RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. W.Z.

JOHANNES KUPANG
KOMITE KEPERAWATAN
JL. DR. MOCH HATTA NO. 19 KUPANG-NTT TELP( 0380 ) 833146
FAX. (0380) 832892 Kode Pos 85116

RENCANA ASESMEN

Skema
sertifi : Unit / Klaster Kompetensi Tanggal/Waktu :
kasi

LSP : Komite Keperawatan Tempat :

Tim Asesor : 1). 2).

1. Menentukan Pendekatan Asesmen

Nama :
Peserta/kelom
pok homogen
Pencapaian RCC/ Sertifikasi/ Lainnya:
Tujuan asesmen RPL/ Jenjang
Proses pengalaman pengakuan ………………/
Pendidikan pembelajaran pengakuan terhadap fit and
dari Informal atau semester terhadap kompetensi prover test,
ke Formal i, ii, dst orang yang dll.
melakukan
kompetensi
Konteks asesmen :
TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*
Proses pembelajaran
Pendekatan/Jalur Mengikuti proses kerja Hasil akhir proses pelatihan.
(Sumatif dan formatif)
asesmen ditempat kerja

Strategi asesmen : Mengikuti*:

Benchmark asesmen (unit kompetensi) RPL arrangements

Metode dan alat asesmen Pengorganisasian asesmen

Aturan paket kualifikasi Persyaratan khusus

Mekanisme jaminan mutu

Acuan Pembanding/ : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

Benchmark
Standar kompetensi:
.
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. W.Z. JOHANNES KUPANG
KOMITE KEPERAWATAN
JL. DR. MOCH HATTA NO. 19 KUPANG-NTT TELP( 0380 ) 833146
FAX. (0380) 832892 Kode Pos 85116

2. Menyiapkan Rencana Asesmen

Kode Unit :
Judul Unit : Inhalasi Nebulizer

Bukti –
Bukti &
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber Daya Fisik atau
Kriteria Unjuk Kerja Indikator Unjuk Kerja
(L, TL & Asesmen Asesmen Material
T)*

1. Tahap Pra Interaksi 1.1. Mampu melakukan Langsung Demonstrasi Instrumen  Cek list Observasi
validasi pengetahuan, observasi  ATK
perasaan dan
kecemasan diri
1.2. Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen  Cek list Observasi
mengidentifikasi Observasi  ATK
pasien sesuai dengan  Catatan Medik
catatan medic pasien
1.3. Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen  Cek list Observasi
mengidentifikasi dan observasi  ATK
menyiapkan Peralatan aft infus
peralatan yang
digunakan
2. Tahap Orientasi 2.1. 2.1. Mampu Langsung Demonstrasi Instrumen  Cek list Observasi
melakukan salam observasi  ATK
terapeutik

2.2. Mampu melakukan Langsung Demonstrasi Instrumen  Cek list Observasi

validasi observasi  ATK
keluhan/masalah
2.3. Mampu melakukan Langsung Demonstrasi Instrumen  Cek list Observasi
kontrak yang observasi  ATK
berhubungan dengan Catatan medic
dengan Tindakan
mengaft infuse
5. Tahap Kerja 3.1. Mampu melakukan Langsung Demonstrasi Instrumen  Cek list Observasi
prosedur dengan observasi  ATK
Tindakan mengaft  Catatan medic
infuse
Perlengkapan aft infus
6. Tahap Terminasi 4.1. Mampu melakukan Langsung Demonstrasi Instrumen  Cek list Observasi
evaluasi terhadap observasi  ATK
tindakan dan rencana  Catatan medic
tindak lanjut

Catatan :
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. W.Z. JOHANNES KUPANG
KOMITE KEPERAWATAN
JL. DR. MOCH HATTA NO. 19 KUPANG-NTT TELP( 0380 ) 833146
FAX. (0380) 832892 Kode Pos 85116

*) L = Bukti langsung (Hasil Penilaian Langsung)

TL = Bukti tidak langsung (Ijazah, Sertifikat)

T = Bukti tambahan (porto folio, rekomendasi dll)

Metoda – metoda yang digunakan dalam Asesmen / Uji Kompetensi :

1. Asesmen sendiri 7. Pemeriksaan produk 13. Bermain Peran

2. Interview 8. Laporan orang lain 14. Jawaban singkat

3. Demonstrasi 9. Proyek 15. Pilihan berganda

4. Portofolio 10. Jurnal 16. ______________

5. Aktivitas praktek 11. Studi kasus 17. ______________

6. Observasi 12. Simulasi 18. ______________

Pemenuhan terhadap seluruh bagian Batasan variabel Panduan asesmen Kompetensi kunci
unit standar kompetensi :
Ya Ya Ya

Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :

Nama Jabatan/pekerjaan Peran dan tanggung jawab dalam Paraf/tanggal

asesmen

Pedoman dan periode Dilaksanakan pada tanggal

waktu asesmen Pukul

Lokasi asesmen
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. W.Z. JOHANNES KUPANG
KOMITE KEPERAWATAN
JL. DR. MOCH HATTA NO. 19 KUPANG-NTT TELP( 0380 ) 833146
FAX. (0380) 832892 Kode Pos 85116

3. Kontekstualisasi dan pengkajian rencana asesmen :

Karakteristik kandidat : Penyesuaian kebutuhan spesifik kandidat:

( penyesuaian thd metoda, alat dan bahan)

Kontekstualisasi standar
kompetensi :
(untuk mengakomodasi
persyaratan spesifik
industri, pada batasan
variabel dan pedoman
bukti)

Pengkajian metoda dan perangkat asesmen

Acuan (Unit Kompetensi)

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Validitas
Ya Tidak
Apakah aktifitas asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan pembanding?

Reliabilitas
asesmenPrinsip-prinsip

- Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang seharusnya diukur?

- Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat memastikan
penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
- Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh asesor yang berbeda pada situasi yang
berbeda dengan kandidat yang berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?

Fleksibilitas
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?

Keadilan
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan untuk mencegah
hambatan-hambatan pada individu dengan kebutuhan khusus?
Validitas
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?

Terkini
Apakah bukti terkini?
Kecukupan
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan pembanding?
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. W.Z. JOHANNES KUPANG
KOMITE KEPERAWATAN
JL. DR. MOCH HATTA NO. 19 KUPANG-NTT TELP( 0380 ) 833146
FAX. (0380) 832892 Kode Pos 85116

Keaslian
Aturan-aturan Bukti

Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat sendiri?

4. Mengorganisasikan asesmen :

Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen

daya asesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh asesi sendiri

Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor ruang rawat tempat
spesialis assesmen

Pengaturan personil Asesor dan asesi diruang assesmen

yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan

Rekaman dan laporan Asesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen kompetensi
Asesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Asesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris maksimal 1 hari setelah
assesmen berlangsung

Konfirmasi dan kesepakatan pihak terkait :

No. Nama Jabatan/Pekerjaan Paraf dan tanggal Catatan :

1.
2.
3.
4.

Tanda tangan Asesi: Tanggal:

Tanda tangan Asesor: Tanggal:

Keterangan:
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF. DR. W.Z. JOHANNES KUPANG
KOMITE KEPERAWATAN
JL. DR. MOCH HATTA NO. 19 KUPANG-NTT TELP( 0380 ) 833146
FAX. (0380) 832892 Kode Pos 85116

RPL : Rencana Penilaian lanjut

RCC : Recognition Current Competency