangan kiri selagi prsedur sedang dilaksanakan pada kaki kanan.
16 Pindahkan alat ke dekat kaki kanan. Mulai lagi prosedur seperti pada tangan kanan.
Setelah selesai, pindahkan pengalas, ganti air hangat dalam baskom . Pindahkan ke
kaki kiri dengan prosedur yang sama.
17 Selagi menunggu rendaman kaki kiri, prosedur dilaksanakan pada tangan kiri. Setelah
selesai lakukan pada kaki kiri.
18 Bereskan alat, bersihkan dan kembalikan ketempat semula
19 Cuci tangan
20 Dokumentaskan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
5. Prosedur Mencuci Rambut diatas Tempat Tidur

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Persiapan alat
Troly atau Baki Berisi:
a. 2 buah sisir atau dengan sisir kutu bila perlu (kalau ada milikklien sendiri )
b. 2 buah handuk ukuran sedang ( kalau ada milik klien sendiri)
c. Satu buah waslap / kassa bersih
d. Sarung tangan bersih
e. Kapas dan kassa dalam tempatnya
f. Shampo ( kalau ada milik klien sendiri)
g. Pengalas ( handuk dan perlak )
h. Talang karet
i. Kom kecil
j. Bengkok berisi larutan lisol 2-3 %
k. Celemek plastic
l. Gayung
m. 2 buah Ember (berisi air bersih dan kosong)
n. Kain pel
o. Termos air panas
2 Persiapan klien
b. Tutup sampiran
4 Cuci tangan biasa
5 Pakai celemek, sarung tangan
_______________________________________________________
6 Atur posisi tidur klien senyaman mungkin dengan terlentang dan kepala berada di
sebelah sisi tempat tidur yang dekat dengan perawat
7 Pasang pengalas di bawah kepala klien
8 Letakkan ember kosong yang di alasi kain pel dilantai, di bawah kepala klien
9 Pasang talang karet, pangkalnya di atas pengalas dan ujungnya mengarah ke ember
kosong
10 Tutup lubang telinga luar dengan kapas dan tutup mata klien dengan waslap, jelaskan
pada klien tujuan menutup tersebut untuk mencegah air masuk telingan dan mata
11 Tutup dada menggunakan 1 handuk
12 Sisir rambut, siram dengan air hangat dengan menggunakan gayung
13 Gosok pangkal rambut di seluruh permukan kepala dengan kain kassa yang telah diberi
shampoo, urut/ massage dengan ujung jari. Buang kassa ke bengkok berisi larutan lisol
2-3 %
14 Bilas rambut dengan air bersih, keringkan dengan sisa handuk, kembalikan posisi
kepala klien ke semula
15 Angkat penutup mata dan telinga
16 Angkat talang, masukkan kedalam ember, rapikan handuk
17 Sisir rambut klien setelah agak kering, bila mampu biarkan klien duduk untuk
mengeringkan rambut, atau keringkan rambut dengan alat pengering rambut, sisir
hingga rapi
18 Lepaskan sarung tangan dan masukkan kedalam bengkok
19 Lepaskan celemek dan simpan di ember
20 Bereskan dan bersihkan alat, kembalikan ke tempat semula
21 Cuci tangan
22 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
6. Prosedur Menyisir Rambut

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Persiapan alat
Troly atau baki Berisi :
a. 1 buah sisir (kalau ada milik klien sendiri )
b. Pengalas ( handuk dan perlak )
c. Nierbekken/Bengkok berisi larutan lisol 2-3 %
d. Potongan kertas tissue dalam tempatnya
e. Nierbekken/ bengkok kosong
f. Tali pita atau karet berbungkus kain lembut untuk mengikat rambut, bila perlu
g. Minyak rambut bila perlu
2 Persiapan klien
b. Atur posisi klien duduk bila mampu atau berbaring
c. Tutup sampiran
4 Cuci tangan
5 Bila klien berbaring, bentangkan pengalas di bawah kepala klien lalu posisi kepala
setengah rotasi membelakangi perwat . Bila klien duduk bentangkan pengalas di bahu
bagian belakang klien
6 Kaji keadaan kulit kepala klien
7 Bagi rambut menjadi dua bagian
8 Sisir rambut mulai dari ujung, dengan hati-hati menuju ke bagian pangkal rambut
9 Kumpulkan rambut yang rontok, masukkan ke dalam bengkok berisi larutan lisol 2-3 %,
ambil kembali dengan sisir bekas dan bungkus dengan kertas/ tissue, buang ke bengkok
kering
10 Rapikan rambut yang panjang dengan membuat jalinan longgar, ikat. Demikian juga dengan
bagian lainnya
11 Bersihkan sisir dengan kertas tissue, masukkan kedalam bengkok berisi lautan lisol dan
buang kerta tissueke bengkok kering
12 Ambil handuk di bawah kepala klien, lipat/gulung kearah bekas bagian kepala .
13 Bereskan alat, bersihkan dan kembalikan ketempat semula
_______________________________________________________
14 Cuci tangan
15 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
Melakukan Klien/Pasien Buang Air Besar Di Tempat Tidur
KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Persiapan Alat
a. Pispot/ steek pan bertutup
b. Sarung tangan
c. Alas pot
d. Botol berisi air untuk cebok, kapas cebok dalam kom
e. Kertas kloset
f. Tissue toilet
g. Bengkok
h. Sampiran
i. Selimut mandi/kain penutup
j. Bel
Prosedur
1 Bawa alat-alat kedekat pasien
2 Ucapkan salam, perkenalkan diri apabila belum
3 Jelaskan pada klien tentang tujuan dan prosedur tindakan yanga akan dilakukan.
4 Tutup pintu, pasang sampiran atau tutup godeng disisi tempat tidur
5 Cuci tangan, pasang sarung tangan
6 Pasang selimut/kain penutup, Bantu klien menanggalkan pakaian bawahnya,
7 Minta klien memfleksikan lututnya dan mengangkat bokongnya, pasang alas di bawah
bokong
8 Sorong pispot sampai letaknya tepat dibawah bokong. Jika klien dapat melakukan
sendiri , perawat dapat membantu membengkokkan lutut klien kemudian mengangkat
_______________________________________________________
pinggulnya dengan tangan kiri, tangan kanan menyorongkan pispot sedemikian rupa
sehingga letak pot tepat
9 Letakan bel didekat klien
10 a. Bila sudah selesai, renggangkan kaki klien, buka selimut sedikit, kemudian
bersihkan anus dan vulva. Bila klien menginginkan cebok sendiri, perawat dapat
membantu menyiramkan air dan setelah selesai cuci tangan klien hingga bersih.
b. Jika klien tidak dapat cebok sendiri, setelah disiram angkat pispot kemudian tutup
dan turunkan. Miringkan klien, tangan kiri perawat membuka bokong klien, tangan
kanan membersihkan anus dengan kapas cebok/kertas kloset lalu buang ke dalam
bengkok. Lakukan bebrapa kali hingga bersih.
11 Keringkan bokong dengan tissue toilet

12 Berseskan alat dan bantu klien merapihkan diri
13 Buka sarung tangan, buang ke bengkok
14 Cuci tangan
15 Buka kembali pintu dan gorden/ sampiran
16 Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
Melakukan Klien/Pasien Buang Air Kecil Di Tempat Tidur

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Persiapan alat
a. Pispot atau urinal
b. Sampiran
c. Alas bokong
d. Troli
e. Tissue
f. Baskom 2 buah
g. Sabun
h. Waslap 2 buah
i. Handuk
j. Linen
k. Selimut mandi
l. Sarung tangan sekali pakai
2 Persiapan klien:
Beritahu kien tentang prosedur yang akan dilaksanakan
Ucapkan salam dan kenalkan diri apabila belum
4 Tutup pintu dan jendela
5 Cuci tangan dan Pakai sarung tangan
6 Pasang selimut mandi dan turunkan selimut klien
7 Tinggikan tepi tempat tidur utnuk mencegah klien jatuh
8 Minta klien untuk mengangkat bokongnya atau miring, lalu bentangkan alas bokong
9 Buka pakaian bawah klien
10 Bila klien wanita, minta klien berpeganggan di bawah,bagian belakang tempat tidur sambil
_______________________________________________________
menekuk lutut dan diikuti dengan mengangkat bokong kemudian masukan pispot
perlahan-lahan. Bila klien laki-laki, pasang urinal
11 Pastikan bahwa linen tidak basah
12 Tinggalkan klien anjurkan untuk membunyikan bel jika sudah selesai
13 Jika sudah selesai, tarik pospot, tutup dan simpan di trolly
14 Bersihkan daerah perineal dengan tissue
15 Gunakan washlap
16 Bilas dengan air bersih
17 Keringkaan dengan handuk
18 Angkat alas bopkong
19 Kembalikan ke posisi semula
20 Kenakan kembali pakaian klien
21 Angkat selimut mandi & sekaligus menarik selimut klien keatas
22 Ganti linen jika kotor
23 Rapikan klien
24 Buka sampiran
25 Buka sarung tangan
26 Cuci tangan
27 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
MENERAPKAN PRINSIF INFEKSI NOSOKOMIAL
1. Prosedur Cuci Tangan Higienik atau Rutin

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Persiapan alat
 Wastafel/bak cuci tangan dengan kran air mangalir
 Sabun sebaiknya sabun cair dalam dispenser
 Tisue/ lap tangan sekali pakai
2 a. Lepaskan arloji dan cincin, gulung tangan baju yang panjang sampai di atas
siku
b. Kuku dalam keadaan pendek dan rapi
3 Basahi tangan setinggi pertengahan lengan bawah dengan ai mengalir
4 Tuangkan sabun secukupnya, buat busa secukupnya (hati-hati jangan sampai ada
percikan)
5 Gosok keduabelah telapak tangan
6 Gosok telapak tangan kanan diatas punggung tangan kiri dan sebaliknya.
7 Gosok kedua telapak dan sela-sela jarinya
8 Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
9 Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan sebailknya
10 Gosokn ujung-ujung jari tangan kanan dengan memutar di atas telapak tangan kiri dan
lakukan sebailknya
11 Gosok pergelangan tangan kiri dengan menggunkan tangan kanan dan lakukan
sebailiknya
Proses cuci tangan dilakukan 10-15 detik
12 Bilas kedua tangan dengan air mengalir sampai bersih
13 Lap sampai kering dengan satu permukaan lap/handuk untuk satu tangan
14 Matikan kran dengan tisue/kertas
Tasikmalaya, ...............................................20
_______________________________________________________
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
Prosedur Cuci Tangan Desinfektan

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Persiapan alat
 Air bersih yang mengalir dan di dalam baskom
 Larutan desinfektan yang aman bagi tangan
 Handuk/lap tangan
2 Lepaskan arloji dan cincin, gulung tangan baju yang panjang sampai di atas siku
3 Basahi tangan mulai ujung jari sampai siku dengan air mengalir
4 Rendam di dalam baskom yang berisi larutan desinfektan 0,5 % sekurang-kurangnya
dua menit
5 Bilas dengan air bersih yang mengalir
6 Keringkan dengan handuk
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
_______________________________________________________
LEMBAR PENGAMATAN
MENGELOLA NYERI TANPA BANTUAN OBAT
Prosedur Relalaksasi Progresif
KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Beritahu klien bagaimana cara kerja relaksasi progresif
a. Berikan rasional dari prosedur
b. Minta klien untuk mengidentifikasi stressor yang ada dalam kehidupan klien dan
reaksi terhadap stressor tersebut
c. Demoonstrasikan metode menegangkan dan relaksasi otot
2 Cuci tangan
3 Berikan privasi klien
4 Bantu klien ke posisi yang nyaman
Pastikan seluruh bagian tubuh disangga dan sendi agak fleksi tanpa ada tegangan atau
tarikan pada otot (mis. tangan dan kaki tidak boleh bersilang)
5 Mendorong klien untuk mengistirahatkan pikiran
Minta klien untuk memandang sekeliling ruangan secara perlahan ( misalnyalangit-
langit, jendela, pintu, gordeng, sudut-sudut ruangan)
6 Minta klien untuk menegangkan dan kemudian merelaksasikan setiap kelompok otot
a. Lakukan pada setiap kelompok otot dengan urutan sebagai berikut, dimulai dari
sisi yang dominan:
1) tangan dan lengan bawah
2) Lengan atas
3) Dahi
4) Wajah bawah dan rahang
5) Leher
6) Dada, bahu dan punggung atas
7) Abdomen
8) Paha
9) Otot betis
10)Kaki
b. Dorong klien untuk bernafas perlahan dan dalam selama melakukan prosedur
c. Dorong klien untuk berfokus pada setiap kelompok otot yang sedang mengalami
peregangan dan relaksasi
d. Bicara dengan suara tenang yang mendorong relaksasi dan pimpin klien untuk
berfokus pada setiap kelompok otot, misalnya “buat kepalan tangan dengan
kuat”,” pegang kepalanya dengan sangat kuat”, Tahan tegangan sampai hitungan
ke-7”, “lepaskan seluruh tegangan,” dan nikmatiperasaan saat ototmu menjadi
relaks dan mengendur.
_______________________________________________________
7 Minta klien untuk menyebutkan/melaporkan apabila masih ada otot yang tegang
setelah semua kelompok otot ditegangkan dan direlaksasikan
► ulagi prosedur untuk kelompok otot yang tidak rileks
8 Akhiri latihan relaksasi secara perlahan dengan menghitung mundur dari 4 sampai 1
► Minta klien untuk menggerakan badan secar perlahan: pertama tangan dan kaki,
kemudian lengan dan tungkai dan terakhir kapala dan leher
9 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
MENGELOLA NYERI TANPA BANTUAN OBAT
Massage Daerah Punggung
KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
Persiapan Alat
a. Lotion atau minyak
b. Handuk
1
c. Sabun
d. Waslap
e. Air hangat dalam waskom
2 Jelaskan prosedur kepada pasien
3 Atur ketinggian tempat tidur, cahaya, suhu dalam ruangan
4 Tutup tirai, turunkan jeruji pengaman tempat tidur
5 Atur posisi pasien
Buka pakaian pada bagian lengan, bahu, punggung sampai bokong/sesuai daerah yang
6
akan dimassage, tutup yang lain dengan handuk
7 Cuci tangan dalam air hangat
8 Beritahu pasien bahwa penggunaan losion akan terasa basah dan dingin bahkan lengket
9 Oleskan losion pada tangan perawat dan area yang akan dimassage
Pijat terlebih dahulu area sacral dengan gerakan melingkar, usap kearah atas dari bokong
ke bahu. Pijat daerah scapula dengan lembut tetapi mantap. Lanjutkan dalam satu gerakan
10 usap dari punggung atas ke lengan dan secara lateral ke sepanjang pinggir punggung,
kemudian turun ke arah krista iliaka. Tangan jangandiangkat dari punggung sampai
prosedur selesai. Lanjutkan pemijatan kurang lebih 3 menit
Remas kulit dengan cara mengapit kulit diantara ibu jari dan jari-jari lainnya, remas kearah
atas disepanjang satu sisi tulang belakang mulai dari bokong sampai bahu dan sekitar
11
tengkuk, remas ke arah bawah menuju sacrum, ulangi disepanjang sisi punggung lainnya.
(petrissage)
12 Gerakan tapotement selama 2 menit
Akhiri pijatan dengan gerakan mengusap selama 3 menit waktu tambahan dan beritahukan
13
pasien bahwa pemijatan akan berakhir
Bila berbaring miring, instruksikan pasien berbalik ke arah yang berlawanan dan pijat
14
pinggul yang lain
15 Lap sisa losion atau minyak dengan menggunakan tisue atau handuk
16 Bantu pasien untuk mengenakan pakaian kembali
17 Atur pasien dalam posisi nyaman, naikan jeruji pengaman tempat tidur, turunkan tempat
_______________________________________________________
tidur dan buka tirai

18 Bereskan alat-alat dan simpan pada tempatnya
19 Cuci tangan
20 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
MELAKUKAN PERAWATAN LUKA BERSIH

KOMPETEN BELUM
KOMPETE
N
A. Persiapan alat bahan
1 Bak instrument steril berisi:
a. Pinset anatomis 1 buah
b. Pinset chirurgis 2 buah
c. Gunting up heckting 1 buah
d. Kom steril 2 buah
e. Kassa setril secukupnya
f. Lidi kapas steril secukupnya
2 Sarung tangan steril

3 Sarung tangan bersih
4 Korentang dalam tempat
5 NaCl 0,9 %
6 Bengkok
7 Bengkok berisi larutan desinfektan 0.5%
8 Kantong sampah
9 Gunting verband
10 Plester
11 Pengalas
12 Obat yang diintruksikan mis. Supratul
13 Sampiran apabila diperlukan
B Prosedur tindakan
1 Bawa alat-alat ke dekat pasien
2 Ucapkan salam dan perkenalkan diri apabila belum
3 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
4 Kaji kemampuan pasien dalam menangani nyeri (terapi non farmakologis) apabila belum
bisa, ajarkan
5 Atur posisi yang nyaman bagi pasien dan memudahkan perawat untuk bekerja
6 Tutup gordyn atau pasang sampiran
7 Cuci tangan dan pasang sarung tangan bersih
8 Pasang pengalas di bawah luka
9 Letakan bengkok di atas pengalas
10 Lepaskan sarung tangan bersih
11 Buka set steril
12 Tuangkan NaCl 0.9% ke dalam kom
_______________________________________________________
13 Buka dan keluarkan isi supratul, simpan dalam bak instrument steril
14 Pasang sarung tangan steril
15 Menyiapkan kasa lembab dengan menggunakan dua buah pinset
16 Simpan pincet sirurgis dalam bak steril
17 Buka balutan dengan menggunakan pinset bersih. Apabila balutan lengket, bantu dengan
mengguyurkan NaCl 0,9 % secukupnya
18 Buang balutan lama kedalam bengkok
19 Simpan pincet dalam bengkok yang berisi larutan desinfektan
20 Observasi karakteristik luka : tanda-tanda infeksi, warna, ukuran dan adanya cairan yang
keluar
21 Bersihkan luka dengan menggunakan kasa lembabdari arah dalam keluar atau dari arah
atas ke bawah
22 Apabila jahitan harus diangkat:
f. Siapkan kasa dekat luka
g. Ambil gunting up hecting
h. Ambil pincet sirurgis
i. Tarik simpul jahitan menggunakan pincet dan longgarkan jahitan,
kemudian gunting benang hecting di bawah simpul
j. Tekan gunting di pinggir luka dan tarik benang hectingnya, kemudian
simpan dalam kassa
k. Bersihkan kembali luka dengan kasa lembab
23 Ambil obat yang direkomendasikan, mis. Supratul, gunting sesuai panjang dan lebar luka,
tempelkan di area luka
24 Balut kembali luka dengan rapih dan pasang plester mengelilingi kassa
25 Simpan pinset dalam bengkok berisi larutan desinfektan
26 Rapikan pasien dan alat
27 Lepas sarung tangan, kemudian cuci tangan
28 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
_______________________________________________________
LEMBAR PENGAMATAN
PERAWATAN LUKA KOTOR

KOMPETE BELUM
N KOMPETE
N
1 Bak instrument steril berisi:
a. Pinset anatomis 1 buah
b. Pinset chirurgis 2 buah
c. Gunting necrotomy 1 buah
d. Kom steril 2 buah
e. Kassa setril secukupnya
f. Lidi kapas steril secukupnya
2 Sarung tangan steril

4 Korentang dalam tempat
5 NaCl 0,9 %
6 Bengkok
7 Bengkok berisi larutan desinfektan 0.5%
8 Kantong sampah
9 Gunting verband
10 Plester
11 Pengalas
12 Obat yang diintruksikan mis. Supratul
13 Sampiran apabila diperlukan
B Prosedur tindakan
1 Bawa alat-alat ke dekat pasien
2 Ucapkan salam dan perkenalkan diri apabila belum
3 Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
4 Kaji kemampuan pasien dalam menangani nyeri (terapi non farmakologis) apabila
belum bisa, ajarkan
5 Atur posisi yang nyaman bagi pasien dan memudahkan perawat untuk bekerja
6 Tutup gordyn atau pasang sampiran
7 Cuci tangan dan pasang sarung tangan bersih
8 Pasang pengalas di bawah luka
9 Letakan bengkok di atas pengalas
10 Lepaskan sarung tangan bersih
11 Buka set steril
12 Tuangkan NaCl 0.9% ke dalam kom
13 Buka dan keluarkan isi supratul, simpan dalam bak instrument steril
14 Pasang sarung tangan steril
15 Menyiapkan kasa lembab dengan menggunakan dua buah pinset
_______________________________________________________
16 Simpan pincet sirurgis dalam bak steril

17 Buka balutan dengan menggunakan pinset bersih. Apabila balutan lengket, bantu
dengan mengguyurkan NaCl 0,9 % secukupnya
18 Buang balutan lama kedalam bengkok
19 Simpan pincet dalam bengkok yang berisi larutan desinfektan
20 Observasi karakteristik luka : tanda-tanda infeksi, warna, ukuran dan adanya cairan
yang keluar
21 Bersihkan luka dengan menggunakan kasa lembabdari arah dalam keluar atau dari
arah atas ke bawah
22 Apabila ada jaringan mati/mengelupas:
a. Siapkan kasa, simpan dekat area luka
b. Ambil gunting jaringan, lakukan necrotomie sampai bersih
c. Bersihkan kembali luka
23 Ambil obat yang direkomendasikan, mis. Supratul, gunting sesuai panjang dan lebar
luka, tempelkan di area luka
24 Balut kembali luka dengan rapih dan pasang plester mengelilingi kassa
25 Simpan pinset dalam bengkok berisi larutan desinfektan
26 Rapikan pasien dan alat
27 Lepas sarung tangan, kemudian cuci tangan
28 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
_______________________________________________________
LEMBAR PENGAMATAN
MEMBERIKAN OBAT SECARA AMAN & TEPAT: IV, IM, SC, IC, Topikal
A. PROSEDUR PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRAVENA

KOMPETEN BELUM
KOMPETENSI
1 Persiapan Alat :
a. Catatan pemberian obat
b. Spuit dengan ukuran yang sesuai dengan jumlah obat yang akan diberikan.
Masukkan kedalam bak spuit
c. Kapas alkohol dalam tempatnya
d. Torniquet
e. Obat yang akan digunakan
f. Sarung tangan bersih
g. Pengalas dan bengkok
2 Persiapan klien :
Beritahukan pada klien prosedur tindakan dan tujuan
3 Cuci tangan, tentukan area injeksi, pasang pengalas di dekat area injeksi dan
dekatkan bengkok
4 Kenakan sarung tangan
5 Bendung area di atas vena yang akan diinjeksi, regangkan
6 Desinfeksi area penusukkan dg kapas alkohol alur memutar satu arah
7 Tusukkan jarum ke dalam pembuluh vena yang dimaksud dengan sudut 45°
8 Tarik penghisap sedikit, bila ada darah ikut tersedot tandanya posisi penusukkan
sudah benar, segera lepas torniquet dan masukkan obat secara perlahan sampai
habis. Bila tidak ada darah ketika penarikan, alihkan ke area lain penusukkan
dengan jarum baru.
9 Tarik jarum agak cepat dan tekan bekas tusukan dengan kapas alkohol baru
10 Bereskan alat.
11 cuci tangan
12 Catat pemberian
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
_______________________________________________________
LEMBAR PENGAMATAN
B. PROSEDUR PEMBERIAN INRAMUSKULAR

KOMPETEN BELUM
KOMPETENSI
1 Persiapan Alat :
a. Catatan pemberian obat
b. Spuit dengan ukuran sesuai jml obat, masukkan kedalam bak spuit
c. Kapas alkohol dalam tempat
d. Obat yang akan diberikan
e. Sarung tangan bersih
f. Pengalas dan bengkok
2 Persiapan klien :
Beritahukan pada klien prosedur tindakan dan tujuan
3 Cuci tangan, tentukan area penyuntikan. Gunakan sarung tangan.
4 Pasang pengalas dekat area penusukan, dekatkan bengkok.
5 Desinfeksi area penyuntikan dengan kapas alkohol, alur memutar satu arah .
Buang kapas bekas ke dalam bengkok
6 Tusukkan jarum dengan posisi tegak lurus/ 90°
7 Tarik penghisap sedikit, bila ada darah jangan lanjutkan penyuntikan
8 Bila tidak ada darah, injeksikan obat secara perlahan
9 Setelah obat masuk seluruhnya, tarik jarum agak cepat sambil menahan area
penusukkan dengan kapas alkohol, tekankan kapas alkohol pada area penusukan
bila jarum sudah terlepas , sambil agak dipijat memutar. Buang kapas bekas ke
dalam bengkok
10 Perhatikan area penusukkan beberapa saat sampai yakin tidak ada darah yang
keluar.
11 Buka sarung tangan. Cuci tangan
12 Catat pemberian obat
13 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanda Tangan/ Tanda Tangan/ Tanggal
Tanggal
_______________________________________________________
LEMBAR PENGAMATAN
C. PROSEDUR PEMBERIAN OBAT INJEKSI SUB CUTAN

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
A. Persiapan alat:
1 Catatan pemberian obat
2 Spuit 1-3 ml
3 Bak spuit
4 Kapas alkohol dalam tempatnya
5 Obat yang akan digunakan
7 Pengalas
8 Bengkok
B. Persiapan Obat:
1 Cuci tangan
2 Ambil daftar obat
3 Ambil obat yang sesuai dengan didaftar
4 Perhatikan nama pasien, nama obat, dosis, cara pemberian, waktu pemberian
Apabila perlu pengenceran, lakukan pengenceran sesuai dengan aturan, lalu masukan
5 ke dalam spuit dan beri label
Masukan ke dalam bak spuit
6 Bawa semua perlengkapan ke dekat pasien
C. Pelaksanaan
1 Ucapkan salam
2 Panggil nama pasien (sesuaikan dengan nama yang tercantum dalam daftar obat)
3 Perkenalkan diri (apabila belum)
4 Jelaskan pada klien tentang prosedur yang akan dilakukan
5 Cuci tangan
6 Tutup tirai/ gorden
7 Pakai sarung tangan
8 Atur posisi pasien, sesuai dengan lokasi penyuntikan:
a. Bagian luar lengan atas: tangan direlaksasikan dan berada di samping badan
b. Paha anterior: duduk atau berbaring dengan otot direlaksasikan
c. Perut: pasien tidur semifowler
d. Bagian belikat : duduk atau berbaring
9 Pasang pengalas
10 Usapkan kapas alkohol pada area penyuntikan dengan cara melingkar dari tengah ke
luar kurang lebih 5 cm dengan sekali usapan, biarkan sampai kering
11 Buang sampah ke dalam bengkok
12 Genggam atau cubit/renggangkan kulit sekitar area penyuntikan dengan tangan kiri
perawat
13 Tusukan jarum dengan sudut kemiringan 45 ᵒ
14 Tangan yang tidak dominan memegang sambungan antara spuit dengan jarum, tangan
dominan memegang spuit dan pendorong spuit
15 Tarik penghisap sedikit, pastikan tidak ada darah yang terhisap
16 Injeksikan obat secara perlahan-lahan sampai habis. Tarik jarum agak cepat, tekan
area penusukan dengan kapas alkohol. Masase dengan lembut area tersebut (apabila
obat yang dibrikan adalah insulin, jangan lakukan masase)
17 Bereskan alat dan rapikan pasien
18 Observasi pasien terhadap reaksi obat
20 Cuci tangan
21 Dokumentasikan
_______________________________________________________
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
D. PROSEDUR PEMBERIAN OBAT INJEKSI INTRACUTAN
PENILAIAN ASESOR
NO ASPEK YANG DINILAI KOMPETE BELUM
N KOMPETEN
A. Persiapan alat:
1 Catatan pemberian obat
2 Spuit 1
3 Bak spuit
4 Kapas alkohol dalam tempatnya
5 Obat yang akan digunakan
7 Pengalas
8 Bengkok
B. Persiapan Obat:
1 Cuci tangan
2 Ambil daftar obat
3 Ambil obat yang sesuai dengan didaftar
4 Perhatikan nama pasien, nama obat, dosis, cara pemberian, waktu pemberian
Apabila perlu pengenceran, lakukan pengenceran sesuai dengan aturan, lalu masukan ke
5 dalam spuit dan beri label
Masukan ke dalam bak spuit
6 Bawa semua perlengkapan ke dekat pasien
C. Pelaksanaan
1 Ucapkan salam
5 Cuci tangan
8 Atur posisi pasien, sesuai dengan lokasi penyuntikan
9 Pasang pengalas
10 Usapkan kapas alkohol pada area penyuntikan dengan cara melingkar dari tengah ke luar
kurang lebih 5 cm dengan sekali usapan, biarkan sampai kering
11 Buang sampah ke dalam bengkok
12 Renggangkan kulit sekitar area penyuntikan dengan tangan kiri perawat
13 Tusukan jarum dengan sudut kemiringan 15-20 ᵒ
14 Tangan yang tidak dominan memegang sambungan antara spuit dengan jarum, tangan
dominan memegang spuit dan pendorong spuit
15 Injeksikan obat secara perlahan-lahan sampai terbentuk gelembung pada area tersebut,
anjurkan klien menarik nafas
16 Tarik jarum dengan cepat, tanpa mendesinfeksi dan memijat area penyuntikan
17 Beri tanda dengan lingkaran pada gelembung tadi dengan diameter sekitar 4 cm. Catat
waktu penyuntikan disekitar lingkaran penanda
18 Bereskan alat dan rapikan pasien
19 Observasi pasien terhadap reaksi obat
21 Cuci tangan
22 Dokumentasikan
23 Amati dan catat reaksi yang muncul pada bagianpenyuntikan dan penanda setelah
jangka waktu tertentu, sesuai dengan maksud dari penyuntikan, kemudian laporkan
hasilnya kepada perawat penanggungjawab, dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
_______________________________________________________
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
E. PROSEDUR PEMBERIAN OBAT TOPIKAL MELALUI KULIT

KOMPETEN BELUM
KOMPETE
N
A. Persiapan alat :
1 Daftar obat
2 Obat yang diperlukan ( salep/ lotion/ bubuk)
3 Pengalas
4 Bengkok
5 Kassa steril, lidi watten steril
7 Kassa dan plester bila diperlukan
B. Persiapan klien :
1 Ucapkan salam
5 Cuci tangan
8 Bersihkan daerah kulit yang sakit menggunakan kassa steril, apabila diperlukan
bersihkan dengan sabun dan air, kemudian keringkan
9 Oleskan sediaan obat dengan cara:
krim/ salep: oleskan menggunakan lidi waten secara merata
10 Amati area yang diberi obat dengan cermat untuk melihat ada/tidaknya perubahan
warna, pembengkakan, ruam atau tanda-tanda lainnya
11 Rapikan klien dan bereskan alat-alat
12 Buka sarung tangan, cuci tangan
13 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
_______________________________________________________
LEMBAR PENGAMATAN
PROSEDUR PEMBERIAN OBAT MATA

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
A. Persiapan alat
1 Bengkok
2 Bola kapas steril yang direndam dalam NaCl 0,9%
3 Bola kapas steril kering
4 Kartu obat
5 Obat mata tetes atau salep
6 Pipet tetes bila perlu
B. Persiapan klien :
1 Ucapkan salam
5 Cuci tangan
8 Atur posisi klien yang nyaman, duduk atau berbaring dengan posisi kepala
hiperekstensi
9 Lepaskan lensa kontak apabila ada
10 Bersihkan kelopak mata dan bulu mata dengancara mengusapkn bola kapas yang
dibasahi dengan NaCl dari arah kantus bagian dalam ke kantus luar
11 Berikan obat mata:
a. Periksa sediaan obat mata, nama pasien, dosisi, tanggal kadaluarsa, mata
yang diobati
1) OD = Oculus Dextra
2) OS = Oculus Sinistra
3) OU = Oculus Uterque
b. Instruksikan pasien untuk melihat keatas, berikan bola kapas steril kepada
pasien
c. Buka kelopak mata bawah pasien dengan meletakkan ibu jari dan jari-jari
lainnya yang tidak dominan dengan menekan ke bawah. Hati-hati apabila
ada jaringan yang bengkak
Obat Cair/tetes:
a. Buang tetesan pertama
b. Dekati mata dri samping dan teteskan obat tepat 1/3 luar konjunktiva
bawah, dengan memegangl obat 1-2 cm diatas mata
c. Instruksikan pasien untuk menekan duktus lakrimalis minimal 30 detik
Obat Salep:
a. Buang sedikit salep yang keluar pertama dri tube
b. Pegang tube di atas sacus konjunctiva, keluarkan salep sekitar 2 cm dan
tempelkan pada sacus konjunktiva bawah dari kantus mengarah keluar
12 Instruksikan pasien untuk mengerjapkan matanya

13 Bersihkankelopak mata bila diperlukan
14 Amati respon pasien
15 Rapikan klien dan bereskan alat-alat
16 Buka sarung tangan, cuci tangan
17 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
_______________________________________________________
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
MEMENUHI MOBILISASI DAN TRANSFORTASI PASIEN
A. ROM PASIF
_______________________________________________________
KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1. Mencuci tangan
2. Mengkaji klien dan merencanakan tindakan yang akan dilakukan sesuai kebutuhan
klien
3. Memberitahukan klien tindakan yang akan dilakukan
4. Menentukan area tindakan dan peran klien selama tindakan
5. Menjaga privasi klien
6. Mengatur hal-hal yang bisa menghalangi tindakan
7. Menganjurkan klien untuk berbaring dalam posisi yang nyaman (bila mungkin
sambil duduk/berdiri)
8. Melakukan latihan dengan cara-cara sebagai berikut :
a. Leher
1) Fleksi (45°)
2) Ekstensi (45°)
3) Hiperekstensi (10°)
4) Lateral fleksi (40-45°)
5) Rotasi (180°)
b. Bahu
1) Fleksi (180°)
2) Ekstensi (180°)
3) Hiperekstensi (45-60°)
4) Abduksi (180°)
5) Adduksi (320°)
6) Internal rotasi (90°)
7) Eksternal rotasi (90°)
8) Cirkumduksi (360°)
c. Siku
1) Fleksi (150°)
2) Ekstensi (150°)
d. Telapak tangan
1) Supinasi (70-90°)
2) Pronasi (70-90°)
e. Pergelangan tangan
1) Fleksi (80-90°)
2) Ekstensi (80-90°)
4) Abduksi (30°)
5) Adduksi (30-50°)
f. Jari jemari
1) Fleksi (90°)
2) Ekstensi (90°)
4) Abduksi (30°)
5) Adduksi (30°)
g. Ibu jari
1) Fleksi (90°)
2) Ekstensi (90°)
3) Abduksi (30°)
4) Adduksi (30°)
5) Oposisi
h. Pinggul
1) Fleksi (90-120°)
2) Ekstensi (90-120°)
4) Abduksi (30-50°)
5) Adduksi (30-50°)
6) Internal rotasi (90°)
7) Eksternal rotasi (90°)
8) Sirkumduksi
i. Lutut
1) Fleksi (120-130°)
2) Ekstensi (120-130°)
j. Pergelangan kaki
1) Dorsal fleksi (20-30°)
2) Plantar fleksi (45-50°)
_______________________________________________________
3) Eversi (5°)
4) Inversi (5°)
k. Kaki dan jari kaki
1) Fleksi (35-60°)
3) Abduksi (0-15°)
4) Adduksi (0-15°)
l. Pinggang
1) Fleksi (70-90°)
4) Fleksi lateral (35°)
5) Rotasi (30-45°)
9. Mengkaji pengaruh latihan pada klien
10. Mengatur posisi klien dengan nyaman
11. Membenahi pakaian dan selimut
12. Cuci tangan
13. Dokumentasikan setelah tindakan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
B. Prosedur mengatur posisi fowler tersokong
KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Kaji kesejajaran tubuh dan tingkat kenyamanan selama klien tirah baring
2 Persiapan alat:
a. Bantal
b. Bantal kecil
c. Gulungan kain/handuk
d. Guling
e. Restrain
f. Papan kaki
_______________________________________________________
3 Naikan tempat tidur pada ketinggian yang nyaman untuk bekerja, pindahkan bantal
atau alat bantu yang digunakan pada posisi awal
4 Minta bantuan apabila diperlukan
5 Jelaskan prosedur kepada klien dan keluarga
6 Cuci tangan
8 Tempatkan tempat tidur pada posisi datar dan pindahkan klien ke bagian kepala
tempat tidur
9 Tinggikan bagian kepala tempat tidur pada psosisi 450 - 600
10 Letakan kepala pada bantal kecil atau matras
11 Gunakan bantal untuk menyokong lengan dan tangan apabila diperlukan
12 Berikan bantal pada bagian punggung
13 Letakan bantal kecil atau gulungan di bawah paha
14 Letakan bantal kecil atau gulungan di pergelangan kaki
15 Letakan papan kaki pada telapak kaki klien
16 Rendahkan tempat tidur
17 Cuci tangan
18 Observasi posisi kesejajaran tubuh, tingkat kenyamanan dan risiko adanya penekanan
19 Dokumentasikan pada catatan keperawatan: posisi yang diberikan, frekuensi
mengubah posisi, kondisikulit, gerakan sendi, penggunaan sokongan atau pembebat,
kemampuan klien untuk memabntu mengubah posisi, jumlah perawat yang
dibutuhkan untuk melengkap[ai prosedur dan kenyaman klien.
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
C. Prosedur mengatur posisi klien terlentang

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
2 Persiapan alat:
a. Bantal
b. Bantal kecil
d. Guling
e. Restrain
f. Papan kaki
3 Naikan tempat tidur pada ketinggian yang nyaman untuk bekerja, pindahkan bantal atau
_______________________________________________________
alat bantu yang digunakan pada posisi awal

6 Cuci tangan
8 Tempatkan tempat tidur pada posisi datar dan pindahkan klien ke bagian kepala tempat
tidur
9 Letakan klien berbaring dengan bagian kepala tempat tidur rata
10 Letakan gulungan handuk kecil di bawah area belakang lumbal
11 Letakan banatal di bawah bahu atas, leher dan kepala
12 Letakan sandbag atau gulungan kain sejajar deng permukaan paha
13 Tempatkan papan kaki atau bantal lunak di bawah telapak kaki
14 Letakan bantal di bawah lengan bawah yang pronasi, mempertahankan lengan ats sejajar
dengan tubuh klien
16 Cuci tangan
18 Dokumentasikan pada catatan keperawatan: posisi yang diberikan, frekuensi mengubah
posisi, kondisikulit, gerakan sendi, penggunaan sokongan atau pembebat, kemampuan
klien untuk memabntu mengubah posisi, jumlah perawat yang dibutuhkan untuk
melengkapi prosedur dan kenyaman klien.
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
D. Prosedur posisi klien pada posisi telungkup

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
2 Persiapan alat:
a. Bantal
b. Bantal kecil
d. Guling
e. Restrain
f. Papan kaki
_______________________________________________________
6 Cuci tangan
tempat tidur
9 Putar klien dengan posisi lenngan di atas dekat badan dengan siku lurus dan tangan di
bawah pinggul. Latakan abdomen pada pusat tempat tidur yang rata
10 Putar kepala klien pada satu sisi dan sokong dengan bantal kecil
11 Letakan bantalkecil di bawah abdomen bagian bawah diafragma
12 Sokong lengan pada posisi fleksi setinggi bahu
13 Sokong kaki bawah dengan bantal untuk menaikan jari kaki
15 Cuci tangan
dibutuhkan untuk melengkapi prosedur dan kenyaman klien.
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
E. Prosedur mengatur posisi klien pada posisi lateral (miring)

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
2 Persiapan alat:
a. Bantal
b. Bantal kecil
d. Guling
e. Restrain
f. Papan kaki
6 Cuci tangan
_______________________________________________________
tempat tidur
9 Rendahkan bagian kepala temapt tidur seluruhnya atau serendah yang dapat ditolelir
oleh klien
10 Posisiskan klien disisi tempat tidur
11 Putar klien ke sisi dalam:
a. Untuk berputar ke sisi dalam, pada klien yang tidak bedaya, fleksikan lutut
klien yang tidakmengenai matras. Tempatkan satu tangan pada pinggul klien
dan tangan yang lain pada bahu
b. Putar klien ke sisi dalam
12 Letakan bantal di bawah kepala dan leher klien
13 Bawa bahu maju ke depan
15 Cuci tangan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
F. Prosedur mengatur posisi klien pada posisi sim
PENILAIAN ASESOR
ASPEK YANG DINILAI
NO
KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
2 Persiapan alat:
a. Bantal
b. Bantal kecil
d. Guling
e. Restrain
f. Papan kaki
6 Cuci tangan
_______________________________________________________
tempat tidur
9 Letakan bagian kepala tempat tidur rata
10 Letakan klien dalam posisi terlemtang
11 Berikan klien posisi lateral berbaring sebagian pada abdomen
12 Letakan bantal kecil di bawah kepala
13 Letakan bantal di bawah lengan atas yang fleksi, sokong lengan setinggi bahu.
Sokong lengan lain pada matras
14 Letrakan bantal di bawah kaki atas yang fleksi, sokong kaki setinggi pinggul
15 Letakan sandbag sejajr dengan permukaan telapak kaki
17 Cuci tangan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
G. Prosedur membantu klien duduk di atas tempat tidur

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
Item yang diobservasi
1 Kaji kekuatan otot, mobilisasi sendi,paralisis atau parese, hipotensi ortostatik,

toleransi aktivitas, tingkat kesadaran, tingkat kenyamanan dan kemampuan klien
mengikuti instruksi
2 Persiapan alat: Transfer belt bila diperlukan
3 Jelaskan prosedur kepada klien
4 Tutup pintu atau gorden
5 Cuci tangan
6 Tempat klien pada posisi terlentang
7 Pindahkan semua bantal
8 Posisi menghadap kepala tempat tidur
_______________________________________________________
9 Regangkan kedua kaki anda dengan kaki paling dekat ke kepala tempat tidur di
belakang kaki yang lain
10 Tempatkan tangan yang lebih jauh dari klien di bawah bahu klien, sokong kepalanya
dan vertebra servikal
11 Tempatkan tangan perawat yang lain pada permukaan tempat tidur
12 Angkat klien ke posisi duduk dengan memindahkan berat badan anda dari depan kaki
ke belakang kaki
13 Dorong melawan tempat tidur dengan tangan di permukaan tempat tidur
14 Dudukan klien dengan nyaman
15 Posisikan klien pada posisi yang dipilih
16 Cuci tangan
17 Observasi klien untuk menentukan respons berpindah. Observasi kesejajaran tubuh

yang benar dan adanya tekanan
18 Dokumentasikan pada catatan perawat
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
H. Prosedur membantu klien duduk di sisi tempat tidur

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
mengikuti instruksi
2 Persiapan alat: Transfer belt bila diperlukan
5 Cuci tangan
6 Tempatkan klien pada posisi side-lying menghadap perawat pada sisi tempat tidur
dimana klien akan duduk
7 Tinggikan bagian kepala tempat tidur dengan ketinggian yang ditoleransi oleh klien
8 Berdiri berlawanan dengan pinggul klien
9 Putar diagonal sehingga perawat berhadapan dengan klien dan berada jauh di sudut
kaki tempat tidur
10 Letakan kaki terbuka dengan kaki terdekat kepala tempat tidur dibawah bahu klien,
menyokong kepala dan leher
11 Letakan lengan lain di atas paha klien
_______________________________________________________
12 Pindahkan tungkai bawah klien klien dan kaki di atas sisi tempat tidur
13 Putar ke arah bagian belakang tungkai perawat, memudahkan tungkai atas klien
mengayun ke bawah
14 Pada saat bersamaan, pindahkan berat perawat ke bagian belakng tungkai dan
elevasikan klien
15 Tetap berada di depan klien sampai klien mencapai keseimbangan
16 Turunkan ketinggian tempat tidur samapi kaki klien menyentuh lantai
17 Dudukan klien dengan nyaman
19 Cuci tangan

Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
I. Prosedur memindahkan klien dari tempat tidur ke kursi

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
mengikuti instruksi
2 Persiapan alat:
a. Transfer belt bila diperlukan
b. Kursi
5 Cuci tangan
6 Bantu klien duduk di sisi tempat tidur. Letakan kursi pada posisi 450 pada tempat
tidur
7 Gunakan transfer belt bila diperlukan
8 Pastikan klien stabil, sepatu tidak licin
9 Lebarkan kaki perawat menjadi terbuka
10 Fleksikan pinggul dan lutut perawat, luruskan lutut perawat sama dengan lutut klien
11 Genggam transfer belt dari bawah atau letakan tangan di scapula klien
12 Tegakan klien untuk berdiri pada hitungan ketiga dengan meluruskan pinggul dan
tungkai perawat, jaga lutut sedikit fleksi
_______________________________________________________
13 Pertahankan stabilitas tungkai lemah atau paralisis dengan lutut
14 Putar kaki terjauh dari kursi
15 Instruksikan klien untukmenggunakan lengan bersandar pada kursi untuk topangan
16 Fleksikan pinggul dan lutut perawat selama menurunkan klien ke kursi
17 Kaji kesejajaran klien yang sesuai untuk duduk
19 Cuci tangan

Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
J. Prosedur memindahkan klien dari tempat tidur ke brankar dengan tiga perawat

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
mengikuti instruksi
2 Persiapan alat:
a. Transfer belt bila diperlukan
b. Kursi
5 Cuci tangan
6 Tiga orang perawatn yang tingginya hampir sama berdiri bersebelahan meghadap sisi
tempat tidur klien
7 Setiap perawat bertanggung jawab untuk satu area: Kepala dengan bahu, pinggul dan
paha dengan pergelangan kaki klien
8 Setipa orang membuat dasar sokongan yang lebar dengan kaki terdekat brankar
berada di depan dengan lutut sedikit fleksi
9 Lengan pengangkat diletakan di bawah kepala dengan bahu, pinggul, dan paha
dengan tungkai bawah, dengan jari-jari tangan mereka terkunci melingkari sisi bagian
tubuh klien yang lain
10 Pengangkat memutar klien ke arah dadamereka
11 Pada hitungan ketiga, klien diangkat dan dipegang ke arah dada perawat
12 Pada hitungan kedua dari tiga, perawat melangkah ke belakang dan dan memutar ke
arah brankar, memindahkan ke depan jika diperlukan
13 Peraeat menurunkan klien secara perlahan ke pusat brankar dengan memfleksikan
lutut dan panggul mereka sampai siku mereka berada sitinggi tepi brankar
14 Perawat mengkaji kesejajaran tubuh klien, menempatkan ikat pinggang pengaman
_______________________________________________________
menyilangi klien dan meninggikan sisi bergerak

16 Cuci tangan

Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR DAN MENGGANTI ALAT TENUN DENGAN PASIEN DIATASNYA

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Persiapan Alat
a. Alat tenun bersih disusun menurut pemakaiannya
b. Kursi/ bangku
c. Tempat kain kotor yang tertutup
d. Dua ember kecil berisis larutan desdinfeltan ( lisol 1%) dan air besih
e. Lap kerja 3 buah
2 Cuci tangan
3 Bawa alat yang telah dipersiapakan ke dekat klien
4 Bersihkan rangka tempat tidur
5 Letakan bantal dan selimut klien yang tidak perlu dikursi ( jika memungkinkan )
6 Miringkan klien ke satu sisi ( jika perlu diganjal dengan bantal supaya tidak jatuh
7 Lepaskan lat tenun pada bagaian yang kosong, dari bawah kasur lalu gulung satu persatu
samapai dengan punggung klien
a. Gulung stik laken ke tengah tempat tidur sejauh mungkin
b. Bersihkan perlak dengan larutan desinfektan dan keringkan lalu gulung
c. Gulung laken ke tengah tempat tidur sejauh mungkin
8 Bersihkan alas tempat tidur dan kasur dengan lap lembap larutan desinfektan, lalu lap
dengan lap kering
9 Bentangkan sprei bersih dan gulung setengah bagaian , letakan gulungannya di bawah di
bawah punggung klien , ratakan setengah bagian lagi kemudia pesangkan di bawah
kasur.
10 Gulung perlak dan ratakan kembali
11 bentangkan stik laken bersih diatas perlak , gulung setengah bagaian, dan letakan di
bawah punggung klien , ratakan setengah bagaian lagi di atas perlak, lalu masukan ke
bawah kasur bersama dengan perlak.
12 Setelah selesai dan rapi pada satu bagain, miringkan klien ke arah berlawanaan yang tadi
telah di bersihkan (ganjal dengan bantal jika perlu agar klien tidak terjatuh)
13 Lepaskan lalat tenun yang kotor dari bawah kasur.
14 Angkat stik laken dan masukan pada tempat kain kotor.
15 Bersihkan perlak seperti tadi kemudian gulung ke tengah.
16 Lepaskan laken kotor dan masukan ke tempat kain kotor.
17 Bersihkan las tempat tidur dan kasur seperti tadi.
18 Buka gulungan laken dari bawah punggung klien , tarik, dan ratakan setegang mungkin
_______________________________________________________
kemudian masukan ke bawah kasur .

19 Pasang perlak dan sprei seperti tadi
20 Lepaskan sarung bantal dan guling yang kotor, ratakan isinya kemudian pasang sarung
yang bersih .
21 Susun bantal, lalu baringkan ke,bali klien dalam sikap yang nyaman
22 Ganti selimut kotor dengan yang bersih
23 Bereskan alat dan kembalikan ke tempatnya.
24 Cuci tangan.
25 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
MEMFASILITASI KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
PROSEDUR PEMBERIAN PEMASANGAN INFUS DAN MENGATUR TETESAN INFUS

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
Persiapan Alat-alat
1. Infuse set
2. IV kateter dengan nomor yang sesuai dengan vena pasien
3. Botol cairan : verifikasi instruksi dokter, baca labelnya, tanggal kadaluarsa,
kandungan isi volumenya. Periksa adanya sedimen, kekeruhan dan perubahan
warna.
4. Kasa steril dalam tempatnya yang steril
5. Sarung tangan
6. Plester, gunting
7. Torniket
8. Bengkok
9. Label
10. Tiang infus
11. Pengalas
12. Jam tangan yang ada petunjuk detik
Prosedur tindakan
1 Ucapkan salam
3 Identifikasi pasien:
Periksa tanda-tanda vital, turgor, alergi terhadap plester, kecenderungan perdarahan,
penyakit/cidera pada ekstermitas dan kondisi vena
4 Jelaskan kepda pasien tentang tujuan dan prosedur, anjurkan pasien tidak banyak
bergerak dan pastikan pakaian pasien dapat dilepas setelah pemasangan infus.
5 Dekatkan alat-alat ke pasien
6 Cuci tangan
7 Pasang sarung tangan
Buka set infuse, luruskan selangnya, geserkan klem rol kebangian bawah tabung
tetesan, tutup klem rol.
Ambil botol cairan infuse, buka tutupnya lalu tusukan slang infuse
Gantungkan botol cairan pada tiang infus, atur ketinggian tiang sehingga botol cairan
berada 90 cm diatas kepala pasien.
Isi tabung tetesan samapai batas cairan (setengah tabung) dengan cara memijatnya.
Buka tutup jarum lalu alirkan cairan sampai tidak ada lagi udara di dalam slang infus,
klem salang dan tutup jarum kembali
Tentukan area penginfusan
7 Letakan perlak dan alasnya di bawah area penginfusan
_______________________________________________________
8 Bendung ekstermitas diatas area penginfusan dengan tornikuet

9 Desinfeksi area penusukan,
10 lalu tusukan jarum (iV Kateter)
a. Gunakan tangan yang tidak dominan untuk meregangkan kulit pada daerah
penusukan
b. Pegang kateter pada sudut 15-300 dengan lubang jarum menghadap ke atas,
tusukan kateter menembus kulit dan masukan ke dalam vena
c. Bila berhasil, darah akan keluar (dapat dilihat pada kanula), kurangi sudut
kateter sampai hampir sejajar dengan kulit dorong jarum dan kateter
kemudian dorong kateter sambil menarik jarumnya, ketika kateter sudah
berada sepenuhnya dalam vena, lepaskan tornikuet.
d. Tarik jarum dan sambungkan dengan selang infus
11 Linggarkan rol klem sklang infus untuk melihat kelancaran cairan

12 Bila tetesan lancar, fiksasikan kanula ke kulit dengan plester ( plester tidak boleh
menyentuh area penusukan)
13 Tutup area pemasangan infus dengan kasa steril dan plester
14 Atur tetesan sesuai dengan instruksi
15 Beri label pada plester yang bertuliskan waktu penusukan (tanggal dan jam) serna
nomor kateter
16 Atur letak ekstremitas yang terpasang infus agar tidak mudah bergerak sehingga kanula
tidak gampang bergeser, bila perlu pasang spalk
17 Atur posisi pasien senyaman mungkin
18 Bereskan alat-alat yang digunakan
19 Berpamitan pada pasien dan ucapkan salam
21 Cuci tangan
22 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanda Tangan/ Tanda Tangan/ Tanggal
Tanggal
_______________________________________________________
LEMBAR PENGAMATAN
MEMFASILITASI PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI PERORAL
PROSEDUR MEMBANTU PASIEN MAKAN

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
Peralatan :
1. Meja makan
2. Baki Makan
3. Piring
4. Gelas Minum
5. Sendok, garpu/sumpit atau yang lain sesuai kebutuhan pasien
6. Mangkok sayur, mangkok lauk
7. Sedotan kalau perlu
1 Pelaksanaan
2 Ucapkan salam
4 Persiapan pasien :
Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
6 Susun dan siapkan makanan di atas baki
7 Cocokan makanan sesuai dengan diet dan selera makan pasien
8 Bawa makanan ke tempat pasien
9 Baringkan pasien senyaman mungkin, jika boleh kepala lebih tinggi dari bahu. Kalau
memungkinkan beri posisi fowlwer
10 Bentangkan serbet di bawah dagu di atas dada pasien
11 Perawat duduk di sebelah kanan pasien waktu makan
12 Beri kesempatan untuk berdoa
13 Tanyakan apakah pasien mau minim terlebih dahulu
14 Tanyakan kepada pasien apakah lauk dan sayur boleh dicampur dengan nasi
15 Suapi pasien dengan porsi yang diinginkan secara hati-hati, tidak tergesa sampai
pasien merasa cukup/ habis
16 Beri pasien minum secukupnya setelah makan
17 Bersihkan mulut pasien dengan dengan serbet
18 Beri kesempatan pasien untuk berdoa
19 Kembalikan alat-alat makan pada tempatnya
19 Dokumentasikan : jenis, jumlah makanan yang habis serta temuan-temuan istimewa
selama makan
21 Perhatian :
a. Tidak tergesa-gesa
b. Sikapsopan, ramah, sabar serta memaklumi kondisi pasien
c. Beri motivasi agar pasien makan dengan cukup
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
_______________________________________________________
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
MENGUKUR TANDA-TANDA VITAL

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1. Manset tekanan darah dengan ukuran sesuai
2. Sphygmomanometer
3. Termometer
4. Sarung tangan disposable
5. Handuk untuk mengukur suhu aksila
6. Tisu atau kain penyeka
7. Arloji dengan jarum detik
8. Bengkok
9. Gelas berisi air sabun, desinfektan, air bersih
10. Buku catatan dan alat tulis
B. 1. Jelaskan kepada klien apa yang akan anda lakukan, mengapa hal itu dilakukan,
dan bagaimana klien dapat bekerja sama.
2. Cuci tangan dan observasi prosedur pengendalian infeksi yang sesuai.
3. Beri privasi pada klien
4. Atur posisi klien dengan tepat.
PENGUKURAN SUHU TUBUH

5. Keringkan aksila jika basah
6. Tempatkan ujung thermometer di tengah aksila, minta klien meletakan lengan
dengan thermometer aksila menyilang di dada klien.
7. Tunggulah sesuai waktu yang dibutuhkan ( 5 -10) menit. Sambil menunggu
lanjutkan pengukuran TTV yang lainnya
PENGUKURAN TEKANAN DARAH

8. Atur posisi klien
a. Klien dewasa harus duduk kecuali ditetapkan lain(kondisi tertentu). Kedua
kaki harus datar di lantai karena kaki bersialangan pada lutut akan
meningkatakan tekanan darah sistolik dan diastolic
b. Siku harus sedikit fleksi dengan telapak tangan menghadap ke atas dan
lengan bawah diletakkan sejajar jantung.
c. Buka lengan atas
9. Lilitkan manset yang kempis mengelilingi lengan atas dengan rata. Tentukan
letak arteri brachialis. Letakkan bagian tengah bladder tepat diatas arteri. Bladder
dalam manset harus tepat diatas arteri yang akan diberi tekanan jika
menginginkan hasil yang akurat.
Pada orang dewasa, letakkan tepi bawah manset kira-kira 2,5 cm diatas ruang
antekubital.
10. Palpasi arteri brakhialis dengan ujung jari
11. Letakkan stetoskop pada posisi yang benar
12. Palpasi arteri radialis
_______________________________________________________
13. Tutup katup pada pompa dengan memutar tombol searah jarum jam
14. Pompa manset hingga tidak teraba lagi denyut nadi radialis, tambahkan 30
mmHg diatas titik radialis menghilang .
15. Kendurkan katup secara perlahan sehingga tekanan turun dengan laju 2-3
mmHg perdetik.
16. Identifikasi bacaan manometer
17. Kempiskan manset dengan cepat hingga tidak ada udara.
18. Tunggu 1-2 menit jika diperlukan pengukuran ulang.
19. Ulangi langkah-langkah diatas sekali atau dua kali jika perlu untuk
mengkonfirmasi keakuratan hasil.
20. Apabila merupakan pemeriksaan pertama klien, ulangi prosedur pada lengan
lainnya. Perbedaan tekanan antara kedua lengan seharusnya tidak lebih dari 10
mmHg. Lengan yang memiliki tekanan darah lebih tinggi harus digunakan pada
pemeriksaan selanjutnya.
PENGUKURAN NADI
21. Pilih titik lokasi nadi. Secara normal, nadi radialis yang dikaji, kecuali tidak
dapat digunakan atau perlu mengkaji sirkulasi ke bagian tubuh lain.
22. Bantu klien mengambil posisi istirahat yang nyaman. Ketika mengkaji nadi
radialis, dengan telapak tangan klien menghadap ke bawah, lengan klien dapat
diletakan di sisi tubuh atau lengan bawah diletakkan membentuk sudut 90 o
dengan dada. Pada klien yang duduk, lengan bawah dapat diletakkan diatas
paha, dengan telapak tangan menghadap ke bawah atau ke dalam.
23. Palpasi dan hitung denyut nadi. Letakkan dua atau tiga ujung jari tengah
denngan tekanan ringan dan menutupi titik denyut nadi.
24. Hitung selama 15 detik kalikan 4 ; jika denyut regular. Jika irregular hitung
selama 1 menit penuh.
25. Kaji irama dan volume denyut nadi
26. Kaji irama nadi dengan memerhatikan pola interval antar denyutan.Nadi normal
memiliki periode waktu yang sama antar denyutan. Kaji selama satu menit
penuh jika merupakan pengkajian awal.
27. Kaji volume nadi. Nadi normal dapat dirasakan dengan memberi tekanan
sedang, dan tekanannya sama setiap denyutan. Nadi yang kuat memiliki volume
penuh;nadi yang lemah mudah menghilang. Catat irama dan volume pada
catatan anda.
MENGHITUNG FREKWENSI NAFAS

28. Observasi sambil tangan memegang tangan klien yang disilangkan didada dan
hitung frekwensi pernafasan.
a. Kesadaran klien bahwa anda sedang menghitung frekwensi pernafasan
dapat menyebablan klien dengan sengaja mengubah pola nafas. Untuk
mengantisipasinya, letakkan tangan di dada klien guna merasakan
pergerakkan dada saat bernafas, atau letakkan lengan klien melewati dada
dan observasi pergerakan dada sementara berpura-pura menghitung denyut
nadi radialis.
b. Hitung frekwensi pernafasan selama 30 detik jika teratur. Hitung selama 60
detik jika tidak teratur. Inhalasi dan ekshalasi dihitung sebagai satu napas.
29. Observasi kedalaman , irama dan karakter pernafasan.

a. Observasi kedalaman pernafasan dengan memerhatikan pergerakkan dada.
Selama pernafasan dalam, sejumlah besar volume udara bertukar; selama
pernafasan dangkal, sejumlah kecil volume udara bertukar.
b. Observasi adanya irama pernafasan yang teratur atau tidak teratur. Secara
normal, pernafasan memiliki jarak yang sama.
c. Observasi karakter pernafasan suara yang dihasilkan dan upaya yang
dibutuhkan. Secara normal, pernafasan tidak bersuara dan tidak
memerlukan upaya
30. Angkat thermometer, seka dengan tisu.
31. Baca hasil pemeriksaan dan catat pada catatan kerja.
32. Bersihkan thermometer, letakkan kembali pada tempatnya.
33. Dokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan: Suhu, Tekanan Darah ,
Respirasidan Nadi: pada catatan klien.
_______________________________________________________
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
KOMPRES DINGIN
1. Kompres Dingin Basah
KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Persiapan alat:
a. Waskom berisi air bersih
b. Kain/handuk kecil/waslap
c. Pengalas
3 Cuci tangan
4 Siapkan alat-alat dan bawa kedekat klien
5 Pasang pengalas di bawah bagian tubuh yang akan dikompres
6 Masukan Kain/handukkecil/washlap ke dalam air di Waskom, kemudian keluarkan
dan diperas
7 Pasang Kain/handukkecil/washlap pada daerah yang akan dikompres.
8 Apabila kompresan kering, celupkan kembali ke Waskom yang berisi air. Keluarga
boleh dilatih dan dilibatkan.
9 Kompres dingin basah diteruskan sampai 20 menit dan diulang setiap 2- 3 jam.
10 Cuci tangan
11 Dokumentasikan tindakan yang dilakukan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
_______________________________________________________
LEMBAR PENGAMATAN
KOMPRES DINGIN
2. Kompres Dingin Kering
KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Persiapan Alat:
a. Kantong air karet dan sarungnya
b. Es
c. Air dingin bersih
2 Jelaskan kepada klien dan keluarga tentang prosedur yang akan dilakukan
3 Cuci tangan
4 Isi kontong dengan es dan isi air hingga 2/3 bagian
5 Keluarkan udara dari kantong kemudian ditutup dan pastikan tidak ada kebocoran
6 Masukan kantong es ke dalam sarungnya
7 Bawa alat-alat kedekat klien
8 Tempatkan kantong pada daerah tubunh yang akan dikompres. Libatkan keluarga kalau
perlu
9 Biarkan 30 menit lalu angkat
Tunggu 1 jam untuk mengulangi
10 Cuci Tangan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
_______________________________________________________
LEMBAR PENGAMATAN
MEMBERI KOMPRES HANGAT
1. KOMPRES HANGAT BASAH

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Persiapan Alat:
a. Waskom berisi iar bersuhu 400C - 430 C
b. Waslap
c. Pengalas
d. Plester atau tali
2 Jelaskan pada klien/keluarga tindakan yang akan dilaksanakan
3 Cuci tangan
4 Bawa alat-alat ke dekat klien
5 Pasang pengalas pada bagian tubuh yang akan dikompres
6 Masukan washlap kedalam Waskom yang berisi air, kemudian diperas
7 Bungkus bagian yang dikompres dengan pengalaskemudian diikat/diplester
8 Setelah 10 menit, buka pengalas untuk memastikan apakha kompres masih panas, kalau
perlu basahkan kembali dengan air panas
9 Biarkan kompres selama 30 menit atau sesuai dengan program medis
10 Bereskan alat
11 Cuci tangan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
_______________________________________________________
LEMBAR PENGAMATAN
MEMBERI KOMPRES HANGAT
2. KOMPRES HANGAT KERING

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 Persiapan alat:
a. Waskom berisi air dengan suhu 400 C – 430 C
b. Kantong karet/ WWZ dengan kantongnya
2 Jelaskan kepada klien/keluarga tentang prosedur yang akan dilaksanakan
3 Cuci tangan
4 Isi WWZ dengan air panas, keluarkan udara dan tutup, pastikan tidak ada kebocoran
kemudian masukan ke dalam sarungnya
6 Pasang WWZ pada bagian tubuh yang akan dikompres
Kalau perlu, anjurkan klien/keluarga untuk memegang WWZ pada daerah tersebut
7 Biarkan sampai 25 – 30 menit
8 Bereskan alat
9 Cuci tangan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
_______________________________________________________
LEMBAR PENGAMATAN
MELAKUKAN PERAWATAN PASIEN TERMINAL

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
Persiapan alat sesuai kebutuhan pasien
a. Air minum dan kapas bersih
b. Waslap
c. Alat tenun
d. Pakaian pasien
e. Obat-obatan sesuai dengan program terapi
f. Sampiran
Pelaksanaan
1 Cuci tangan
2 Observasi tanda-tanda vital klien
3 Anjurkan keluarga mendampingi/ menunggui pasien
Beri perawatan khusus seperti memindahkan pasien ke kamar tersendiri atau di sudut
4
kamar yang dilindungi sampiran
Beri rasa nyaman pada pasien dengan mebetulkan letak tubuh, membasahi bibir pasien,
5 keringat dan alat tenun/pakaian kalau perlu, beri obat sesuai program terapi
Berikan support mental dan spiritual yang baik dan benar
6 Kalau perlu konsultasi dengan tim pelayanan rohani
7 Beri penjelasan tentang kondisi pasien yang sebenarnya kepada keluarga
8 Cuci tangan
9 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
LEMBAR PENGAMATAN
MELAKUKAN PERAWATAN SETELAH PASIEN MENINGGAL DUNIA
_______________________________________________________

KOMPETEN BELUM
KOMPETEN
1 PERSIAPAN ALAT
a. Kasa/perban
b. Sarung tangan
c. Pengganjal dagu
d. Bantalan
e. Kapas
f. Plastik jenazah atau pembungkus jenazah
g. Tiga label identifikasi
h. Plester penahan untuk menutup luka atau pungsi
i. Tas plastic untuk tempat barang-barang klien
j. Air dalam baskom
k. Sabun
l. Handuk
m. Selimut mandi
n. Kain kafan
o. Daftar barang berharga
p. Peniti
q. Sisir
r. baju bersih
s. Peralatan ganti balutan jika perlu
2 Siapkan alat yang diperlukan dan bawa kedalam ruangan
3 Atur lingkungan di sekitar tempat tidur. Jika kematian terjadi pada unit multibed,
jaga privacy klien yang lain, tutup pintu koridor, cuci tangan
4 tinggikan tempat tidur untuk memudahkan kerja dan atur pada posisi datar
5 Tempatkan tubuh dalam posisi supinasi
6 Tutup mata, dengan menggunakan kapas yang secara perlahan ditutupkan pada
kelopak mata dan plester jika mata tidak tertutup
7 Luruskan badan, dengan lengan diletakkan menyilang tubuh pada pergelangan tangan
dan menyilang abdomen. Pada beberapa RS, terkadang lengan berada disamping
dengan telapak tangan menghadap ke bawah
8 Ambil gigi palsu jika diperlukan dan tutup mulut. Jika mulut tetap tidak mau tertutup,
tempatkan gulungan handuk dibawah dagu agar mulut tertutup. Tempatkan bantal di
bawah kepala.
9 Lepaskan perhiasan dan barang berharga di hadapan keluarga, beri label identitas
10 Jaga keamanan barang berharga klien, jangan meninggalkan barang berharga,
tempatkan di kantor perawat sampai dapat disimpan di tempat yang lebih aman atau
diserahkan kepada keluarga. Jika memungkinkan keluarga dianjurkan untuk
membawa barang berharga klien sebelum klien meninggal.
11 Bersihan badan. Dengan menggunakan air bersih, bersihkan area tubuh dari kotoran,
seperti darah, feses atau muntahan. Jika kotoran terdapat di area rectum, uretra atau
vagina letakkan kasa untuk menutup setiap lubang dan rekatkan dengan plester untuk
pengeluaran lebih lanjut
12 Rapikan rambut dengan sisir ranbut
13 Rawat drainase dan slang yang lain. Jika dilakukan autopsy, slang pada umumnya
dibiarkan pada badan, ambil botol drainase atau kantong dari slang dan tekuk slang.
Pastikan balon sudah dikempiskan sehingga tidak melukai jaringan tubuh selama
pengangkatan slang
14 Ganti balutan jika ada. Balutan yang kotor harus diganti dengan yang bersih. Bekas
plester dihilangkan dengan bensin atau larutan lain sesuai peraturan RS.
15 Pakaikan pakaian yang bersih untuk diperlihatkan kepada keluarga. Jika keluarga
meminta untuk melihat jenazah, tempatkan pada posisi tidur, supinasi, mata tertutup,
lengan menyilang di abdomen. Rapikan tempat tidur seperti setelah mandi.
16 Beri label identifikasi pada jenazah. Labael identitas berisi nama, umur dan jenis
kelamin, tanggal, nomor RS, nomor kamar dan nama dokter. Sesuai dengan peraturan
RS, ikatkan label identitas pada pergelangan tangan atau pergelangan kaki atau
plester label pada dada depan klien.
17 Letakkan jenazah pada kain kafan sesuai dengan peraturan RS. Ikatkan kasa/perban
atau pengikat yang lain di bawah dagu dan sekitar kepala untuk menjaga dagu tetap
tertutup. Selain itu ikat pergelangan tangan bersama menyilang diatas abdomen agar
lengan tidak jatuh dari brankar ketika jenazah diangkut ke kamar jenazah
18 Letakkan jenazah pada kain kafan.Lipat bagian atas menutup kepala, diikuti bagian
bawah menutup kaki, lipat bagian kiri dan kanan ke tengah. Peniti atau plester
diperlukan untuk menjaga kain kafan pada tempatnya
19 Beri label pada bagian luar. Label identifikasi di beri peniti pada bagian luar kain
kafan.
20 Pindahkan jenazah ke kamar jenazah. Beberapa RS membiarkan jenazah di ruangan
sampai petugas kamar jenazah mengambilnya. Pindahkan jenazah secara perlahan ke
_______________________________________________________
brankar. Tutup jenazah dengan kain. Pada beberapa RS, bagian wajah dibiarkan tetap
terbuka, namun ada pula yang menutupi wajah jenazah. Ikat jenazah dengan pengikat
brankar pada bagian dada dan lutut. Pengikatan untuk mencegah jenazah jatuh, tetapi
tidak boleh terlalu kuat sehingga dapat menyebabkan lecet
21 Bereskan dan bersihkan kamar klien
22 Catat prosedur. Pada catatan perawatan, catat waktu dan tanggal jenazah diantar ke
kamar jenazah. Lakukan pencatatan apakah barang berharga disimpan atau
diserahkan pada keluarga.
23 Dokumentasikan
Tasikmalaya, ...............................................20
ASESOR : ASESI :
Nama Nama
Tanggal Tanggal
_______________________________________________________

FR DAT Perangkat Asesmen 2 DASAR (SOP DASAR)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FR DAT Perangkat Asesmen 2 DASAR (SOP DASAR)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PER

FR-DAT-01. PERANGKAT ASESMEN (ASSESSMENT TOOLS)

Nomor Skema sertifikasi :

 kelompok target : Mahasiswa semester II

Kode dan judul unit kompetensi:

Observasi  SOP Menolong klien/pasien

 SOP Menerapkan prinsip

 SOP Mengeola nyeri tanpa

 SOP Melakukan perawatan

 SOP Memberikan obat secara

 SOP Memfasilitasi kebutuhan

 SOP Memfasilitasi pemenuhan

 SOP Memenuhi mobilisasi dan

 SOP Menyiapkan tempat tidur

 SOP Mengukur Tanda tanda

Observasi  SOP Memberi Kompres Dingin

KES.VK02.0 Memberi Kompres L Observasi  Lembar  SOP Memberi Kompres hangat

 SOP Melakukan perawatan

Nama Asesi :............................... Tanggal UK :...........................................

.NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN ASESOR

.NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN ASESOR

.NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN ASESOR

bawah. Bilas dan keringkan.

1. Prosedur memandikan klien di atas tempat tidur

a. 2 baskom berisi air hangat 2/3 bagian

11 Membersihkan lengan dan tangan

17 Membasuh paha dan kaki

2. Prosedur membantu menggosok gigi/ Oral Hygiene

.NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN ASESOR

5 Letakan pengalas di bawah dagu klien

7 Anjurkan kliern berkumur, air kumuran ditampung dalam bengkok

9 Kemablikan posisi klien dan bereskan semua alat-alat

10 Bereskan semua alat-alat, bersihkan dan rapihkan

11 Perawat cuci tangan

3. Prosedur Membersihkan Mulut ( Pada Pasien Yang Tidak Sadar)

.NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN ASESOR

4 Atur posisi klien, miringkan kepala klien

5 Pasang pengalas dibawah pipi klien

6 Taruh bengkok dibawah pipi klien

7 Pasang sarung tangan

9 Rapihkan kembali klien

10 Bereskan alat-alat dan cuci, simpan pada tempatnya

11 Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan

4. Prosedur Perawatan Kaki & Kuku

NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN ASESOR

a. Beritahu kien tentang prosedur yang akan dilaksanakan

5. Prosedur Mencuci Rambut diatas Tempat Tidur

NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN ASESOR

6. Prosedur Menyisir Rambut

11 Keringkan bokong dengan tissue toilet

NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN ASESOR

1. Prosedur Cuci Tangan Higienik atau Rutin

Prosedur Cuci Tangan Desinfektan

NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN ASESOR

tidur dan buka tirai

NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN ASESOR

2 Sarung tangan steril

PERAWATAN LUKA KOTOR

NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN ASESOR

2 Sarung tangan steril

16 Simpan pincet sirurgis dalam bak steril

.NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN ASESOR

.NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN ASESOR